TD TUMEURS MALIGNES

CAS N°1

Histoire Clinique

Découverte fortuite lors d’une appendicectomie chez une jeune fille de 15 ans d’une masse de 5 cm de grand diamètre, située dans la paroi de l’intestin grêle. La masse tumorale est bien limitée, de couleur jaune sans remaniement nécrotique ou hémorragique.

Quel est le diagnostic?

LIPOME

Quel est le degré de différenciation tumorale ?

La tumeur est très bien différenciée ; elle

ressemble à un tissus adipeux normal. Elle est absolument bénigne.

Le degré de différenciation est utile pour grader une tumeur ; plus une tumeur est bien différenciée, plus le grade est bas.

Y a t il une contrepartie maligne à cette lésion ?

La contrepartie maligne est le liposarcome.

Les tumeurs liposarcomateuses se retrouvent plus volontiers dans les tissus mous profonds, en particulier de la cuisse ou du rétropéritoine. A l’inverse les lipomes ont une localisation très variable; ils sont en général de petite taille

CAS N°2 Histoire Clinique Une femme de 52 ans subit

une hystérectomie à cause de méno-métrorragies.

La pièce d’hystérectomie est plurinodulaire, le corps utérin étant déformé par plusieurs nodules dont certains font saillie sous la séreuse.

A la coupe, les nodules sont fermes de couleur blanchâtre et prennent naissance dans le myomètre. Ils sont bien limités en périphérie.

Quel est le diagnostic ?

LEIMYOME

Puisque plusieurs nodules pourquoi ne sont-ils pas de métastases?

• Le caractère pluri-centrique des nodules tumoraux n’est pas synonyme de métastases

Les léiomyomes multiples de l’utérus constituent un exemple de tumeur pluricentrique au sein d’un même organe. La nature bénigne de ces tumeurs est confirmée par l’étude microscopique. Chacune de ces tumeurs est bénigne.

¡ Les tumeurs malignes peuvent aussi être parfois multicentriques au sein d’un même organe.

Y a t il une contrepartie maligne à cette lésion ?

• La contrepartie maligne est le leiomyosarcome

• Les leiomyosarcomes apparaissent le plus souvent « de novo »

• Il existe des tumeurs à potentiel malin indéterminé (présence de signes de malignité mais insuffisants pour affirmer le caractère malin)

CAS N°3

Histoire Clinique

Une femme de 51 ans se plaint depuis quelque temps d’une douleur abdominale chronique. Cette plainte est associée à une perte de poids de 10 kg, depuis plusieurs mois. L’endoscopie colique met en évidence une zone irrégulière, ulcérée de la région recto-sigmoïdienne.

Quel est le diagnostic ?

ADENOCARCINOME MOYENNEMENT DIFFERENCIE (GRADEII) INFILTRANT LA MUSCULEUSE (Pt2)

Les cancers coliques sont-ils fréquents

dans les pays occidentaux ?

Le cancer colorectal et le cancer le plus fréquent, en France, pour les deux sexes confondus (33 000 nouveaux cas par an). Ils représentent 15% de l’ensemble des cancers.

Les cancers colo-rectaux peuvent-ils provenir de la transformation de lésions bénignes et comment ?

Les cancers colo-rectaux peuvent provenir de la transformation maligne d’un adénome tubulo-villeux du colon (polype colique).

La transformation maligne passe par l’intermédiaire de lésions dysplasiques, légères, modérées et sévères.

La dysplasie sévère correspond à une prolifération cellulaire avec atypies cytonucléaires et désorganisation architecturale sans effraction de la membrane basale. L’effraction de la membrane basale signe la transformation sous forme d’adénocarcinome invasif.

La dysplasie sévère évolue inéluctablement vers la transformation maligne.

Dysplasie de bas grade Dysplasie de haut grade

CAS N°4 Histoire Clinique

Une femme de 65 ans, ménopausée depuis 10 ans, fait faire une mammographie de contrôle. A la fois sa mère et une tante maternelle sont mortes d’un cancer du sein. La mammographie met en évidence une masse à contour mal limité, située dans le sein gauche. Une tumorectomie est pratiquée; elle est suivie d’un évidemment axillaire.

Quel est le diagnostic ?

ADENOCARCINOMEMAMMAIRE BIEN DIFFERENCIE DE GRADE1

Quelle est la signification de l’histoire de cancer mammaire dans la famille?

La présence d’antécédents de tumeurs mammaires dans la famille maternelle (mère, tante ou sœur) augmente le risque de cancer de sein pour la malade. Il peut exister, en effet, une anomalie génétique prédisposant au cancer du sein (BRCA1/BRCA2).

Quel est le degré de la différenciation tumorale ?

