INFORMATIONS RELATIVES AU STAGIAIRE

Nom : ...............................................................................................................................Prénom : ..........................................................................................................................

Adresse : ..........................................................................................................................

Date de Naissance : .......................................................................................................Nationalité : .....................................................................................................................

Tél. stagiaire : ..................................................................................................................E-mail stagiaire : .............................................................................................................Etablissement musical actuel : .....................................................................................

Tél. parent (personne de contact) : ...............................................................................E-mail parent (personne de contact) : ..........................................................................

INFORMATIONS RELATIVES AUX COURS

Niveau de cours : ............................................................................................................Cours 1 / Professeur : ....................................................................................................Cours 2 / Professeur : ....................................................................................................

AUTORISATION PARENTALE - POUR LES MINEURS

Je soussigné, ....... ........................................, parent ou tuteur(trice) de .....................................l’autorise à participer au Stage International de Musique 2013 à Saint-Cast-Le-Guildo. Mon enfant sera alors sous la responsabilité de l’Espace Musique & Art.

DATE : / / SIGNATURE :

POUR TOUS

Le stagiaire a-t-il des allergies particulières (aliments, médicaments...) : ........................................................................................................................................................................................................

Le stagiaire a-t-il un régime particulier à suivre ? Si oui, lequel ? ...................................................................................................................................................................................................................

Groupe sanguin : ...............................................................................................................................

Autres informations médicales et remarques : .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

RÉSUMÉ POUR LE PAIEMENT

Cours pour les moins de 10 ans 150 € x ..... = ............ €

Cours pour les plus de 10 ans 250 € x ..... = ............ €

Master-Class 295 € x ..... = ............ €

Cycle Professionnel 400 € x ..... = ............ €

Musique de chambre en discipline principale 150 € x ..... = ............ €

en discipline secondaire 100 € x ..... = ............ €

Hébergement en pension complète 295 € x ..... = ............ €

Total à payer ................................. €

Les informations fournies sont réputées exactes et complètes. L’organisateur ne sera nullement incriminé pour des faits ou éléments n’ayant été annotés dans ce document. En cas d’urgence, et dans l’impossibilité de contacter les parents ou tuteurs, ceux-ci autorisent le responsable du stage à prendre toute mesure médicale qui s’avérerait nécessaire pour la santé du stagiaire.

Merci d’indiquer dans la communication du virement le nom, prénom et instrument du stagiaire.Merci de renvoyer ce coupon-réponse à l’adresse suivante : Carmen-Elena Rotaru, Avenue de la Floride 76, 1180 Uccle (Belgique) 

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