Rapport de la Commission nationale permanente adopté lors des Assises du Conseil national de l’Ordre des médecins du 27 juin 2009 Dr Jean-François CERFON, (Rapporteur) Drs Xavier DEAU, Marie-Elisabeth DELGA, Jean-Marie FAROUDJA, Jacques LUCAS, Francis MONTANE, Jacques MORNAT, François ROUSSELOT

Synthèse

QUELLE PLACE POUR L’ORDRE DANS L’ORGANISATION DU SYSTÉME DE SANTÉ

Vers un projet institutionnel de l’Ordre des Médecins

Le premier chapitre Introduit le rapport

« Quelle place dans l’organisation de la Santé ? »

A la veille de la mise en application de la loi « Hôpital Patients Santé et Territoires » l’Ordre des médecins revendique et à juste titre, sa place dans les Agences Régionales de Santé (ARS). Afin de pouvoir être entendu et reconnu par les pouvoirs publics comme un interlocuteur constructif et novateur, garant de la qualité et de l’accès aux soins, il est nécessaire de pouvoir porter un projet moderne en matière de politique de santé publique comme nous y invite l’article R 4127-2 du code de la santé publique. Nous sommes en effet confrontés à un défi : comment préserver l’éthique médicale et accompagner sous un aspect déontologique, les changements inéluctables de l’exercice médical confrontés à l’évolution permanente de la société, à l’explosion de nouvelles technologies ainsi qu’aux modifications des données démographiques ?

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Devant le poids envahissant de la réglementation encadrant aujourd’hui l’activité médicale, l’Ordre des médecins doit se poser en force de proposition et veiller à être le garant de la qualité de la médecine tant dans son aspect technique et scientifique que par la dimension humaine de la relation médecin malade. Nos missions ne doivent pas se cantonner dans l’application exclusive d’une déontologie figée définitivement dans un cadre rigide, qui inéluctablement deviendrait surannée : l’Ordre des médecins a su montrer sa capacité à faire évoluer notre code de déontologie médicale, comme cela a été le cas récemment pour l’article 85 pour les installations sur plusieurs sites ou l’article 37 sur la fin de vie. Nous devons continuer sans cesse à anticiper dans cette voie pour l’adapter aux évolutions de la société et de notre exercice. Aussi, la Commission Nationale Permanente (CNP) du Conseil national de l’Ordre des médecins a envisagé cette année, de faire des propositions sur des thèmes concernant l’organisation de la santé, comme l’accès au soins, la liberté d’installation, les modifications de la réglementation en matière de remplacement, les nouvelles modalités de rémunération ainsi que sur les nouvelles technologies de l’information ou les relations avec les associations d’usagers de la médecine ; autant de sujets majeurs en santé publique où notre institution doit affirmer sa place mais pourrait surtout être source d’idées novatrices. Face aux problèmes éthiques engendrés par les nouvelles contraintes économiques, une déontologie modernisée, plus opérationnelle qu’incantatoire, doit pouvoir apporter à nos confrères les repères nécessaires pour les accompagner dans leur exercice et aux partenaires institutionnels l’affirmation de la place que doit tenir l’Ordre dans l’organisation de la santé.

Le second chapitre concerne

Les missions actuelles de l’Ordre des médecins

« Prévoir, c'est à la fois supputer l'avenir et le préparer; prévoir ... c'est déjà agir. » Henri Fayol

Promouvoir la médecine en protégeant le patient afin de lui assurer des soins consciencieux et diligents, en favorisant l'épanouissement du médecin, en l'assistant dans ses difficultés, en l'aidant tout au long de sa carrière dans ses rapports avec ceux qui ont besoin de lui, souffrants ou pas encore...Voilà à quoi doit prétendre l'Ordre à travers les missions qui lui sont confiées par l'Etat et à partir desquelles il doit s'efforcer de rayonner en proposant des solutions susceptibles d'obtenir l'agrément de tous sans s'écarter des principes éthiques et déontologiques qui constituent les piliers de l'Institution.

