Système gastro-intestinal: 1. Haut...Février 2013 Pharmacolo gie spéciale: Di estif haut 1 Système gastro-intestinal: 1. Haut Paul M. Tulkens, Dr Med. Lic. Sc. Biomed., Agr. Ens

Février 2013 Pharmacologie spéciale: Digestif haut 1

Système gastro-intestinal: 1. Haut

Paul M. Tulkens, Dr Med. Lic. Sc. Biomed., Agr. Ens. Sup.

Faculté

de pharmacie

et sciences biomédicalesFaculté

de médecine

et de médecine

dentaireUniversité

catholique

de LouvainBruxelles, Belgique

Université

d'Abomey-CalaviCotonou, Bénin

Ces diapositives sont reprises du cours donné

à

l’Université

catholique de Louvain par P. Tulkens

et F. Van Bambeke


Médicaments du système digestif

(partie haute) et antiémétiques


Médicaments du système digestif (partie haute) et antiémétiques

•

antisécrétoires

gastriques

•

protecteurs de la muqueuse gastrique

•

anti-acides

de neutralisation

•

stimulants de la motricité

digestive (partie haute)

•

anti-émétiques


L'estomac est-il (si) acide ?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

sérum

lysosomes

estomac

acide acétique

acide formiquepKa

acide lactique

Quel acide pour atteindre un tel pH ?

pH


Sécrétion acide de l'estomac

L'estomac réalise une production nette d'HCl

à

partir de CO2

et de Cl-

grâce à

un échange HCO3

-

/ Cl-

et K+ / H+

(énergisé

par l'ATP)http://meds.queensu.ca/


Rappel physiologique

–

sécrétion

acide

Cours FARM1213 –

J.C. Jonas


Rappel physiologique

–

contrôle

de la sécrétion

acide

Cours FARM1213 –

J.C. Jonas


Régulation et points action des médicaments

Rang, 5th ed. p. 369


Comment contrôler l'acidité

gastrique ?

•

neutraliser l'acide produit …–

problème quantitatif …–

problème temporel (acidité

nocturne)

•

bloquer la stimulation cholinergique (M1: plexus intramuraux)–

effets indésirables (anticholinergiques)–

efficacité

limitée

•

bloquer la stimulation histaminergique–

efficacité

partielle–

(interactions médicamenteuses)

•

bloquer la pompe à

proton

antiacides

de comptoir

…

1ère

révolution

2ème

révolution

O

N

N

N

HN

N

O

pirenzépine


De l'histamine aux premier anti-H2

clinique (cimétidine)

histamine

NH2CH2

H2C

HN

N

N-guanylhistamine

HN

CH2

H2C

HN

N NH2

NH2+

agoniste partiel H2

H

S

HN

N

HN

HN

Smétiamide

oralement biodisponible

mais cause de l'agranulocytose

(thiourée

!!)

burimamide

N

N

HN

HN

S

antagoniste pur (par perte de charge et allongement de chaine) …mais sans biodisponibilité

orale

1ère

révolution

cimétidine

S

HN

N

NHN

HN

N

cyanométhyl-

guanidine


Les

anta

goni

stes

H2

cimétidine

ranitidine

nizatidine

*

famotidine

*

ON+

HN

HN

SN

O

O-

S

HN

N

NHN

HN

N

NH2S

S

NH2N

NH2

N

N

S

NH2

O

O

ON+

HN

HN

S

S

N

N

O-

cause des interférences médicamenteuses

bioisostère

(

interférences !!)

* commercialisation

abandonée

en Belgique

1ère

révolution


Antagonistes H2

: activité

…

•

antagonistes réversibles à

durée de vie courte (1.1 à

4.5 h)

à

donner le soir pour contrôle de l'acidité

nocturne

efficacité

limitée en cas de faible observance•

contrôle uniquement de la voie histaminergique

activité

parfois insuffisante ou nulle

(si effet non-médié

par le récepteur H2

[action de la gastrine, action cholinergique directe])

traitementulcère gastroduonénal

* ulcère gastrique *

cicatrisation (4 sem.) récidive (1 an) cicatrisation (6 sem.)

