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Système de clou élastique en titane/acier. Pour un enclouage centromédullaire élastique stable (ECMES). Technique opératoire Cette publication n’est pas destinée à être diffusée aux USA. Instruments et implants approuvés par l’AO Foundation.

Système de clou élastique en titane/acier. Pour un enclouage centro

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Système de clou élastique en titane/acier. Pour un enclouage centro médullaire élastique stable (ECMES).

Technique opératoire

Cette publication n’est pas destinée à être diffusée aux USA.

Instruments et implants approuvés par l’AO Foundation.

Contrôle par amplificateur de brillance

AvertissementCette description est insuffisante pour l’utilisation immédiate des produits DePuy Synthes. Il est vivement recommandé de suivre des cours d’introduction à la manipulation de ces produits, dispensés par un chirurgien expérimenté.

Reconditionnement, Entretien et MaintenancePour des instructions générales, la vérification du fonctionnement et le démontage des instruments composés de plusieurs pièces, contacter le réprésentant local Synthes ou se reporter à la page suivante : http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance Pour des informations générales sur le reconditionnement, l’entretien et la maintenance des dispositifs, plateaux et boîtes d’instruments réutilisables Synthes, ainsi que pour le conditionnement des implants non stériles Synthes, consulter la brochure « Informations importantes » (SE_023827) ou se reporter à : http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 1

Table des matières

Introduction

Technique chirurgicale pour les indications standard

Technique chirurgicale pour les indications étendues

Informations sur le produit

Références 58

Informations relatives à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) 59

Système TEN/STEN 2

Indications 4

Cas cliniques 5

Principe biomécanique de l’enclouage centromédullaire élastique stable (ECMES) 10

Aspects biologiques de l’ECMES 11

Fémur – Technique ascendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique) 13

Fémur – Technique descendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique) 30

Tibia – Technique descendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique) 32

Avant-bras 34

Humérus – Technique ascendante 47

Humérus – Technique descendante 48

Radius proximal: col du radius 49

Fracture métaphysaire déplacée du radius et de l’ulna distal 50

Clavicule 51

Implants 53

Instruments 54

Assortiments 56

Système TEN/STEN. Pour enclouage centromédullaire élastique stable.

Implants pour une fixation sûre et stable

Casquettes de fermeture pour TEN – Deux tailles de casquette de fermeture pour correspondre à tous les

diamètres de clou – Filetage autotaraudant coupant pour une fixation adéquate dans l’os – Assure une stabilité axiale supplémentaire en cas de situation instable – Empêche l’irritation des tissus mous – Facilite l’ablation

Spatule du clou – Facilite l’insertion et le glissement du clou dans le canal

médullaire – La hauteur de la spatule garantit une relation correcte avec

la cavité médullaire – Facilite la manipulation du clou pour la réduction de la

fracture

Diamètres de clou – Six diamètres de clou pour toutes les indications (stock réduit) – Disponibles en alliage de titane (Ti-6Al-7Nb) ou en acier – Les implants en alliage de Ti associent une excellente stabilité

mécanique aux propriétés élastiques – Les implants en acier répondent à des exigences mécaniques

plus importantes

Marquage du clou – Permet un contrôle visuel direct de l’alignement de la spatule du

clou dans le canal médullaire afin de réduire l’exposition à l’ampli­ficateur de brillance

Pour clous de diamètre:1.5 – 2.5 mm

Pour clous de diamètre:3.0 – 4.0 mm

4.0 mm3.5 mm3.0 mm2.5 mm2.0 mm1.5 mm

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 3

Instrumentation sophistiquée pour une utilisation facile et sûre

Instrument d’insertion pour TEN – Facilite l’insertion du clou et son avancement dans le canal

médullaire – Le marquage sur l’instrument indique l’orientation de la

spatule du clou dans le canal médullaire – La tige conductrice permet une frappe contrôlée sur

l’instrument d’insertion

Poinçon pour TEN – La pointe aiguisée facilite l’entrée dans le canal médullaire – Le poinçon angulé facilite l’accès à la clavicule, au radius

et à l’ulna, et permet d’éviter une pénétration corticale bilatérale

Pince d’extraction pour TEN – Excellente prise du clou par l’extrémité de la pince – Verrouillage à crémaillère pour faciliter la manipulation – La tige conductrice facilite l’extraction du clou avec le

marteau

Pince coupante pour TEN – Permet une section très précise et nette du clou – Peut être utilisé très près de la peau sans endommager

les tissus mous – Permet de couper tous les diamètres de clou

Impacteur, pour TEN – Mise en place finale contrôlée et précise du clou élas-

tique grâce à la profondeur spécifique des cavités situées à l’extrémité des impacteurs correspondants

– Permet une mise en place et une fixation optimale de toutes les tailles de casquette de fermeture

– Impacteurs disponibles en version oblique (grand/petit) ou droite

4 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

Indications pédiatriquesUn enclouage centromédullaire élastique stable (ECMES) avec le clou élastique en titane (TEN) ou le clou en acier inoxydable (STEN) est indiqué pour le traitement des frac-tures diaphysaires et de certaines fractures métaphyso-épi-physaires des os long chez les enfants et les jeunes adultes. Outre son application pour l’ostéosynthèse de fractures pa-thologiques chez l’enfant, les TEN et STEN peuvent égale-ment être utilisés comme implants en orthopédie.

Indications: – fractures diaphysaires et certaines fractures métaphysaires

des os longs – certaines fractures métaphyso-épiphysaires (Salter Harris I

et II), notamment les fractures du col du radius, les frac-tures sous-capitales de l’humérus, les fractures métatar-siennes et métacarpiennes

– fractures claviculaires complexes: – luxation significative – raccourcissement > 2 cm – lésions vasculaires-/nerveuses – polytraumatisme – lésions bilatérales de l’omoplate («épaule flottante») – fractures ouvertes – menace de perforation de la peau aux extrémités de

la fracture – fractures pathologiques – orthopédie

Indications chez l’adulteChez les patients adultes, le TEN est utilisé pour l’ostéo-synthèse des fractures de la clavicule, de l’avant-bras et de l’humérus.

Indications: – fractures diaphysaires des os longs du membre supérieur – fractures de la diaphyse claviculaire

Indications

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 5

Préopératoire Postopératoire Suivi

Cas cliniques

Cas 1 : Fémur pédiatrique – Technique ascendante avec casquette de fermeture

Préopératoire Postopératoire Suivi

Cas 2 : Fémur pédiatrique – Technique ascendante avec casquette de fermeture

6 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

Cas 4 : Humérus pédiatrique – Technique ascendante

Préopératoire SuiviPostopératoire

Cas 3 : Tibia pédiatrique

Cas cliniques

Préopératoire Postopératoire Suivi

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 7

Cas 5 : Humérus pédiatrique – Technique descendante

Préopératoire Postopératoire Suivi

Préopératoire Postopératoire Suivi

Cas 6 : Radius et ulna pédiatrique – R. antérograde /U. antérograde

8 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

Cas 8 : Col du radius pédiatrique

Préopératoire Réduction Suivi

Cas cliniques

Préopératoire Postopératoire Suivi

Cas 7 : Radius et ulna pédiatrique – R. antérograde /U. rétrograde avec casquette de fermeture

R

F

S

C

S

C

F

F

F FF

F

R

R R

R R

R

R

R

10 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

Principe biomécanique de l’enclouage centromédullaire élastique stable (ECMES)

Les clous élastiques souples sont cintrés et insérés dans le canal médullaire. Cette déformation élastique dans le canal médullaire génère, à l’intérieur de l’os long, un moment de flexion non rigide mais suffisamment stable pour réduire et fixer la fracture1, 2.

1 Dietz HG, Schmittenbecher P, Illing P (1997) Intramedulläre Osteosynthese im Wachstumsalter. München: Urban und Schwarzenberg.

2 Dietz HG, Schmittenbecher P, Slongo T, Wilkins K (2006) Elastic Stable Intramedullary Nailing (ESIN) in Children. AO Manual of Fracture Management. New York: Thieme.