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L'Ordre doit rester incontournable dans ses missions historiques, rôle moral, administratif, juridictionnel, consultatif, d'entraide et s'interroger, à partir du constat d'aujourd'hui, sur le rôle qu'il pourra tenir demain. Au delà de sa mission déontologique, il doit aussi participer aux décisions relatives à l'organisation de la profession et à tous les débats concernant la santé. C'est en effet par son rôle d'expert, et de représentant de toute la profession, qu'il peut concourir à la réussite de l'inévitable évolution de la médecine face à une société dont le regard a changé. Il ne peut désormais rester enfermé, et cantonné, aux seules missions actuelles définies par les textes et se doit de faire vivre la déontologie au delà des limites que l'on voudrait lui imposer. Pour cela il faut d'abord consolider, et ré investir, les champs qui sont ceux de l'Institution. Il faut se faire mieux connaître et reconnaître, savoir être une force de propositions dans les domaines qui s'ouvrent aujourd'hui à la santé, et aux médecins, et, partant des missions actuelles de l'Ordre, se projeter dans les décennies prochaines, en imaginant ce que la médecine sera, et en essayant de trouver déjà des solutions pour demain...quand bien même quelques unes de celles proposées par la Commission Nationale Permanente pourraient fâcher aujourd'hui...

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Le troisième chapitre concerne

La place de l’Ordre dans l’organisation territoriale de l’offre de soins

L’accès aux soins

En résumé Implication dans le dossier des maisons médicales pluridisciplinaires

- Déontologique et contractuelle ; - Organisationnelle et technique ; - Faire la place au salariat comme au libéral.

Entrer aux Agences Régionales de Santé. Introduire les étudiants et internes non thésés au sein de l'Ordre. Faire une place statutaire aux associations de patients et d'usagers. Intervenir avec les autres professions de santé sur les collaborations interprofessionnelles dans l'intérêt des patients.

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Le troisième chapitre concerne La place de l’Ordre dans l’organisation territoriale de l’offre de soins

Médecins- Européens et extra-Européens inscrits au Tableau en France

Libre prestation de service

A - LES MÉDECINS EUROPÉENS ET EXTRA-EUROPÉENS

INSCRITS AU TABLEAU EN FRANCE Les médecins Européens et extra-Européens ( près de 10.000, plus de 17.000 ayant acquis la nationalité française et 6.800 exercent dans les hôpitaux , sans être inscrits au Tableau) sont un apport indiscutable en ce qui concerne les établissements hospitaliers. Mais, s’ils sont bien présents dans les spécialités en crise, ils exercent en priorité dans les zones largement pourvues. Cette migration pose cependant un problème éthique majeur, car loin d’améliorer certaines de nos insuffisances, nous aggravons la situation sanitaire de nombreux pays, moins favorisés.

Nous proposons

1. Un maintien de la réglementation en cours concernant l’inscription des médecins d’origine extra européenne

2. Des conventions d’Etat à Etat, précisant la durée et le contenu

de la formation de façon à éviter de former des praticiens dans des spécialités très sophistiquées qu’ils ne pourront exercer dans leur pays d’origine

3. Des conventions d’Etat à Etat, en ce qui concerne les échanges

de praticiens diplômés comme cela est déjà en préparation avec le Québec

4. De ne pas encourager une immigration sélective, disposition

contraire à notre éthique car favorisant la fuite des meilleurs éléments indispensables, au système de soins de leur pays

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B – LIBRE PRESTATION DE SERVICE C’est-à-dire la possibilité pour un médecin établi dans un pays de l’Union Européenne, de réaliser une prestation sur le territoire français, limitée dans le temps. Cette nouvelle disposition encore largement méconnue pourrait améliorer notre situation, notamment pour assurer la continuité des soins dans les zones rurales désertifiées et surtout dans certaines spécialités en crise où les équipes fonctionnent à « flux tendu ».

Nous proposons Une très large information auprès des médecins européens, syndicats, associations médicales, Ordres professionnels, devrait être envisagée par la Commission européenne, elle-même. Nous avons nous-mêmes entrepris une action de « lobbying » par l’intermédiaire de notre Bureau, récemment ouvert, à Bruxelles. Il faut cependant reconnaître que le Livre Vert des professionnels de Santé publié par la Commission européenne et actuellement en notre possession, ne fait pas état de ces nouvelles dispositions. Le Conseil national de l’Ordre des médecins, dans sa contribution à la consultation en cours, fera état de ses réflexions.