placébo 40.9 (1386) 73 (398) 40 (363)

cimétidine (800 mg –

1.2 g) 77.3 (745) 34.8 (244) 73 (452)

ranitidine

(150-300 mg) 76 (1624) 31.6 (783) 72.6 (560)

* % (n)


Antagonistes H2

: toxicité(s)•

cimétidine: interférences médicamenteuses–

phénytoïne

effets toxiques

–

anticoagulants risque hémorragique

–

benzodiazépines somnolence

–

-bloquants bradycardie

–

nifédipine

hypotension

–

théophylline toxicité

(palpitations, nervosité, insomnies)

–

carmustine

toxicité

médullaire

–

ciclosporine toxicité

rénale

(ces interférences sont moindres à

très faibles pour la ranitidine

et les autres anti-H2

)

•

effets indésirables –

céphalées, fatigue –

éruptions cutanées, douleurs musculaires –

confusion mentale (administration parentérale de doses élevées; sujets âgés ou atteints d'insuffisance rénale)

–

bradycardie et hypotension lors d’administration intraveineuse–

néphrite interstitielle et hépatite (rares) –

gynécomastie réversible (traitement prolongé

avec la cimétidine) –

impuissance (cimétidine).


Oméprazole: mode d'action…

OS

N

OH3C

HN

N

H3C

OH3C

CH3

oméprazole

à

pH neutre

SHNH

O

H3C

N

N+

H3C

OH3C

CH3

H+

acide sulfénique

pH < 3

complexe enzyme-inhibiteur

SNH

O

H3C

N

N+

H3C

OH3C

CH3

S

EnzymeK+/H+

ATPase

L'oméprazole

est une prodrogue

base faible

qui s'accumule en milieu acide où

elle s'active en sulfénamide

réactionnel

si le pH est très bas (canalicule sécrétoire des cellules pariétales de l'estomac). Ce dernier établit un pont S-S avec les cystéines …

(cys

813 de la K+/H+

ATPase)

sulfénamide

SN

O

H3C

N

N+

OH3C

CH3H3C

2ème

révolution


Oméprazole: liaison covalente à

la cible …

(visible)


Oméprazole: contrôle de l'acidité

sur 24 h …


Oméprazole: blocage de la production d'H+

quel qu'en soit le stimulus …

rappel: histamine récepteur

H2 AMPc

activation de la K+/H+

ATPase


Oméprazole: efficace dans toutes les situations

Twenty-four-hour median intragastric

acidity pretreatment (red) and after 1 month of treatment with either ranitidine, 150 mg twice daily (blue, H2

block), or omeprazole, 20 mg once daily (green, PPI). Note that H2

-receptor antagonists have a marked effect on nocturnal acid secretion but only a modest effect on meal-stimulated secretion. Proton pump inhibitors (PPIs) markedly suppress meal-stimulated and nocturnal acid secretion.


Oméprazole

et compagnie …

OS

N

OH3C

HN

N

H3C

OH3C

CH3

OS

N

H2C

HN

N

H3C

OC

CH3

F3

lansoprazole

OS

N

HN

N

H3C

O

CH3

H2C( )3CH3

O

rabéprazole

OS

NO

HN

N

H3C

OH3C

CH3

F2

HC

pantoprazole

OS

N

OH3C

HN

N

H3C

OH3C

CH3

ésoméprazole(ou

S-oméprazole)

???


Oméprazole

R

et S: même combat …

O

S

N

O

H3C

HN

N

CH3O

CH3

H3C

OS

N

O

CH3

NH

N

H3C O

H3C

CH3

N

OH3C

N

N+

CH3O

CH3

H3C

S

N

OCH3

N

N+

H3C O

H3C

CH3

SH+ H+

R-oméprazole S-oméprazole

=

sulfénamide

(non-chiral)

inhibition de la K+/H+ ATPase


Oméprazole

et autres inhibiteurs de pompe à

proton (IPP)

•

administration orale: toujours sous forme gastroprotégée

(comprimés ou capsules entériques [ne pas couper, ni écraser, ni mâcher]; formes microdispersibles

(grains à

enrobage entérique

[gastro-résistant]; peuvent être dispersés dans l'eau ou une boisson acide [pas alcaline !] max. 30 min] mais ne pas écraser)

•

administration IV réservée aux patient ne pouvant pas avaler)•

dose unique journalière (sauf cas particulier)

•

faibles interactions médicamenteuses pour l'oméprazole

(diazépam, warfarine, phénitoïne), et probablement très faibles avec les autres IPP

•

attention à

la diminution de biodisponibilité

des médicaments qui demandent un estomac acide ! (kétoconazole, itraconazole, p.ex.)