Stabilité en flexion

Stabilité en translation

Stabilité rotatoire

Stabilité axiale

F = force agissant sur l’osR = force de restauration

du clouS = force de cisaillementC = force de compression

B

A

B

A

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 11

Consolidation osseuseLe développement de la technique ECMES est basé sur l’ob-jectif d’obtention d’une consolidation osseuse rapide, tout en respectant toutes les propriétés de consolidation osseuse spécifiques de l’enfant. Chez l’enfant, les ostéoblastes de la couche cellulaire interne du périoste épais sont capables de produire plus rapidement de l’os nouveau. Plus tard dans la vie, le périoste s’amincit et le processus de consolidation os-seuse se prolonge en fonction de l’âge du patient. En préser-vant le périoste, cette méthode permet donc une consolida-tion plus rapide chez l’enfant.

Modèle à double cadreLe modèle à double cadre illustre le principe de la technique ECMES. Le cadre interne est représenté par le canal médul-laire contenant les clous élastiques souples et l’os (A dans les figures 1 et 2), alors que les muscles des faces antérieure/postérieure, médiale/latérale forment le cadre externe (B dans les figures 1 et 2). Les deux cadres doivent être fonc-tionnels afin d’assurer une stabilité suffisante pour la réduc-tion et le maintien de la réduction de la fracture.

ExceptionsDans le tibia, l’application du principe de l’ECMES est plus exigeante à cause de l’absence de cadre externe et de cou-verture musculaire sur les faces médiale et latérale. Les clous élastiques sont utilisés pour traiter certaines fractures de la clavicule. On n’applique cependant pas une technique ECMES standard ; le clou élastique est utilisé parce qu’il s’adapte aux caractéristiques anatomiques spéciales de la clavicule.

Aspects biomécaniques de l’enclouage centromédullaire élastique stable (ECMES)

Figure 1

Figure 2

12 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

La section qui suit décrit les techniques chirurgicales princi-palement utilisées. De manière générale, une planification préopératoire soignée, une sélection correcte de l’implant et une vérification précise en rotation, sur la base du membre non opéré, sont essentielles pour le succès de l’intervention.

Technique chirurgicale pour les indications standard

1

2

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 13

Les fractures fémorales de l’enfant sont généralement stabili-sées avec deux clous de même diamètre, insérés de manière rétrograde depuis des points d’entrée médial et latéral juste au-dessus du cartilage de conjugaison distal. L’enclouage antérograde, avec un point d’entrée latéral pour les deux clous, est normalement réservé aux fractures fémorales très distales.

Cette technique opératoire décrit de manière détaillée la technique rétrograde la plus fréquente. Pour les fractures fémorales chez les enfants de taille moyenne, il est recom-mandé d’utiliser des clous de diamètre 3.0 mm, 3.5 mm ou 4.0 mm, adaptés à l’anatomie du patient. L’utilisation des casquettes de fermeture augmente la stabilité axiale, protège les tissus mous de l’irritation et facilite l’extraction ultérieure des implants.

Fémur – Technique ascendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique)

1Positionnement du patient

Positionner l’enfant en décubitus dorsal sur une table d’opé-ration radiotransparente (1). Une table orthopédique (2) peut être utilisée pour les enfants de plus grande taille.

Attacher les enfants de petite taille à la table d’opération. L’assistant doit étendre le membre à opérer. Un positionne-ment libre permet un meilleur contrôle de la position et de la rotation du clou. Positionner l’amplificateur de brillance de manière à ce que toute la longueur du fémur puisse être visualisée dans les projections A-P et latérale.

A=1⁄3 B

1⁄3 B

A=1⁄3 B

14 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

2Détermination du diamètre du clou

Mesurer l’isthme du canal médullaire sur l’image radiogra-phique. Le diamètre du clou individuel (A) doit correspondre à 30 – 40 % du diamètre le plus étroit du canal médullaire (B). Sélectionner des clous de diamètre identique (indiqué par la même couleur) de manière à ce que les forces de flexion opposées soient égales, pour éviter un malaligne-ment avec un mauvais positionnement en varus ou en valgus.

Pour l’enclouage fémoral d’enfants de taille moyenne, utiliser les recommandations suivantes pour la sélection du diamètre du clou en fonction de l’âge:

Âge (ans) Taille du clou (mm)

6 – 8 3.0

9 –11 3.5

12 –14 4.0

Fémur – Technique ascendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique)

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 15

3Précintrage du clou

Instrument

359.219 Instrument d’insertion pour TEN

Pour les propriétés biomécaniques, il est essentiel d’obtenir un bon contact du clou avec la paroi corticale interne, parti-culièrement pour les fractures obliques, en spirale ou com-plexes, quand il existe un risque de raccourcissement du membre. Dans ce cas, il est fortement recommandé de pro-céder à un cintrage préalable.

Pour obtenir un bon contact en trois points du clou élastique dans le fémur, il est recommandé de précintrer le clou sur la longueur de l’os de trois fois le diamètre du canal médullaire. Les clous peuvent être précintrés à la main, ou en utilisant l’instrument d’insertion et la pince. Fixer la pointe du clou dans l’instrument d’insertion et cintrer le clou à la main ou avec la pince; il est important de précintrer le clou dans le plan de sa spatule. Le vertex de l’arc doit être situé au niveau du site de la fracture. Les deux clous doivent être précintrés de la même manière.

1–2 cm

16 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

4Détermination du point d’entrée du clou

IncisionDans chaque cas, pratiquer une incision sur les faces latérale et médiale du fémur distal, en commençant au niveau du point d’entrée prévu, et en l’étendant vers le bas sur 2 – 4 cm en fonction de la taille de l’enfant.

Points d’entrée du clouLes points d’insertion dans le fémur doivent être situés 1 à 2 cm au­dessus du cartilage de conjugaison distal. Chez l’enfant, ce cartilage de conjugaison se situe à une largeur de doigt de la pointe supérieure de la rotule.

Remarque: Une bonne correspondance des deux points d’entrée dans le canal médullaire est essentielle pour obtenir un calage symétrique optimal.

Si nécessaire, vérifier les points d’insertion désirés avec l’amplificateur de brillance.

Fémur – Technique ascendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique)

45°

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 17

5Ouverture du canal médullaire

Instrument

359.213 Poinçon pour TEN

Diviser le fascia lata sur une longueur suffisante. Insérer le poinçon dans l’extrémité supérieure de l’incision, perpendi-culairement à l’os. Pratiquer une marque centrale en impri-mant des mouvements de rotation.

Incliner le poinçon à un angle de 45° par rapport à l’axe de la diaphyse et continuer la perforation de l’os vers le haut. L’ouverture doit être légèrement plus grande que le diamètre du clou sélectionné.*

En cas d’utilisation de casquettes de fermeture, vérifier que les trous correspondent au diamètre du noyau de la cas-quette de fermeture.

Vérifier la position et la profondeur d’insertion du poinçon avec l’amplificateur de brillance.

*Abord identique pour le côté médial.

18 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

Autre technique

Instrument

312.460 Double guide-mèche 4.5/3.2

315.280 Mèche de B 2,7 mm, longueur 125/100 mm, à 3 tranchants, pour mandrin à verrouillage rapide

315.290 Mèche de B 3,2 mm, longueur 195/170 mm, à 3 tranchants, pour mandrin à verrouillage rapide

315.480 Mèche de B 4.5 mm, longueur 195/170 mm, à 3 tranchants, pour mandrin à verrouillage rapide

Si l’os cortical est très dur, ouvrir le canal médullaire vers le haut avec la mèche correspondante et le double guide-mèche 4.5/3.2. Pour ne pas casser la mèche, il ne faut l’inc-liner de 45° que lorsqu’elle est en rotation.

Vérifier la position et la profondeur d’insertion de la mèche avec l’amplificateur de brillance.

Remarque: Pour l’ouverture du côté médial, il faut prendre garde à éviter tout dérapage de la mèche en direction posté-rieure, dans la région de l’artère fémorale.