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Le troisième chapitre concerne La place de l’Ordre dans l’organisation territoriale de l’offre de soins

Les études - Les formations - Les remplaçants

Dix mille médecins sont inscrits à l'Ordre en tant que remplaçants choisissant le remplacement comme mode d'exercice exclusif. Est-ce bien la finalité du remplacement que d'être un mode d' exercice à part entière? La Commission Nationale Permanente souhaiterait :

Que le remplacement ne soit qu' une étape de la vie professionnelle , étape particulièrement contributive à la mise en pratique sur le terrain de connaissances fraîchement acquises .

Qu'il soit intégré au cursus universitaire, en le rendant qualifiant, obligatoire à

la fois auprès des généralistes et des spécialistes libéraux .

Qu'il donne lieu à un partenariat : Facultés/médecins installés/Ordre .

Qu'il prenne des modalités quelque peu différentes selon qu’il serait effectué par :

Un étudiant stagiaire en cours de 3ème cycle ; Un étudiant en fin de 3ème cycle ; Un médecin thésé ; Un médecin retraité.

Que dans la rémunération spécifique à laquelle il donne lieu soit pris en

considération :

La valeur locative en quelque sorte de la clientèle ; Les frais de fonctionnement ordinaires du cabinet.

Que le remplacement retrouve ses lettres de noblesse par sa valeur formatrice pour l'étudiant et le jeune médecin, qu' il soit synonyme de possibilités de perfectionnement aussi pour le médecin remplacé, un lien professionnel inter générationnel , une complémentarité entre les secteurs privé et public, sans oublier sa capacité d' entraide précieuse dans certaines circonstances . L'Ordre souhaite contribuer à ne plus le laisser se dévaloriser.

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Le troisième chapitre concerne

La place de l’Ordre dans l’organisation territoriale de l’offre de soins

Les qualifications et extension d’habilitation Les référentiels métiers - la Valorisation des Acquis de l’Expérience (VAE)

Qualifications et extensions d'habilitation et les travaux en cours au Conseil national de l’Ordre des médecins A) - La FMI, prérogative de l'université, doit s'organiser dans le cadre européen du LMD.

Son application à la médecine est difficile. L'ECTS, autre dispositif européen, est un outil de travail destiné à faciliter la lecture et la comparaison des programmes d'études dans les différents pays européens.

- La FMC, devenue la DPC, c'est l'actualisation des connaissances acquises lors de la FMI.

- Les réferentiels métiers réunissent les critères fiables qui évaluent la

compétence professionnelle dont le Conseil national de l’Ordre des médecins est garant (CSP). Le processus de l'élaboration puis de la validation de ces référentiels est exposé.

- La libre circulation des personnes et des diplômes en Europe est un droit qui

soulève de nouveaux et nombreux problèmes, surtout à propos de la compétence.

B) - La VAE et les médecins

Instaurée par la loi du 17 janvier 2002, la VAE ne représente pas, à ce jour, une solution à nos problèmes d'effectifs, de démographie et d'évolution de carrière pour les médecins. Par contre, le rapport Besson (septembre 2008) analyse les procédures et propose des solutions. Elles doivent inspirer et éclairer le Conseil national de l’Ordre des médecins dans ses travaux. La CNP propose la mise en place de structures de travail au niveau du Conseil national de l’Ordre des médecins pour :

1. VAE et professions médicales ainsi que VAE et ECTS 2. La recertification, c'est à dire la valeur de la compétence dans le temps

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Le troisième chapitre concerne La place de l’Ordre dans l’organisation territoriale de l’offre de soins

A l’épreuve des technologies de l’information et de la communication

Un nouveau champ d’engagement déontologique pour l’Ordre

Quel rôle l’Ordre peut-il tenir ? 1. L’Ordre doit être associé à la définition des nouveaux objectifs de la relance

. - Faciliter la communication entre médecins (et entre autres professionnels de

santé), notamment la communication ambulatoire-hospitalisation par l’utilisation de messageries professionnelles interopérables entre elles.