•

causent de l'hypergastrinémie

réactionelle, mais sans incidence clinique démontrée.


Protecteurs de la muqueuse gastrique

•

bismuth (sous-nitrate et sous-citrate)–

action essentiellement cicatrisante mais faible–

effet anti-bacterien

(Helicobacter

pylori)–

associé

avec la ranitidine

(citrate)–

les doses élevées peuvent entraîner une encéphalopathie !

•

sucralfate–

disaccharide polysulfaté

complexé

à

Al2

OH5

–

protecteur et cicatrisant–

maintient un pH acide dans l'estomac (utilité

[discutée]dans

l'ulcère de stress chez le patient en décubitus pour éviter pneumonies bactériennes résultant de fausses déglutitions à

partir d'un estomac non-stérile)

•

misoprostol–

analogue stable de la PGE1

–

permet de compenser l'inhibition de synthèse de prostaglandines protectrices de la muqueuse gastrique

–

cause de la diarrhée (stimulation des contractions intestinales) et des avortements

(contrindiqué

en cas de grossesse)–

peut être associé

à

un AINS non-sélectif (commercialement avec le diclofénac).


Antiacides de neutralisation

•

bicarbonate et carbonate de Na+

–

agit rapidement mais de façon transitoire–

provoque une surcharge en Na+,

une dilatation gastrique, de l'alcalose•

hydroxydes et silicates de Mg++

–

effets plus prolongés–

effets laxatifs

marqués•

hydroxydes d'Al+++

–

action lente–

causent de la constipation

parfois associés pour neutraliser leurs effets sur la motilité

digestive

Difficultés principales à

l'usage des anti-acides•

nécessité

de doses élevées pour être efficaces

attention au titre des préparations !!

•

nécessité

de prises régulières

mauvais contrôle de l'acidité

nocturne

•

interactions médicamenteuses potentielles importantes par modification de la biodisponibilité

(Mg++, Al+++ [complexes]) et alcalinisation des urines (bicarbonates)

attention à

tous les autres médicaments !!


Les antiacides de neutralisation n'ont qu'une durée d'action très limitée …


Pharmacothérapie de l’ulcère gastro-duodénal

ULCERE

Helicobacterpylori

Défense

dela muqueuse

altérée

Muqueuse

endommagée

Hypersécrétionacide

(Zollinger-Elison)

Sécrétiond’acide

et de pepsine

AINS stress

Prix Nobel de Médecine 2005 !

Barry J. Marshall, J. Robin Warren

Rappel physiopathologique


Gastrite

à

Helicobacter pylori: prévalence

Prevalence patterns of Helicobacter pylori.Prevalence of H. pylori

infection in 10 developing countries over patient’s age

Adapted with permission from Pounder and Ng, 1995.

Infectious Diseases -

D. Armstrong & J. Cohen, Eds.


Gastrite

à

Helicobacter pylori: traitement

causes de l’ulcère

duodénal

gastrique:

infection à

H. p.

90%

60-70%

médicaments

(AINS) 5-10%

25-30 %

Traitement

de l’infection

à

H. pylori:

•

1 anti-acide

(inhibiteur

de la pompe

à

protons)

•

2 antibiotiques:

macrolide

(clarithromycine) + amoxicilline

ou

métronidazole

http://www.helico.com/h_epidemiology.html


Ulcère gastrique et gastroduodénal: algorithme

QUI ? âge du patient / comorbidités

QUOI ? symptômes : pyrosis seul ?

signes d’alarme ?

DUREE ? • premier épisode ?• récidive ?

ACTION ? • endoscopie ?• médicaments ?

MEDICAMENTS? • AINS ?

