SYNOVIALOSARCOME DES MEMBRES (à propos de 20cas)scolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/67-16.pdfPRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 23/03/2016 PAR Mlle. kaoutar kachchour

THESEPRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 23/03/2016

PARMlle. kaoutar kachchour

Née le 04 Novembre 1990 à Fès

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINEMOTS-CLES :

Tumeurs malignes - Parties molles - Biopsie - Chirurgie Chimiothérapie - Radiothérapie

JURYM. EL MRINI ABDELMAJID......................................................................... Professeur de Traumatologie-orthopédie

M. EL IBRAHIMI ABDELHALIM…………………………………………......... Professeur agrégé de Traumatologie-orthopédie

M. CHBANI LAILA………………………………............................................ Professeur agrégé d’Anatomie pathologique

M. EL MAZGHI SI ABDERRAHMAN........................................................... Professeur assistant de Radiothérapie

JUGE

PRESIDENT

SYNOVIALOSARCOME DES MEMBRES (à propos de 20cas)

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAHFACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

FESUNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH

FES

Année 2016 Thèse N° 067/16

MEMBRE ASSOCIE

RAPPORTEUR

Synovialosarcomes des membres Thèse N° :067/16

Mlle.KACHCHOUR KAOUTAR 1

SOMMAIRE



INTRODUCTION ......................................................................................................... 6

MATERIEL ET METHODES ............................................................................................ 9

RESULTATS ET ANALYSE ........................................................................................... 27

I. Etude Épidémiologique : ..................................................................................... 28

1) Fréquence : ................................................................................................................................... 28

2) Age : ................................................................................................................................................ 28

3) Sexe : .............................................................................................................................................. 29

4) Localisation ................................................................................................................................... 29

5) Facteurs étiologiques................................................................................................................. 31

II. Etude clinique .................................................................................................... 32

1) Délai de consultation ................................................................................................................. 32

2) Circonstance de découverte .................................................................................................... 32

a. Tuméfaction ...................................................................................................................... 32

b. Douleur ............................................................................................................................... 32

c. Autres Signes .................................................................................................................... 33

III. Examens complémentaires .................................................................................. 34

1) Examens biologiques ................................................................................................................. 34

2)-Examens radiologiques : ......................................................................................................... 34

b- Échographie ......................................................................................................................... 35

c- La tomodensitométrie ....................................................................................................... 35

d-IRM : ......................................................................................................................................... 35

3)-Confirmation histologique : ................................................................................................... 36

IV. Traitement ........................................................................................................ 38

ICONOGRAPHIE ........................................................................................................ 39

DISCUSSION ............................................................................................................. 51

I. Épidémiologie : .................................................................................................. 52

A. Fréquence : ................................................................................................................................... 52

B. Age : ................................................................................................................................................ 52

C. Sexe : .............................................................................................................................................. 55



D. Localisation ................................................................................................................................... 55

E. Facteurs étiologiques : .............................................................................................................. 58

II. Étude clinique .................................................................................................... 59

A. Signes cliniques ........................................................................................................................... 59

1) Douleur : ............................................................................................................................. 59

2) Tuméfaction : .................................................................................................................... 59

3) Autres signes : .................................................................................................................. 59

B. Examen clinique .......................................................................................................................... 61

III. Examens complémentaires : ............................................................................... 63

A. Examens biologiques : .............................................................................................................. 63

B. Examens radiologiques : .......................................................................................................... 63

1. Radiographie standard : ................................................................................................ 63

2. Echographie des parties molles :) ............................................................................... 64

3. Angiographie : .................................................................................................................. 64

4. TDM : tomodensitométrie : ........................................................................................... 64

5. IRM : imagerie par résonance magnétique. ............................................................. 65

6. Tomographie par émission de positrons) ................................................................ 66

C. Biopsies : ....................................................................................................................................... 66

IV. Étude anatomo-pathologique ............................................................................. 72

A. Rappel histologique : ................................................................................................................. 72

B. Macroscopie : ............................................................................................................................... 73

C. Microscopie optique : ................................................................................................................ 74

1. Forme bi phasique : ........................................................................................................ 74

2. Autres formes : ................................................................................................................. 75

3. Sarcome synovial calcifiant : ........................................................................................ 77

D. Microscopie électronique : ....................................................................................................... 77

V. Immunohistochimie : ......................................................................................... 78

VI. Etude cytogénétique : ........................................................................................ 80



VII. Diagnostic différentiel : ...................................................................................... 80

A. Sur le plan clinique ..................................................................................................................... 80

B. Sur le plan radiologique : ......................................................................................................... 81

C. Sur le plan anatomopathologique : ....................................................................................... 81

IX. Traitement : ...................................................................................................... 82

A. Traitement chirurgical ............................................................................................................... 82

a. Marges ................................................................................................................................. 83

b. règles générales de l’exérèse chirurgicale : ............................................................ 83

c. Types d’exérèses chirurgicales : ................................................................................. 85

d. Planification chirurgicale : ............................................................................................. 87

e. Amputation ou désarticulation : ................................................................................. 92

f. Appréciation de la qualité de la chirurgie : ............................................................. 93

B. Chimiothérapie : .......................................................................................................................... 93

B . 1- Les cytostatiques et les associations : ................................................................... 93

1) Mono chimiothérapie : ................................................................................................... 93

2) Poly chimiothérapie : ...................................................................................................... 95

3) Mono versus poly chimiothérapie : ............................................................................ 98

B. 2- Chimiothérapie néo adjuvante : .............................................................................. 100

B.3 Chimiothérapie adjuvante : .......................................................................................... 100

C. Radiothérapie :........................................................................................................................... 101

C.1 Radiothérapie externe : ................................................................................................ 101

C. 2 Curiethérapie : ............................................................................................................... 104

D. Nouvelles approches : ............................................................................................................. 105

1. Perfusion isolée du membre sous circulation extracorporelle : ...................... 105

2. Association chimiothérapie-thermothérapie : ...................................................... 107

3. Thérapie visée ................................................................................................................. 108

E. Indications des modalités thérapeutiques ........................................................................ 108

X. Evolution, pronostic : ....................................................................................... 115



CONCLUSION ......................................................................................................... 116

RESUME ................................................................................................................. 118

BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................... 124



INTRODUCTION



Les synovialosarcomes représentent environ 8 % de tous les sarcomes des tissus

mous. La localisation essentiellement para articulaire de ce néoplasme et les

similitudes histologiques avec le tissu synovial ont fait considérer le synovialosarcome

comme issu de la synoviale (1). Ceci explique pourquoi le nom de synovialosarcome

a été donné à tort à cette tumeur. Il n’est en fait pas dérivé de tissu synovial mais

constitué de cellules mésenchymateuses dédifférenciées. Il est bien distinct du point

de vue clinique, morphologique et génétique caractérisé par la translocation

chromosomique t(X;18) (p11;q11). Dans la dernière classification des tumeurs

osseuses et des tissus mous de l’OMS, le synovialosarcome est classé parmi les

tumeurs malignes à différentiation incertaine, pour lequel un équivalent tissulaire sain

est absent (WHO 2002).

La symptomatologie fonctionnelle, l’examen clinique et les explorations

radiologiques ne sont pas d’un grand secours pour le diagnostic du synovialosarcome.

Cependant, les progrès récents de l’imagerie, des études structurales et les

techniques d’immunohistochimie offrent une nouvelle vision de ces tumeurs et

ouvrent le champ à une meilleure prise en charge pronostique et thérapeutique. Le

diagnostic de certitude est un diagnostic histologique. Ces tumeurs sont à double

composante cellulaire associant des cellules épithéliales et des cellules fusiformes

fibrosarcomatoîdes. Sur le plan histologique, on distingue trois formes :

Ø Forme bi phasique

Ø Forme monophasique

Ø Forme indifférenciée.

En effet, ces différentes formes posent des problèmes diagnostiques et

histologiques d’où l’intérêt d’immunohistochimie et la cytogénétique.

Le traitement est chirurgical associé à une chimiothérapie parfois même à une

radiothérapie.



La majorité des synovialosarcomes siègent au niveau du membre inferieur. Leur

potentiel évolutif est à la fois local et métastatique, conditionné par la taille et la

profondeur de la lésion, son développement intra- ou extra-compartimental, le grade

histologique et la qualité de l’exérèse chirurgicale. La prise en charge initiale est

fondamentale car elle conditionne la qualité de vie du patient, et sa survie globale. La

planification thérapeutique doit être prise au sein d’une équipe multidisciplinaire.

Objectifs :

Ce travail a pour but :

Ø Décrire le Profil épidémiologique des Synovialosarcomes des membres

Ø Faire le Diagnostic positif

• Analyser les caractéristiques cliniques

• Dégager les Aspects radiologiques et anatomopathologiques

Ø Décrire les Moyens thérapeutiques de cette tumeur



MATERIEL

ET METHODES



Description de l’étude :

I) Matériel d'étude:

Notre étude s'intéresse aux patients porteurs de synovialosarcomes des

membres suivis au service de traumatologie-orthopédie du CHU Hassan II de Fès.

II) Type de l'étude:

Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive analytique.

III) But de l'étude:

Ø Faire une analyse épidémiologique des Synovialosarcomes des membres

Ø Dégager leurs caractéristiques cliniques et anatomopathologiques

Ø Décrire les moyens d’imagerie à notre disposition ainsi que les aspects

radiologiques de ces tumeurs à l’étape diagnostique et les moyens

thérapeutiques

Ø comparer nos résultats avec ceux de la littérature.

IV) Période de l'étude:

Nous avons pris de façon arbitraire la période allant de 2009 à 2014, soit une

durée de 06 ans.

V) Modalités de recrutement des patients et recueil des données:

Durant cette période, 20 patients présentant un synovialosarcome des membres

ont été diagnostiqués et pris en charge au sein du centre hospitalier universitaire

Hassan II de Fès.



Les données des patients ont été recueillies à partir des registres hospitaliers du

service de traumatologie, d’oncologie médicale, des registres du bloc opératoire

central du CHU HASSAN II et ensuite établis sur des fiches d’exploitation.

Pour accéder à des informations plus pertinentes et détaillées afin de compléter

notre étude, on avait recours à d’autres structures hospitalières telles :

*Service de Radiologie du CHU Hassan II où on a eu accès aux dossiers et aux

interprétations radiologiques des malades diagnostiqués initialement dans le service

de radiologie puis transférés au service de traumatologie.

*Service d’anatomo-pathologie du CHU Hassan II où on a pu obtenir plusieurs

comptes rendus des examens anatomo-pathologiques effectués chez nos malades.

*Service d’oncologie-radiothérapie du CHU Hassan II où on a eu accès aux

dossiers de prise en charge (complément thérapeutique) et suivi des malades opérés

(l’évolution de la maladie), aussi des dossiers des malades diagnostiqués initialement

au service d’Oncologie-Radiothérapie puis adressés au service de Traumato-

Orthopédie.

L’analyse des données recueillies, des résultats de l’étude a été effectuée par la

réalisation d’une fiche d’exploitation comportant les paramètres suivants : fiche

d’exploitation.

VI) Critères d'inclusion:

Patients pris en charge dans le service au cours de la période de l'étude.

Tumeurs siégeant sur les membres

Preuve histologique de synovialosarcome obligatoire.

Dossier médical exploitable.

Patients hospitalisés en intention d’être traités.



VII) Critères d'exclusion:

Absence de preuve histologique.

Dossier médical non exploitable.

Tumeur de la face, du tronc du crâne et du cou.

Nous avons ainsi colligé 45 cas de tumeurs des parties molles. Nous n'avons

retenu que 20 cas, les autres ne répondaient pas aux conditions de l'étude.

Chez ces patients nous avons étudié les données épidémiologiques, cliniques,

paracliniques, thérapeutiques et évolutives.

L’analyse des données a été simplifiée à l’aide d’une fiche d’exploitation

comportant l'âge, le sexe, la symptomatologie, les explorations, la prise en charge

thérapeutique et le suivi.



Fiche d’exploitation :

Données épidémiologiques :

• Numéro d’entrée • Date d’entrée • Nom, Prénom • Age • Sexe • Profession • ATCD Ø Maladies générales

o HTA Oui Non o Diabète Oui Non o Autres : neurofibromatose (neurosarcome)

Ø Traumatisme au niveau du site de la tumeur Ø Antécédent de néoplasme o Pulmonaire o Sein o Autre :

Ø Antécédent de maladie d’hodgkin ou kahler Ø Autres

• CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE : Ø Tuméfaction Ø Douleur : Aigue Mécanique Inflammatoire Ø Impotence fonctionnelle Ø Décharge électrique Ø Signes inflammatoires (œdème, gonflement, chaleur) Ø Autres

• MODALITE DE DEBUT DE L’AFFECTION Ø Rapide Ø Subaigu Ø Chronique

• DELAI ENTRE LE DEBUT DE LA SYMPTOMATOLOGIE ET LA CONSULTATION



• EXAMEN CLINIQUE Ø Inspection

ü Siège : o membre sup : épaule bras avant-bras main o membre inf : cuisse genou jambe pied

ü Signes inflammatoires : rougeur… Ø Palpation

ü Taille chiffrée en cm ü Consistance : molle dure pierreuse ü Sensibilité : douloureuse oui non ü Contours : bien limités irréguliers mal limités ü Mobilité : mobile Plan superficiel

Plan profond Les 2 plans

Fixe Plan superficiel Plan profond Les 2 plans

Ø Adénopathie(s) satellite(s) : Oui Non

Ø Mobilité du membre atteint ü Mobilité active : normale réduite absente ü Mobilité passive : normale réduite absente

Ø Examen vasculaire en aval

ü Pouls : présents absents ü Chaleur cutanée : normale anormale ü Coloration cutanée : normale anormale

Ø Examen neurologique en aval ü Sensibilité : conservée Oui Non ü Motricité : conservée Oui Non

• BIOLOGIE Ø Hyperleucocytose Ø VS /CRP Ø Dosage phosphatases alcalines Ø Hypercalcémie Ø Anémie Ø Autres



• RADIOLOGIE Ø Localisation

o Unique o Multiple

Ø Siège o Membre supérieur o Membre inférieur

Ø Radiographie standard o incidences orthogonales o autres incidences

Ø Lésion des parties molles : o Opacité o Clarté (graisse) o Présence de calcifications

Ø Réaction du périoste : OUI NON Ø Modifications de l’os adjacent :

o Lyse o Condensation réactionnelle

Ø Taille de la lésion (> à 5cm suspecte de malignité)

§ ECHOGRAPHIE DES PARTIES MOLLES OUI NON Ø Nature de la lésion

o tissulaire o kystique o graisseuse

Ø Taille de la lésion o Supérieure à 5cm o Inférieure à 5cm

Ø Limites de la lésion o Limites nettes o Limites floues

Ø Localisation de la lésion / aponévrose superficielle o Superficielle (sous cutanée) o Profonde (sous aponévrotique)

Ø Caractère de la lésion au doppler couleur o Hyper vasculaire o Avasculaire



§ TDM OUI NON Ø Topographie :

o Superficielle o Profonde :

§ Intra-compartimentale § Extra-compartimentale

Ø Taille de la lésion (> à 5cm suspecte de malignité) Ø Nature de la lésion

o Graisseuse o Tissulaire o Kystique

Ø Limites de la lésion o Bien limitée o Limites floues

Ø Réaction du périoste : OUI NON Ø Modifications de l’os adjacent :

o Lyse o Condensation réactionnelle

Ø Pédicule vasculo-nerveux : o Pas de contact avec la tumeur o Contact sur moins de 50% de la circonférence du vaisseau o Contact sur plus de 50% de la circonférence du vaisseau

§ IRM OUI NON Ø Timing par rapport à la biopsie

o Avant biopsie o Après biopsie

Ø Topographie : o Superficielle o Profonde :

§ Intra-compartimentale § Extra-compartimentale

Ø Taille de la lésion (> à 5cm suspecte de malignité) Ø Nature de la lésion

o Graisseuse o Tissulaire o Kystique



Ø Limites de la lésion o Bien limitée o Limites floues

Ø Extension à l’os adjacent : o Contact avec la corticale o Anomalie de signal osseux o Lyse

Ø Pédicule vasculo-nerveux : o Pas de contact avec la tumeur o Contact sur moins de 50% de la circonférence du vaisseau o Contact sur plus de 50% de la circonférence du vaisseau

Ø Autres extensions o Articulaire o Autre localisation dans la même pièce : Skip métastases

Ø HYPOTHESE DIAGNOSCTIQUE : ……… .

§ AUTRES INVESTIGATIONS REALISEES Ø RADIOGRAPHIE THORACIQUE FACE OUI NON

o Normale o Lésions radiologiques

Ø Scanner thoracique Ø Scanner abdominal Ø Scintigraphie osseuse Ø PET scanner Ø Autres § DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE : ……… .