La tumeur présentée est une tumeur bien différenciée. Les cellules tumorales sont en effet majoritairement agencées selon une architecture glandulaire au sein d’un stroma fibreux.

Quelles méthodes peut-on utiliser pour prouver la malignité de la tumeur avant la chirurgie?

• 1- ponction biopsie à l’aiguille plusieurs jours avant

• 2- examen extemporanné au moment de l’intervention

Pourquoi pratique-t-on dans le même temps, un évidement ganglionnaire axillaire ?

• On enlève en même temps les ganglions axillaires car ils constituent le site de drainage naturel lymphatique du sein, du moins en ce qui concerne les cadrans externes.

• L’exérèse des ganglions axillaires a deux buts : tout d’abord d’enlever des lésions tumorales métastatiques éventuelles ; d'autre part l'état de l'évidement est un critère histo-pronostic car la présence de ganglions axillaires envahis est un critère de mauvais pronostic

• +/- technique du ganglion sentinelle (si biopsie +)

CAS N°5

Histoire Clinique

Une femme âgée de 75 ans est admise aux Urgences en état pré-comateux d'origine métabolique hépatique. Elle présente un ictère sévère. L’interrogatoire révèle qu’elle a subi 2 ans auparavant l'exérèse d’une lésion cutanée noirâtre au niveau du pied .

Quel est le diagnostic ?

METASTASE HEPATIQUE DU MELANOME MALIN PRESENTE AUPARAVANT PAR LA PATIENTE

Immunohistochimie HMB45+

Comment la métastase peut-elle rendre compte de la symptomatologie clinique?

La métastase peut se comporter comme un embole tumoral vasculaire et donc être à l’origine de nécrose tissulaire en aval.

Elle peut également détruire le tissu où elle se trouve par infiltration directe.

Dans les deux cas la destruction des tissus où se trouve la métastase peut entraîner une perte de la fonction des tissus ou de l’organe qui aboutit rapidement à une symptomatologie clinique.

Voies de migration?Extension lymphatique

- La plus fréquente pour les carcinomes

- Se fait selon le drainage ganglionnaire

normal de la région atteinte

Premier relais = ganglion sentinelle

Puis invasion des lymphatiques

Canal thoracique Circulation générale

- GG de Troisier = dernier relais avant la

circulation générale

- Cancers lymphophiles: sein, thyroide, col utérin, mélanome

- Lymphangite carcinomateuse = dissémination abondante et diffuse

de cellules malignes dans les capillaires lymphatiques d’un organe entier

Voies de migration?Voie hématogène

- 1) Type pulmonaire: V pulmonaires Coeur G

Gde Circulation

- 2) Type Hépatique: V. sus-hépatiques Coeur D

Poumon

- 3) Type Cave: système cave >(T.sein) ou <(T.rein)

Poumon

-4) Type Porte: Système Porte Foie poumon

4 Types de migration

CAS N°6

Histoire Clinique

Une femme de 38 ans présente des cycles irréguliers avec des méno-métrorragies.

Après l’échec d’une thérapeutique hormonale, elle est traitée par un curetage endométrial, suivi un moi plus tard par une hystérectomie.

Quel est le diagnostic ?

POLYPE ENDOMETRIAL = PSEUDOTUMEUR HYPERPLASIQUE AVEC FOYER DE DYSPLASIE SEVERE

Pourquoi a t on pratiqué chez cette patient une hystérectomie?

• Le diagnostic de dysplasie sévère entraîne un geste chirurgical d’hystérectomie chez une femme ménopausée. En effet, la dysplasie sévère est une lésion pouvant aboutir plus ou moins rapidement à une transformation maligne adénocarcinomateuse.

En quoi la lésion hyperplasique diffère de la lésion néoplasique ?

• L’hyperplasie est un phénomène de prolifération cellulaire non autonome et donc réversible, alors que la tumeur est une prolifération cellulaire autonome.

• Quelque fois la distinction entre lésion hyperplasique et lésion tumorale peut être difficile, surtout sur un petit prélèvement biopsique. En effet une lésion hyperplasique peut être atypique, c’est à dire avec dysplasie et montrer des altérations cellulaires, comparables à celles que l’on peut retrouver dans une tumeur maligne. A l’inverse, une tumeur bien différenciée peut ressembler sur un petit fragment à du tissu normal ou hyperplasique.

CAS N°7

Histoire de la maladie Un homme de 49 ans, tabagique

chronique, présente depuis plusieurs mois une toux chronique. Il consulte pour l’apparition récente de crachats hémoptoïques. La radiographie pulmonaire montre un nodule hilaire. Un prélèvement biopsique est réalisé par voie transpariétale. Le bilan clinique montre que la tumeur est inextirpable et le malade est mis sous radiothérapie. Il meurt peu de temps après le début de la radiothérapie.