Historique

(QUIDAM)

• hématémèse, méléna, anémie• vomissements

persistants• troubles de la déglutition• perte

de poids• jaunisse

INAMI, réunion de consensus 2003; Fiche de transparence 2009


Ulcère gastrique et gastroduodénal: algorithmeHistorique

(QUIDAM)

signes légers (dyspepsie)

AINS ?

•arrêter les AINS•passer à

un coxib

problème résolu symptômes persistants

•anti-H2•IPP


signes alarmants

adapté

de DiPiro, 6th ed., 2005 –

p 637

oui non


Ulcère gastrique et gastroduodénal: algorithmeHistorique

(QUIDAM)

signes légers (dyspepsie)

AINS ?

•arrêter les AINS•passer à

un coxib


•anti-H2•IPP


signes alarmants

endoscopie

ulcère présent

test d'HP•IPP•antibiotiques

(2 ou 3)

pdt

7 -17 jrs

évaluation après 1-2 semaines

ulcère absent

autre diagnostic

adapté

de DiPiro, 6th ed., 2005 –

p 637

oui non

+-


Pharmacothérapie du reflux gastro-oesophagien

Rappel anatomo-pathologique

Dysfonctionnement sphincter

reflux contenu de l’estomac favorisé

par•

vidange

gastrique

(repas

gras; médic.)•

pression (boissons gazeuses, obésité)• relâchement sphincter (médic.)


Le reflux gastro-oesophagien

: epidémiologie

Pyrosis chronique et récurrent + autres symptômes (dysphagie)

Pyrosis fréquent; pas d’autres symptômes

Pyrosis modéré

et intermittent

reflux gastro-oesophagien

• Prévalence annuelle: 25-50% des adultes

• 2-5 % des consultations



: symptômes

INAMI, réunion de consensus 2003

douleur

pyrosis

nausées,

ballonnements

Pyrosis (+ régurgitation et symptômes atypiques)



: symptômes

Symptômes typiques Symptômes atypiques•

douleurs épigastriques (pyrosis [«

brûlant

»

])• régurgitation acide• hypersalivation• éructations ("renvois")

parfois seuls symptômes présents

diagnostic différentiel difficile !!

•

asthme non-allergique•

toux chronique ou nocturne •

dysphonie et pharyngites•

douleur rétrosternale

faisant évoquer un «

mal au cœur

»•

douleurs à

la poitrine•

érosions dentaires



: causesOesophagite

de Barrett:

métaplasie

dans

le bas-

œsophage

se traduisant

par le remplacement

progressif

du tissus

œsophagien

normal (muqueuse

malpighienne) par un tissus

anormal

de type muqueuse

glandulaire

intestinale

dans

le bas de l'œsophage.



: algorithme


Historique

(QUIDAM)

QUI ? / DUREE / ACTIONS

Attention!• patients sous

AINS (traitement

chronique)

• antécédents

d’ulcère

/ reflux gastro-oesophagien•

plaintes

chroniques

et récidivantes

ou

ne s’améliorant

pas avec un traitement

anti-acide• enfant avec douleur

aiguë

• douleur

rétrosternale

(atteinte

cardiaque

?)



: algorithme

Historique

(QUIDAM)

QUOI ?


• perte de poids• anémie ferriprive ou hémorragie GI• déglutition douloureuse• vomissements répétés• dysphagie• masse épigastrique • > 50 ans (cancer ?)



: algorithme

Historique

(QUIDAM)

MEDICAMENTS ?


Médicaments agissant sur le tonus du cardia

Médicaments irritants

pour l’oesophage• anticholinergiques• antagonistes calciques• dérivés nitrés • théophylline

• nicotine

• tétracyclines• bisphosphonates• AINS



: algorithme

Historique

(QUIDAM)


approche non pharmacologique

Symptômes d’alarme ou > 50 ansoui non

endoscopie dysmotilité

? ulcère ? reflux ?

• perdre du poids • éviter les vêtements serrés • relever la tête du lit• manger lentement et par petites quantités• éviter de manger avant d’aller dormir• éviter les boissons gazeuses, café, thé• éviter les graisses• arrêter de fumer



: algorithme

Historique

(QUIDAM)


approche non pharmacologique

(2 mois)


endoscopie dysmotilité

? ulcère ? reflux ?