§ BIOPSIE / EXERESE

§ DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE RETENU : Ø TYPE HISTOLOGIQUE Ø GRADE

§ TRAITEMENT Ø Chirurgie Ø Radiothérapie postopératoire



§ SURVEILLANCE RADIOLOGIQUE POST-THERAPEUTIQUE Ø Faite

o Oui o Non

Ø TDM Ø IRM Ø Exploration du thorax : Radio ou scan § RECIDIVE Ø Non Ø Oui

o Locale o Métastases à distance


Mme.KACHOUR KAOUTAR 19

Tableau des observations des patients :

Type histologique Sexe Age Clinique Délai de consultation Localisation Radiologie Traitement //Evolution

Synovialosarcome biphasique F 25 Tuméfaction

Douleur 8 mois Face interne de l’avant bras

RX : Opacité des parties molles Echographie : aspect en faveur d’une masse d’écho structure tissulaire hétérogène (zone kystique+zone charnue) vascularisée de l’avant bras TDM : processus expansif du 1/3 moyen de l’avant bras s’étendant jusqu'à l’articulation du coude, d’allure nécrotique, sans signes d’extension

Exérèse radicale de la tumeur Adressée a l’hôpital d’oncologie Bonne évolution Pas de récidive Pas de métastases Recul de 2 ans

Synovialosarcome monophasique M 35

Tuméfaction Douleur Adénopathie inguinale gauche CVC IFC

4 ans

Face antérieure du 1/3 moyen de la cuisse droite

RX : opacité de la face interne de la cuisse avec multiples calcifications TDM : tumeur de 8cm au niveau du 1/3 moyen de la cuisse gauche aux dépens de muscle crural+multiples calcifications

Amputation du 1/3 supérieur de la cuisse Adressé a l’hôpital d’oncologie Récidive locale puis désarticulation Recul de 2ans

Synovialosarcome biphasique M 60

Douleur Œdème de la région antéro-externe CVC

2 mois Jambe droite

RX :image lytique du péroné+opacité des parties molles TDM de la jambe :processus tumoral extensif du péroné droit infiltrant l’ensemble des parties molles TDM THORACIQUE : métastases pulmonaires

Exérèse radicale de la tumeur Poly chimiothérapie ( 4 cures AI+ 3 cures VP-CDPP)



Synovialosarcome monophasique M 56 Tuméfaction

indolore 6 mois Avant bras droit

RX : opacité des parties molles +lyse du cubitus droit Echographie : processus tumoral hétérogène et envahissant TDM : masse de 68 mm richement vascularisée avec présence d’ostéolyse de la corticale diaphyso-métaphysaire proximale du cubitus

Amputation Bonne évolution Pas de récidive locale Pas de métastase

Synovialosarcome biphasique F 33 Tuméfaction

indolore 10 mois Face antérieure de la cuisse droite

RX : opacité au niveau du 1/3 supérieur de la cuisse droite TDM : processus lésionnel de la face antéro-interne de la cuisse droite a double composante liquidienne et tissulaire IRM : masse bien limitée de signal plus bas que le muscle en pondération T1 et de signal élevé et hétérogène en T2

Exérèse en masse de la tumeur Complément d’exérèse chirurgical 6 semaines après pour persistance du produit tumoral Adressée a la radiothérapie Décédée


Tuméfaction ferme, indolore Paresthésies du Mbr Inf. droit Amyotrophie du Mbr Inf homolatéral

1 an 1/3 moyen de la cuisse droite a sa face intense

RX : opacité des parties molles Échographie : masse hypoéchogène, inhomogène de 80*60mm TDM : Formation hypodense, refoulant sans l’envahir, le paquet artèrio-veineux RX-pulmonaire : normale

Chimiothérapie néo-adjuvante a visée réductrice associant : cyclophosphamide, vincristine, doxorubicine, dacarbazine Exérèse large de la tumeur Complétée par 2 cures de chimiothérapie adjuvante Bonne évolution après un recul de 1 an et demi



Synovialosarcome monophasique F 35 Tuméfaction

Douleur 6mois Région poplité gauche

RX : opacité des parties molles Echo:masse tissulaire de 7,5cm de long sur 5cm de large, hypoéchogène IRM: tumeur extra-musculaire, située contre le paquet vasculo-nerveux, mesurant 85*53*46mm, a contours réguliers, avec un hypersignal relatif en T1 par rapport aux structures musculaires et un franc hypersignal en T1avec rehaussement hétérogène après injection de gadolinium, tandis qu'un franc hypersignal apparaissait homogène en T2

Exérèse chirurgicale élargie chimiothérapie adjuvante a base d'adriablastine(6 cures)+radiothérapie concomitante pendant 1 mois et demi Evolution favorable +absence de récidive avec un recul de 8ans


Tuméfaction arrondie d’environ 8 cm, ferme, sensible a la palpation Peau en regard tendue et luisante

6 mois La racine de la cuisse gauche

RX : opacité des parties molles Echographie : volumineuse masse tissulaire TDM : processus lésionnel inhomogène faisant 11*10 cm refoulant les adducteurs en dedans et le paquet vasculaire fémoral en dehors , sans l’envahir

4 cures de chimiothérapie néo adjuvante (V+DO+MTX+A) Perdue de vue 5mois plutard : la tumeur a doublé de volume Reprise de la CMT Perdue de vue 1 mois plutard : paraplégie flasque RX du rachis :métastase vertébrale a T7+RX pulmonaire : images en lâcher de ballon Décédé 2 semaines après



Synovialosarcome biphasique F 40

Tuméfaction volumineuse Amaigrissement Altération de l’état général

2 ans Face interne de la cuisse droite

RX : calcifications+opacité des parties molles +lyse osseuse IRM : processus tumoral au niveau du 1/3 supérieur de la cuisse intéressant les parties molles antéro-inferieur englobant les structures vasculaires TDM THORACIQUE : nodules pulmonaires multiples évocateurs, de localisation secondaire

Chimiothérapie néo adjuvante (3 cures de CMT a base de doxo+IF) Evolution : diminution de la taille de la masse de 30 a 23 cm Recul de 1 an et demi


Antécédents de brulure thermique au niveau de la plante gauche du pied Tuméfaction plantaire gauche nodulaire a surface lisse érythémato-télangiectasique a base sessile large

12 mois Plante du pied gauche

RX: opacité associée a des calcifications +réaction périostée ECHODOPP: masse solide des tissus mous, hypoéchogène, hétérogène, bien vascularisée

Amputation de la jambe Évolution: Adénopathies inguinales deux ans après Curage ganglionnaires+radiothérapie complémentaire Après un recul de 5ans : pas de récidive


Tuméfaction au niveau latéral du genou, indolore

25 mois Genou droit

RX: opacité des parties molles Echo:masse tissulaire des tissus mous, hypoéchogène mesurant 55mm de grand axe

Exérèse tumorale Anapath:synovialosarcome monophasique de grade 1 Evolution:bilan d'extension est normal pas de récidive+fonction conservée




Tuméfaction Douleur Aspect en choux-fleurs

1 an et demi

Avant bras gauche

RX : opacité énorme de l’avant bras gauche+lyse osseuse du radius TDM : processus de la loge postérieure de l’avant bras d’allure tumorale maligne

Amputation des 1/3 inferieures du bras gauche adresser a l'hôpital d’oncologie bonne évolution pas de récidive pas de métastases Recul de 2 ans

Synovialosarcome monophasique M 55 Tuméfaction

Ulcérations cutanées 5 mois Avant bras droit

RX : opacité des parties molles, sans lyse osseuse+calcifications TDM : tumeur des parties molles mesurant 82*65 mm sans lyse osseuse, de densité poly kystique TDM thoracique : nodules apicales pulmonaires

Amputation Chimiothérapie: protocole AI en adjuvant a été proposé au malade n'a pas les moyens pour l'IFOSAMIDE Adria en monothérapie (3cures) Perdu de vue


Tuméfaction rénitente, récemment douloureuse

18 mois Région deltoïdienne

RX: masse de tonalité liquidienne+calcifications irrégulières ECHO: masse bien limitée sans contact avec l'os ou l’articulation, d’echostructure tissulaire hétérogène+ calcifications IRM: signal iso-intense en T1, très hyper intense en T2

Exérèse chirurgicale de la masse tumorale compléter par une RTP externe




Tuméfaction Douleur Boiterie

45 mois face antéro-interne de la cuisse gauche

Rx : opacité au niveau de l'extrémité supérieure du fémur +présence de calcifications Echo-doppler: masse faiblement vascularisée TDM: aspect en faveur d'une lésion vasculaire a confronter aux données histologiques

Résection de la tumeur en bloc de la loge antéro-interne de la cuisse gauche Adresser a l'hôpital d’oncologie Perdu de vue


Tuméfaction Douleur Signes de compression

4 mois

face postérieure du 1/3 supérieur du bras gauche

RX: Épaississement des parties molles + images de tonalité calcique Échographie: aspect inflammatoire et œdémateux et abcédé du triceps brachial TDM: masse de la partie postéro-supérieur du bras gauche au dépens des parties molles sans lésions vasculo-nerveuses

Amputation Adresser a l'hôpital d’oncologie Bonne évolution, pas de récidive Pas de métastases

Synovialosarcome biphasique F 30 Tuméfaction du

creux poplité 13 mois Genou droit

RX: opacité des tissus mous+calcifications Échographie: masse de 67mm de grand axe crânio -caudale a double composante: kystique+graisseuse IRM: masse du compartiment postéro-interne du développement au dépend du muscle vaste interne

Exérèse carcinologique 25 séances de radiothérapie Recul de 1 an



Synovialosarcome biphasique F 54 Tuméfaction dure

douloureuse 5 mois Région deltoïdienne gauche

RX: simple masse des parties molles, sans calcifications TDM: masse de densité proche des muscles adjacents , de pourtours mal définis, pas de calcifications IRM: tumeur bien limitée a extension sus cutanée, iso intense au muscle en T1, hyper intense en T2 avec un rehaussement massif après injection de produit de contraste

Exérèse tumorale Adressée pour radiothérapie externe

Synovialosarcome monophasique F 35

Tuméfaction Douleur paresthésie distale

1 an et demi

partie postéro-externe de la fesse droite

RX: opacité des parties molles ,sans lyse osseuse ECHO: image tissulaire hypoéchogène ,inhomogène IRM: masse du grand fessier droit mesurant 71mm de grand axe+épaississement des parties molles postérieurs en regard

exérèse chirurgicale perdue de vue revenue 4 mois après pour une récidive : large cicatrice chéloïde de la face postéro-externe de la fesse droite avec une masse occupant toute la fesse IRM: multiples nodules et masse volumineuse +TDM THORACIUE normale chimiothérapie néo adjuvante a visée réductrice perdue de vue




Tuméfaction Lésion ulcéro-bourgeonnante

18 mois face latérale gauche du bassin

RX: opacité hypoéchogène , sans calcifications ni lyse osseuse TDM TAP: formation tissulaire se développant dans les parties molles latérales gauches en regard de la fosse iliaque gauche sur environ 7cm de grand axe, venant au contact des muscles de la paroi abdominale mais sans aucune extension intra-abdominale visible

Résection de la masse tumorale d'environ 7cm de grand axe, élargie a la paroi latérale de l'abdomen Adresser a l'hôpital d’oncologie Bonne évolution pas de récidive



RESULTATS

ET ANALYSE



I. Etude Épidémiologique :

1) Fréquence :

Sur une période s’étalant de 2009 à 2014, nous avons colligé 20 patients

porteurs de synovialosarcomes des membres soit ≈ 3 cas/an.

2) Age :

L’âge moyen de nos malades était de 35.5 ans, la plus jeune de nos malades avait

20 ans et le plus âgé avait 60 ans. Le pic de fréquence est situé entre 30 et 40 ans,

avec 9 cas (45%).

Graphique n°1 : Répartition des cas en fonction de l’âge dans notre série.



3) Sexe :

Notre série comprend une prédominance masculine : 11 hommes pour 9 femmes

soit 55% d’hommes (voir Graphique 2).

Graphique 2 : répartition des cas selon les sexes

4) Localisation

La répartition topographique est un élément important pour le diagnostic.

Dans notre série, cette tumeur Siège essentiellement aux membres inférieurs 60%

des cas plus privilégies au niveau de la cuisse, du genou et de l’avant bras

55%

45% Homme

Femme



Tableau N° 1 :la répartition topographique des sarcomes synoviaux dans notre série

Site Nombre de cas %

Cuisse 6 30%

Avant bras 4 25%

Genou 3 15%

Région deltoïdienne 2 10%

Fesses 2 10%

Bras 1 5%

Jambe 1 5%

Plante du pied 1 5%

Graphique 3 : Répartition topographique des synovialosarcomes

30%

20%15%

10%

10%

5%5%

5%

Nombre de cas

Cuisse

Avant bras

Genou

Région deltoïdienne

Fesses

Bras

Jambe

Plante du pied



5) Facteurs étiologiques

Dans notre série 05 patients avaient comme antécédents:

Ø Traumatisme mécanique au niveau du site de la future tumeur

Graphique N°4 : Pourcentage des facteurs de risques dans notre série

25%

75%

Antcd detraumatisme dumembre atteintsans antecedants



II. Etude clinique

1) Délai de consultation

Les malades de notre série ont consulté après une moyenne de 15 mois, les délais

les plus courts et le plus long sont respectivement 2mois et 48 mois.

2) Circonstance de découverte

a. Tuméfaction

Le syndrome tumoral est présent chez tous les patients et représente le premier

signe fonctionnel. La tuméfaction est retrouvée isolée dans 12 cas soit 60%.

b. Douleur

- Elle est retrouvée chez 7 patients soit 35% des cas

- Cette douleur est sans caractère précis dans notre étude la douleur est toujours

accompagnée de tuméfaction.

Graphique N°5 : pourcentage des signes cliniques dans notre série

60%

35%

5%

30% Tm palpableTm douloureuseDouleursAutres signes



c. Autres Signes

Dans notre série, leur taux est de 28,57% les différents signes retrouvés sont :

- AEG (1 cas)

- Amaigrissement (1cas)

- Boiterie (1cas)

- paresthésies distales (3cas)

- CVC (2 cas)



III. Examens complémentaires 1) Examens biologiques

Le tableau suivant regroupe les anomalies biologiques des patients de notre série

Tableau N°2 : Perturbations biologiques des patients

N° d’observation NFS IONOGRAMME 1 hyperleucocytose Normal 2 anémie Glycémie basse 3 hyperleucocytose Normal 4 hyperleucocytose Normal 5 anémie Normal 6 normal Glycémie basse 7 anémie Normal 8 hyperleucocytose Normal 9 normal Normal

10 normal Co2 bas 11 hyperleucocytose Normal 12 Anémie Normal 13 normal Hyponatrémie 14 normal Normal 15 hyperleucocytose Normal 16 anémie Glycémie basse 17 Anémie Normal 18 normal Normal 19 normal Normal 20 hyperleucocytose Hyponatrémie

2)-Examens radiologiques : Tableau N°3: Répartition des examens radiologiques effectués

Examen Radiographie

standard Échographie TDM IRM

TDM thoracique

Nombre de cas

20 10 14 7 4



a- Radiographie standard

Elle est demandée chez tous les malades extrêmement pauvres non spécifiques

sur les clichés standards, l’opacité des parties molles a été l’élément le plus

fréquemment rencontré avec 72% des malades.

L’existence de calcification au sein de ces opacités est apparue dans 54% des cas.

Cependant l’os de voisinage est apparu remanié (zone d’ostéolyse) dans 30% des cas.

b- Échographie

• 12 cas ont bénéficié d’une échographie, mais dans aucun cas le diagnostique

de synovialosarcome n’a été soulevé.

• 9 cas : masse d’écho structure hétérogène à composante double kystique +

graisseuse

• 3cas : Aspect en faveur d’une lésion vascularisée

c- La tomodensitométrie

12 Patients ont bénéficié d’un examen Tomodensitométrique selon la localisation

ce qui a objectivé les résultats suivants :

• Processus lésionnel de la face antéro-interne de la cuisse droite à double

composante liquidienne et tissulaire

• Présence d’ostéolyse de la corticale

d-IRM :

L’imagerie par résonnance magnétique a été réalisée chez 07 patients soit 35%.

Son avantage sur le scanner est l’importance du contraste entre tissu sain et

tumoral ainsi que la possibilité d’obtenir des images multi-planaires avec un pouvoir

de résolution nettement supérieur aux images de construction tomodensitométriques



e-TDM thoracique :

04 patients ont bénéficié de cet examen (20%), qui a objectiver des micronodules

pulmonaires

3)-Confirmation histologique : La biopsie a été réalisée chez tous nos patients.

L’examen microscopique a permis de distinguer 2 types de tumeurs en fonction

de l’association variable des cellules fusiformes et des cellules épithéliales :

v Le synovialosarcome biphasique retrouvé dans 13cas sur 20 caractérisé par

la présence de cellules fusiformes et épithéliale.

v Le synovialosarcome monophasique retrouvé dans 7 cas sur 20 ou ne figure

que le tissu épithélial ou que le tissu fibrosarcomateux réalisant ainsi des SS

monophasiques épithélial ou fusiforme.

Graphique N°6 : Résultats anatomopathologiques dans notre série

Les données de l’ultrastructure et de l’histochimie confirment les découvertes de

la microscopie optique.

65%

35%SS biphasique

SS monophasique



Tableau N°4 : Le tableau suivant résume les résultats anatomopathologiques dans notre service

IP/Année Siege de prélèvement Microscopie Immuno-histochimie

6788/2009 avant bras Biphasique fibreux Vimentine ck+ 11032/10 la cuisse gauche Monophasique fibreux Vimentine ck+

5156/2011 Jambe droite biphasique à

prédominance épithéliale

Vimentine ck+

11746/2011 Avant bras droit monophasique fibreux Vimentine ck+ 12176/2011 la cuisse droite biphasique Vimentine ck+ 574/2012 cuisse droite Monophasique fibreux Vimentine ck+ 965/2012 Région poplité

gauche Monophasique fibreux Vimentine ck+

1806/2012 cuisse gauche Biphasique à prédominance fibreux

Vimentine ck+ Ema+

2019/2012 cuisse droite Biphasique à


Vimentine ck+ Ema+

3658/2012 Plante du pied gauche

Monophasique à prédominance

épithéliale Vimentine ck+

6073/2012 Genou droit monophasique à prédominance

épithéliale Vimentine ck+

941/2013 Avant bras gauche biphasique fibreux Vimentine ck+

Ema+ 3651/2013 Avant bras droit monophasique fibreux Vimentine ck + 4248/2013 Région

deltoïdienne Biphasique à

prédominance fibreux Vimentine ck+

Ema +

4920/2013 cuisse gauche biphasique à


Vimentine ck+

122/2014 bras gauche biphasique Vimentine ck+

453/2014 Genou droit Biphasique à


Vimentine ck+ Ema+

1321/2014 Région deltoïdienne Biphasique Vimentine ck+

3382/2014 fesse droite Monophasique fibreux Vimentine ck +

3743/2014 face latérale gauche du

bassin biphasique fibreux Vimentine ck+

Ema + ck+ = cytokératine Ema+ = antigène épithéliale de membrane



IV. Traitement Tous nos patients ont bénéficié, au sein de service de Traumatologie -orthopédie,

d’un traitement chirurgical conservateur ou non (amputation) a l’exception d’un seul

cas chez qui la découverte du Synovialosarcome était tardive autrement dit au stade de

métastases pulmonaires (adresser d’emblée à l’hôpital d’oncologie)

• Le traitement conservateur reste le plus employé et cela chez 13 de nos patients soit

65% des cas coïncidant ainsi avec les résultats de la plupart des études.

• L’exérèse large a été pratiqué chez 3 cas (15%) menée a distance de la masse

tumorale. Un cas a été réopéré pour complément d’exérèse 6 semaines après la

résection initiale.

• L’exérèse radicale est procédée d’emblée dans 45% enlevant les structures

adjacentes de la tumeur (muscle, os, aponévroses)

• L’exérèse marginale n’est pratiquée en aucun cas.

• L’amputation a été pratiquée chez 6 cas, soit 30%

Graphique N°7 : répartition en fonction du geste chirurgical dans notre sérieTous nos

patients ont été adressé a l’hôpital d’oncologie pour complément de radiothérapie

et/ou de chimiothérapie adjuvante et/ou néo adjuvante.

65%

45%

15%

30% conservateurExerese radicaleExerese largeAmputation



ICONOGRAPHIE



Figure 1 : Radio du fémur face et ¾ interne

Volumineuse opacité des parties molles de la région antérieure de la cuisse droite,

contenant quelques calcifications à proximité du fémur, associée à une réaction

périostée compacte témoignant de la lenteur d’évolution. Absence de lyse osseuse.

Synovialosarcome monophasique chez une patiente de 35 ans.