- Respecter les principes de la loi de 2002 sur l’accès aux données en lecture par le patient et la traçabilité des accès.

- Sécuriser les échanges par l’authentification du médecin et du patient, le cryptage des données en stockage comme en circulation.

- L’Ordre doit donc s’engager, puisqu’il tient le Tableau, à constituer un « Annuaire central de référence », qui aurait vocation à inscrire les adresses électroniques et à venir peupler sur requête des annuaires décentralisés. A cet égard, le RPPS pourrait être le « concentrateur » des annuarisations de l’ensemble des professionnels de santé. Les autres ordres des professions de santé soutiennent cette solution.

- L’Ordre pourrait tenir le rôle de tiers de confiance en matière de « notarisation » des flux.

2. L’Ordre doit être associé à la Gouvernance nationale et aux déclinaisons

régionales qui en résultent . - L’Ordre n’a pas vocation à faire partie de l’exécutif du pilotage des Systèmes

nationaux d’information en santé et de l’Agence éponyme. En revanche il doit être en capacité de formuler publiquement ses préconisations d’ordre éthique sur les systèmes mis en œuvre et ses recommandations d’ordre déontologique vis-à-vis des médecins qui y participent. A ce titre un mode de travail permanent doit se trouver au sein de notre institution afin que les avis rendus et les engagements pris soient en harmonie.

- Dans cette expression éthique et déontologique l’Ordre devra veiller à ce que les solutions informatiques préservent strictement la confidentialité des données de santé ainsi que leur non exploitation à d’autres fins que celles pour lesquelles elles ont été recueillies. Le consentement explicite du patient doit donc être obtenu pour tous les usages qui seraient faits de ses données personnelles. L’Ordre doit nouer avec les associations reconnues ou agréées de patients une relation forte sur ce sujet, tant au plan national que régional afin de fonder le modèle du recueil du consentement et prévenir les contentieux.

- L’action constante du Conseil national a déjà permis : Par un amendement à la loi HPST, la lecture par le patient des traces des

accès à l’historique des remboursements de l’Assurance maladie Que le patient pourra refuser l’ouverture d’un Dossier informatisé du

patient sans que cela entraîne un moindre remboursement. Il pourra également à tout moment fermer le Dossier informatisé du patient qu’il aurait ouvert.

- L’Ordre doit être présent, aux côtés de la CNIL, dans la vigilance éthique lors des procédures conduisant à l’agrément des hébergeurs et des serveurs de données de santé.

- L’Ordre doit assurer une veille juridique permanente sur les travaux de la Commission européenne afin que la portée de la Directive de 1995 relative à la protection des données personnelles ne soit pas affaiblie.

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Le troisième chapitre concerne La place de l’Ordre dans l’organisation territoriale de l’offre de soins