HP ?

antiH2

(2 mois;

½

dose ou full dose)

IPP

(1 mois;

½

dose puis full dose)

pas d’amélioration

voir ulcère

gastroprocinétiques

«

step-up

»



: algorithme

Historique

(QUIDAM)



endoscopie

Grades 0, A, B

pas d’amélioration

IPP 1-2 mois

Grades C, D

IPP ou «

step

down

»

IPP 3-12 mois



: cas particuliers

SSPF

Patients âgés

• pathologie fréquente•

chercher une cause médicamenteuse

mesures hygiénodiététiques

antiacides (attention aux risques); ranitidine

renvoyer chez le médecin si- symptômes atypiques- signaux d’alarme- usage chronique d’AINS- antécédents d’ulcère ou de reflux



: cas particuliers

Grossesse

• pathologie fréquente; résolution spontanée

mesures hygiénodiététiques antiacides (occasionnellement) metoclopramide

si nausées

oméprazole

si plaintes sévères

renvoyer chez le médecin si- plaintes sévères- signaux d’alarme- récidives- pas d’amélioration après traitement- vomissements importantsSSPF



: cas particuliers

Nourrisson

• reflux physiologique• mesures hygiénodiététiques• épaissir le lait• anti-acides

et alginates

reflux pathologique• mesures hygiéno-diététiques; réévaluation régulière• IPP ( > 1 an); anti H2

Attention aux risques • de céphalées et troubles gastro-intestinaux•

de pneumonie, infection à

Candida et gastro-entérite (inhibition chronique de l’acidité

gastrique) •

domperidone

(risques d’effets extrapyramidaux moindres que métoclopramide)

SSPF


Modulateurs de la motilité

(haute)

Rappel de physiologie/anatomie•

oesophage:–

péristaltisme induit par l'absorption des aliments

–

sphincter très puissant empêchant le reflux du contenu de l'estomac (acide !!)

•

estomac–

mouvements de brassage (non-synchrones)–

mouvements de vidange (synchrones)–

sphincter puissant empêchant le reflux du contenu duodénal (sels biliaires [ulcérogènes] !!) vers l'estomac et le passage intempestif d'acide vers le duodénum (ulcère !!)

http://www.solvaypharma.ca/fr/areas/gastro2.asp


Contrôle de la contractilité

œsophagienne et gastrique

acétylcholine

récepteurs M2

-M3

neurone cholinergique effecteur

plexus mésentériqueneurone cholinergique activateur

+

role du calcium

ouverture des canaux Ca++

médiée

par l'IP3 contraction

récepteur 5HT4

R

neurone dopaminergique inhibiteur

-neurone NANC inhibiteur

-récepteur 5HT3

R


Actions pharmacologiques sur la contractilité

œsophagienne et gastrique

acétylcholine

récepteurs M2

-M3

neurone cholinergique effecteur

neurone dopaminergique inhibiteur

-plexus mésentérique

neurone cholinergique activateur

+

role du calcium

ouverture des canaux Ca++

médiée

par l'IP3 contraction

antagonistes dopaminergiques

récepteur 5HT4

R

agonistes

sérotonergiques

5HT4

neurone NANC inhibiteur

-récepteur 5HT3

R

antagonistes sérotonergiques

5HT3

cholinomimétiques

antagonistes calciques et myorelaxants


Agents procinétiques

gastro-œsophagiens

•

cholinomimétiques

(carbachol, betnachol, ..)

abandonnés en raison des effets indésirables (bradycardie, diarrhée, sialorrhée, troubles de la vision)

•

antagonistes dopaminergiques•

métoclopramide

(partiellement *)

•

dompéridone

(passe peu la barrière hémato-méningée)

•

modulateurs sérotonergiques•

métoclopramide

(partiellement antagoniste 5HT3

)

•

cisapride

(antagoniste 5HT3 -

agoniste 5TH4

) restreint à

certaines indications pour risque de torsades de pointes…

* l'antagonisme D2

provoque des effets extrapyramidaux et, parfois, de la galactorrhée en fonction de la dose

et du passage de la barrière hémato-méningée


dopamineNH2HO

HO

Cl

sérotonineNH2

NH

HO

halopéridolHO

NCl

O

F

sulpiride

NH

O

O

NSH2N

O O

métoclopramide

NH

OO

N

Cl

H2N

cisapride

O

NH

O

N O F

H2N

O

Comment passer de D2

à

5HT3

/5HT4 ?