Figure 2 :Radiographie Face du genou droit

Présence d’une opacité des parties molles chez un patient âgé de 40 ans

à Synovialosarcome monophasique de grade 1



Figure 3 : Échographie des Parties molles :

Masse tissulaire hyper échogène hétérogène du compartiment antérieur de la cuisse

droite. (Même patiente que la figure 1)



Figure 4 : Coupe axiale tomodensitométrique :

Formation tissulaire se développant dans les parties molles latérales gauches en

regard de la fosse iliaque gauche sur environ 7 cm de grand axe venant au contact des

muscles de la paroi abdominale mais sans aucune extension intra-abdominale visible

->Synovialosarcome biphasique chez une patiente de 20 ans



Figure 5 :coupe axiale tomodensitometrique : ( même patiente )



(a) : coupe axiale T1 FAT SAT c+ (b) : coupe axiale T2

(c) : coupe coronale T1 FAT SAT c+

Figure 6 : (a) ;(b) ; (c)

IRM de la jambe droite : Processus tumoral occupant la peau et la graisse sous

cutanée présentant des limites floues avec l’aponévrose superficielle (coupe axiale T2)

rehaussée de façon hétérogène.

Processus profond non invasif : Synovialosarcome de la jambe droite chez

un patient de 60 ans.



Figure 7 : Coupe coronale IRM T2 :

rehaussement hétérogène de la tumeur au niveau du genou (triple-sign)

->synovialosarcome monophasique chez un patient de 40 ans



(a) : coupe axiale T1 FAT SAT c+ (b) : coupe axiale T2

(c) : coupe coronale STIR (d) : coupe coronale T1 FAT SAT c+

Figure 8 : (a) ;(b) ;(c) ; (d)

IRM de la région deltoïdienne gauche : Processus tumoral intra musculaire du

muscle deltoïde, bien limité, très hétérogène sans signes d’extension extra

compartimentale.

Synovialosarcome biphasique de la région deltoïdienne chez un patient de 44

ans.



(a) : Coupe sagittale T1 (b) : coupe frontaleT1

(c) : Coupe axiale T1 Figure 9 : (a) ;(b) ; (c)

Enorme processus tumoral de la loge interne de la cuisse gauche présentant une composante spontanée hyper intense en T1 de nature hémorragique. Ce processus est rehaussé de façon hétérogène et mal délimité, il s’étend en haut jusqu’au plancher pelvien limité par le muscle obturateur, la branche ischio-pubienne et le plancher périnéal.

-àSynovialosarcome biphasique de la cuisse gauche chez un homme de 37 ans.



Figure 10 : Vue d’abord centrée sur l’axe de la tumeur

Figure 11 : Vue préopératoire exposant le pédicule brachial qui n’est pas emporté

par la tumeur



Figure 12 : le pédicule brachial intact après résection de la tumeur

Figure 13 : Vue post opératoire de la pièce d’exérèse chirurgicale respectant les

marges saines et orientée pour faciliter la lecture histologique



DISCUSSION



I. Épidémiologie :

A.Fréquence :

Le sarcome synovial est un néoplasme rare, en 1944, il n’existait que 100 cas

dans la littérature mondiale (2). En 1965, CADMAN et coll, ont dénombré 750 cas.

Pour la plupart des auteurs consultés ; le synovialosarcome représente en

moyenne 5-10% des sarcomes des tissus mous, avec une incidence de l’ordre de 2,75

/100.000/an (3).

- Dans notre série c’est environ 3cas/an

B. Age :

Le synovialosarcome peut survenir à tous les âges ; mais il se voit avec une plus

grande fréquence chez l’adulte jeune.

Ø Dans notre série l’âge de survenue varie entre 20-60 ans avec une moyenne

de 35.5ans.

Pour HADJU (4), 52% des patients sont âgés de 16 à 36 ans ; avec une moyenne

de 33 ans, de même chez RAJPAL (5), celle-ci est de 34 ans ; pour RÖOSER(8) et

BROSDSKY (6) ; de 30 ans pour Wright(7) de 28 ans pour KAMPE (11) et de 27 ans pour

VARELA (8). L’âge moyen pour Buck et coll. (9) sur une série de 33 cas est de 25 ans.

Le tableau N°5 ainsi que les histogrammes n°1 et 2 illustrent l’âge Jeune des

patients atteints de synovialosarcome. Une étude sur les sarcomes synoviaux de

L’enfant est rapportée par SANG (9) ; elle compte 24 sarcomes synoviaux infantiles

colligés au département de chirurgie pédiatrique du « Mémorial Sloan-Ketting cancer

centre » de New-York sur une durée de 40ans (1932à1972) ; Le plus jeune avait

20mois au moment de diagnostic, la moitié des patients avait entre 13et 15 ans.

Un cas de sarcome synovial Congénital a été rapporté (10).



Tableau N° 5 : Moyenne âge selon les auteurs

Auteurs Nombre de cas Age moyen HADJU (1977) (2)

Buck (1981) (2)

Wright (1982) (13)

Rajpal (1984) (7)

Roser (1989) (8)

Brodsky(1992) (9)

Kampe (1993) (11)

Varela (1977) (12)

Notre série

136

33

185

52

24

95

14

32

20

33 ans

25 ans

30 ans

33 ans

34 ans

34 ans

28 ans

27 ans

35.5ans



HISTOGRAMME N°1 METTANT EN EVIDENCE L’AGE JEUNE DES PATIENTS ATTEINTS DES

SYNOVIALOSARCOMES

HISTTOGRAMMME N° 1 : REPARTITION SELON L’AGE DES 33 CAS DES CAS DE BUCK

(11)

HISTOGRAMME N° 2 : REPARTITION SELON L’AGE ET LE SEXE DES 32 CAS

DE VARELA

0

2

4

6

8

10

12

14

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70

synovialosarcome

synovialosarcome

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

M

F



C.Sexe :

La prédominance masculine est admise par la majorité des auteurs.

Dans notre série 11H/9F soit 55% d’hommes et 45% de femmes

Brodsky (12) analyse 95 cas dont 50 sont de sexe masculin. Sur les 32 cas de

VARELA (13), 21 sont de sexe masculin (voir Histogramme n°2).

HADJU rapporte 136 cas dont 57% soit de sexe masculin, la prédominance

masculine est constatée dans chaque décade, à l’exception de la première et de la

septième. L’étude de SANG (14) porté sur 24 patients âgés de moins de 15 ans trouvait

que 15 cas sont de sexe féminin.

Tableau N°6 : pourcentage des hommes atteints par le synovialosarcome selon les

séries(9-2-7).

Série Pourcentage/cent BRODSKY (9) VARELLA (7) HADJU (2) Notre série

53% 66% 57% 55%

D. Localisation

Le sarcome synovial peut se développer dans tout site ou existe une membrane

synovial, une bourse synovial, un tendon, une gaine tendineuse ou une aponévrose

fasciale. La majorité des publications insiste sur la fréquence des localisations au

membre inférieur et spécialement le genou, mais aussi la cuisse et le pied.

Dans notre étude, cette tumeur siège essentiellement aux membres inférieurs

avec 60% des cas plus privilégiés au niveau du genou et de la cuisse.

Sur une étude de 34 cas rapportés par GERNER (15). 26 des tumeurs intéressent

le membre inférieur, soit 76% dont 13 cas au niveau du genou. Sur les 136 cas de



HADJU et coll. (16), l’extrémité inférieur est le site de la tumeur chez 91 malades, soit

67%, 36 sarcomes intéressent l’extrémité supérieure et 9 étaient localisées ailleurs

(voir tableau n°7).

Tableau N° 7 : Répartition des synovialosarcome au niveau des membres inférieurs

selon les séries.

série HADJU et AL

1977 WRIGHT et AL

1982 (17) ROOSER et AL 1989 (9)

ODO et AL 1993 (18)

Notre série

Membres inferieurs 67% 69% 70% 73% 60%

TABLEAU N°8 : Localisation des tumeurs et le sexe des patients dans la série de

HAJDU et coll. (17)

Site anatomique Nombre de patients Masculin Féminin Cou

Épaule Bras

Coude Avant-bras

Poignet Main

Doigts Dos

Pelvis Fesse Aine

Cuisse Genou Jambe

Cheville Pied Total

5 11 4 1

10 5 3 2 3 1 6 5

26 16 6 7

25 136

2 7 2 1 4 3 2 2 3 1 3 5 17 10 4 2 10 78

3 4 2

6 2 1

3

9 6 2 5 15 58

HADJU introduit la notion de corrélation entre le sexe du malade, la topographie

et la taille de la tumeur, il en tire des conclusions concernant le pronostic de ces

néoplasmes, ce qui est exposé plus loin



Ø Corrélation topographie sexe :

Les cinq localisations les plus fréquentes pour HADJU (17) seraient :

• La cuisse, le pied, le genou, l’épaule, l’avant-bras.

• Le pied, la cheville, l’avant-bras et le cou sont les plus touchés chez la femme.

• Le genou, la cuisse et l’épaule sont les plus touchés chez l’homme.

Ø Corrélation topographie taille :

Les tumeurs les plus petites (diamètre inférieur à 5 cm) qui sont les plus

fréquentes, seraient localisées au niveau des « régions non exposées » alors que les

tumeurs de plus de 5 cm de diamètre seraient localisées dans les « régions exposées

».

• Sarcome synovial à localisation articulaire :

Le Synovialosarcome se développerait dans 50% des cas à proximité d’un os

d’une articulation mais le plus souvent sans connexion capsulaire (18).

Il ne serait intra capsulaire que dans 10% de cas ; et il ne serait en rapport avec

une bourse, ou une gaine que dans 20% des cas (18).

• Synovialosarcome à localisation extra articulaire :

Ces tumeurs ont les mêmes caractéristiques épidémiologiques et histologiques

que les formes juxta articulaires avec cependant, une meilleure survie à 5 ans après

traitement chirurgical, la grande taille est un élément de mauvais pronostic (19).

Nous nous contentons de citer les localisations qui ont été rapportés par certains

auteurs : (20, 18, 19, 21,22)

• La paroi thoracique

• La paroi abdominale

• La région pelvienne et fessière

• La tête et le cou : hypo pharynx, joue, langue, clavicule, région sous

maxillaire, larynx, amygdales, parotides …



E. Facteurs étiologiques :

L’origine des Synovialosarcomes est inconnue. La notion d’un traumatisme

antérieure est évoquée dans de nombreux cas avec un intervalle libre variant de

quelques semaines à plusieurs dizaines d’années. (23).

La relation causale avec l’accident est d’autant plus difficile à retenir qu’une

coïncidence purement fortuite reste toujours plausible. STOUT retrouve cette notion

dans 25% des cas (24). VARELLA la trouve dans 12,5%(25).

Certains auteurs ont également envisagé la possibilité d’un état pathologique

préexistant : Synovite ou tumeur bénigne subissant une transformation maligne (18).

Ainsi LANG et coll. Rapportent le cas d’une jeune patiente ayant été opéré à deux

reprises pour kyste récidivant du tendon d’Achille et ce n’est qu’à la troisième récidive

que le diagnostic du synovialosarcome est posé. Cependant une question se pose :

s’agit-il d’une dégénérescence, ou était ce déjà un sarcome synovial lors de la

première intervention ?

Si la survenue d’un synovialosarcome dans les suites d’une intervention

chirurgicale (24) est parfois signalée ; ce type d’observation est exceptionnel après

arthroplastie (25) soulevant de nombreux problèmes pathogéniques.



II. Étude clinique

A.Signes cliniques

1) Douleur :

La latence clinique est importante car la tumeur connaît une croissance insidieuse

et asymptomatique. Le délai diagnostique est donc souvent long, bien que se

raccourcissant considérablement par rapport aux publications les plus anciennes

(26,27). Il reste habituellement de plusieurs années.

Cette douleur est souvent vague, mal localisée mais parfois violente,

intermittente au début puis devient continue par la suite.

Tableau N° 8 : pourcentage des signes cliniques pour différentes séries

Signes Série VARELA (79) Notre série

Tm palpable et Indolore

Tm Douloureuses

Douleurs

Autres Signes

45,8%

41,6%

8,3%

16,6%

60%

35%

5%

30%

2) Tuméfaction :

Elle est révélatrice dans plus de la moitié des cas. C’est une alerte précoce

lorsqu’elle est d’emblée douloureuse. Il s’agit habituellement d’une masse unique non

spécifique, plus au moins volumineuse ; de consistance variable le plus souvent

profonde et adhérente aux structures adjacentes.

3) Autres signes :

• Un épanchement articulaire de volume modéré peut être le signe

révélateur d’une forme intra- articulaire



• Une gêne fonctionnelle peut s’ajouter à la douleur ou à la tumeur ou encore

être isolée.

• Des signes inflammatoires rarement observés peuvent faire penser à une

Arthropathie rhumatismale ou infectieuse.

• Une atteinte sévère de l’état général avec amaigrissement est rarement

observée d’emblée, coexistant habituellement avec un envahissement

métastatique.

Nous reproduisons ici les manifestations cliniques retrouvées chez 24 malades

de la série de VARELA et coll. (25) (voir tableau n°9).

Tableau n° 9 : Les manifestations cliniques retrouvées chez 24 malades de la série

de VARELA et coll. (12).

Signes cliniques Nombre des cas %

Tumeur palpables et indolores 11 cas 45,8%

Tumeurs douloureuses 10 cas 41,6%

Douleur 2 cas 8.3%

Gêne fonctionnelle : blocage du

genou 2 cas 8.3%

Troubles sensitifs 1 cas 4.1%

Amaigrissement 1 cas 4.1%



- Dans notre série :

Signes cliniques Nombres de cas %

Tm palpable et indolores 12 60%

Tm douloureuses 7 35%

Douleur 1 5%

Gène fonctionnelle 2 10%

Tr sensitifs 3 15%

Amaigrissement 1 5%

B. Examen clinique

Cliniquement ; le synovialosarcome se présente le plus souvent comme une

masse généralement unique ; molle augmentant lentement de volume malgré sa haute

malignité et qui devient progressivement douloureuse. La taille de la lésion est très

variable : de 2 à 17 cm. En fait, elle varie surtout en fonction de sa topographie. Sa

forme peut être plate, ronde, ovalaire ou fusiforme. Ses limites sont nettes le plus

souvent, avec une mobilité parfois conservée sur les plans cutanés et superficiels

rarement sur les plans profonds ; tout au moins au début.

Un épanchement intra articulaire peut compliquer une localisation intra

articulaire.

Les adénopathies peuvent s’observer lors du premier examen. Mais elles sont

également absentes, car ce sont des manifestations déjà tardives. Elles viennent au

deuxième rang en fréquence après les métastases par voie sanguine ( 11% pour ARIEL

ET PACK. 12% pour HAJDU, 20% pour STOUTHAAGESEN ; 25% pour FIVEZ-HAAS ; 29%

pour GEILER).



Les adénopathies sont cinq à six fois plus fréquentes que dans les autres

sarcomes.

Les localisations secondaires les plus fréquentes sont par ordre décroissant :

pulmonaires, cutanées, hépatiques, osseuses et cérébrales sur une étude de 62 cas ;

HAAGENSEN et STOUT notent les sites de métastases suivants, par ordre d’importance

: (voir tableau n°10).

Tableau n° 10 : Les localisations secondaires retrouvées chez 62 cas de la série de

HAAGENSEN et STOUT (26)

Site de métastase Nombre de cas %

Poumon 43 cas 69%

Ganglions 12 cas 20%

Peau 2 cas 3.2%

Abdomen 1 cas 1.6%

Os 1 cas 1.6%

Cerveau 1 cas 1.6%

Généralisés 2 cas 3.2%

Tableau n° 11 : Les localisations secondaires retrouvées chez 4 cas de notre série

Site de métastase Nombre de cas % Poumon 4 cas 20%

Ganglions 0 cas 0% Peau 0 cas 0%

Abdomen 0 cas 0% Os 0 cas 0%

Cerveau 0 cas 0% Généralisés 0 cas 0%



III. Examens complémentaires :

A. Examens biologiques :

Les désordres biologiques n’ont pas été signalés par les auteurs consultés en

dehors de COSTE et collaborateurs (28).

• VS : vitesse de sédimentation qui sera accélérée.

• NFS : la formule sanguine va noter :-une anémie inflammatoire –une

leucocytose importante.

• Ionogramme sanguin montre :

Ø d’une dysprotéînémie

Ø perturbations du métabolisme phosphocalcique.

Ceci est porté sur une étude de trois malades vus au stade de métastases

généralisées.

• La ponction d’épanchement articulaire : ramène en générale un liquide

sérofibrineux ou sérohématique.

• Examen cytologique : montre des cellules anormales. La négativité de cet

examen n’a aucune valeur. Même si la ponction est positive, ceci ne permet

pas de poser le diagnostic de Synovialosarcome.

B. Examens radiologiques :

1. Radiographie standard :

Elle peut révéler de façon isolée ou associée une tuméfaction des parties molles

et des calcifications.

La tuméfaction des parties molles est l’aspect le plus fréquemment rencontré.



Cette tuméfaction à contours souvent réguliers peut être intra capsulaire, ou

siéger sur une bourse, ou un trajet tendineux ou même loin de tout plan ostéo-

articulaire.

La persistance des espaces clairs graisseux inter musculaires au voisinage

permettrait d’éliminer un processus inflammatoire selon DELORIMER.

La fréquence avec laquelle sont notée des calcifications vraies selon les auteurs

est de 20à40% (18). Ces calcifications de volume généralement faible sont

disséminées le plus souvent dans la masse tumorale.

Dans notre série on note 7cas/14 présentant des calcifications sur les images

radiographiques soit 50% des cas

2. Echographie des parties molles : (29)

Son apport n’est guère documenté dans la littérature elle demeure le mode

d’investigation le plus simple pour un examen de première intention. elle permet la

différenciation entre nature solide ou liquide, d’évaluer la taille de la lésion et de

préciser la localisation profonde ou superficielle.

Sur une échographie simple un synovialosarcome très nécrotique (de haut

grade) peut ressembler à un hématome.

3. Angiographie : (29)

Certains arguments en faveur de la malignité sont parfois observés : néo

vaisseaux, shunts artério-veineux, remplissage veineux précoce, l’angiographie

définit ainsi les rapports et les connexions vasculaires dans le cadre des bilan pré

thérapeutique.

4. TDM : tomodensitométrie :

Elle représente un réel progrès dans l’exploration des tumeurs des parties

molles, apportant des précisions sur l’extension et les limites tumorales. La TDM peut

révéler la présence de zones de calcifications, de nécrose, d’hémorragie et également



les rapports avec les structures vasculo-nerveuses, l’os ou les viscères guidant au

mieux le geste d’exérèse (30,31). Elle peut guider des biopsies de récidives ou de

métastases.

5. IRM : imagerie par résonance magnétique.

Son avantage sur le scanner est l’importance du contraste entre tissu sain et

tumoral ainsi que la possibilité d’obtenir des images multi-planaires avec un pouvoir

de résolution nettement supérieur aux images de construction tomodensitométrique

(31).

On utilise habituellement des séquences en T1 et T2, voire des séquences en

STIR, utiles pour l’étude de l’extension osseuse.

L’injection de Gadolinium permet de mieux distinguer la tumeur de l’œdème

péri lésionnel, précise le caractère hétérogène de la tumeur et identifie nettement les

zones de nécrose facteurs de mauvais pronostic.(30, 32).

Les limites de la tumeur sont souvent nettes (33,34), ce caractère est trompeur

car évoquant une lésion bénigne expliquant le fait que parmi les tumeurs malignes

des parties molles, les Synovialosarcomes souffrent du plus grand nombre

d’interprétations erronées (35).