Fémur – Technique ascendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique)

1

2

3

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 19

6Insertion du clou

Instruments

359.219 Instrument d’insertion pour TEN

321.170 Clé coudée de B 4.5 mm, longueur 120 mm

321.250 Clé à crochet, pour n° 357.180, 357.181, 359.201 et 359.219

Mettre le premier clou dans l’instrument d’insertion. Aligner le repère laser de la spatule du clou droit avec un des repères de guidage de l’instrument d’insertion. Serrer le clou dans l’instrument d’insertion dans la position désirée en utilisant la clé coudée ou la clé à crochet.

Insérer le clou dans le canal médullaire en orientant la spa-tule du clou perpendiculairement à la diaphyse de l’os (1). Tourner le clou de 180° (2) avec l’instrument d’insertion et aligner la spatule du clou avec l’axe du canal médullaire (3).

Si nécessaire, vérifier la position de la spatule du clou avec l’amplificateur de brillance.

Remarque: Le repère laser du clou indique l’alignement de la spatule du clou. Il facilite l’insertion du clou, réduit la durée d’exposition aux rayons X et empêche un croisement excessif des clous (effet de tire-bouchon).

20 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

7Insertion du clou

Instruments

359.219 Instrument d’insertion pour TEN

359.221 Marteau combiné pour TEN

359.218 Tige conductrice pour TEN

321.170 Clé coudée de B 4.5 mm, longueur 120 mm

Avancer manuellement le clou jusqu’au site de fracture en appliquant des mouvements d’oscillation, ou frapper déli-catement la surface d’impaction de l’instrument d’insertion en utilisant la partie fendue du marteau combiné. Cette étape peut être facilitée en utilisant la tige conductrice pour TEN. Il faut éviter de diriger les coups sur la pièce en T de l’instrument d’insertion. Avancer le premier clou jusqu’au niveau de la fracture.

Remarque: Ne jamais tourner le clou de plus de 180°.

Surveiller la progression du clou avec l’amplificateur de bril-lance. Vérifier que le côté convexe de la spatule du clou glisse le long de la face interne de la corticale. Le clou se courbe au cours de la progression dans le canal médullaire.

Fémur – Technique ascendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique)

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 21

Ouvrir le canal médullaire de la même manière au niveau du point d’insertion du côté opposé. Précintrer un clou de diamètre identique (même couleur) de la même manière, l’insérer dans la métaphyse et l’avancer jusqu’au site de la fracture.

Remarque: S’il est très difficile d’avancer le clou en frappant avec le marteau :1. Vérifier que le clou est correctement orienté ou aligné.2. Augmenter le cintrage de la partie antérieure du clou.3. Passer au diamètre de clou immédiatement inférieur.

Remarque: Dans certains cas, il est préférable d’avancer le premier clou au-delà du site de la fracture pour stabiliser le fragment proximal.

22 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

8Réduction de la fracture

Instrument

359.209 Levier en F pour réduction, petit

Remarque: Il est utile de procéder à une réduction prélimi-naire avant de recouvrir la jambe avec les champs stériles, surtout si on utilise une table orthopédique.

Le fragment proximal peut être manipulé et une réduction précise peut être obtenue en utilisant comme leviers les par-ties non insérées des clous.

Si cette manipulation ne permet pas une réduction accep-table, on peut faciliter la réduction peropératoire au moyen du levier en F pour réduction. Les deux bras du levier en F doivent être placés le plus près possible l’un de l’autre.

Assemblage du levier en F:1. Visser une tige filetée à l’extrémité de la barre.2. Visser une deuxième tige dans la barre de manière à ce que

les tiges soient situées de chaque côté de la jambe, le plus près possible.

3. Visser la troisième tige du côté opposé de la barre.

Remarque: Si une réduction à foyer fermé n’est pas possible en 20 – 30 min ou après plusieurs tentatives, il est recom-mandé de pratiquer une courte incision et une réduction à foyer ouvert.

Fémur – Technique ascendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique)

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 23

9Franchissement de la fracture avec les clous

Instruments

359.219 Instrument d’insertion pour TEN

359.218 Tige conductrice pour TEN

359.221 Marteau combiné pour TEN

Quand les cavités sont correctement alignées, avancer suc-cessivement l’un puis l’autre clou, en donnant de légers coups de marteau ou en appliquant des mouvements d’oscil-lation, suffisamment loin pour assurer un maintien ferme des principaux fragments. Avancer ensuite les clous jusqu’à la métaphyse. Les pointes des clous dans le fragment proximal doivent être correctement alignées dans le plan frontal. À ce stade, vérifier la stabilité et la rotation. Il n’est plus possible d’ajuster la rotation après la fixation des clous dans la méta-physe.

En cas de doute, vérifier l’alignement avec l’amplificateur de brillance.

Remarque: Si un clou a été pivoté de 180° pour franchir le trait de fracture, pivoter de nouveau le clou ensuite. L’orien-tation du clou est facilitée par les repères de l’instrument d’insertion. Exemple: Départ 0 R1R2 Retour 2 R1R0

Remarque: Il faut s’assurer que le deuxième clou est en face (ou derrière) le premier clou ; dans le cas contraire, il n’est pas possible d’aligner correctement les clous. Éviter le «phénomène de tire-bouchon».

phénomène de tire-bouchon

359.217.003

359.217.001

359.217.002

4.0 mm, 3.5 mm

2.5, 2.0 mm

3.0 mm

24 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

10Raccourcissement des clous à la longueur appropriée

Instrument

359.217 Pince coupante pour TEN

Si les spatules des clous sont correctement positionnées dans le fragment proximal, les clous peuvent être raccourcis à la longueur requise au moyen de la pince coupante pour TEN ; cette pince permet de couper les clous très près de la corti-cale.

En cas d’utilisation des casquettes de fermeture pour TEN B 3.0 à 4.0 mm (475.900), les longueurs de la pointe des clous qui ressortent de la corticale ne doivent pas dépasser 10 mm, ce qui est possible en utilisant l’impacteur oblique (359.206).

Assembler la pince coupante pour TEN comme montré dans l’illustration, et s’assurer que l’écrou de butée (359.217.003) est serré. Tourner le boulon de coupe (359.217.001) en posi-tion complètement ouverte. En position complètement ou-verte, la gravure «TOP» est alignée avec le boulon de coupe et avec la douille de coupe (359.217.002).

Glisser le clou dans la douille de coupe comportant la gra-vure adéquate. La bague noire de la douille de coupe indique l’emplacement de la section du clou.

Placer la poignée sur le boulon de coupe. En les tenant fer-mement, rapprocher les poignées d’un mouvement régulier pour couper le clou. La partie coupée du clou reste mainte-nue dans la pince coupante.

Remarque: Une extrémité trop longue d’un clou peut pro-voquer la formation d’un abcès et gêner la flexion du genou. Cela peut également entraîner une perforation de la peau et des infections.

Fémur – Technique ascendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique)

A

BX

X Y

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 25

Autre technique

Instrument

388.720 Pince coupante pour boulons

Si la pince coupante pour TEN n’est pas disponible, on peut envisager la procédure suivante.

Avec l’amplificateur de brillance, estimer la distance (X) entre la position actuelle des pointes des clous (A) et la position d’ancrage définitif (B) dans la partie proximale. Cette dis-tance plus une longueur d’extraction de 10 mm (Y) donne la distance entre l’os et le site de section du clou.

Remarque: Si on utilise des casquettes de fermeture, il faut tenir compte de la longueur correcte de la pointe du clou.

26 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

11Positionnement final des clous

Instruments

359.206 Impacteur pour TEN, oblique

359.221 Marteau combiné pour TEN

359.215 Pince d’extraction pour TEN

Après l’insertion des clous et l’ajustement de leur longueur, appliquer de légers coups de marteau sur l’impacteur oblique pour TEN pour amener les clous dans la position d’ancrage prévue dans la métaphyse proximale.

Lors de cette manœuvre, la partie oblique de l’impacteur doit atteindre l’os cortical. Cette position garantit une pro-tection d’environ 8 – 10 mm.

Remarque: Si le clou a été inséré trop profondément, utili-ser la pince d’extraction pour saisir et reculer le clou. Un léger cintrage du reste de la pointe du clou facilite l’ablation ultérieure.