Contrôle du vomissement et points d'action des médicaments antiémétiques

centre du vomissement

récepteurs mAch

actions motrices coordonnées

Zone chémoréceptrice gâchette (CTZ)

récepteurs D2

– 5TH3

•

douleur•

odeurs•

vue d'objets répugnants •

facteurs émotionnels

centres d'intégration

corticaux

•

mouvement / équilibrelabyrinthe

noyaux vestibulairesrécepteurs H1 –

mAch)

•

toxiques•

médicaments

(anticancéreux)

sangfacteurs émétogènes

tissulaires• sérotonine• prostanoïdes• radicaux libres

voies viscérales afférentes

récepteurs 5HT3

stimuli• pharyngés• stomacaux

noyau solitaire

réc. mAch

–

H1




récepteurs mAch



récepteurs D2

– 5TH3

•

douleur•

odeurs•




corticaux

•



mAch)

•

toxiques•

médicaments

(anticancéreux)




récepteurs 5HT3


noyau solitaire

réc. mAch

–

H1

antagonistesmuscariniques




récepteurs mAch



récepteurs D2

– 5TH3

•

douleur•

odeurs•




corticaux

•



mAch)

•

toxiques•

médicaments

(anticancéreux)




récepteurs 5HT3


noyau solitaire

réc. mAch

–

H1 antagonistes D2




récepteurs mAch



récepteurs D2

– 5TH3

•

douleur•

odeurs•




corticaux

•



mAch)

•

toxiques•

médicaments

(anticancéreux)




récepteurs 5HT3


noyau solitaire

réc. mAch

–

H1

antagonistes H1




récepteurs mAch



récepteurs D2

– 5TH3

•

douleur•

odeurs•




corticaux

•



mAch)

•

toxiques•

médicaments

(anticancéreux)




récepteurs 5HT3


noyau solitaire

réc. mAch

–

H1

antagonistes 5HT3


Médicaments antiémétiques (sur base des mécanismes précédents)

•

antimuscariniques–

hyoscine

(scopolamine)

(en transdermal

[importante toxicité

systémique*]; pas de spécialité

en Belgique)

•

antidopaminergiques–

neuroleptiques (phénothiazines, butyrophénones): utilisés longtemps, mais risque d'effets indésirables (cfr. neuropharmacologie)

–

métoclopramide

/ dompéridone

(action sur la cinétique gastro-œsophagienne; antagonisme 5HT3 non sélective; faible action centrale)

…

•

antihistaminiques H1–

uniquement ceux à

passage de la barrière hémato-méningée !–

provoqueront de la sédation …

•

antagonistes 5HT3

sélectifs–

très puissants; peu d'effets indésirables–

leur prix élevé

les a fait réserver à

des indications où

eux seuls sont vraiment actifs (nausées et vomissements postopératoires ou induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie: en prévention ou en cas de plaintes importantes).

* effets anticholinergiques

classiques y compris les effets centraux (somnolence, confusion, vision trouble, sécheresse de la bouche, tachycardie, rétention urinaire (homme âgé), aggravation d'un glaucome à

angle fermé, …


Deux médicaments anti-émétiques

au Bénin...

Phénothiazines(chlorpromazine)prothipendyl

lévomépromazine

neuroleptiques

....


Médicaments antiémétiques (sur base des mécanismes précédents)

•

antimuscariniques–

hyoscine

(scopolamine)

(en transdermal

[importante toxicité

systémique*]; pas de spécialité

en Belgique)

•

antidopaminergiques–

neuroleptiques (phénothiazines, butyrophénones): utilisés longtemps, mais risque d'effets indésirables (cfr. neuropharmacologie)

–

métoclopramide

/ dompéridone

(action sur la cinétique gastro-œsophagienne; antagonisme 5HT3 non sélective; faible action centrale)

…

•

antihistaminiques H1–

uniquement ceux à

passage de la barrière hémato-méningée !–

provoqueront de la sédation …

•

antagonistes 5HT3

sélectifs–

très puissants; peu d'effets indésirables–

leur prix élevé

les a fait réserver à

des indications où

eux seuls sont vraiment actifs (nausées et vomissements postopératoires ou induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie: en prévention ou en cas de plaintes importantes).