En séquence pondérée T1, les Synovialosarcomes expriment habituellement un

hypo-signal proche du signal musculaire, avec parfois zones d’hypersignal qui

associées à l’hypersignal habituel en T2 évoquent la présence de zones

hémorragiques. L’aspect inhomogène est assez fréquent(36) sauf en cas de petites

lésions.

L’hétérogénéité du signal est parfois plus marquée en T2 avec intrication de

différentes anomalies, en hyper, hypo ou en signal intermédiaire (33) avec interfaces

liquidiens (33 ,36) dont la spécificité n’est pas toujours reconnue (37).



Si les zones ont hyper signal T1 correspondent habituellement à des foyers

hémorragique (33) il ne semble pas exister de corrélations avec les aspects

histologiques mono ou bi phasique de la prolifération cellulaire.

Les anomalies de signal observées en séquence pondérée T2 reflètent à des

degrés divers l’intrication des anomalies histologiques habituelles des

synovialosarcome, associant des zones solides, fibreuses, kystiques et

hémorragiques(33).

6. Tomographie par émission de positrons (92, 93,94)

Une modalité plus récente, la tomographie par émission positron (PET), utilise

le 2 dioxyde -glucose- marqué avec 18F pour mesurer l'absorption de glucose par la

tumeur comme un marqueur tumoral. Elle apporte un rôle essentiellement dans la

surveillance de la réponse thérapeutique. Actuellement, comme dans d'autres cancers,

elle n'a pas de rôle standard dans le dépistage, le diagnostic ou la prise en charge

des SS. La TDM et l'IRM restent les normes.

C.Biopsies : (38)

Est un geste indispensable au diagnostic et doit précéder tout acte

thérapeutique, à l’exception des tumeurs de petites taille (moins de 3cm de diamètre)

pour lesquelles l’exérèse de la lésion est réalisable d’emblée. Il s’agira de préférence

d’une biopsie chirurgicale incisionnelle ramenant un fragment suffisant (environ 2cm-

3cm) de tissu tumoral représentatif(39). Le pathologiste peut être sollicité pour

examiner le matériel à l’état frais afin d’en réserver une partie à une étude

cytogénétique ou moléculaire complémentaire ou bien à la microscopie électronique.

Un diagnostique formel de sarcome est difficile à établir dans les conditions de

l’examen extemporané.



Dans la mesure du possible la pièce opératoire doit parvenir rapidement, fraîche

et intacte au pathologiste. Celle-ci doit être orientée et les différents plans

anatomiques repérés. Un schéma de la pièce annoté par le chirurgien est utile.

Elle doit être pesée et mesurée selon ses 3 dimensions en notant plus

particulièrement son plus grand diamètre, ensuite plongée dans un volume adéquat

de liquide fixateur. Il n’y a pas de fixateur plus particulièrement recommandé,

toutefois, il est préférable d’éviter ceux contenant de l’acide picrique (fixateur de

Bouin, notamment) si des études moléculaires sont secondairement envisagées. Le

recueil des données macroscopiques doit être méthodique et minutieux tout en tenant

compte des informations rapportées par le chirurgien (âge, sexe, antécédents, siège

de la tumeur, sa profondeur, son extension locale, traitement, préalable….)

L’examen histologique permettra de trancher et de répondre aux questions

suivantes :

- S’agit-il d’une tumeur maligne ?

- Si la tumeur est maligne, s’agit-il d’un sarcome ?

- Si c’est un sarcome : comment le classer ?

Au terme de cette analyse, un diagnostic histologique sera formulé.

Techniques de la biopsie :

v Écueils à éviter :

• Ne pas faire la biopsie sans une imagerie adaptée (IRM).

• Ne pas compromettre ou compliquer le traitement ultérieur par une incision

inadaptée (trop grande et correspondant alors à un drainage tumoral, mal

placée ou dans un axe inadéquat et pouvant nécessiter un lambeau lors de

la chirurgie d’exérèse) ou par une complication (infection, hématome,

envahissement de la cicatrice cutanée). Principes du traitement chirurgical

des sarcomes des tissus mous des membres et du tronc de l’adulte



• Ne pas faire de prélèvement insuffisant. Si une biopsie sous scanner a été

effectuée, il faut soit la recommencer avec des trocarts d’un diamètre correct

(14 ou 16 Gauges), soit effectuer une biopsie chirurgicale. L’extemporané

peut permettre de s’assurer qu’il y a suffisamment de matériel biopsique.

v Techniques de la Biopsie Percutanée :

Ø Décidée en staff multidisciplinaire (chirurgiens, oncologues et radiologues)

Ø le plus souvent, sous anesthésie locale ;

Ø sous contrôle échographique ou tomodensitométrique permettant un

abord direct et la ponction dans une zone solide éventuellement

vascularisée ;

Ø la voie biopsique doit être identique a la possible voie chirurgicale en cas

d’histologie maligne pour que la voie d’abord chirurgical emporte le trajet

biopsique.

Ø marquage du trajet par le bleu de méthylène (pour pouvoir réaliser

l'exérèse du trajet lors du geste définitif)

Ø prélèvements multiples (au minimum trois) dont un en cryocongélation

(biologie moléculaire)

La rapidité et la disponibilité de cette procédure, la diminution du coût, une

exérèse du trajet très inférieure à celle d'une biopsie chirurgicale, ainsi que la

diminution du nombre de complications (hématome notamment) sont les principaux

avantages de la biopsie percutanée.

En revanche, la sous-estimation histologique de malignité (5% de faux négatifs)

et surtout du grade, doit être connue.



Figure 14 :Positionnement de l’aiguille avant biopsie au contact de la tumeur

Figure 15 :Déclenchement du système biopsique (Tru-cut)

Ø Repérage préopératoire

Se fait avant chirurgie en cas de tumeur non palpable.

C’est le cas des récidives sur foyer opératoire.

Placement d’un harpon métallique dans la tumeur par guidage échographique

comme pour les tumeurs du sein.

Le Harpon est pose le jour même de la chirurgie pour éviter tout déplacement.



Figure 16 : Introduction d’une aiguille jusqu’au contact de la tumeur

Figure 17 : Artefacts hyperéchogène correspondant à l’harpon.



v Technique de la biopsie sous scanner :

La biopsie sous scanner se fait sous anesthésie locale. L’orifice de ponction doit

être situé au site de la future cicatrice d’exérèse de façon à pouvoir être repris

secondairement. Le chirurgien qui fait l’exérèse doit en discuter avec le radiologue.

Ce point d’entrée doit être tatoué. Il faut: utiliser des aiguilles coaxiales d’un diamètre

suffisant (14 ou 16 Gauges) et prendre plusieurs carottes pour rapporter

suffisamment de matériel ; ne pas ponctionner dans une zone nécrotique ; s’aider de

l’examen extemporané pour s’assurer qu’il y a suffisamment de matériel.

v Technique de la biopsie chirurgicale

ü Biopsie incisionnelle :

• Abord tumoral le plus direct possible, à l’aplomb de la tumeur pour permettre

secondairement une exérèse de l’ensemble du trajet cutané et profond par une

incision ogivale circonscrivant la cicatrice de biopsie.

• Incision dans l’axe des membres, des côtes ou des muscles para vertébraux.

La cicatrice de biopsie doit être la plus petite possible (incision de 1 à 2 cm)

pour pouvoir facilement passer à distance lors de l’exérèse chirurgicale (une

grande incision se rapproche d’un « drainage » chirurgical).

• Ne pas disséquer ou décoller les plans anatomiques mais traverser

l’aponévrose puis les muscles en divisant dans leur axe les fibres jusqu’à la

tumeur.

• Hémostase soigneuse afin d’éviter une diffusion de cellules tumorales par

l’hématome, au besoin tasser un hémostatique.

• Aborder le seul compartiment atteint afin de ne pas contaminer un

compartiment adjacent par la biopsie (exemple : effraction d’une membrane

interosseuse d’un membre).

• Éviter de biopsier à proximité d’un pédicule vasculo-nerveux majeur.



• Éviter de drainer. Si un drainage est nécessaire, faire sortir le drain par la

cicatrice ou à proximité vers le bas, afin que son trajet puisse être enlevé

ultérieurement.

ü Biopsie exérèse :

Uniquement pour les petites tumeurs sus-aponévrotiques ou intra-

compartimentale et après réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Elle

correspond à l’énucléation de la lésion. Ne pas faire d’effraction tumorale.

IV. Étude anatomo-pathologique

A.Rappel histologique :

La membrane synoviale normale est un tissu qui tapisse les cavités articulaires ;

les bourses séreuses et les gaines tendineuses.

Elle assure :

• La trophicité du cartilage articulaire.

• La sécrétion du liquide synovial qui lubrifie et nourrit le cartilage.

Elle constitue une barrière de filtration et de défense contre les infections et les

inflammations. Ainsi, le plus souvent en cas d’agression mécanique, infectieuse ou

inflammatoire, elle s’épaissit et sécrète un excès de liquide synovial, c’est le FAMEUX.

Elle se compose de 2 couches :

·La couche profonde ; fusionne avec la capsule.

Elle renferme :

• de nombreux vaisseaux

• Du tissu fibreux.

• Des adipocytes, des fibroblastes, des lymphocytes, des mastocytes et des

macrophages.



• En bordure de la lumière, la couche de revêtement : est constituée de une à

quatre assises de cellules : les synoviocytes qui reposent directement (sans

membrane basale) sur la couche profonde.

Les synoviocytes de deux types :

Les synoviocytes de type A : cellules macrophagiques non fixées, dérivent des

cellules Souches sanguines mononuclées. Elles ont plusieurs.

• Migration

• Phagocytose

• Présentation des antigènes

Les Synoviocytes de types B : riche en ergastoplasme granuleux et en

prolongement dendritique Formant un réseau. Elles sont responsables de la synthèse

des constituants du liquide Synovial.

L’examen histologique permettra d’établir le diagnostic du synovialosarcome.

B. Macroscopie : (40)

Elle est en fonction de la localisation et la vitesse de développement de la tumeur.

Ces tumeurs d’aspect blanchâtre sont en cas d’évolution lente habituellement bien

circonscrite. Il s’agit d’une masse sphérique ou ovulaire, unique, nodulaire polylobée,

parfois séparée des structures adjacentes par un plan de clivage (41). Sa consistance

est tantôt élastique et ferme, tantôt molle les lésions de croissance rapide sont plus

volontaires mal limitées, friable, comportant des zones de remaniements nécrotique

hémorragiques et apparaissent adhérentes aux structures adjacentes (42). Le tissu

tumoral est souvent parsemé de fines calcifications(43).



C. Microscopie optique :

L’aspect histologique du synovialosarcome est polymorphe, plusieurs types ont

été décrits.

1. Forme bi phasique :

C’est la forme typique du sarcome synovial, elle comprend deux contingents

cellulaires :

• Des cellules cubiques ou cylindriques d’allure pseudo-épithéliales, avec un

noyau arrondi ou ovalaire et cytoplasme bien défini .Elles ne présentent pas de

polymorphisme nucléaire et les mitoses sont pratiquement inexistantes. Ces

cellules sont disposées en travées le long de fentes, ou en périphérie de cavités

d’aspect glandulaire donnant à la tumeur un caractère adénomateux. ( 44)

• Des cellules fusiformes d’aspect fibroblastique groupées en faisceaux ou en

nappes munies d’un cytoplasme peu distinct, leur noyau est fusiforme ou

ovalaire avec chromatine ordinaire (chromatine que l’on trouve habituellement

dans les cellules normales) et rarement un nucléole est visible. Ces cellules

montrent des mitoses et sont accompagnées de fibres de réticuline rappelant

les cellules du fibrosarcome malin. Le polymorphisme s’accroît par la survenue

fréquente de calcification ou de zones de différenciation chondroîde ou

osseuse.



Figure 18 : Synovialosarcome biphasique

2. Autres formes :

Nous adoptons la classification histologique de HAJDU et COLL (2) établie sur une

série de 136 cas de synovialosarcome qui individualisent en plus de la forme

biphasique:

• Deux formes monophasiques : une à cellules fusiformes, l’autre à cellules

épithelioîdes

• Le sarcome épithelioîdes

• Le sarcome à cellules claires

• Et le sarcome cordoîde

Cette classification est maintenue par COONEY et COLL (45) qui en 1981

rapportent une série de 6 cas avec revue de la littérature .cette série comprend :

• 4sarcomes synoviaux monophasiques à cellule fusiforme

• 1 sarcome épithelioîdes



• 1 sarcome cordoîde

2-1 - formes monophasique :

v Sarcome synovial à cellules fusiformes :

C’est le plus commun de toutes les formes histologique. Il est composé de

cellules fusiformes avec cytoplasme faible et noyau proéminant rangées en travées

dans un stroma finement réticulés peu abondant avec des formation de collagènes .il

n y a pas de structure tubulaires ou glanduliformes.

v Sarcomes à cellules épithelioîdes :

Formés de cellules similaires aux cellules épithelioîdes décrites dans la forme

biphasique .les structures glanduliformes et tubulaire sont conservés, mais il n y a

pas de tissu stromal apparent.

Figure 19 : Synovialosarcome monophasique



2-2 Sarcome épithelioîdes :

Formé de cellules épithéliales rondes, ou ovales ressemblent a cellules des

précédentes, mais il n y a pas de structures glandulaire ou tubulaire.

2-3- sarcome a cellules claire :

Composé de cellules rondes avec cytoplasme claire et noyau proéminent

nucléole .les cellules sont dés posées en grappes ou en faisceaux avec un faible

stroma intercellulaires

2-4 - sarcome cordoîde :

Composé de petite cellule ronde, ou ovale avec un noyau proéminent et un

cytoplasme peu abondant dense et irrégulier, ces cellules sont rangées en cordons

dans un stroma myxomateux.

3. Sarcome synovial calcifiant :

Ces tumeurs contiennent des calcifications diffuses avec ou sans plage de

métaplasie chondroîde ou osseuses.

Dans la plupart des cas, les dépôts de calcium se font dans la lumière des

structures pseudo glandulaires, mais le plus souvent la calcification intra-luminale est

une image construite une disposition circonférentielle de cellules et la formation

d’espaces étroits autour des foyers de calcifications.

Ce type de sarcome à été bien décrit par VARELA et COLL (25)

D. Microscopie électronique :

Il existe deux types de cellules distinguées

v Les cellules épithelioîdes sont de taille variable, elles contiennent un noyau

irrégulier finement chromatinien avec un ou deux nucléoles. Le cytoplasme contient

un réticulum endoplasmique rugueux bien développé, de nombreux ribosomes libres



et des complexes de GOLGI y compris d’autres structures : corps ressemblant a des

lysosomes ; vacuoles lipidique, petite tubules et centrioles, vésicules de pinocytose.

Les surfaces cellulaires sont plates ; les membranes plasmatiques des cellules

adjacentes sont parfois parallèles et séparées par un espace étroit.

Les cellules épithéliales sont séparées du stroma par une membrane basale fine

de faible densité avec de large solution de continuité

Les cellules stromales ou fusiformes sont beaucoup plus petites que les cellules

épithéliales ; elles sont uniforme en apparence , ovoïdes avec un noyau ovale

comportant des mottes de chromatine et un ou deux nucléoles le cytoplasme et

relativement peu important avec un réticulum endoplasmique rugueux bien développé

, quelques mitochondries de petite taille , des complexes de GOLGI et un petit nombre

de ribosomes libres les espaces intercellulaires souvent larges contiennent de

nombreuses fibrilles .

V. Immunohistochimie : L’Immunohistochimie occupe actuellement une place importante dans le

diagnostic et le classement des sarcomes de tissus mous (38) .elles doit être conduite

de manière rigoureuse, évaluée à l’aide de témoins externe ou interne

.les différents marqueurs doivent donner des résultats cohérent qui doivent

toujours être interprétés en tenant compte des données morphologiques et cliniques.

L’interprétation doit également tenir compte des alias technique susceptible d’altérer

la préservation des antigènes ; des manques des spécificités ou de la réactivité

inattendue de certains anticorps, et de la présence d’un éventuel bruit de fond.

Les anticorps les plus utilisés au diagnostic sont indiqués dans le tableau n°7. En

pratique Immunohistochimie ne contribue que de maniérée marginale au diagnostic



de malignité. En revanche, elle est souvent très utile pour distingués un sarcome d’une

tumeur maligne non conjonctive

Tableau N°11: propriétés des différents marqueurs des sarcomes

Marqueur Propriété Tumeur

Vimentine Différentiation conjonctive

-Synovialosarcomes - Sarcome epithelial - Leiomyosarcome - Angiosarcome - Histiocytofibrosarcome

Cytokératine EMA Différenciation épithéliale

Synovialosarcome sarcome épithelioîdes

Desmine active Différenciation musculaire

Leiomyosarcome Rhabdomyosarcome

FacteurVIII,CD31,CD34 Différenciation endothéliale Angiosarcome

NSE Différenciation neuroendocrine

Neurosarcome Sarcome d’Ewing

En règle générale, par l’étude immunohistochimie ; les deux contingents,

épithélial et fusocellulaire expriment les marqueurs dirigés contre la Cytokératine et

l’antigène épithélial de membrane. La Vimentine est trouvée seulement dans les

cellules fusiformes et n’est exprimée que par quelques cellules dans les formes peu

différenciées.



VI. Etude cytogénétique : Cette étude minore le risque de confusion avec les autres sarcomes des parties

molles et démontre dans les Synovialosarcomes l’existence de translocation entre le

chromosome X et 18, et plus rarement entre les chromosomes 5 et 18.(46,47).Ces

notions ont été déjà observées dans les fibrosarcomes(48)

Figure 20 : translocation entre le chromosome X et 18

VII. Diagnostic différentiel :

A.Sur le plan clinique

• Devant une forme articulaire avec douleur et impotence fonctionnelle, peuvent

être évoqués

Ø Des maladies inflammatoires ou infectieuses

Ø une polyarthrite

Ø un rhumatisme articulaire aigu ou subaigu

Ø tuberculose articulaire

Ø Autres maladies de système.

Ø Des atteintes traumatiques

Ø Des processus tumoraux bénins, ou malins



B. Sur le plan radiologique : Il n’y a pas d’image radiologique évocatrice de sarcome synovial.

• Devant une masse intra articulaire on pense à :

Ø l’ostéochondromatose

Ø corps étrangers intra –articulaire

Ø l’hémangiome synovial

Ø la synovite hypertrophique la synovite villonodulaire.

Ø Des formations tumorales, ou pseudo tumorales des parties molles.

• Des calcifications des parties molles qui font évoquer :

Ø Granulome à corps étranger.

Ø Parasitose.

Ø Hématome

Ø Ostéome

Ø Une ténosynovite ou bursite

C.Sur le plan anatomopathologique : Le diagnostic différentiel inclut le fibrosarcome, l’histiocytome malin ; les

tumeurs malignes nerveuses, le leiomyosarcome, l’hémangiopéricytome, le lipome

fusiforme et le mésothéliome malin.