Remarque: Si des casquettes de fermeture sont utilisées, il faut toujours utiliser l’impacteur oblique pour s’assurer que la longueur du clou qui dépasse est correcte.

Fémur – Technique ascendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique)

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 27

12Insertion des casquettes de fermeture pour TEN

Instruments

359.219 Instrument d’insertion pour TEN

359.222 Tournevis amovible pour capuchon pour TEN de B 3.0 à 4.0 mm (n° 475.900)

321.170 Clé coudée de B 4.5 mm, longueur 120 mm

La casquette de fermeture (475.900) doit être insérée sur la pointe du clou correctement coupée et vissée obliquement dans la métaphyse.

L’utilisation de casquettes de fermeture est indiquée dans les fractures instables, par ex. oblique longue, en spirale et com-minutives. En outre, les casquettes de fermeture empêchent l’irritation des tissus mous et facilitent l’extraction du clou.

Insérer le tournevis amovible dans l’instrument d’insertion et le serrer avec la clé coudée. Monter la casquette de ferme-ture sur le tournevis en alignant les plats du «D». Placer la casquette de fermeture sur la pointe du clou et la visser en sens horaire dans l’os au niveau du site d’entrée. La partie filetée de la casquette de fermeture dirigée vers l’os doit être complètement insérée.

Vérifier la position correcte de la casquette de fermeture avec l’amplificateur de brillance.

28 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

13Soins postopératoires

Les radiographies postopératoires doivent montrer une ré-duction anatomique adéquate pour un enfant. Les clous doivent être positionnés correctement avec un bon ancrage distal et proximal.

En fonction de l’âge de l’enfant, il faut, dès le lendemain de l’intervention, commencer une mobilisation passive par un kinésithérapeute ou une mobilisation passive continue. Le deuxième jour, une mobilisation sur des béquilles avec contact des orteils peut être possible, en fonction de la douleur. Le patient quitte généralement l’hôpital après 3 à 5 jours.

Les premiers contrôles cliniques et radiographiques sont généralement effectués 4 – 5 semaines après l’intervention. Commencer l’appui complet en fonction de la formation du cal osseux.

Le patient peut généralement reprendre ses activités nor-males et le sport scolaire après 6 – 8 semaines.

La consolidation osseuse est contrôlée après 4 – 6 mois, et l’extraction du clou peut généralement être programmée après 6 – 8 mois.

Fémur – Technique ascendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique)

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 29

14Ablation

Instruments

359.215 Pince d’extraction pour TEN

359.218 Tige conductrice pour TEN

359.219 Instrument d’insertion pour TEN

359.221 Marteau combiné pour TEN

359.222 Tournevis amovible pour capuchon pour TEN de B 3.0 à 4.0 mm (n° 475.900)

En cas d’utilisation de casquettes de fermeture, retirer ces casquettes de fermeture en utilisant le tournevis amovible correspondant monté sur l’instrument d’insertion pour TEN.

Rouvrir les incisions initiales et exposer les extrémités des clous. Utiliser d’abord la pince d’extraction pour TEN pour plier les extrémités des clous de manière à les dégager du cal osseux formé.

Avec la tige conductrice pour TEN solidement vissée sur la pince d’extraction pour TEN, on peut facilement retirer les clous en appliquant des coups de marteau en direction axiale le long de la tige avec le marteau combiné pour TEN.

30 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

Cette «technique descendante unilatérale» est préférable pour les fractures du tiers distal du fémur ou de la méta-physe distale. La technique descendante pour le fémur né-cessite une procédure différente puisque les deux clous sont insérés par voie latérale.

Pour obtenir une configuration biomécanique adéquate pour la stabilisation des spatules des clous et du fragment méta-physaire, il faut cintrer un clou et le tordre d’une manière dif-férente.

Incision Les incisions doivent commencer juste sous le grand trochan-ter et s’étendre distalement sur 3 – 4 cm, juste sous le petit trochanter. Elles doivent être suffisamment longues pour exposer une longueur suffisante de la diaphyse proximale afin de permettre deux points d’entrée séparés.

Insertion du clou Le point d’insertion du clou cintré en C se situe latéralement, et le point d’insertion en S se situe antéro-latéralement dans la région sous-trochantérienne, comme indiqué dans l’illus-tration. Les points sont séparés l’un de l’autre d’environ 1 – 2 cm verticalement et d’environ 0.5 – 1 cm horizontale-ment. Si les points d’insertion sont trop proches l’un de l’autre, l’os pourrait se fendre lors de l’insertion du clou.

Précintrage des clousCintrer un des clous de manière standard pour obtenir un calage symétrique optimal, c’est-à-dire trois points de contact. Ce clou doit donc être cintré en C.

Fémur – Technique descendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique)

1–2 cm

0.5–1 cm

Clou en S

Clou en C

22

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 31

Clou cintré en C Clou cintré en S

En peropératoire

Insertion du clouInsérer le premier clou précintré en C dans le point d’entrée latéral le plus proximal ; réduire la fracture avec le clou et assurer une stabilisation primaire.

Insérer le deuxième clou précintré en C uniquement dans le premier tiers dans le trou le plus distal/antérieur jusqu’à l’obtention d’un bon contact de la courbure avec la corticale médiale. Ce contact est obtenu quand le clou a été avancé sur deux tiers de sa longueur en direction distale. Dans cette position, pivoter le clou de 180° en sens horaire ou antiho-raire. Cintrer ensuite la partie extérieure du clou de presque 90° en direction distale pour former un S.

Positionnement final et ancrage des clousAprès la réduction de la fracture, avancer le clou dans le fragment distal et aligner les spatules des clous de manière à ce qu’elles divergent.

Remarque: Des casquettes de fermeture peuvent également être utilisées avec la technique descendante.

2–3 cm

32 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

Pour les fractures du tibia, il faut toujours utiliser la tech-nique descendante. Les fractures du tibia chez l’enfant nécessitent généralement deux clous insérés dans le tibia proximal par des points d’entrée médial et latéral. Le dia-mètre des clous est déterminé par le diamètre de l’isthme du canal médullaire comme décrit plus haut (voir page 14); il est généralement compris entre 2.5 et 4.0 mm, en fonction de l’âge du patient et de la taille de l’os.

Il est recommandé de procéder à un précintrage similaire à celui décrit pour la technique fémorale standard (voir page 15).

IncisionPratiquer des incisions cutanées symétriques au même ni-veau sur les faces médiale et latérale de la tubérosité tibiale. Ces incisions doivent s’étendre proximalement sur une lon-gueur de 2 – 3 cm par rapport aux points d’entrée prévus.

Insertion du clouLes points d’entrée sont situés antérieurement sur les corti-cales métaphysaires proximale médiale et proximale latérale, 2 cm distalement par rapport au cartilage de conjugaison proximal, près de la tubérosité tibiale.

Remarque: Des problèmes biomécaniques spéciaux relatifs à la stabilité se posent à cause de la position asymétrique du tibia par rapport à la couche musculaire, de sa forme trian-gulaire et de sa large métaphyse proximale. Il faut donc tenir compte de ces problèmes spéciaux.

Tibia – Technique descendante (uniquement pour une utilisation pédiatrique)

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 33

Étant donné la forme triangulaire du canal médullaire du tibia, les deux clous ont tendance à se positionner dorsale-ment, ce qui provoque un recourbement. Avant d’insérer les clous avec le marteau dans la position finale dans la méta-physe distale, il faut donc tourner les spatules des deux clous légèrement vers l’arrière afin de rétablir l’incurvation anté-rieure physiologique du tibia.

Comprimer la fracture pour empêcher une fixation en dis-traction, puis raccourcir les clous à la longueur appropriée. Pour assurer une couverture minimale par les tissus mous, il faut garder courtes les extrémités des clous, sans recour-bement vers le haut.

Remarque: Comme les fractures du tibia, surtout les frac-tures obliques et en spirale, ont une grande tendance au rac-courcissement, il est fortement recommandé d’utiliser des casquettes de fermeture pour empêcher un malalignement.