* effets anticholinergiques

classiques y compris les effets centraux (somnolence, confusion, vision trouble, sécheresse de la bouche, tachycardie, rétention urinaire (homme âgé), aggravation d'un glaucome à

angle fermé, …


Antagonistes

5HT3

sélectifs

(sétrons)

O

N

N N

HN

O

NN

N

O

O

HN

N

NH2

HN

HO

sérotonine(5-hydroxytryptamine)

ondansétron

granisétron

tropisétron


Autres

médicaments

antiémétiques

(1) …

•

antagoniste des récepteurs à

la neurokinine

(substance P; NK1) –

les vomissements induits par les anticancéreux (et

la morphine) sont médiés

dans leur phase aigüe non seulement par lé

sérotonine mais aussi par la substance P

–

les antagonistes du récepteur NK1 améliorent la situation des patients pendant cette phase au cours d'un traitement anticancéreux…

–

premier produit commercialisé: l'aprépitant

(sous forme de pro-drogue soluble)

(en association avec un antagoniste 5HT3

et un corticoïde –

voir dias

suivantes)

•

inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine–

utiles dans la phase aiguë

•

corticoïdes–

mécanisme non précisé

(prednisone

/ dexaméthasone

utilisés en prévention des vomissements des anticancéreux)


Autres

médicaments

antiémétiques

…•

érythromycine–

était connue pour causer de l'intolérance gastrique par stimulation des contractions de l'estomac …

–

a été

identifiée comme analogue non-peptidique de la motiline

!

–

utilisée à

dose non-antibiotique (environ la moitié

des doses actives conventionelles) dans les paresthésies gastriques du diabétique ou post-

vagotomie

•

cannabinoïdes–

connus depuis longtemps pour leurs propriétés anti-émétiques

–

effets indésirables (potentiels): euphorie, dysphorie, hallucinations, paranoïa, sédation, somnolence…)

–

dérivés semi-synthétiques en développement (nabilone, …) mais non-encore commercialisés en Belgique

•

anti-acides–

utiles dans les nausées / vomissements simples

–

attention aux effets indésirables et interaction avec les autres médicaments à

prise orale…


Nausées-vomissements: algorithmeHistorique

(QUIDAM)

Cause identifiée

nonoui

Traiter la cause

Mal des transports ? Anti-H1+ domperidone

Troubles GI ? Antagoniste D2(anti-acide)

Mesures diététiques

Traitement symptomatique

Reflux ? Anti-H2

+ Traitement symptomatique

• Administrer avant l’événement émétisant• Choix de la voie d’administration (voie orale ?)

mis

sous

prescription ...


Nausées induites par les chimiothérapies

Levy et al. La revue du praticien, 2006, 56, 2015-19


Prises en charge des nausées chez les patients sous chimiothérapie

Pouvoir émétisant Jour 1 Jour 2-3 Jour 4

Fort corticoïde IV + setron+ aprépitant

Corticoïde po+ aprépitant

corticoïde po

Modéré corticoïde IV + setron+ aprépitant

aprépitant -

Faible corticoïde po ou - - -


Nausées chez la femme enceinte


Prise en charge des nausées chez la femme enceinte

Mesures non pharmacologiques

• alimentation fréquente et en petites quantités•

éviter repas riches en graisses, boissons gazeuses, odeurs de nourriture

• repos en position couchée• encourager ! (souvent passager …)

Traitement pharmacologique

si indispensable

• Antihistaminiques

H1 non phénothiaziniques•

Métoclopramide

(expérience

plus limitée)

Documents

Système gastro-intestinal: 1. Haut...Février 2013 Pharmacolo gie spéciale: Di estif haut 1 Système gastro-intestinal: 1. Haut Paul M. Tulkens, Dr Med. Lic. Sc. Biomed., Agr. Ens