En cas de sarcome synovial calcifiant, le diagnostic différentiel :

• Des tumeurs bénignes

• myosite ossifiante.

• Fibrome aponévrotique juvénile.

• Des tumeurs malignes :

• Shwanome.

• Ostéosarcome extra –osseux

• Chondrosarcome, tératome malin



VIII. Mode d’extension : Les sarcomes synoviaux croissent par poussée centrifuge à l’encontre des tissus

adjacents. Cette poussée entraîne en périphérie de la tumeur une compression des

tissus, d’où l’importance d’une délimitation nette.

La tumeur est d’ailleurs habituellement clivable au niveau de cette stroma

réaction ; L’examen microscopique retrouve cependant dans cette zone périphérique

réactionnelle des éléments tumoraux, ce qui est donc une « pseudo capsule »

trompeuse. Des satellites tumoraux peuvent migrer à distance de la tumeur primitive.

Un autre mode de propagation locorégional est la migration des cellules tumorales le

long de plan anatomique de résistance ; tels les fascias et aponévroses musculaires

les cloisons intermusculaires ; les gaines vasculaires et nerveuses, le périoste, le trajet

constitué par un drain chirurgical. L’extension ganglionnaire peut s’observer mais à

un stade avancé

L’essaimage est hématogène : métastases pulmonaires essentiellement

IX. Traitement : La démarche thérapeutique et l’extension de la chirurgie d’un synovialosarcome

se décident en comité multidisciplinaire avec une imagerie adaptée : (imagerie par

résonnance magnétique) effectué avant tout geste invasif ; une biopsie préopératoire

avec le résultat histologique définitif, car l’examen extemporané est grevé d’un risque

d’erreur élevé

A.Traitement chirurgical (49, 50, 51,52)

La chirurgie effectuée doit être « large » et en un bloc, ce qui signifie qu’il existe

une quantité de tissu sain autour de la tumeur qui correspond à la marge de résection.



La version 2010 des recommandations de l’ESMO précise qu’il ne faut pas « voir la

tumeur » [53]. En effet, « voir la tumeur » signifie que l’exérèse est marginale. La

dissection au contact de la tumeur expose de plus à une effraction tumorale qui est

strictement proscrite. En cas de résection fragmentaire, on s’expose en effet à une

poursuite évolutive plus ou moins rapide en fonction du grade. Le choix a priori d’une

amputation est obsolète, d’autant plus que celle-ci ne garantit pas toujours des

marges saines et ne modifie pas la survie globale.

a. Marges

La marge est évaluée de concert par l’anatomopathologiste et le chirurgien[

54.]. Le pronostic local est lié à la marge minimum (55]. La quantité de cette marge

minimum n’est actuellement pas déterminée de façon précise. L’étude randomisée de

Yang et al. qui a validé la radiothérapie adjuvante postopératoire a montré qu’aucune

récidive n’a été constatée avec des marges supérieures à 1 cm, avec ou sans

radiothérapie postopératoire [56]. Les auteurs d’une étude française plus récente

insistaient sur le fait que la quantité (en millimètres) mais également la qualité du

tissu qui constituait la marge sont des facteurs tous deux importants : une barrière

anatomique type aponévrose, périoste ou adventice vasculaire est également

considérée comme une marge suffisante [57).]. Les taux de récidive locale à cinq ans

sont passés sous les 10 % avec une prise en charge adaptée [58, 59]

b. règles générales de l’exérèse chirurgicale :

La voie d’abord doit se faire dans l’axe des membres, de façon a pouvoir repérer

en premier les structures éventuellement limitantes que sont les vaisseaux et les

nerfs, et a pouvoir sectionner le ou les muscles en amont et en aval de la tumeur

La cicatrice doit être axiale, sauf dans les plis de flexion (creux poplité , coude),

de façon a pouvoir être reprise facilement en cas de recidive.il faut donc proscrire les

incisions type plasties en Z .



La chirurgie doit être effectué en un bloc, tumeur entourée de tissu sain

d’emblée. On ne va pas disséquer la tumeur. Les zones de section et sacrifices

anatomiques.de plus disséquer la tumeur a son contact expose au risque de l’ouvrir

car ces lésions souvent nécrotiques peuvent être friables.

Il n’est donc pas indiqué de faire des recoupes musculaires (qui sous-entendent

que l’on a d’abord énucléé la tumeur puis effectué les recoupes pour reséquer le

coquetier de la tumeur, ce qui expose en pratique a une contamination du champ

opératoire même si les marges définies sont fines sur les recoupes par

l’anatomopathologiste sont saines ). La tumeur ne doit pas être vue lors de l’exérèse

Il n’y a pas d’indication à faire une exérèse osseuse si l’os n’est pas envahi.

Lorsque la tumeur est au contact de structures vasculaires ou nerveuses, on passe

dans l’adventice vasculaire ou l’épinèvre si ces structures sont refoulées. Dans

certains cas, il existe des envahissements vasculaires ou nerveux pouvant amener à

la réalisation de pontages ou de reconstructions qui doivent être programmés avant

l’intervention.

Il faut fixer les plans superficiels aux muscles, et les muscles entre eux de façon

a ce que la tumeur ne s’énuclée pas spontanément en cours d’exérèse

Ne pas faire des décollements cutanés afin de limiter les sites opératoires

susceptibles de récidives.

Dans le cas d’envahissement musculo-cutané important, il faut prévoir en

préopératoire la mise en place d’un lambeau musculo cutané de couverture

Les drainages sont placés dans l’axe et a proximité de la cicatrice, vers le bas

afin de pouvoir être repris facilement en cas de récidive, limiter les champs

d’irradiation postopératoire et ne pas reporter vers le haut une amputation en cas de

récidive ( ne pas se placer au-dessus de l’articulation sus jacente )



c. Types d’exérèses chirurgicales :

Les différentes modalités d’exérèse sont définies par rapport aux notions

anatomiques d’extension tumorale et en fonction de la marge minimale d’exérèse.

Toutes ne sont pas carcinologiques. Le standard actuellement est d’effectuer une

exérèse large avec des marges histologiques saine de manière circonférentielle. C’est

la marge minimale qui compte. le caractère large de la chirurgie ne préjuge pas du

type d’intervention mais de l’étude anatomopathologique des marges chirurgicales.

c.1 Exérèse compartimentale (compartimentectomie) :

La compartimentectomie décrite par Enneking vise à enlever la totalité d'un 28

compartiment avec ses structures anatomiques limitantes et son contenu (60)

Consiste en l’ablation complète d’un compartiment emportant les muscles, les

aponévroses mais aussi les structures vasculo-nerveuses et osseuses au contact de la

tumeur .cette technique abaisse le taux de récidive locale aux alentours de 7 a 20%

mais parfois aux dépens d’un handicap moteur.

C.2 L’exérèse large :

Définie par une marge de 2 centimètres de tissu macroscopiquement sain dans

tous les plans. Des résidus microscopiques peuvent persister le long des fascias

musculaires. Avec cette modalité opératoire le taux de récidive locale atteint

cependant 50%



Figure 21

C.3-L’exérèse marginale ou énucléation: (61)

L'exérèse marginale correspond à l'exérèse macroscopique complète de la

tumeur Passant par la pseudo capsule tumorale laissant presque toujours un reliquat

tumoral microscopique dans les tissus adjacents. Pratiquée seule, l’énucléation

expose le patient à un risque de rechute locale de 50 à 93%.

C.4- Exérèse intracapsulaire: Effraction tumorale:

L'exérèse intracapsulaire correspond à une exérèse par fragmentation de la

tumeur ou à un drainage (sur un diagnostic préopératoire erroné le plus souvent, par

exemple un hématome ou un abcès).

Elle est inacceptable car elle expose à un taux élevé de récidives locales > 60%

même après radiothérapie postopératoire.



Figure 22 :Les types d’exérèses chirurgicales

d. Planification chirurgicale : (61)

Si les examens préopératoires montrent que l’os est touché, il est nécessaire de

pratiquer une résection (tangentielle) de la corticale osseuse en bloc avec la tumeur.

Cette résection doit intéresser toute l’épaisseur de la corticale si la scintigraphie

osseuse montre une forte hyperfixation et / ou si le scanner montre que le tumeur

érode l’os. La reconstruction nécessite des greffes autologues et /ou homologues.

L’atteinte des structures vasculaires doit être évaluée au moyen de

l’angiographie : s’il existe une étroite connexion entre les vaisseaux et la tumeur.

La résection des vaisseaux avec by-pass artériel et veineux est nécessaire.

En cas d’atteinte massive d’un tronc nerveux rendant nécessaire son sacrifice,

il faut étudier la possibilité de le reconstruire par microchirurgie chez le patients âgés

ayant une faible capacité réparatrice ou en cas de radiothérapie



L’envahissement tumoral articulaire est rare. En cas d’extension articulaire bien

documenté, il est nécessaire d’effectuer une résection extra articulaire et une

reconstruction au moyen de prothèse spéciales ou de greffes osseuses articulaires.

En cas de tumeur supra-fasciale, d’infiltration cutanée ou en cas de récidive

avec multiples cicatrices chirurgicales, il est préférable d’effectuer une vaste exérèse

cutané, suivie d’une reconstruction par lambeau libre microchirurgical.

En cas d’exérèse radicale d’un muscle ça fonction peut être rétabli par

transplantation d’unités motrices .les techniques reconstructive les plus utilisés sont

résumé dans les tableaux suivants :

Tableau 12 : Technique reconstructive plus fréquemment utilisées pour les excisions

larges des Synovialosarcomes des membres (suite) .

Région deltoïdienne

Exérèse radicale du deltoïde

Lambeau de rotation du grand dorsal vascularisé et innervé d’Ito

Deltoïde +coiffe des rotateurs

Arthrodèse scapulo-humérale+lambeau de rotation du grand dorsal .

Région postérieure de l’épaule

Exérèse radicale +- scapulectomie

Suspension de l’humérus à la clavicule

Région antérieure du bras

Exérèse de biceps et du brachial antérieur

Non (les muscles épi trochléens et epicondyliens assurent la flexibilité du coude)

+ artère humérale By-pass +nerf médian ou cubital ou radial

Greffe nerveuse ou transpositions myotendineuses

Région postérieure du bras

Exérèse du triceps Transposition grand dorsale sur triceps

+nerf radial Transposition myo-tendineuses substitutives (fléchisseurs sur extenseurs )

Région du coude

Exérèse large +peau Lambeau lire de couvertures

+articulation (résection extra-articulaire)

Homogreffe de coude prothèse spéciale (lambeau libre myocutané)



Tableau I : Technique reconstructive plus fréquemment utilisées pour les excisions larges des Synovialosarcomes des membres

(suite)

Région antérieure de l’avant bras

Exérèse de la loge superficielle +peau Lambeau libre antébrachial radical(chinois) avec reconstruction de l’artère radiale

Exérèse des loges superficielle et profonde

Transplantation myo ‘cutané)de muscle gracile vascularisé et innervé sur les fléchisseurs

+ nerf médian ou cubital Greffe nerveuse + artère radiale Greffe veineuse microchirurgicale de l’artère

Région dorsale de l’avant bras

Exérèse radicale des muscles extenseurs du poignet et des doigts

Transpositions myotendineusses des fléchisseurs sur les extenseurs.

+peau Transplantation myocutané du muscle gracile vascularisé et innervé.

Poignet – main ; Région palmaire

Exérèse cutanée Lambeau axial à flux inversé (radial interosseux postérieur, récurent cubital)

+ nerf cubital ou médian Greffe nerveuse. + tendons fléchisseurs Transposition ou greffes tendineuses + résection radio carpienne Arthroplastie avec allogreffe

Poignet – main ; Région dorsale

Exérèse de la peau et des tendons extenseurs

Lambeau libre dorsalis pedis sur tendons de l’extenseur commun des doits ou lambeau fasciocutané libre (latéralis brachi) ou a flux inversé ( radial) associé à des transpositions tendiniennes ( FDS sur extenseurs)

Pouce Amputation Utilisation d’un doigt long reconstruction microchirurgicale WAF

Région fessière Exérèse radicale des muscles fessiers Pas de reconstruction (Trendelenburg)

Quadriceps

Exérèse du V. medialis +V. intermédiaire Non reconstruction du biceps sur vaste latérale(VL).

Exérèse +V. medialis +V. intermédiaire Sartorius/semi tendineux sur vaste médial (VM)

+artère fémorale By –pass Exérèse totale Lambeau libre vascularisé et innervé de grand dorsal



Région des adducteurs Exérèse totale Pas de reconstruction Région postérieure de la

cuisse Exérèse des muscles fléchisseurs (médiaux et /ou latéraux +dissection péri neurale du nerf sciatique

Pas de reconstruction

Région antérieure du genou

Exérèse de la peau Lambeau de rotation myocutané gastrocnémien +appareil extenseur Lambeau de fascia lata ou allogreffe ostéotendineuse + résection extra-articulaire Arthrodèse avec allogreffe ou prothèse composite avec

appareil extenseur.

Creux poplité Exérèse de la peau Lambeau de rotation gastrocnémien ou lambeau libre

myocutané de grand dorsa +vaisseaux By-pass artériel et veineux + nerfs Greffes nerveuses et /ou arthrodèse tibio-tarsienne

Loge antérieure ou antérolatérale de la

jambe

Exérèse radicale Transposition tibial postérieur sur tibial antérieur ou arthrodèse tibiotarsienne

+peau Lambeau libre de couverture+transfert myotendineux ou arthrodèse tibiotarsienne ou transplantation libre de grand dorsal vascularisé et innervé sur extenseurs

Loge postérieure de la jambe

Exérèse de peau +tendon d’Achille. Exérèse radicale du triceps Exérèse radicale de peau +triceps

1) Lambeau libre de couverture +reconstruction du tendon d’Achille par ligament artificiel et fascia lata 2) Transposition long péronier et tibial postérieur sur le calcanéum 3) Lambeau libre + transposition (1ou2) ou 4) Lambeau libre de grand dorsal de couverture avec arthrodèse tibiotarsienne ou 5) Transplantation unité motrice (grand dorsal)

Région tibio-tarsienne Résection extra articulaire Lambeau libre de couverture + arthrodèse tibio-tarsienne

Pied : face dorsale Résection en bloc cutanée, tendineuse et osseuse Lambeau libre de couverture de grand dorsal

Pieds : face plantaire Résection en bloc cutanée, tendineuse et osseuse

Lambeau libre de couverture musculaire gracilis) ou cutané (para scapulaire) +- greffes nerveuses sensitives



Figure 23 : Reconstruction après exérèse cutanée large



e. Amputation ou désarticulation : (49,50)

Il s'agit d'un type d'intervention qui ne préjuge pas de son caractère large ou

non.

Il est défini par la nécessité d'enlever l'ensemble des tissus atteints avec un taux

de rechute locale de 0 à 20% .

Les indications actuelles de l’amputation sont rares

v Indications absolues:

• Patient dont l’état général précaire n’autorise pas des interventions

complexes

• Atteinte d’un axe vasculo-nerveux majeur, dont l’exérèse rendrait le

membre inutilisable même après réparation

• Récidives locales le long du membre7

v Indications relatives :

• Les synovialosarcomes intra-compartimentaux dont la localisation et le

volume ne permettent d’espérer que des marges intra lésionnelles en cas

d’intervention conservatrice. Ces cas sont très rares : Aujourd’hui

l’expérience des interventions reconstructives autorise une agressivité

chirurgicale majeure et l’extension des indications conservatrices.

• Les synovialosarcomes intra-compartimentaux (main, pied, poignet, coude,

genou, tibio-tarsienne) sont une indication d’une exérèse en bloc de toutes

les structures avec une reconstruction en même temps transplantation

tendineuse, greffes nerveuse, lambeaux cutanés libres ce qui a permis

d’élargir le « limb salgave » à ces localisations

• Les synovialosarcomes avec atteinte massive de plusieurs compartiments. Il

s’agit d’une indication relative qui ne doit être posée qu’après échec des

traitements adjuvants et réduction



Les patients chez lesquels la biopsie a massivement contaminé ou infecté le

compartiment.

f. Appréciation de la qualité de la chirurgie[62) :

Elle est basée sur l'évaluation des marges chirurgicales par

l'anatomopathologiste définit selon les critères de l'UICC:

R0: marge microscopique saine, la marge minimum est définie en mm en

précisant la qualité du tissu qui la constitue, et le chirurgien a précisé dans

le compte rendu opératoire le facteur limitant à ce niveau d'exérèse.

R1: existence d'un résidu microscopique, il existe une marge envahie sur le plan

microscopique, c'est typiquement ce que l'on obtient après une énucléation.

R2: existence d'un résidu macroscopique, c'est le chirurgien qui doit l'indiquer

dans son compte rendu opératoire.

La chirurgie conservatrice est devenue en 2006, la référence et doit associer

une Chirurgie carcinologique et une chirurgie respectant en mieux l'avenir fonctionnel

du membre.

B. Chimiothérapie : (63, 64, 65,66)

B . 1- Les cytostatiques et les associations :

Les trois agents les plus actifs sur les synovialosarcomes métastatiques sont la

doxorubicine, l’ifosfamide et la dacarbazine. Du fait de leur efficacité respective, ils

peuvent être utilisés en monothérapie exclusivement

1) Mono chimiothérapie :

a. Doxorubicine (adriamycine) : (66)

Elle a été un des premiers agents utilisés et reste considérée comme la plus

efficace O’bruyan a été le premier, dés 1977, à démontrer que pour être efficace ce



produit devrait être administré seule à une dose suffisamment élevée estimé

supérieure ou égale a 60mg /m2 toutes les trois semaines.

Par la suite de nombreuses études randomisées ou non sont venus confirmer ce

concept Ainsi, les poly chimiothérapies contenant l’adriamycine ne se sont souvent

pas montrées plus efficaces que ce produit seul, en raison des diminutions de doses

de l’adriamycine rendues nécessaires par ces associations.

L’adriamycine a un taux de réponse objective( RO) de 21% obtenu à partir des

principales études randomisées . Ces 21% de RO correspondent en fait à des réponses

partielles et le taux de réponse complète se situe toujours dans les différents travaux

entre 0 et 5%

Les effets secondaires de la doxorubicine sont comparés a ceux d’analogues

potentiellement moins toxiques .Ainsi, des essais randomisés coordonnées par

l’European Organisation on Research and Treatment of cancer

(EOPTC) ont comparé la Carminomycine et la 4- Epidoxorubicine à la

Doxorubicine (Pinedo 1986).

L’hématotoxicité de la 4- Epirubicine est significativement inferieur. Deux

essais ont posé la question de l’intérêt éventuel du fractionnement des doses de la

doxorubicine : celui de Cruz (1979) et celui de l’Estem cooperative Oncology

Group ( ECOG), en 1987 ( doxorubicine : 20mg/m2 j1, j2,j3 et 15mg/m2 j15

,j21,j28 Versus doxorubicine 70mg/m2 /3semaines qui rapporte une hématotoxicité

réduite avec le schéma fractionné mais nettement plus toxique sur les muqueuses,

pour une efficacité équivalente.

b. La dacarbazine (déticine) : ( DTIC)

Le DTIC fut le second produit considéré comme actif dans le traitement des

sarcomes synoviaux. La dacarbazine, très souvent utilisé en association, n’a été que



très peu explorée en monothérapie, faisant très souvent sous-estimer son efficacité

réelle.