Les modes de coopérations entre professionnels de santé

Les expérimentations initiées par le Ministère de la Santé ont montré que la réalisation d’actes dûment identifiés par des professionnels paramédicaux préalablement formés et exerçant dans un cadre législatif bien codifié, était faisable dans des conditions de sécurité satisfaisantes pour les patients mais pouvait aussi améliorer la disponibilité du temps médical. Toutefois l’évaluation de ces premières expérimentations met en évidence le caractère nécessairement progressif et limité du développement des nouvelles formes de coopérations qui ne pourront pas être étendues à tous les types d’activités et par conséquent ne sauraient être développées dans le seul but de combler des carences d’effectifs médicaux. Les nouvelles formes de coopération appellent cependant une évolution des règles déontologiques, et renforcent le besoin d’une régulation professionnelle organisée dans laquelle l’Ordre doit s’investir ; la déontologie ne doit pas être un frein mais plutôt un moteur aux innovations. Aussi, si l’on doit encourager la poursuite des réflexions sur ces nouvelles coopérations, l’Ordre des médecins y a un rôle majeur de coordination à jouer en particulier dans la relation avec les nouveaux ordres professionnels récemment créés, en encadrant ces pratiques dans un but essentiel de recherche de la qualité. Le médecin doit pouvoir assumer la responsabilité de la coordination des soins confiés à chaque professionnel de santé, acteurs à part entière de la chaîne des soins ce qui devrait permettre de se prémunir contre une multiplication d’actes non justifiés. Si l’on ne peut attendre de ces nouvelles dispositions une réduction immédiate des dépenses de santé, en raison notamment des besoins en formation, le maintien, voire l’amélioration, de la qualité de la prise en charge des patients constitue un objectif premier et essentiel en termes d’efficience du système de santé En contribuant à développer l’exercice pluri-professionnel, ces nouvelles formes de coopération peuvent également contribuer à renforcer , sous réserve d’en adapter les modalités financières, l’attractivité de l’exercice médical libéral qui pâtit aujourd’hui du caractère souvent trop individuel et isolé des conditions d’exercice. Par ailleurs, cet axe d’évolution des professions de santé devra demain s’articuler avec d’autres évolutions structurelles du système de santé liées, d’une part, à l’évolution du rôle des patients, en particulier avec l’éducation thérapeutique, et, d’autre part, à l’organisation des soins, notamment en ce qui concerne les soins primaires et l’évolution des frontières entre secteur social, médicosocial et sanitaire.

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Mais pour conclure, on peut se demander si l’allègement, voire le transfert de tâches administratives ne contribuerait pas de manière plus efficace que l’extension des délégations d’actes à un gain de temps médical et à une amélioration de l’exercice…On sait en effet que 30% du temps médical est aujourd’hui occupé par les tâches administratives ! Ce sujet a été maintes fois évoqué sans qu’il ait pu déboucher sur des décisions concrètes. Il y a tout de même un espoir : une réflexion sur ce thème est en cours au ministère de la Santé. Enfin, sur l’aspect financier, une révision de la nomenclature permettant de revaloriser les actes de consultations sous évalués par rapport à certains actes techniques serait le bien venu dans ce cadre !

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Le troisième chapitre concerne La place de l’Ordre dans l’organisation territoriale de l’offre de soins

La relation de l’Ordre avec les usagers de la santé

Depuis les dix dernières années , et notamment suite aux Etats Généraux de la Santé, considérant que la participation des usagers au système de soins constituait un enjeu majeur en santé publique, les associations d’usagers ont été progressivement intégrées par voie législative dans l’organisation du système de santé . Le Conseil de l’Ordre garant de la confiance que les malades peuvent avoir dans leurs médecins, mais aussi des droits et devoirs de chacun des partenaires de la relation, pourrait servir de courroie de transmission indispensable entre les représentants des associations et les médecins. En défendant une déontologie au service du patient et de la médecine l’Ordre des médecins doit affirmer son ambition de tenir une place dans l’organisation de la santé: dans le « manifeste pour la qualité de la médecine » publié récemment l’Ordre énonce les bases d’une confiance renouvelée entre le patient, le médecin et au travers des associations d’usagers et la société . Pour garantir la qualité de la médecine, et l’égalité dans l’accès aux soins. Pour exprimer l’éthique médicale dans la société d’aujourd’hui. Pour maintenir, de façon immuable, la confiance des patients envers les médecins, et l’indépendance de leurs décisions médicales face à toute autre considération. Ainsi, déjà reconnue pour son rôle réglementaire de médiation et de conciliation, notre institution doit occuper une place de choix dans la relation avec les usagers en développant les actions de communication qui devraient permettre de limiter et d’anticiper les contentieux. L’Ordre doit être pour la médecine et en particulier dans le domaine libéral ce que les commissions de relation avec les usagers sont aux établissements d’hospitalisation .L’Ordre doit s’engager plus activement dans la voie d’un partenariat avec les associations de patients au niveau des Conférences Régionales et Nationale de santé, en matière d’éducation à la santé, d’addictions, de stratégies prise en charge des fins de vie, mais aussi d’information et de partage des responsabilités. Pour concrétiser ce partenariat, une réflexion doit être menée afin de proposer un siége de membre coopté, avec voie consultative au Conseil national de l’Ordre des médecins et dans les CROM pour un membre représentant les associations d’usagers.

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