Syndromes myélodysplasiques des sujets âgés

Pr Olivier SAINT JEAN Université Paris Descartes

Définition

• Maladie clonale de la cellule souche hématopoïétique

• Réalise une insuffisance médullaire à moelle riche • Evolution clinique très hétérogène

– Survie de quelques mois à plusieurs dizaines d'années – Cytopénie d’ampleur variable – Risques majeurs

• Évolution vers une leucémie aiguë myéloblastique • Conséquences de la cytopénie et de ses compensations

Une maladie de la vieillesse

Ma X et al. Am J Med 2012

Etiologies • 80 à 90 % sont idiopathiques, avec quelques facteurs de

risque connus – Tabagisme – Sexe masculin

• Quelques SMD sont associés à des connectivites • Quelques SMD sont secondaires :

– Chimiothérapies antinéoplasiques (Alkylants, anthracyclines, sels de platine, taxols, …)

– Imunosuppresseurs des maladies systémiques (Endoxan, Imurel) – Irradiation (thérapeutique ou accidentelle) – ATCD d’aplasie idiopathique ou toxique – Exposition au benzène et autres toxiques (pesticides ?)

SMD et maladies systémiques

FAIN O et al Rev Med Int 2011

L’hématopoïèse normale

Des troubles variés de la maturation cellulaire

Corey SJ et al Nature Reviews Cancer 2007

Accumulation d’aberrations chromosomiques

Raza A et al Nature Reviews Cancer 2012

Accumulation de mutations

Ades l et al Lancet 2014

Symptomatologie des anémies dans le grand âge

• Hasard d’un examen de routine • Anémie chronique parfois très bine tolérée • Symptôme d’emprunt (confusion, angor,

défaillance cardiaque, amaigrissement, chute, …)

Diagnostic : orienté par une biologie très diversifiée

• 80% des SMD sont anémiques • Pas de clinique spécifique hors la séméiologie de l’anémie • Anémie qui est

– Arégénérative – Macrocytaire (mais pas trop, VGM < 110 µ3), parfois

normocytaire – Parfois avec bilirubine libre augmentée et haptoglobine

abaissée (hémolyse intramédullaire) – Parfois brouillée dans ses constantes par d’autres causes

(inflammatoire, carentielle, insuffisance rénale) • Neutropénie, éosinophilie, myélémies, monocytose • Thrombopénie, thrombopathie, thrombocytémie (5q-)

Démarche classique

Myélogramme : examen indispensable

• Analyse des signes de dysmyélopoïèse par lignées • Décompte des blastes

– 2 à 5%, plus de 5%, plus de 10 %, mais moins de 20 % (LAM)

• Coloration de Perls – Révèle la présence de fer et d’amas anormaux dans les

érythroblastes (sidéroblastes en couronne) • Cytogénétique

– Essentielle pour le pronostic – Aide parfois en cas de diagnostic difficile

Classification FAB • Anémie Réfractaire simple

– Pas d’excès de blastes

• Anémie réfractaire Sidéroblastique – < 5% de blastes – > 15% de sidéroblastes

• Anémie Réfractaire avec excès de blastes (AREB). – Blastes 5-20%

• AREBt – Blastes 20-30%

• Leucémie myélomonocytaire Chronique – Monocytes sanguin >1000/mm3.

Classification OMS • Repose sur le % de blastes, le nombre de lignées dysplasiques et la

présence de sidéroblastes en couronne • Myelodysplastic syndroms

– SMD avec excès de blastes (>5%, <20%) • SMD EB1 :de 5 à 10% de blastes médullaires • SMD EB2 : de 10 à 20% de blastes médullaires

– SMD UL : une seule lignée dysplasique – SMD ML : au moins deux lignées dysplasiques – SMD SI : sidéroblastique (sidéroblastes en couronne)

• SMD unilignée • SMD ML : au moins deux lignées dysplasiques

– SMD avec délétion 5q- – Non classables

• Myelodysplastic /myeloproliferative neoplasm – Leucémie myélomonocytaire chronique – Autres (LMC atypique, …)

Arber DA et al Blood 2016

Score IPSS-R

Greenberg PL et al Blood 2012

Validité pronostique de l’IPSS-R

Greenberg PL et al Blood 2012

Survie globale Survie sans LAM

L’IPSS-R augmente avec l’âge

Greenberg PL et al Blood 2012

Stratégies thérapeutiques • Traitement curatif :

– Allogreffe de moëlle, rarement réalisable : âge (conditionnement réduit de 55 à 720 ans), comorbidité, mais avec assez longue survie sans rechute

– Chimiothérapie (combinée ou faibles doses d’Ara-C) : aucun effet sur la survie même chez les patients à très haut risque

• On en reste à des stratégies – de type « supportive care »

• Traitement symptomatique des cytopénies • Traitement des complications infectieuses

– de stabilisation avec selon le risque ou la cytogénétique • SMD à moyen ou haut risque : Vidaza (asacytidine) • SMD 5q- : Revlimid (lénalodomide)

Schéma thérapeutique

• SMD à moyen ou haut risque – Azacytidine

• SMD à faible risque – Correction anémie (EPO recombinante à forte

dose) et chélateur du fer si ferritine (> 1000 à 2000)

– G-CSF : pas recommandée – 5q- : Revlimid

Survie globale : Azacitidine (Vidaza) dans les groupes à risque intermédiaire ou haut

Fenaux P et al Lancet Oncol 2009;10:223–32

Azacitidine après 75 ans

Fenaux P et al Blood 2011

A 6 mois 55% des patients sous 10mg/j sont indépendants des transfusions vs 6 % sous placebo, p <0,01

Impact du Lénalidomide sur le taux d’Hb SMD 5q-

Traitement par EPO

• Voie sous-cutanée – Aranesp : 2,5 µg/kg/semaine – Néorecormon : 150 à 300 UI/Kg x 3/ semaine

• Augmentation progressive sous surveillance de la NFS

• Modification dose à la fin du premier mois

Efficacité identique des différentes EPO

Park S Blood 2008

Bibliographie