Les 2seules études l’ayant testé en monothérapie, rapportent 14 et 19% de RO

c. L’ifosfamide :

Initialement peu développé du fait de son urotoxicité est, depuis l’introduction

du MESNA , beaucoup plus employé : il entraine 24% de RO avec des doses

d’ifosfamide allant de 1.20 à 8g /m2 (57) .Il est clairement démontré que le

fonctionnement des doses a permis d’augmenter l’index thérapeutique de

l’ifosfamide non seulement en diminuant sa toxicité, mais également en améliorent

son efficacité.

Si le fractionnement des doses sur plusieurs jours est maintenant la modalité

d’administration la plus couramment utilisés, de nombreuses inconnues persistent

quant a la durée de la perfusion.

2) Poly chimiothérapie :

Les poly chimiothérapie utilisées doivent contenir, pour être efficaces,

l’Adriamycine

a. Association doxorubicine – ifosfamide : (63,64,65)

• Adriamycine 50g/m2 tous les 28 jours

L’association Ifosfamide –Adriamycine a permis d’obtenir 36% de RO avec 10%

de RC chez 126 patients, et est désormais considérée comme un des schémas de

référence.



b. Le protocole CYVADIC :

• Cyclophosphamide 500mg/m2 J1 ;

• Vincristine 1.5mg/m2J1.

• Adriamycine 50mg/m2 J1 ;

• Dacarbazine 400mg/m2 J1J2J3 tous les 28 jours.

Cette association réunit de façon empirique les trois grandes familles de

cytostatiques efficaces.

La toxicité digestive importante de cette association ( Santoro 1995), l’absence

d’argument rationnel concernant le rôle de la vincristine, la supériorité de l’ifosfamide

sur son analogue (Bramwell 1987), la myélosuppression additive de la

Cyclophosphamide sur les autres antimitotiques (Schönefeld 1982) (Muss 1985)(

Baker 1987) et un impact sur la survie non formellement démontré par rapport à des

chimiothérapies moins intensives (Santaro 1995) font que cette combinaison a été

négligeable .

A noter l’étude randomisée de l’EORTC ( Pinedo 1984), comparant deux

modalités d’administration du CYVADIC , le schéma classique versus un schéma

d’alternance doxorubicine–dacarbazine et Cyclophosphamide-dacarbazine.

Dans le schéma alterne ou finalement la dose –intensité relative de la

doxorubicine est diminuée de 50% les taux de réponse objective sont également

diminués de 50% ;

Le taux de RO est de 37%, celui de réponse complète est de 12% pour 660

patients.

c. Le protocole MAID :

La tentation de combiner les trois cytostatiques les plus actives en

monothérapie était grande. Avec un schéma d’administration innovateur

(fractionnement des doses et perfusion continue), association de j 1 a j 3,



• MESNA 2.5g/m2 J1 J2 J3

• Ifosfamide 2.5g/m2 J1 J2 J3.

• Adriamycine 20mg/m2 J1 J2 J3 ;

• DTIC 300mg / m2 J1 J2 J3 ;

Cette association permet d’obtenir selon ELLIAS et ANTMAN, un taux de RO de

47% (dont 10% de réponse complète) sur 105 patients ( Elias 1989) mais au prix d’une

toxicité hématologique limitante avec 30 à 50% de neutropénie de grade 4. (60)

Comme l’a démontré une étude randomisée testant les deux modalités de

perfusion (bolus versus continu) (Zalupski 1991), la myélotoxicité du MAID est

considérable avec 33% de leuco-neutropénie de grade 4 des le premier cycle, pour

atteindre 50% lors du quatrième cycle ( Elias 1989).

L’adjonction d’un facteur de croissance hématopoïétique lors du premier cycle

du MAID permet de réduire de manière significative l’incidence des neutropénies

fébriles comme l’a rapporte Bui dans une étude randomisée récente (G-CSF versus

placebo), sans toutefois permettre d’augmenter substantiellement la dose-intensité

relative au protocole déjà sub–optimal, entrainant alors des toxicités limitantes extra-

hématologiques ( Bui 1995).

d. Le protocole d’ADIC :

• Adriamycine 50mg/m2 J1.

• DTIC 250mg/m2 /j J1 à J5.

Il fut l’un des premières associations selon ANTMAN utilisé sur une série de 476

patients avec une RO de 36% ;



3) Mono versus poly chimiothérapie : (64,65)

Plus de deux mille patients ont déjà été inclus dans des études randomisées

posant cette question depuis 1982.Ces études ont permis de tirer les conclusions

suivantes :

• Confirmation de l’efficacité de la doxorubicine en monothérapie dont les

taux de réponse objective s’établissent autour de 20% ( 16 à 27%) pour des

doses toutes supérieures ou égales à 50mg/m2 administrées toutes les trois

semaines.

• Confirmation de l’absence d’efficacité des poly chimiothérapies ne

contenant pas d’antracyline (Schönefeld 1982).

• A doses équivalentes doxorubicine, l’adjonction de Cyclophosphamide

(Muss 1985) ou de la vindesine (Borden 1990) reste sans effet sur le taux de

réponse. L’adjonction de dacarbazine améliore le taux de réponse mais pas

la survie globale (Borden 1987).

En terme de réponse, les poly chimiothérapies contenant de la doxorubicine

‘sous-dose’ « 50mg/m2) sont soit significativement moins efficaces (Schönefeld

1982), soit équivalente à la doxorubicine seule administrée a des doses supérieures

ou égales à 70mg/ m2 (Santaro 1995).

Inversement, la différence est en revanche significative en faveur des schémas

d’associations (avec l’ifosfamide ou la dacarbazine) lorsque la doxorubicine est

administrée a des doses optimales 60mg/m2 ( Edmonson 1993).Toutefois, a toxicité

égale, leur supériorité peut s’estomper.

• En aucun essai, une poly chimiothérapie contenant plus de deux cytostatiques

n’a démontré un avantage en matière de survie globale par rapport a une

monothérapie (Schönefeld 1982) (Santoro 1995)



(Edmonson 1993). Elles se sont toutes avérées en revanche nettement plus

toxique sur le plan hématologique (Schönefeld) (Edmonson 1993) ou sur le plan

digestif (Santoro 1995) .

• La survie médiane de l’ensemble de ces études randomisées varie de sept a

huit mois pour les plus anciennes a un an pour les plus récentes

Aucune d’entre elles n’est significative sur la survie globale. Ainsi, en l’absence

de bénéfice en termes de survie globales avec l’utilisation en première ligne d’une

poly chimiothérapie, par ailleurs significativement plus toxique, il n’existe pas

d’argument pour privilégier de manière systématique une association a une Mono

chimiothérapie dans les synovialosarcomes de l’adulte.

Il n’existe pas d’essai comparant la doxorubicine seule a l’ifosfamide seule, en

raison d’un effet anti tumoral similaire des deux médicaments en phase II, la

doxorubicine a dose optimale reste la Mono chimiothérapie de première ligne par sa

simplicité d’emploi et sa bonne tolérance.

Ces considérations doivent être nuancées devant des situations tumorales «

privilégiées » pulmonaire les métastases comme marginalement opérables chez des

sujets jeunes ou des tumeurs localement avancées ou, bien entendu, une attitude

curative et/ou conservatrice autorise de telles approches.

Dans de telles les chimiothérapies d’association situation, deviennent en effet

nettement supérieures à la monothérapie.

Dans l’étude de l’ECOG (Edmonson 1993), l’association doxorubicine-

ifosfamide entraine 75% de réponses objectives chez les jeunes de moins de 40 ans

alors que la doxorubicine seule dans cette même population n’est que très

modérément efficace



B. 2- Chimiothérapie néo adjuvante : (50,62,64)

Pour les synovialosarcomes des membres localement avancés, la chimiothérapie

pré- opératoires semble indiquée afin de limiter les séquelles fonctionnelles. Elle

permet en effet dans certaines études une chirurgie carcinologiquement satisfaisante

pour 72 à 80% des sarcomes synoviaux jugés inopérables, en réduisant le volume

tumoral, et autorise ainsi dans 61 à 80% des cas un geste conservateur initialement

impossible. Si la chimiothérapie pré-

Opératoires permet un meilleur contrôle local, une possible action sur micro-

métastases ne peut être évoquée dans la mesure ou aucune étude ne mentionne un

gain de survie .De ce fait, pour les synovialosarcomes des membres pouvant d’emblée

bénéficier d’une chirurgie conservatrice et curative, la chimiothérapie n’apporte

apparemment pas de bénéfice.

Il n’existe pas de protocole de chimiothérapie néo adjuvante standard dans les

synovialosarcomes . Dans la mesure où l’objectif principal dans cette situation est le

taux de réponse, la préférence doit être donnée aux protocoles de polychimiothérapie

B.3 Chimiothérapie adjuvante : (50,62)

En situation adjuvante, la plupart des études montrent une réduction du risque

de rechute locale mais peu trouvent une réduction de l’incidence des métastases ;

Ainsi très peu de travaux arrivent à prouver un gain de survie.

Finalement, ce sont 2 méta-analyses qui mettent en évidence un gain de survie

globale de 9% et une réduction de 40% des décès à 5 ans .Les résultats de ce dernier

travail de Tierny et al.qui fait de plus apparaître sur un total de 1546 patients inclus

dans 15 essais randomisés une augmentation de la survie globale de 12% , sont à

analysée avec précaution et une ré-analyse à partir des informations individuelles est

en cours En l’absence de consensus de nombreux oncologues proposent une

chimiothérapie adjuvante dans les formes de mauvais pronostic .



C. Radiothérapie : (67, 68, 69,70)

C.1 Radiothérapie externe :

La radiothérapie diminue significativement le risque de récidive locale en

particulier pour les sarcomes de haut grade, mais ne doit pas être effectuée sur une

chirurgie inappropriée [71, 72, 73, 74]. Dans ce cas, il faut discuter une reprise

d’exérèse élargie si elle est non mutilante [9,16]. Une planification tridimensionnelle

est recommandée et permet une radiothérapie de meilleure qualité en diminuant le

risque de complications à long terme.

Un contourage du volume cible à l’aide de l’IRM et/ou de la scanographie

préopératoire est recommandé, néanmoins l’imagerie n’est pas toujours disponible

surtout en cas de chirurgie non planifiée [75]

a. Radiothérapie postopératoire :

Elle permet un contrôle local de l’ordre de 75% pour des complications post-

radiques acceptables. Lorsque l’exérèse est large, l’inutilité de la radiothérapie reste

une option.

Une contention personnalisée peut être réalisée afin de faciliter la

reproductibilité du traitement quotidien .L’irradiation circonférentielle est à éviter.

L’os doit également être épargné autant que possible car le risque de fracture est

augmenté après radiothérapie

Un certain nombre de complications locales sont toujours possibles : escarres,

fibroses, œdèmes, atteintes nerveuses ou vasculaires.

• Recommandation techniques :

Le délai :



L’irradiation doit être la plus proche possible de l’exérèse chirurgicale et dans

un délai inferieur a cinq semaine.

• Les volumes d’irradiations :

Le volume irradié doit comprendre le site de la masse tumorale initiale, la

cicatrice cutanée sur toute sa longueur et les orifices de drain . ces derniers doivent

être repérés sur la scanographie de radiothérapie pour permettre au mieux la

définition des faisceaux d’irradiation.

La marge de sécurité est géométrique pour certains auteurs. Suit (1977), qui a

respecté une marge de sécurité de dix centimètres de part et d’autres da la tumeur, a

rapporté 18 récidives locales pour 79 patients traites ( 22.8%), dont deux en bordure

de champ. Lindberg (1981), avec une marge de sécurité de cinq a sept centimètres

selon le grade, a observé 40 récidives locales sur 200 patients (20%) dont douze en

bordure et donc une sous-estimation du volume d’irradiation.

• La dose d’irradiation :

Aucune étude randomisée n’a cherché à définir le niveau de dose optimal après

chirurgie. L’étude de la littérature montre une tendance à la réduction de la dose

totale. Le traitement le plus fréquent actuellement est une dose de 50 Gy plus ou

moins un complément dans un volume réduit de 10 à 15 Gy. Certains modulent la

dose dans le volume réduit selon l’état des marges ou selon le grade de

différenciation. La dose par fraction varie selon le volume de 1,8 à 2 Gy à raison d’une

fraction par jour cinq jours par semaine.

b. Radiothérapie préopératoire :

L’un des arguments en faveur de la radiothérapie préopératoire est d’éviter une

éventuelle extension par contigüité, voire a distance, liée à l’acte chirurgical.

L’utilisation de l’IRM pour la planification est recommandée.



La chirurgie sera planifiée dans les trois à six semaines qui suivent la fin de la

radiothérapie.

Elle offre l’avantage d’un volume d’irradiation moindre car ne devant pas

englober les cicatrices et les trajets de drains ainsi que d’une réduction de dose pour

un effet radio-biologique identique car les tissus sont moins bien vascularisés après

intervention chirurgicales.

Une étude randomisée a été conduite au Canada, comparant dans les sarcomes

des tissus mous des extrémités, une radiothérapie préopératoire à la dose de 50 Gy à

une radiothérapie postopératoire de 50 Gy (avec ou sans boost de 10–16 Gy) [76].

Cette étude a été fermée au vu des résultats de la première analyse intermédiaire en

raison d’un taux de complications élevé (35 %) dans le bras radiothérapie externe

préopératoire. Les complications à long terme étaient cependant plus fréquentes dans

le bras radiothérapie externe postopératoire (fibrose et œdème). Avec un suivi médian

de 3,3 années, le taux de rechute locale était identique entre les deux bras (7 %). Après

radiothérapie préopératoire, l’incidence des complications chirurgicales est élevée, ce

qui impose fréquemment de prévoir la mise en place d’un lambeau de reconstruction

dans des sites à risque (face interne de cuisse par exemple). Nous retenons cette

indication plus particulièrement pour des sarcomes localement évolués de «

résécabilité » limite, non accessibles à une perfusion de membre isolé ou à une

chimiothérapie préopératoire, ou en en échec de celle-ci : sarcome de bas grade

surtout proximal (perfusion de membre isolé impossible), patients âgés, progression

sous chimiothérapie. La radiothérapie avec modulation d’intensité dans les membres

permet de mieux épargner le fut osseux [77.]

• Recommandation techniques :

Le volume d’irradiation est limité aux constatations radio cliniques.



Une dose de 45 à 50 Gy est recommandée en préopératoire avec un complément

pouvant aller jusqu'à 70 Gy.

La radiothérapie associée à une chirurgie élargie après perfusion isolée de

membre paraît possible avec un bon résultat en termes de contrôle local. Il semble y

avoir un risque fracturaire plus important, il est important d’épargner l’os au

maximum.( 78)

C. 2 Curiethérapie :

1) Objectifs de la curiethérapie :

Délivrer une dose importante au lit tumoral définit par le lit opératoire et

diminuer la dose aux tissus sains périphériques grâce aux propriétés de la

curiethérapie.

Doses très importantes au contact des lignes actives, décroissant très vite des

que l’on s’en éloigne.

2) Efficacité de la curiethérapie : (67,68)

Les résultats d’une étude randomisée comparant chirurgie seule et chirurgie +

curiethérapie exclusive, initiée en 1982 Par Shiu confirment la supériorité de

l’association curie- chirurgie sur la chirurgie seule. Les taux de contrôle locorégional

a cinq ans sont respectivement 80% et 60%

L’augmentation de la durée de la surveillance s’est traduite par une incidence

plus grande des rechutes locales dans les deux bras.

Pour ce qui est des complications immédiates, elles peuvent être réduites par

l’utilisation de sutures sans tension, de lambeaux musculocutanés de couvertures,

par un changement différé au cinquième jour postopératoire et des doses cutanées

n’excédent pas 20Gy



3) Curiethérapie associée à une irradiation externe (67,68)

La curiethérapie seule ou associée à la radiothérapie externe peuvent être des

alternatives a l’irradiation externe complémentaire exclusive. Mais aucune étude

randomisée n’a comparé :

• La curiethérapie versus la radiothérapie externe.

• La curiethérapie exclusive versus la curiethérapie associée a l’irradiation

externe

Les études pilotes laissent penser que l’association curiethérapie sous forme de

complément localisé+radiothérapie externe sur plus grand volume est susceptible

d’augmenter le contrôle local sans accroître la morbidité.

L’association séquentielle de chimiothérapie, de chirurgie et de radiothérapie a

permis, pour des résultats identiques, une chirurgie plus souvent conservatrice. Ainsi,

Pollock et al. Sur une série rétrospective de 7752 sarcomes, constatent une chute du

taux d’amputation de 35,5% à 11% sur une période de 5ans (1988- 1993) alors que

le taux de chirurgie conservatrice passe dans le même temps de 22 ,1 à 66%.

D. Nouvelles approches :

1. Perfusion isolée du membre sous circulation extracorporelle :

La perfusion de membre isolé a été remise d’actualité pour les sarcomes des

tissus mous à la suite de la découverte en 1975 du tumor necrosis factor (TNF) alpha,

puis de sa production par génie génétique.