34 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

Avant-bras

En cas d’indication de stabilisation d’une fracture de l’avant-bras d’un adulte avec la technique ECMES, il est important de suivre la procédure correcte. Dans cette situation, la tech-nique est similaire pour les fractures pédiatriques et les frac-tures de l’adulte. Cependant, dans les interventions pédia-triques, il faut absolument éviter la pénétration du cartilage de conjugaison.

Les fractures de l’avant-bras nécessitent généralement l’in-sertion d’un seul clou dans chaque os puisque le radius et l’ulna sont solidarisés par le ligament interosseux.

Les clous peuvent être insérés par un abord antérograde ou rétrograde, en fonction du site de la fracture et des préfé-rences du chirurgien.

Dans cette technique opératoire, il est recommandé de toujours insérer le clou radial par un abord rétrograde afin d’éviter tout risque de lésion de la branche profonde du nerf radial. Par contre, le clou ulnaire peut être inséré via un abord antérograde ou rétrograde.

Des casquettes de fermeture pour TEN peuvent être utilisées pour éviter l’irritation des tissus mous et des lésions tendi-neuses par les extrémités des clous, ainsi que pour faciliter l’ablation.

La section suivante décrit la technique pour les fractures pédiatriques et les fractures de l’adulte.

1

2

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 35

1Positionnement du patient

Positionner le patient en décubitus dorsal, sur le côté latéral de la table d’opération, avec le bras affecté posé sur un re-pose­bras radiotransparent (1). Positionner l’amplificateur de brillance de manière à ce qu’il n’interfère pas avec le champ opératoire.

Remarque: Un positionnement du bras directement sous l’amplificateur de brillance (2) assure une meilleure qualité d’image radiographique, réduit la durée d’exposition au rayonnement, et permet de générer une image plus grande et mieux focalisée du site de fracture.

36 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

2Détermination du diamètre du clou

Le diamètre des clous doit correspondre à environ deux tiers de l’isthme médullaire de chaque os. Sélectionner des clous de diamètre identique de manière à ce que les forces de flexion opposées soient égales, pour éviter un malaligne-ment avec un mauvais positionnement en varus ou en val-gus.

Pour les fractures de l’avant-bras, on utilise généralement des clous de 1.5, 2.0 et 2.5 mm de diamètre en pédiatrie, et des clous de 3.0 mm de diamètre chez l’adulte.

Avant-bras

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 37

3Détermination du point d’entrée du clou dans le radius

Incision On décrit deux abords différents pour déterminer le point d’insertion dans le radius distal: l’ancien abord classique avec une insertion latérale distale, avec un risque de lésion de la branche superficielle du nerf radial; le nouvel abord dorsal au-dessus du tubercule de Lister.

Pratiquer une incision longitudinale classique. On peut égale-ment pratiquer une incision transversale en prenant compte de l’aspect esthétique et du confort du patient.

Remarque: Une dissection ouverte est recommandée pour éviter des lésions tendineuses.

Point d’entréeLe point d’insertion dans le radius se situe environ 2 cm proximalement par rapport au cartilage de conjugaison distal; chez l’adulte, il se situe 4 cm proximalement par rapport à la ligne articulaire.

Les étapes et les illustrations de la technique opératoire suivante décrivent l’abord dorsal.

45°

38 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

4Création du point d’entrée du clou dans le radius

Instrument

359.213 Poinçon pour TEN

Autre instrument utilisable

359.214 Poinçon, angulé, longueur 180 mm

Sous contrôle visuel, placer le poinçon directement sur tuber-cule de Lister. Insérer le poinçon dans le trajet initial, comme décrit.

Remarque: Prendre soin d’éviter de perforer la corticale opposée.

Insérer le poinçon dans l’extrémité supérieure de l’incision, perpendiculairement à l’os. Pratiquer une marque centrale en imprimant des mouvements de rotation. Incliner le poin-çon à un angle de 45° par rapport à l’axe de la diaphyse et continuer la perforation de l’os vers le haut. L’ouverture doit être légèrement plus grande que le diamètre du clou sélec-tionné.*

En cas d’utilisation de casquettes de fermeture, vérifier que les trous correspondent au diamètre du noyau de la cas-quette de fermeture (475.905).

Remarque: En cas d’utilisation de casquettes de fermeture pour TEN, il faut utiliser les petites casquettes de fermeture (475.905).

*Abord identique pour l’ulna.

Avant-bras

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 39

5Insertion du clou dans le radius

Instruments

359.219 Instrument d’insertion pour TEN

321.170 Clé coudée de B 4.5 mm, longueur 120 mm

321.250 Clé à crochet, pour n° 357.180, 357.181, 359.201 et 359.219

Comme le radius est souvent plus difficile à réduire, il doit être réduit en premier. Insérer manuellement le clou radial dans le canal médullaire avec l’instrument d’insertion pour TEN, avec la pointe du clou perpendiculaire à la diaphyse de l’os. Tourner ensuite le clou de 180° avec l’instrument d’insertion et aligner la spatule du clou avec l’axe du canal médullaire. Avancer le clou jusqu’au site de fracture en lui imprimant des mouvements d’oscillation.

Remarque: L’utilisation du marteau est contre-indiquée parce que la frappe pourrait provoquer des fractures supplé-mentaires des fragments.

a

b

40 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

6Détermination du point d’entrée du clou dans l’ulna

Deux techniques différentes peuvent être utilisées pour l’enclouage de l’ulna: a. abord antérograde depuis la corticale latérale de la

métaphyse proximale ; b. abord rétrograde depuis la corticale médiale de la métaphyse

distale.

Les avantages de l’enclouage rétrograde sont les suivants : – pas de changement de la position de l’avant-bras pendant

la réduction – bonne visualisation avec l’amplificateur de brillance – pas de modification de la position de l’avant­bras pendant

l’insertion du clou

IncisionPour la technique antérograde, pratiquer l’incision cutanée longitudinale sur la face dorso-radiale de l’ulna proximal, 3 cm distalement par rapport à l’épiphyse.

Pour la technique rétrograde, pratiquer une incision de 2 – 3 cm au-dessus de l’ulna distal en commençant 3 cm proxima-lement par rapport à l’apophyse styloïde palpable de l’ulna.

Point d’entréePour la technique antérograde, le point d’entrée du clou se situe sur la face antéro-latérale de la métaphyse proximale, environ 2 cm en distal par rapport au cartilage de croissance de l’ulna proximal.

Pour la technique rétrograde, le point d’entrée du clou se situe sur la face antéro-latérale de la métaphyse distale, envi-ron à 2 cm de la ligne articulaire.

La section suivante décrit la technique opératoire pour l’abord rétrograde avec deux clous insérés par abord rétro-grade.

Avant-bras

45°

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 41

7Création du point d’entrée du clou dans l’ulna

Instruments

359.213 Poinçon pour TEN

359.219 Instrument d’insertion pour TEN

321.170 Clé coudée de B 4.5 mm, longueur 120 mm

321.250 Clé à crochet, pour n° 357.180, 357.181, 359.201 et 359.219

Autre instrument utilisable

359.214 Poinçon, angulé, longueur 180 mm

Au niveau du point d’entrée déterminé pour le clou, placer d’abord le poinçon perpendiculairement à la corticale, puis augmenter progressivement l’angle pour pénétrer dans le canal médullaire en imprimant des mouvements de rotation, comme décrit précédemment pour le radius (étape 4, p. 38).

42 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

9Réduction et fixation du radius

Instruments

359.219 Instrument d’insertion pour TEN

321.170 Clé coudée de B 4.5 mm, longueur 120 mm

321.250 Clé à crochet, pour n° 357.180, 357.181, 359.201 et 359.219

Aligner la spatule du clou radial avec le canal médullaire du fragment proximal. Avancer ensuite manuellement le clou en imprimant de légers mouvements d’oscillation jusqu’à ce que la spatule atteigne le fragment proximal au niveau de l’olé-crane.

Remarque: S’il n’est pas possible d’obtenir une réduction avec cette méthode, il faut procéder à une réduction ou-verte. Pratiquer une courte incision au niveau de la fracture et aligner les fragments en utilisant de petits daviers de ré-duction. Le clou radial peut franchir le trait de fracture et être avancé dans le fragment proximal.