Une étude pilote sur 39 patients atteints d’un sarcome de membre justifiant

d’une amputation, a montré des taux de réponse complète de l’ordre de 30 % [79]. Ce

résultat a été confirmé par la suite dans une étude européenne et l’autorisation de

mise sur le marché du TNF alpha a été obtenue dans cette indication [80]. La dose



enregistrée était de 4 mg pour le membre inférieur et de 3 mg pour le membre

supérieur. Cette procédure se distingue donc de la chimiothérapie intra-artérielle «

classique » qui permet un effet de concentration, mais n’autorise pas l’utilisation de

doses supérieures à la dose maximale tolérable. En effet, malgré un effet de « premier

passage », la majorité de la chimiothérapie repasse dans la circulation générale,

exposant aux toxicités systémiques. Comme d’autres types d’interventions

chirurgicales, les perfusions isolées se sont énormément perfectionnées en 40 ans,

avec en particulier l’adjonction de l’hyperthermie [81], la simplification des circuits et

les abords percutanés. Ces améliorations techniques successives ont permis d’utiliser

dans des conditions strictes de sécurité le facteur de nécrose tumorale (TNF-). Son

intérêt principal en cancérologie est qu’il transforme la tumeur en « éponge » en

diminuant la pression interstitielle qui y est élevée, en particulier en terrain irradié, et

en augmentant la perméabilité membranaire aux antimitotiques. Son autre

mécanisme d’action est la nécrose des vaisseaux tumoraux et il agit comme un anti-

angiogénique [82.]. Ces actions combinées permettent de lever les mécanismes de

résistance à certains antimitotiques, en favorisant leur pénétration dans des tissus

scléreux, puis en les aidants à franchir la membrane cellulaire. Ainsi, l’association du

TNF- à un antimitotique administrée par voie locorégionale a été développée dans le

traitement de sarcomes avec métastases en transit AF. Cette technique a permis

d’éviter des amputations, mais les doses de TNF- étant initialement élevées. La mise

en application de ces perfusions de membres était difficile à la fois pour des raisons

réglementaires et en raison des risques liés aux fuites du TNF-. Par conséquent, Une

étude multicentrique européenne de phase 2 randomisée a montré qu’il n’y avait pas

d’effet dose entre 0,5 et 4 mg pour les taux de réponse mais que le risque de toxicité

était faible pour les faibles doses [83].-. En 2005 [84], il a été montré que les doses

faibles de TNF- étaient suffisantes et donnaient les mêmes taux de réponses



complètes (RC) que les doses fortes en association au melphalan. Le retentissement

des fuites de TNF- à pourcentage équivalent était moindre, ce qui a permis d’alléger

la technique et de limiter les risques. Dans cette étude, le taux de réponses complètes

radiologiques était de 36 % sans effet dose. Les taux de réponses histologiques

complètes (0 % cellules viables) et majeures (moins de 10 % de cellules viables) étaient

de 13 % et 14 %, respectivement. Ces résultats ont été confirmés par une deuxième

étude prospective incluant 100 patients traités par 1 mg de TNF-associée à du

melphalan à la dose de 10 mg/L [85]. Ces résultats reproductibles ont permis de

sécuriser et d’alléger la procédure, et d’en diminuer les coûts. Dans les indications de

métastase en transit de sarcomes des tissus mous, la perfusion de membre est

devenue une option efficace avec l’utilisation du melphalan en association au TNF- ce

qui permet d’obtenir environ 30 % de RC, alors que le melphalan n’est pas un

médicament habituellement efficace dans ce type histologique. C’est l’association du

TNF- au melphalan qui permet de lever le mécanisme de résistance, et d’envisager

son utilisation dans d’autres modèles tumoraux car c’est le médicament qui permet

d’avoir le moins de toxicité locorégionale lorsqu’il est administré par voie

locorégionale.

Il s’agit d’une technique qui réduit l’indication de l’amputation dans 75% des

cas mais qui ne modifie pas la survie des patients puisque la dissémination

métastatique est inévitablement préexistante chez des patients présentant de

volumineux synovialosarcomes de haut grade de malignité Malgré l’incidence élevée

des réponses histologiques complète, le contrôle local est nettement amélioré si la

perfusion isolée du membre est suivie d’une exérèse radicale de la tumeur résiduelle

2. Association chimiothérapie-thermothérapie :

L’élévation thermique favorise la pénétration intracellulaire des agents

antimitotiques. De nombreux centres développent cette approche dans les sarcomes



des tissus mous localement avancé associant une chimiothérapie (doxorubicine,

etoposide et ifosfamide) couplée à l’hyperthermie (1heure a 42% C au J1 et J4) . Des

taux de réponse objective de 40% ont été rapportes. Cette technique fait l’objet d’une

étude randomisée coordonnée par l’EORTC comparant cette même chimiothérapie

plus ou moins associée a l’hyperthermie.

Il semble que la chimiothérapie d’induction ne modifie pas la morbidité

postopératoire.

3. Thérapie visée

La translocation chromosomique spécifique rencontrée dans les

synovialosarcomes (Kawaguchi 2005), aussi bien que les récepteurs de tyrosine

kinases, l’EGFR (epidermal growth factor receptor) et l’HER -2/neu (Tamborini 2004,

Thomas 2005), peuvent devenir les cibles de nouveaux agents moléculaires

spécifiquement conçus pour influencer la biologie tumorale ( Albritton 2005). De

même des études semble nécessaires pour étudier la place du Bcl – 2 antisense

oligonucleotide dans la thérapie visée.(67)

E. Indications des modalités thérapeutiques

1-SS des extrémités :

a. SS non métastatiques :

La chirurgie conservatrice est réalisée en cas de petites tumeurs intra-

compartimentales .

L’amputation est indiquée en cas de tumeurs volumineuses ou profondément

situées, au contact des pédicules vasculo-nerveux ou encore en cas de récidive locale

après une première intervention.



Une association radio-chimiothérapie première est indiquée quand la

topographie tumorale ne permet pas de réaliser une exérèse extra-tumorale.

Malades vus après une ou plusieurs récidives bénéficient d’une chirurgie plus

large voir d’amputation suivie de radiothérapie

b. SS métastatiques :

Pour les sarcomes synoviaux métastatiques, la place de la chimiothérapie

devient prépondérante.

L’exérèse conservatrice de la tumeur initiale est indispensable et sera suivie de

radiothérapie ainsi que l’ablation chirurgicale de tous les foyers métastatiques

éradiqués.

c. SS en dehors des extrémités :

La chirurgie associée à la radiothérapie est le mode thérapeutique le plus utilisé

dans ce cas

d.Surveillance :

Le taux de risque de récidive ou de développement de métastases est de l’ordre

de 40 à 60% pour les Synovialosarcomes des extrémités. Dans 70% des cas, ces

métastases sont pulmonaires.

Il n’existe pas de consensus quant au rythme de la surveillance.

Après exérèse complété, la surveillance consiste en une scanographie thoraco-

abdominopelvienne et une IRM du site initial tous les trois mois pendant deux ans,

puis tous les six mois pendant trois ans.



v Schémas thérapeutiques :

Synovialosarcome des membres non métastatique

Opérable d’emblée

Chirurgie conservatrice + Radiothérapie pré et/ou post opératoire externe et/ou curiethérapie

Marges saines

Non Oui

Nouvelle chirurgie Surveillance

Non Oui

Radiothérapie Chimiothérapie

Chirurgie radicale mutilante

Chirurgie conservatrice + Radiothérapie



Inopérable d’emblée

Chimiothérapie Polychimiothérapie Ou radiothérapie Externe et/ou curiethérapie

Chirurgie possible

Oui Non

Chimiothérapie 2ème ligne

Marges saines

Oui Non

Surveillance Nouvelle chirurgie + radiothérapie

Synovialosarcome des membres non métastatique



Synovialosarcome des membres métastatique

Potentiellement opérable Définitivement inopérable

Polychimiothérapie

Monochimiothérapie (Doxorubicine)

Malade non répondeur

Malade bon répondeur

Chirurgie

Marge saines

OUI NON

Chimiothérapie 2ème ligne

Radiothérapie Reprise Chirurgicale

+ Radiothérapie



v Complication post- thérapeutiques : (65,66)

La prise en compte des complications post- thérapeutiques dans les publications

est récente. L’avènement des traitements combinés a augmenté les taux de

complications. Il a aussi fait prendre conscience de l’impact des complications sur le

déroulement du programme thérapeutique.

On peut distinguer complications aigues (hématome, lymphocèle, œdème,

infection, intolérance cutanée, nécrose cutanée, désunion cicatricielle, retard de

cicatrisation) et complications tardives (lymphœdème, fibrose radique, infection

tardive, fractures pathologique, douleur).

Les complications aigues ne mettent que rarement en jeu la vie du malade, mais

elles :

• Augmentent la morbidité postopératoire, prolongent le séjour hospitalier et

peuvent déterminer les interventions itératives, voir amputation de nécessité.

• Retardent la mise en route des traitements complémentaires, risquant de

compromettre les chances de contrôle tumoral.

• Déterminent un risque de séquelles fonctionnelles sur la qualité de vie et sur

le caractère fonctionnel du membre.

Facteurs de risque des complications :

Les facteurs favorisants retrouvés sont l’association à la chirurgie de la

radiothérapie et de la chimiothérapie. La localisation au membre inférieur est un

facteur fréquemment retrouvé.

Deux autres localisations particulièrement exposées aux complications sont la

région axillaire et la région inguinale.



v Moyens de prévention des complications :

Ils doivent respecter les règles de bonne tolérance concernant la chimiothérapie

et la radiothérapie. Les complications attribuées à la curiethérapie ont pu être réduites

de façon drastique en différant le chargement des tubes plastiques au cinquième jour

postopératoire.

Sur le plan chirurgical, les règles d’asepsie, de contrôle de l’hémostase, la

douceur dans la manipulation des tissus doivent être rigoureuses. La fermeture

cutanée ne doit pas s’effectuer sous tension. L’élément le plus important est le

comblement du lit opératoire par un tissu d’excellente vascularisation devant toujours

s’interposer entre l’os, les éléments vasculo-nerveux et la peau sans laisser aucun

espace mort.

v Surveillance :

Il n’existe pas de standard de surveillance des patients traités chirurgicalement

pour un synovialosarcome des membres. en routine, elle est déterminée en fonction

du risque de rechute ( grade de malignité , qualité d’exérèse) .plus le grade est élevé

, plus le risque de rechute métastatique est précoce . a titre indicatif, la surveillance

des patients opérés appliquée dans de nombreuses institutions est la suivante :

• Synovialosarcome de grade intermédiaire / élevé : tous les 3 a 4 mois les 2 a

3 premières années, puis deux fois par an jusqu'à la cinquième année, puis

une fois / an ;

• Synovialosarcome de bas grade : tous les 6 mois pendant 5 ans, puis une fois

par an jusqu'à 10 ans. (86)



X. Evolution, pronostic : (50, 87, 88, 89, 90, 91) : L’évolution habituelle des Synovialosarcomes traités est grevée d’un taux élevé

de récidives locales et de diffusion métastatique. La récidive locale survient chez 25 à

35% des patients. Atteinte ganglionnaire est notée dans 6 à 27% des cas, les

métastases osseuses dans 10 à 20%. La diffusion métastatique se fait en règle dans

la première année d’évolution. Mais le premier site métastatique reste le poumon

.Ainsi, 30 à 75% Des synovialosarcomes compteront, au cours de leur évolution, une

localisation pulmonaire. Même si cette atteinte conditionne véritablement le pronostic

en entraînant la majorité des décès, les métastases limitées peuvent bénéficier d’une

exérèse chirurgicale avec possibilité de survie prolongée.

A ce titre, l’immuno-scintigraphie par anticorps anti- histiocytofibrome couplé

à l’Indium 111 pourrait permettre un diagnostic plus précoce des récidives et des

métastases et une meilleure prise en charges.

Les facteurs de mauvais pronostic admis sont la taille de la tumeur (supérieur à

5 cm), invasion tumorale, index mitotique élevé, des marges d’exérèse chirurgicale

contenant une prolifération tumorale, la présence de métastases ainsi que le caractère

peu différencié du SS. Le caractère bi phasique, l’âge ainsi que le caractère distal

restent discutés Enfin, le grade histologique ne se dégage pas dans la plupart des

études comme un facteur pronostique dans la mesure ou la majorité des

synovialosarcome sont de grade élevé.

Globalement, le pronostic reste sombre avec une moralité comprise entre

23 et 65% à 5 ans.



CONCLUSION



Le synovialosarcome est une tumeur trompeuse par certains de ses aspects

cliniques et morphologiques qui peuvent orienter vers la bénignité.

L’imagerie et en particulier l’IRM, bien que non spécifique, est indispensable pour

orienter le diagnostic, dégager des critères pronostiques et pour assurer le suivi post

thérapeutique.

La démarche thérapeutique et l'extension de la chirurgie d'un synovialosarcome

se décident en comité multidisciplinaire avec : une imagerie adaptée ; une biopsie

préopératoire avec le résultat histologique définitif et un bilan d'extension.

Le principe de la chirurgie carcinologique est l'exérèse large passant à distance

de la lésion.

Les traitements adjuvants peuvent être discutés en cas de tumeur résiduelle ou

métastatique (chimiothérapie) ou bien en cas d’exérèse marginale (radiothérapie).

Le pronostic est grevé par un important risque de récurrences locales (50 %) et

de métastases (40 %).



RESUME



RESUME Titre : Synovialosarcome des membres (à propos de 20cas)

Auteurs : kaoutar kachchour

Mots clés : tumeurs malignes, parties molles, biopsie, chirurgie, chimiothérapie,

radiothérapie

Le synovialosarcome est une tumeur rare de mauvais pronostic. Il représente 5

à 10% des sarcomes des parties molles. Sa reconnaissance est facilitée par les

méthodes immunohistochimiques mais surtout la biologie moléculaire. Cependant le

diagnostic de confirmation est histologique. La chirurgie constitue la principale

modalité thérapeutique alors que la radiothérapie et la chimiothérapie permettent un

meilleur contrôle local.

L'évolution est marquée par la survenue de récidives locales et de métastases

surtout pulmonaires.

Nous rapportons dans notre étude 20 cas de synovialosarcomes, colligés au

service de traumatologie orthopédie au CHU HASSAN 2 à FES entre 2009 et 2014.

Nous avons constaté les faits suivants :

- Le synovialosarcome reste une tumeur rare dans notre pratique avec 3 cas/

an environ.

- Elle touche l'adulte jeune avec une moyenne de 35.5 ans et une

prédominance masculine.

- Elle touche électivement les membres inférieurs (60%) et plus

particulièrement la cuisse et le genou et l’avant bras.

- Les malades ont consulté après un délai moyen de 15 mois et le syndrome

tumoral était le motif de consultation constant.



- La clinique, la radiographie standard et l'échographie ont permis seulement

de montrer l'existence de la tumeur des parties molles.

- La TDM faite chez 12 cas a donné plus de précision sur la taille tumorale, sa

consistance et son extension.

- L'examen anatomopathologique reste l'élément clé du diagnostic.

- Le traitement chirurgical conservateur est pratiqué dans 65% des cas, ainsi

que le traitement mutilant dans 30%. Le complément de radiothérapie et/ou

chimiothérapie a été confié aux oncologues de l'INO.

- Les complications les plus observées sont la surinfection du moignon et la

survenue d'une rechute locale. - L'évolution à long terme n'a pas été

précisée du fait que la plupart des patients se perdent de vue.

Le synovialosarcome des membres est une pathologie rare et sévère nécessitant

une coordination multidisciplinaire et que les nouvelles approches thérapeutiques

ouvrent la voie à de meilleures perspectives.



ABSTRACT Title : Synovialosarcoma (about 20 cases)

Autors : kaoutar kachchour

Keywords : Malignant tumor, soft tissue,biopsy,surgery.chemotherapy,radiotherapy

The synovial sarcoma is a rare tumor of poor 'prognosis. It accounts for 5 to

10% of soft tissue sarcomas. Its recognition is facilitated by immunohistochemical

methods but also molecular biology. However, the diagnosis is confirmed histological.

Surgery is the primary treatment modality while radiotherapy and chemotherapy allow

greater local control.

The evolution is marked by the occurrence of local recurrence and pulmonary

metastases especially.

We report our study of 20 cases Synovial, compiled in orthopedic trauma

service-CHU HASSAN 2 FES between 2009 and 2014.

We found the following facts:

- The Synovial remains a rare tumor in our case practice with 3 / 1 year.

- It affects young adults with an average of 35.5 years and a man

predominance.

- It selectively affects the lower limbs (60%), particularly the thigh ,knee and

the forearm.

- The patients consulted after an average period of 15 months and tumor

syndrome was the reason for constant consultation.

- The clinical, radiography and sonography have only to show the existence

of the tumor of soft parts.



- CT done in 12 cases gave more detail on the tumor size, consistency and its

extension.

- The pathological examination remains the key element of diagnosis.

• The conservative surgical treatment is practiced in 65% of cases, and

mutilating treatment in 30%. The addition of radiotherapy and / or

chemotherapy was given to the oncologists of INO.

- The most observed complications are secondary infection of the stump and

the occurrence of local relapse.

- The long-term has not been clarified because most patients are lost to view.

The Synovial members is a rare and severe disease requiring multidisciplinary

coordination and new therapeutic approaches pave the way for better prospects.



ملخص حالة 20 بصدد لألطراف الزلیلي الغرن

قشور كوثر: السیدة طرف من

.واإلشعاعي الكيميائيالعالج – الجراحة –النسجي التشريح – الرخويةاألجزاء – خبيثورم : األساسیة الكلمات

بفضل تشخیصھ تم لقد .الرخویة األجزاء أغران مجموع من المائة في 10 إلى 5 یشكل و ونادر خبیث ورم الزلیلي الغرن إن

.مؤكد تشخیص بتقدیم الكفیل وحده النسجي التشریح ویبقى ،الجزیئي األحیاء وعلم المناعیة النسجیة

.النتائج تحسین من والكیمیائي اإلشعاعي العالج یمكن بینما ةیالرئیس العالجیة الجراحة األداة تعتبر

.رئویة خاصة وانتقاالت موضعیة انتكاسات یعرف فھو المرض لتطور بالنسبة

تشفىبالمس العظام وتقویمللرضوخ الجامعیة بالعیادة تسجیلھا تم حاالت وھي زلیلي غرن حاالت 20 إلى دراستنا في تطرقنا لقد

:التالیة للمعلومات توصلنا ولقد 2014 و 2009 بین ما بفاس الثاني الحسن الجامعي

.تقریباسنة كل حاالت ثالث بنسبة ممارستنا في نادرا ورما الزلیلي الغرن یبقى -

.طفیفة أنثویة سیطرة مع سنة 35.5 یعادل سن معدل مع الشباب یصیب إنھ -

.الساعد و والفخذ الركبة وخاصة) المائة في 60( السفلیة األطراف أساسا یصیب إنھ -

.الحاالت في أغلب التورم ھو االستشارة سبب وكان شھر، 15 ب یقدر متوسط أجل بعد المرضى فحص تم قد -

تورم األجزاء وجود فقط یؤكدون الصوتیة بالموجات والفحص اإلشعاعي الفحص الصریریة، األعراض إن -

.الرخویة

.وانتشاره نوعیتھ الورم، حجم حول مدققة معلومات أعطى مرضى 12 على طبق الذي المفراس إن -

.التشخیص مفتاح یبقى التشریح -

وبالنسبة من الحاالت، المائة في 30 في البثر أنجز بینما المائة، في 65 في استئصال شكل على كان الجراحي العالج -

.األنكولوجیا مصلحة إلى المرضى أرسل فقد والكیماوي اإلشعاعي العالج لتتمة

.ضیةمر وانتكاسة الجرعة على تقیحات كانت مالحظة األكثر المضاعفات -

.صعبا أمرا یعتبر البعید المدى على المرضى تتبع -

.تاالختصاصا متعدد تنسیق إلى ویحتاج ونادر خبیث مرض الزلیلي الغرن إن.



BIBLIOGRAPHIE



1- RUSSEL W, COHEN J, ENZINGER et AL. : A Clinical and pathological staging

system for soft tissue sarcomas, cancer ; 1977 ; 40 ; 1562-1570

2-JULLIARD A. : Tumeurs articulaires. La presse médicale, 1961, 69,8.

3-HAMPOLE MK,JACKSON BA ;/ Analysis of 25 cases of malignant

synovioma.Can med.Assoc.j, 1968, 99,102561029

4- HADJU SI, SHIU M-H, FORTNER J-G. : Tendinosynovial sarcoma, a clinic

pathological study of 136 cases cancer, 1977, 39, 1201-1217.

5- RAJPAL S, MOORE R, KARAKOUSSIS C.: Synovial sarcoma: a revue of

treatment and survival in 52 patients.Nystate J. Med, 1984, 84, 17-19.

6- BRODSKY J, HAJDUS S, CASPER E, BRENNAN M. :

Tendinosynovialsarcoma clinic pathologic features, treatment and prognosis.

Cancer, 1992, 70,484-489.

7- WRIGHT P , FRANKLIN S , SOUL E, TAYLOR W. : Synovial sarcoma a study

of intensive chemotherapy in 14 patients with localized disease, cancer , 1993,

72,2161-2169.

8- VARELA- DUBRAN J , ENZINGER F-M. : Calcifying synovial sarcoma cancer,

1982, 50, 345-352.

9- SANG M, LEE; HAJDUS-I ; EXELBY P-R. : Oro-facial synovial sarcoma in

children. Surgery, Gynecology and Obstetrics; 1974; 138

10- STOUT A-P, LATTES R. : Tumors of the soft tissues atlas of tumors pathology

second series. Fasciale I. Armed force Instiut of Pathology Washington DC

,1967,164-171

11- BUCK P, MICKELSON M-R, BONFIGLIO M.: Synovial sarcoma: a review of

33cases.Clin orthop, 1981, 156,211-215.



12- BRODSKY J, HAJDUS S, CASPER E, BRENNAN M. :

Tendinosynovialsarcoma clinic pathologic features, treatment and prognosis.

Cancer, 1992, 70,484-489.


1982, 50, 345-352. 138

14- SANG M, LEE; HAJDUS-I ; EXELBY P-R. : Oro-facial synovial sarcoma in

children. Surgery, Gynecology and Obstetrics; 1974; 138

15- GERNERRE, MOORE G-E. : Synovialosarcoma.Ann Surg, 1975, 181, 1.





18- LEVIVALENSIN G, PETIT-PERRIN M, AMOUREUX J, CAROTIM,

HUBAULT A, DENIS A, MORNET P, BARD M, RYCKEWAERT A. :

Synovialosarcome. Annales de Radiology, 1979, 22,1.

19- PANH MENG HONG , AFTIMOS G, PASQUIER B, COUDERC P,

MAZABRAUD A . : Les synovialosarcomes cervicaux, extra articulaires revue de

la littérature à propos de deux observations. Bulletin du cancer ; 1976, 63,3.

20- GEACHAN N-E , LAMBERT J, MICHEAU C, RICHARD J-M: Synovialome

malin du larynx.Annales d’otolaryngologie et chirurgie cervico- faciale, 1983,

100,1,61-65.

21- ROGER A, dubin J, BERTRAND G, DESNOS J. : Synovialosarcome de la tête et

du cou, métastases ganglionnaires. Cahiers d’ORL et chirurgie cervico- faciale,

1982, 17,9.

22- SHMOOKLER B-M ; ENZIGER F-M, BRANNON R-B. : Oro-facial synovial

sarcoma; a clinic pathologic study of news cancer ; 1982 ,50 ,269-276.



23- ENZINGER FM, WEISS SW.: Soft tissue tumors.2 end ed : Chapter 22 CV

Mosby Company, st Louis. Washington DC toronto.1988, 659-688.



,1967,164-171


1982, 50, 345-352.

26- HMGENSEN CD, STOUT AP. : Synovial sarcoma. Ann Surg, 1944, 120,826-842.

27- PACK G.T , ARIEL M. : Synovial sarcoma (malignant sarcoma) report of 60

cases. Surgery, 1950, 28,1047-1084

28- COSTE F, BRASSER F, CAYLA J, CHEVALLIER J, MASSIAS P. : Trois

synoviomes malins avec particularités cliniques et biologiques, la presse

médicale,1961, 69,25.

29- BREUIL. V, FLORY. P ; GRIMAUD. A, YALENZA B.GRISOT.F, ZIEGLER

G,EULLER-ZIEGLER L. : Les synovialosarcomes en milieu rhumatologique :a

propos de 2 cas, 1996,48,65-73.

30- DEMAS B.E, HEELAN R.T LANE J, MARCOUE, HADJUS, BRENNAM

M.F. : Soft sarcomas of the extremities : comparaison of MR and CT in

determining the extent of disease, AJR,1988,150,615,-620.

31- PETANSNICK J-P, TURNED D-A, CHARTERS J-R, GITELS S,

ZACHARIAS CE. : Soft tissue mass of the locomotors system : Comparaison of

MRI and CT Radiology,1986,160,125-133.

musculoskeletal tumors : examination with MRI compared with conventional

modalitues.Radiology ; 1987 ;164 ;237-24.

33- JONES B.C ;SUNDARAM M ;KRANSDORF M . : Synovial sarcoma: mr

imaging finding in 34 patients .AJR, 1993, 161,827-830.



34- MAHAJAN H. LORIGAN J-G,SHIRKMODA A. : Synovial sarcoma : MR

imaging.Magn.Reson Imaging,1989,7,211-216 .

35- BERQUIST TH ,EHMAN R-L, KING B-F: VALUE OF imaging in

differentiating benign from malignant soft tissues masses :study of 95 lesions

AJR 1990,155,1251-1255.

36- MORTON M-J, BERQUIST T-H , MC LE DD R-A NI K-K, SIM F-H. : MR

Imaging of synovial. AJR, 1991, 156,337-340.

37- TAI J-C, DALINKA M-K, FALLON M-D, ZLATKIN M-B, KRESSEK H-Y. :

Flind-fluid level, a non specific finding in tumors of bone and soft tissue.

Raiology,1990, 175, 779-782.

38- CIONDRE JM. : Recommandations pour la prise en charge anatomopathologiques

des sarcomes des tissus mous. Ann pathol.1998, 18, 6,505-511.

39- ARNETTE BLAKWELL. FNCLCC STANDARDS. : Options et

recommandations : Sarcomes des tissus mous et ostéosarcomes, Paris .1995,

vol.

40- BREUIL. V, FLORY. P ; GRIMAUD. A, YALENZA B.GRISOT.F, ZIEGLER

G,EULLER-ZIEGLER L. : Les synovialosarcomes en milieu rhumatologique :a

propos de 2 cas, 1996,48,65-73.

41- ELLBER FR, MORTON DL, ECKARDT J et Al. : Lind salvage for skeletal and

soft tissue sarcomas. Multidisciplinary preoperative approach, cancer, 1984,

53,2579-2584.

42- ENZINGER FM, WEISS SW.: Soft tissue tumors.2 end ed : Chapter 22 CV

Mosby Company, st Louis. Washington DC toronto.1988, 659-688.

43- IVANOV DUTSCU R, TOMENO B, MALLET F, LAVGIER A , FOREST M. :

Synovialosarcome : étude d’une série de 46 cas,Rev.Chir.Orthop,1992,78,1-7





,1967,164-171

45- COOPER JS ET AL . : Will altered fraction schemes after the future. Iut J Radiant

Oncol bio phys, 1990,19,1621-1622

46- LIMON J, MROKEK, NEDOZEYTKO B, BABINSKAI M, JASKIEWING J,

KOPACZ A, ZOLTOWSKI A, BORWSKALEHMAN J. : Cytogenetic findings

in two syovial sarcomas. Cancer Genet. Cytogenet, 1989, 38, 215-222.

47- NOGUERA R, LOPEZ- GINES C, GILL R, CARDA C, PELINA,

LLOMBARDBOS CH A . : Translocation (18) in a synovial sarcoma a new case.

Cancer Genet C ytogenet, 1988, 33,311-312.

48- MANDAHL N ; HEIMS S, ARHEDEN K , KYDHOLMA A, willen H,

MITELMAN F . : Multiple cariotypic rearrangements, including t (18) (P11,q11) in

a fibro sarcoma. Cancer genet. Cytogenet, 1988, 70A, 1561-1567.

49- BONVOLOT, D. VANEL.P.TERRIER, C .LE PECHOUX.A.LE CERNE :

principes du traitement des sarcomes des tissus mous de l’Adulte

EMCRhumatologie orthopédie (2004).

50- M.MAHFOUD : cancer de l os (tumeurs Malignes des membres)- édition 2009

51- S.HEYMANN.G-MJUNG , P . SIMON , J- P BERGEST : Résultat à long terme

d’une Série de 89 patients suivi pour un sarcome des tissus mous traités par

chirurgie conservatrice et trois modalités d’irradiation post-opératoire ( cancer/

Radiothérapie (11/2007).

52- DIRIX L, SOMVILLE J, VAN OOSTEROM A.: Diagnosis and treatment of soft

tissue sarcomas in adults. Current Opinion Oncol 1996; 8:289-98.



53- Casali PG, Blay JY on behalf of the ESMO/CONTICANET/EURONET panel of experts.

Soft tissue sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment

and follow-up. Ann Oncol 2010;21:198–203

54- Casali PG, Blay JY on behalf of the ESMO/CONTICANET/EURONET panel of experts.

Soft tissue sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment

and follow-up. Ann Oncol 2010;21:198–203

55-Pisters PW, Leung DH, Woodruff J, Shi W, Brennan MF. Analysis of prognostic

factors in 1,041 patients with localized soft tissue sarcomas of the extremities. J

Clin Oncol 1996;14:1679–89

56- Yang JC, Chang AE, Baker AR, Sindelar WF, Danforth DN, Topalian SL, et al.

Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the

treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. J Clin Oncol 1998;16:197–

203.

57- Bonvalot S, Dunant A, Le Péchoux C, Terrier P, Rimareix F, Boulet B, et al. Quality

of surgical margins and local recurrence in primary extremity soft tissue sarcoma

(STS). J Clin Oncol 2010;26 (suppl): 715S (abstr 10068

58- Bonvalot S, Dunant A, Le Péchoux C, Terrier P, Rimareix F, Boulet B, et al. Quality

of surgical margins and local recurrence in primary extremity soft tissue sarcoma

(STS). J Clin Oncol 2010;26 (suppl): 715S (abstr 10068)

59- Gronchi A, Lo Vullo S, Colombo C, Collini P, Stacchiotti S, Mariani L, et al. Extremity

soft tissue sarcoma in a series of patients treated at a single institution: local

control directly impacts survival. Ann Surg 2010;251:506–11

60- ENNEKING.WF,DUNHAN.W,GEBHARD MC,MALAWAR.M,PRITCHARD DJ Systems for

the functional evaluation of reconstrutive procedures after surgical treatment of

tumors of the musculas Keletol system clin orthop 1993;286:241-246.



61- S.HEYMANN.G-MJUNG , P . SIMON , J- P BERGEST : Résultat à long terme

d’une Série de 89 patients suivi pour un sarcome des tissus mous traités par

chirurgie conservatrice et trois modalités d’irradiation post-opératoire ( cancer/

Radiothérapie (11/2007).

62- B.BUT,J.BLAY,F.BONICHON,A.LE CESNE,P.MORICE;I.RAY-COQVARD,C.LE 101

PECHOUX;S.TAIEB,S.STOECKLE . Recommandations 2006 pour la prise en charge

des patients adultes atteints des sarcomes des tissus mous.

63- TIERNY J, MOSSERI V, STEWART L,SUOHAMI R, PARMAR M . Adjuvant

Chemotherapy for Soft tissue sarcoma/ REVIE AND META-analysis of the

published results of randomized clinical trials.Br J cancer 1995; 72 :469 – 75.

64- ANTMAN KH ; RYAN JR ;BAKER LO . Chemotherapy of advanced soft tissu

sarcomas. Ends recent concept in sarcomas treatment. Dodrecht.

65- J . FOYETTE, J-Y BLOY : Chimiothérapie des sarcomes : optimisation des

substances existantes et nouvelles molécules cancer/Radiothérapie (2006).

66- ANTMAN KH ; RYAN ; BORDEN E T AL : Pooled results from three

randomized adjuvant studies of doxorubicin versus observation in soft tissu

sarcoma : 10 years results and review of the literature. In : Salmon S, ed. Adjuvant

therapy of cancer : VI Philadelphia : WB sauders ; 1990 ;529-544

67- Miblés , G .KAMTOR, H ;laharie , P . lagarde : Radiothérapie adjuvantes des

sarcomes des tissus mous des membres- cancer/Radiothérapie 9 (2005).

68- ANTOGNONI P ; CERIZZAL ; VAVASSORI V, ET AL. : Post- opérative

radiation thérapy for adult soft tissue sarcomas : a rétrospective study. Ann Oncol

;1992 ; 3 ; 103-106.

69- ASHBY A ; AGO CT ; HARMER CL . : Hypo fractionated radiotherapy for

sarcomas.Int J Radiate Oncol Bio Phys, 1986.12.13-17.



70- GHERLINZONIF, PICCIP,DE CRISTOFARO R et Al. : Late result of a

randomized trial for the treatment of soft tissue sarcomas (STS) of the extremities

in adult patients (abstract). Proc ASCO, 1993, 12.

71-Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer. Sarcomes des tissus

mous et ostéosarcomes. Standards, options et recommandations, vol. 1. Paris;

1995. Actualisation 2006 : site http://www.gsf-geto.org

72- Le Péchoux C, Bonvalot S, Le Cesne A, Roberti E, Vanel D, Terrier P, et al. Place et

techniques de radiothérapie dans le traitement des sarcomes des tissus mous de

l’adulte. Cancer Radiother 2006;10:50–62

73- Pisters PW, O’Sullivan B, Maki RG. Evidence-based recommendations for local

therapy for soft tissue sarcomas. J Clin Oncol 2007;25:1003–8

74- Yang JC, Chang AE, Baker AR, Sindelar WF, Danforth DN, Topalian SL, et al.

Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the

treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. J Clin Oncol 1998;16:197–

203.

75- PANH MENG HONG , AFTIMOS G, PASQUIER B, COUDERC P,

MAZABRAUD A . : Les synovialosarcomes cervicaux, extra articulaires revue de

la littérature à propos de deux observations. Bulletin du cancer ; 1976, 63,3.

76- O’Sullivan B, Davis AM, Turcotte R, Bell R, Catton C, Chabot P, et al. Preoperative

versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a

randomised trial. Lancet 2002;359:2235–41.

77- Alektiar KM, Brennan MF, Healey JH, Singer S. Impact of intensity-modulated

radiation therapy on local control in primary soft-tissue sarcoma of the

extremity. J Clin Oncol 2008;26:3440–4

78- R. El Boustany, C. Le Pechoux, S. Bonvalot, I. Ferreira, P. Terrier, D. Vanel, E.

Roberti, G. Missenard, A. Le Cesne Institut Gustave-Roussy, Villejuif, France

http://www.gsf-geto.org



79- Lienard D, Ewalenko P, Delmotte JJ, Renard N, Lejeune FJ. High-dose recombinant

tumor necrosis factor alpha in combination with interferon gamma and

melphalan in isolation perfusion of the limbs for melanoma and sarcoma. J Clin

Oncol 1992;10:52–60

80- Eggermont AM, Schraffordt Koops H, Klausner JM, Kroon BB, Schlag PM, Lienard

D, et al. Isolated limb perfusion with tumor necrosis factor and melphalan for

limb salvage in 186 patients with locally advanced soft tissue extremity

sarcomas. The cumulative multicenter European experience. Ann Surg

1996;224:756–64.

81- Hahn GM. Potential for therapy of drugs and hyperthermia. Cancer Res

1979;39:2264—8.

82- De Wilt JH, ten Hagen TL, de Boeck G, van Tiel ST, de Bruijn EA, Eggermont AM.

Tumour necrosis factor alpha increases melphalan concentration in tumour

tissue after isolated limb perfusion. Br J Cancer 2000;82:1000—3. [6] De Wilt JH,

Manusama ER, van Tiel ST, van Ijken MG, ten Hagen TL, Eggermont AM.

Prerequisites for effective isolated limb perfusion using tumour necrosis factor

alpha and melphalan in rats. Br J Cancer 1999;80:161—6. [7] Eggermont A,

Schraffordt Koops H, Liénard J, Ouderk M. Destruction of tumor associated

vessels by isolated limb perfusion with TNF: angiographic observations in

sarcoma patients. Eur J Surg Oncol 1994;20:403—4

83- Bonvalot S, Laplanche A, Lejeune F, Stoeckle E, Le Péchoux C, Vanel D, et al. Limb

salvage with isolated perfusion for soft tissue sarcoma: could less TNF-alpha be

better? Ann Oncol 2005;16:1061–8

84- Bonvalot S, Laplanche A, Lejeune F, et al. Limb salvage with isolated perfusion for

soft tissue sarcoma: could less TNF-alpha be better? Ann Oncol 2005;16:1061—

8.



85- Bonvalot S, Rimareix F, Causeret S, et al. Hyperthermic isolated limb perfusion in

locally advanced soft tissue sarcoma and progressive desmoid-type fibromatosis

with TNF 1 mg and melphalan (T1-M HILP) is safe and efficient. Ann Surg Oncol

2009;16:3350—7.

86- casali PG, Blay JY, ESMO/CONTICANET/EUROBONET consensus panel of experts.

Soft tissue sarcomas : ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis , treatment

and follow-up.Ann Oncol 2010;21 (SUPPL.5°:v198—203

87- MARKHEDE G, ANGERVALL L, STENER B . : A multivariate analysis of the

prognosis after surgical treatment of malignant soft tissue tumors. Cancer, 1982,

49,1721-1733.

88- ODA Y, HASHIMOTO H, TSUNEYSOSHI M, TAKESMITA S.: Survival in

synovial sarcoma. Am j surg pathol, 1993, 17, 1, 35-44.

89- SINGERS S, ; BALDIN E, DEMETRI G, FLETCHER J, CORSON J. :

Synovial sarcoma : Prognostic significance of tumor size , margin of resection,

and mitotic activity for survival. J clin onc,1996, 14, 1201-1208.

90- GUSTAFSON P, HERRLIN K, BILLNG et al : Necrosis observed on CT

enhancement is of prognostic value in soft tissue sarcoma .Acta radiol, 1992,

474-476.

91- ARBEIT JM ; HILARIS BS ; BRENNAN MF . : Wound complications in the

multimodality treatment of extremity and superficial truncal sarcoma.J. Clin onc

al;1987; 3; 480; 488.

92-Value of FDG PET/CT in Patient Management and Outcome of Skeletal and Soft

Tissue SarcomasSara Sheikhbahaei, MD, MPHa, Charles Marcus, MDa, Nima

Hafezi-Nejad, MD, MPHa, Mehdi Taghipour, MDa, Rathan M. Subramaniam



93- Prognostic value of 18F-FDG PET/CT in patients with soft tissue sarcoma:

comparisons between metabolic parameters. Sun-pyo Hong & Seung Eun Lee &

Yoon-La Choi & Sung Wook Seo & Ki-Sun Sung & Hong Hoe Koo & Joon Young

Choi

94-. Taib S,Ceugnartl, Gautier H, Penel V, Vanesy mortar

Sarcomes des tissus mous des extremités:role de l’imagerie dans la prise en

charge initiale Cancer/Radiothérapie (2006) 10 :22-33

Documents

SYNOVIALOSARCOME DES MEMBRES (à propos de 20cas)scolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/67-16.pdfPRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 23/03/2016 PAR Mlle. kaoutar kachchour