8Insertion du clou dans l’ulna

Instruments

359.219 Instrument d’insertion pour TEN

321.170 Clé coudée de B 4.5 mm, longueur 120 mm

321.250 Clé à crochet, pour n° 357.180, 357.181, 359.201 et 359.219

Insérer et avancer manuellement le clou ulnaire jusqu’au site de fracture en utilisant l’instrument d’insertion pour TEN.

Avant-bras

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 43

10Réduction et fixation de l’ulna

Instruments

359.205 Impacteur pour TEN, droit

359.215 Pince d’extraction pour TEN

359.219 Instrument d’insertion pour TEN

321.170 Clé coudée de B 4.5 mm, longueur 120 mm

321.250 Clé à crochet, pour n° 357.180, 357.181, 359.201 et 359.219

Le plus souvent, l’ulna se réduit spontanément avec la réduc-tion du radius.

Avancer le clou ulnaire avec l’instrument d’insertion pour TEN en franchissant le trait de fracture jusque dans la méta-physe proximale.

Remarque: Indépendamment de la technique (radius rétro-grade/ulna antérograde ou radius rétrograde/ulna rétro-grade), les spatules des deux clous doivent être pivotées en direction du ligament interosseux pour obtenir un écarte-ment maximal.

44 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

11Raccourcissement et positionnement final des clous

Instruments

359.217 Pince coupante pour TEN

359.205 Impacteur pour TEN, droit

359.220 Impacteur, oblique, petit, pour TEN de B 1.5 à 3.0 mm

Quand les clous sont correctement positionnés dans la méta-physe opposée, raccourcir les extrémités saillantes des clous à environ 1 cm de l’os.

En utilisant l’impacteur droit pour TEN (359.205 ou 359.220), pousser les clous dans les deux os jusqu’à leur position finale. Prendre soin de ne pas insérer le clou trop profondément; l’extrémité du clou doit dépasser de la corticale de 5 mm. Si les clous ont été insérés trop profondément, utiliser la pince d’extraction pour TEN (359.215) pour les reculer.

L’utilisation des petites casquettes de fermeture pour TEN est fortement recommandée pour empêcher l’irritation des tis-sus mous et des tendons, ainsi que pour augmenter la stabi-lité (particulièrement chez les patients adultes). Comme on utilise généralement des clous de diamètre 1.5 à 2.5 mm pour les fractures de l’avant-bras, il faut utiliser les casquettes de fermeture pour TEN correspondantes de B 1.5 à 2.5 mm (475.905).

La partie saillante des pointes des clous ne doit pas dépasser 5 mm, sinon il n’est pas possible de visser suffisamment les casquettes de fermeture dans l’os. L’utilisation du impacteur permet d’assurer que la longueur du clou qui dépasse est correcte.

Autre technique: Si des casquettes de fermeture pour TEN ne sont pas utilisées, la pointe du clou radial doit être laissée plus longue et placée suffisamment loin en dehors du com-partiment tendineux pour éviter un frottement constant et une rupture du tendon.

Avant-bras

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 45

12Insertion des casquettes de fermeture pour TEN

Instruments

321.170 Clé coudée de B 4.5 mm, longueur 120 mm

359.219 Instrument d’insertion pour TEN

359.226 Tournevis amovible pour capuchon pour TEN de B 1.5 à 2.5 mm (n° 475.905)

359.205 Impacteur pour TEN, droit

359.220 Impacteur, oblique, petit, pour TEN de B 1.5 à 3.0 mm

La casquette de fermeture empêche la migration du clou et l’irritation des tissus mous; elle facilite également l’extraction du clou.

Insérer le tournevis amovible dans l’instrument d’insertion et le serrer avec la clé coudée. Monter la casquette de ferme-ture (475.905) sur le tournevis en alignant les méplats du «D». Placer la casquette de fermeture sur la pointe du clou et la visser en sens horaire dans l’os au niveau du site d’entrée. La partie filetée de la casquette de fermeture dirigée vers l’os doit être complètement insérée.

Remarque: En cas d’utilisation des casquettes de fermeture, il est recommandé de positionner les clous avec l’impacteur pour TEN (359.205 ou 359.220).

46 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

13Soins postopératoires

Aucune immobilisation postopératoire n’est requise ; la mo-bilisation active peut débuter dès qu’elle est tolérée.

L’extraction des clous est généralement recommandée après 4 à 6 mois en fonction du remodelage osseux sur l’ensemble de la circonférence osseuse (os fibrillaire) au niveau du site de fracture. La durée de la consolidation osseuse dépend forte-ment de l’âge du patient.

Avant-bras

1–2 cm

1–2 cm

0.5–1 cm

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 47

Humérus – Technique ascendante

La technique ascendante unilatérale est utilisée pour le traite-ment des fractures de l’humérus proximal et de la diaphyse de l’humérus. Dans la technique ascendante, on insère deux clous par un abord rétrograde depuis la face latérale (radiale) ventrale de l’humérus distal. Un abord ulnaire risque d’en-dommager le nerf cubital et doit être évité.

Positionner le patient en décubitus dorsal avec le membre affecté posé sur le repose-bras. Pour les fractures sous-capi-tales, il faut positionner l’épaule sur la table pour éviter que le bord métallique de la table n’interfère avec l’imagerie.

Les diamètres de clou sont déterminés comme décrit plus haut pour la technique fémorale standard (voir page 14).

Pour toutes les insertions unilatérales de clou, la technique de cintrage des clous est identique à celle décrite dans la technique fémorale descendante (voir page 30).

IncisionCommencer l’incision cutanée 1 cm au-dessus de la saillie palpable de l’épicondyle latéral et l’étendre 3 – 4 cm en proximal sur la face latérale de l’humérus.

Il est recommandé de préparer la face ventrale de l’humérus latéral distal par une dissection sous­périostique afin de pou-voir visualiser l’os et les points d’entrée.

Insertion du clouLes points d’insertion des clous se situent sur la face supra-condylienne latérale ventrale, en dehors de la capsule articu-laire.

Avertissement: Tenir compte de l’emplacement du nerf radial par rapport à la fracture.

Remarque: Pour les fractures instables ou comminutives, il est recommandé d’utiliser la casquette de fermeture cor­respondante. (Pour la technique opératoire, se reporter à la technique fémorale standard, étape 12, p. 27.)

48 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

1.5–2.5 cm

0.5–1 cm

Humérus – Technique descendante

La technique unilatérale descendante est utilisée pour les fractures de l’humérus distal, y compris les fractures supra-condyliennes de l’humérus, chez les patients pédiatriques et adultes.

Les diamètres de clou sont déterminés comme décrit plus haut pour la technique fémorale standard.

IncisionPratiquer une incision cutanée de 3 – 4 cm chez les enfants et de 4-5 cm chez les adultes, proximalement par rapport au point d’insertion prévu. Exposer ensuite l’humérus sous- périostique.

Insertion du clouLes points d’insertion sont situés latéralement et distalement par rapport à l’insertion du deltoïde. Un point d’entrée plus distal pourrait provoquer une lésion du nerf radial.

Les points d’insertion des clous sont séparés l’un de l’autre de 1.5 – 2.5 cm verticalement et de 0.5 – 1 cm horizontale-ment.

Avertissement: Tenir compte de l’emplacement du nerf radial par rapport à la fracture.

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 49

Technique chirurgicale pour les indications étendues du radius proximal: col du radius

Grâce à sa flexibilité, le clou convient parfaitement à la ré-duction et à la fixation fermée des fractures du col du radius ainsi que des fractures de Salter-Harris (SH) I et II du radius proximal.

Le diamètre de clou est déterminé comme décrit plus haut pour la technique pour l’avant-bras (voir page 36). On utilise généralement un diamètre de clou de 2.0 ou 2.5 mm pour les fractures du col du radius et SH I et II.

Incision et point d’entrée du clouL’incision cutanée et le point d’entrée du clou sont identiques à ceux décrits dans la technique pour l’avant-bras (voir page 37).

RéductionAligner la spatule du clou bien cintrée avec la tête du radius luxée dans l’incidence la plus luxée de l’amplificateur de bril-lance. Avancer la pointe au travers de la fracture dans le col ou la tête du radius. On peut obtenir un décompactage de la fracture en appliquant une légère force axiale ou en donnant de légers coups de marteau sur le clou. Réduire ensuite la fracture en pivotant le clou de 180°.

Dans cas de luxation complète ou grave, appliquer une pres-sion externe sur la tête du radius pour la placer en face de la spatule du clou.

Une tête de radius fortement luxée peut être déplacée vers le clou et réduite à l’aide d’une broche de Kirschner de 1.2 ou 1.6 mm (méthode du levier).

Remarque: En cas d’indication chez l’adulte, suivre la même technique que celle décrite pour les patients pédiatriques.

Remarque: Dans cette technique le clou est d’abord utilisé comme dispositif de réduction et ensuite comme implant.

50 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

Fracture métaphysaire déplacée du radius et de l’ulna distal

La technique standard pour les fractures de l’avant-bras peut être utilisée pour ces types de fracture. Il existe cependant une différence majeure. Pour ces types de fracture, les clous doivent être précintrés alors qu’il n’y a pas de précintrage pour la technique opératoire dans l’avant-bras.

Avant que le clou radial ne franchisse le site de fracture, il faut plier le clou pour résister à la tendance de la fracture à se déplacer en malalignement en valgus. L’apex du clou in-curvé doit se situer au niveau du site de la fracture.

Remarque: On ne peut obtenir une stabilité suffisante que s’il existe un bon contact entre le clou et le fragment distal.

Remarque: S’il n’est pas possible de réduire la fracture avec l’ECMES, il faut utiliser une autre technique, par ex. le petit fixateur externe (186.430).

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 51

Clavicule

Grâce à leur élasticité, les clous élastiques en titane per-mettent de traiter les fractures de la clavicule. Le clou s’adapte aux exigences anatomiques et permet une interven-tion chirurgicale mini-invasive. L’utilisation du TEN permet une courte incision, une reprise immédiate des activités et de la mise en charge, une réduction significative de la douleur et des résultats fonctionnels optimaux.

Généralement, on insère un clou élastique depuis la partie médiale de la clavicule, en direction du côté latéral.

Par rapport à un abord latéral, l’insertion depuis le côté mé-dial permet une meilleure identification de la face médiale de la clavicule et facilite la manipulation. Elle réduit égale-ment le risque de lésion des vaisseaux centraux.

IncisionPratiquer une incision cutanée de 1 – 1.5 cm de longueur au-dessus de l’extrémité médiale de la clavicule.

Insertion du clouLe point d’entrée du clou se situe 1 à 2 cm distalement par rapport à l’articulation sterno-claviculaire, au centre de la clavicule proximale, dans le quadrant antérieur. La corticale est fine au niveau de ce site.

Il est fortement recommandé d’utiliser les petites casquettes de fermeture (475.905) avec l’impacteur (359.205 ou 359.220) pour ces indications parce que les casquettes de fermeture pour TEN empêchent l’irritation cutanée et la migration du clou.

52 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

Informations sur le produit

Le système de clou élastique en titane/acier inoxydable (TEN) a été développé pour un enclouage centromédullaire élas-tique stable (ECMES).

– Le matériau a été sélectionne pour une combinaison opti-male de stabilité mécanique et d’élasticité.

– Les clous sont disponibles en diamètres de 1.5 mm à 4.0 mm et leur longueur peut être ajustée.

– L’identification est facilitée par le code couleur. – La spatule du clou facilite l’insertion et le glissement du

clou. – Les repères de la spatule du clou assurent une orientation

appropriée du clou dans le canal médullaire – Des casquettes de fermeture sont disponibles pour tous

les diamètres de clou. – Les casquettes de fermeture assurent une stabilité axiale

supplémentaire, empêchent le raccourcissement et l’irrita-tion des tissus mous, et facilitent l’ablation

– L’instrumentation sophistiquée assure une manipulation facile et sûre.

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 53

Implants

STEN/TEN

Acier Titane Diamètre du clou Longueur (mm) Couleur de la version Ti

275.915 475.915 1.5 300 violet

275.920 475.920 2.0 440 vert

275.925 475.925 2.5 440 rose/orangé

275.930 475.930 3.0 440 doré

275.935 475.935 3.5 440 bleu clair

275.940 475.940 4.0 440 violet

Casquettes de fermeture pour STEN/TEN

Acier Titane Pour clous de Couleur de la version Ti diamètre

275.900 475.900 3.0 – 4.0 vert

275.905 475.905 1.5 – 2.5 rose/orangé

Les implants sont disponibles en emballage stérile ou non stérile. Ajouter le suffixe «S» au numéro de catalogue pour la commande d’un produit stérile.

54 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

321.170 Clé coudée de B 4.5 mm, longueur 120 mm

Instruments

359.205 Impacteur pour TEN, droit

359.206 Impacteur pour TEN, oblique

359.213 Poinçon pour TEN

359.215 Pince d’extraction pour TEN

359.217 Pince coupante pour TEN

359.218 Tige conductrice pour TEN

359.219 Instrument d’insertion pour TEN

359.221 Marteau combiné pour TEN

359.222 Tournevis amovible pour capuchon pour TEN de B 3.0 à 4.0 mm (n° 475.900)

359.226 Tournevis amovible pour capuchon pour TEN de B 1.5 à 2.5 mm (n° 475.905)

359.220 Impacteur, oblique, petit, pour TEN de B 1.5 à 3.0 mm

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 55

Instruments facultatifs

312.460 Double guide-mèche 4.5/3.2

315.280 Mèche de B 2,7 mm, longueur 125/100 mm, à 3 tranchants, pour mandrin à verrouillage rapide

315.290 Mèche de B 3,2 mm, longueur 195/170 mm, à 3 tranchants, pour mandrin à verrouillage rapide

315.480 Mèche de B 4.5 mm, longueur 195/170 mm, à 3 tranchants, pour mandrin à verrouillage rapide

321.250 Clé à crochet, pour n° 357.180, 357.181, 359.201 et 359.219

359.204 Pince plate pour TEN

359.209 Levier en F pour réduction, petit

359.214 Poinçon, angulé, longueur 180 mm, pour fractures claviculaires

388.720 Pince coupante pour boulons

56 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

Assortiment : Système de plateaux modulaires TEN

Plateaux modulaires pour instruments et implants TEN

01.009.011 Plateau modulaire pour instruments TEN, taille 1/1, avec contenu

68.009.001 Plateau modulaire, taille 1/1, pour instruments TEN, sans contenu

359.217 Pince coupante pour TEN 1

359.213 Poinçon pour TEN 1

359.219 Instrument d’insertion pour TEN 1

359.215 Pince d’extraction pour TEN 1

359.221 Marteau combiné pour TEN 1

359.218 Tige conductrice pour TEN 1

321.170 Clé coudée de B 4.5 mm, longueur 120 mm 1

01.009.012 Plateau modulaire pour instruments et implants TEN, taille 1/1, avec contenu

68.009.002 Plateau modulaire, taille 1/1, pour instruments et implants TEN, sans contenu

359.222 Tournevis amovible pour capuchon pour TEN de B 3.0 à 4.0 mm (n° 475.900) 1

359.226 Tournevis amovible pour capuchon pour TEN de B 1.5 à 2.5 mm (n° 475.905) 1

475.900* Casquette de fermeture pour TEN de B 3,0 à 4,0 mm, alliage de titane (TAN) 6

475.905* Casquette de fermeture pour TEN de B 1.5 à 2.5 mm, alliage de titane (TAN) 6

475.915* TEN - Clou élastique en titane de B 1,5 mm, longueur 300 mm, alliage de titane (TAN), violet 6

475.920* TEN - Clou élastique en titane de B 2.0 mm, longueur 440 mm, alliage de titane (TAN), vert 6

475.925* TEN - Clou élastique en titane de B 2.5 mm, longueur 440 mm, alliage de titane (TAN), rose 6

475.930* TEN - Clou élastique en titane de B 3.0 mm, longueur 440 mm, alliage de titane (TAN), doré 6

475.935* TEN - Clou élastique en titane de B 3.5 mm, longueur 440 mm, alliage de titane (TAN), bleu clair 6

475.940* TEN - Clou élastique en titane de B 4.0 mm, longueur 440 mm, alliage de titane (TAN), violet 6

359.205 Impacteur pour TEN, droit 1

359.206 Impacteur pour TEN, oblique 1

Rangement facultatif

68.009.003 Clip d’étiquetage pour plateau modulaire pour instruments TEN

68.009.004 Clip d’étiquetage pour plateau modulaire pour instruments et implants TEN

68.000.101 Couvercle pour plateau modulaire, taille 1/1

689.511 Vario Case, cadre, taille 1/1, hauteur 126 mm

689.507 Couvercle en acier, taille 1/1, pour Vario Case

*également disponible en acier inoxydable

Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 57

Instruments facultatifs

312.460 Double guide-mèche 4.5/3.2 1

315.280 Mèche de B 2,7 mm, longueur 125/100 mm, à 3 tranchants, pour mandrin à verrouillage rapide 1

315.290 Mèche de B 3,2 mm, longueur 195/170 mm, à 3 tranchants, pour mandrin à verrouillage rapide 1

315.480 Mèche de B 4.5 mm, longueur 195/170 mm, à 3 tranchants, pour mandrin à verrouillage rapide 1

321.250 Clé à crochet, pour n° 357.180, 357.181, 359.201 et 359.219 1

359.214 Poinçon, angulé, longueur 180 mm, pour fractures claviculaires 1

359.209 Levier en F pour réduction, petit 1

359.220 Impacteur, oblique, petit, pour TEN de B 1.5 à 3.0 mm

388.720 Pince coupante pour boulons

Plateau modulaire pour extraction d’implant

01.009.015 Plateau modulaire pour instruments d’extraction TEN (sans contenu)

68.009.005 Plateau modulaire, taille 1/1, pour instruments d’extraction TEN, sans contenu 1

359.219 Instrument d’insertion pour TEN 1

359.215 Pince d’extraction pour TEN 1

359.221 Marteau combiné pour TEN 1

359.218 Tige conductrice pour TEN 1

321.170 Clé coudée de B 4.5 mm, longueur 120 mm 1

359.222 Tournevis amovible pour capuchon TEN 1

359.226 Tournevis amovible pour capuchon pour TEN de B 1.5 à 2.5 mm (n° 475.905) 1

Rangement facultatif

68.009.006 Clip d’étiquetage pour plateau modulaire pour instruments d’extraction TEN

68.000.101 Couvercle pour plateau modulaire, taille 1/1

689.507 Couvercle en acier, taille 1/1, pour Vario Case

689.508 Vario Case, cadre, taille 1/1, hauteur 45 mm

Instruments facultatifs

321.250 Clé à crochet, pour n° 357.180, 357.181, 359.201 et 359.219 1

359.204 Pince plate pour TEN 1

395.380 Poignée en T pour clous de Steinmann et vis de Schanz

58 DePuy Synthes Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire

Références

GénéralesDietz HG, Schmittenbecher P, Illing P (1997) Intramedulläre Osteosynthese im Wachstumsalter. München: Urban und Schwarzenberg

Dietz HG, Schmittenbecher P, Slongo T, Wilkins K (2006) Elastic Stable Intramedullary Nailing (ESIN) in Children. AO Manual of Fracture Management. New York: Thieme

Hunter JB (2005) The principles of elastic stable intra-medul-lary nailing in children. Injury 36 Suppl 1:A20–4

Ligier JN, Metaizeau JP, Prévot J, Lascombes P (1985) Elastic stable intramedullary pinning of long bone shaft fractures in children. Z Kinderchir 40(4):209–12

Metaizeau JP (2004) Stable elastic intramedullary nailing for fractures of the femur in children. J Bone Joint Surg Br 86(7):954–7 Review

FémurFlynn JM, Hresko T, Reynolds RA, Blasier RD, Davidson R, Kasser J (2001) Titanium Elastic Nails for Pediatric Femur Fractures: A Muticenter Study of Early Results with Analysis of Complications. J Pediatr Orthop 21(1):4–8

Avant-brasWalz M, Kolbow B, Möllenhoff G (2006) Distale Ulnafraktur als Begleitverletzung des körperfernen Speichenbruchs. Mini-mal-invasive Versorgung mittels elastisch stabiler intramedul-lärer Nagelung (ESIN). Unfallchirurg 109(12):1058–1063

HumérusKhodadadyan-Klostermann C, Raschke M, Fontes R, Melcher I, Sossan A, Bagchi K, Haas N (2002) Treatment of complex proximal humeral fractures with minimally invasive fixation of the humeral head combined with flexible intramedullary wire fixation – introduction of a new treatment concept. Langenbecks Arch Surg 387(3–4):153–160

Williams PR, Shewring D (1998) Use of an elastic intramedul-lary nail in difficult humeral fractures. Injury 29(9):661–670

ClaviculeAndermahr J, Jubel A, Elsner A, Johann J, Prokop A, Rehm KE, Koebke J (2007) Anatomy of the Clavicle and the Intra-medullary Nailing of Midclavicular Fractures. Clin Anat 20(1):48–56

Jubel A, Andermahr J, Schiffer G, Rehm KE (2002) Die Tech-nik der intramedullären Osteosynthese der Klavikula mit elas-tischen Titannägeln. Unfallchirurg 105(6):511–516

Kettler M, Schieker M, Braunstein V, König M, Mutschler W (2007) Flexible intramedullary nailing for stabilization of displaced midshaft clavicle fractures. Acta Orthop 78(3): 424–429

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Système de clou élastique en titane/acier Technique opératoire DePuy Synthes 59

Informations relatives à l’imagerie par résonance magnétique (IRM)

Couple, déplacement et artefacts conformément aux normes ASTM F2213-06, ASTM F2052-06e1 et ASTM F2119-07Des essais non cliniques d’un « pire scénario » dans un sys-tème IRM de 3 T n’ont pas révélé de couple ou de déplace-ment significatif de la structure, pour un champ magnétique avec gradient spatial local mesuré expérimentalement à 3.69 T/m. Le plus grand artefact s’étendait jusqu’à environ 169 mm de la structure lorsque celle­ci était scannée en écho de gradient (EG). L’essai a été mené sur un système IRM de 3 T.

Augmentation de température liée à la radiofréquence (RF) conformément à la norme ASTM F2182-11aLes simulations électromagnétiques et thermiques lors d’essais non cliniques du pire scénario ont montré des augmentations du pic de température de 9.5 °C avec une augmentation moyenne de la température de 6.6 °C (1.5 T) et un pic de température de 5.9 °C (3 T) en situation IRM avec des antennes de radiofréquence (débit d’absorption spécifique [DAS] moyen pour le corps entier de 2 W/kg pour 6 minutes [1.5 T] et 15 minutes [3 T]).

Précautions : Le test mentionné ci-dessus se base sur des essais non cliniques. L’augmentation de température réelle chez le patient dépendra d’un ensemble de facteurs en plus du DAS et de la durée d’application de la RF. Il est donc re-commandé de porter attention aux points suivants : – Il est recommandé de surveiller rigoureusement les

patients subissant une analyse IRM pour détecter toute sensation de douleur et/ou de chaleur ressentie.

– Les patients présentant des troubles du ressenti de la température ou de la thermorégulation doivent être exclus des procédures d’imagerie par résonance magnétique.

– Il est généralement recommandé d’utiliser un système de résonance magnétique dont l’intensité de champ est faible lorsque des implants conducteurs sont présents. Le débit d’absorption spécifique (DAS) utilisé doit être réduit autant que possible.

– L’utilisation d’un système de ventilation peut contribuer davantage à réduire l’augmentation de température du corps.

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Synthes GmbHEimattstrasse 34436 OberdorfSwitzerlandTel: +41 61 965 61 11Fax: +41 61 965 66 00www.depuysynthes.com

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Toutes les techniques opératoires sont disponibles en format PDF à l’adresse www.depuysynthes.com/ifu ©

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