Quel est le diagnostic ?

CARCINOME MALPIGHIEN BIEN DIFFERENCIE

Quelle est la cause possible du cancer chez ce patient ?

Le tabac.

Quelle est l’histoire naturelle de cette prolifération tumorale ?

La tumeur s’est développée sur une lésion métaplasique La métaplasie est devenue devenue secondairement

dysplasique. La dysplasie légère, modérée puis sévère a évolué vers

la transformation maligne.

La prolifération tumorale est un carcinome malpighien et la muqueuse bronchique est une muqueuse cylindrique

CAS N°8• Histoire de la maladie Une femme de 44 ans vient

consulter pour un spoting en période inter-menstruelle. Elle dit qu’elle a eu un frottis anormal il y a 10 ans, mais n’est pas retournée consulter. L’interrogatoire révèle qu’elle a eu plusieurs partenaires sexuels sur les 30 ans passés. L’examen clinique met en évidence une zone bourgeonnante et ulcérée du col utérin. Une biopsie est faite et une hystérectomie est effectuée en suivant.

Quel est le diagnostic ?

CARCINOME MALPIGHIEN BIEN DIFFERENCIE KERATINISANT GRADE 2

Qu’est ce que le frottis a probablement montré 10 ans auparavant?

• Le frottis d’il y a 10 ans présentait probablement des cellules ayant un caractère dysplasique. Ces cellules auraient dû faire pratiquer une biopsie qui aurait permis de confirmer la dysplasie et un traitement adéquat aurait été pratiqué. Ces lésions dysplasiques n’ayant pas été soignées, elles ont évoluées vers la dysplasie sévère, le carcinome in situ et le carcinome invasif.

Quelle est l’histoire naturelle de la prolifération tumorale actuelle ?

La tumeur étant un carcinome malpighien développé sur une muqueuse cylindrique la première lésion a été une métaplasie malpighienne ; cette métaplasie ne constitue pas en elle même une lésion pré-cancéreuse (≠ dysplasie).

Quel facteur peut avoir joué un rôle dans l’apparition et le développement de la tumeur ?

Le papilloma-virus humain peut être à l’origine de lésions dysplasiques et tumorales. Il en existe plusieurs types et seulement quelques uns sont responsables de la transformation maligne.

CAS N°9• Un homme de 61 ans, souffre,

depuis environ un an, d’une douleur lombaire associée à une perte de poids. L’examen clinique est normal.

• Le scanner permet de mettre en évidence une tumeur de grande taille située dans le rétropéritoine. Le malade est opéré. La tumeur mesure 12 cm de grand diamètre. La tranche de section est de couleur jaune et ses bords sont très irréguliers.

• En microscopie, la prolifération cellulaire est très dense et les cellules fusiformes. Ces cellules ont un noyau pléomorphe et très hyperchromatique. L’index mitotique est élevé. Il n’existe pas d’architecture reconnaissable. En périphérie, les cellules tumorales infitrent le tissu fibro-musculaire.

Quel est le diagnostic ?

SARCOME PEU DIFFERENCIE

Quels sont les caractéristiques permettant de distinguer un carcinome d’un sarcome.  ?

• Un carcinome prend son origine dans un épithélium (origine embryologique ectodermique). Il est composé par des cellules polygonales, cohésives  formant des îlots ou des massifs situés dans un stroma riche en vaisseaux et plus ou moins inflammatoire.

La formation de kératine orientera vers un carcinome épidermoïde, alors que la formation de glandes ou la production de mucine orientera vers un adénocarcinome ou carcinome glandulaire.

• Les carcinomes ont une tendance à métastaser par voie lymphatique.

• Un sarcome dérive du mésenchyme (origine embryologique mésodermique).

Les sarcomes sont composés par des cellules conjonctives plus ou moins ressemblantes au tissu d’origine et orientant dons vers le type histologique. Les cellules proliférent en plages sans interposition de stroma.

• Les sarcomes ont tendance à métastaser par voie sanguine.

L’étude immunohistochimique a t elle une place pour affiner les diagnostics ?

Devant une tumeur peu différenciée l’immunohistochimie est particulièrement utile 1) pour déterminer le type de tumeur quand l’apparence morphologique est anaplasique, peu différenciée ou fusiforme.

Le marquage avec les anti-cytokératines est en faveur d’un carcinome.

La positivité avec des anticorps anti-filaments intermédiaires comme la Vimentine est typique des sarcomes.

La positivité avec l’anticorps reconnaissant l’antigène leucocytaire commun est en faveur d’un lymphome.

2)pour déterminer l’agressivité d’une tumeur: marqueurs du cycle…3)pour déterminer la réponse à certaines thérapeutiques (récepteurs hormonaux)

Qu’est qui fait le pronostic des tumeurs malignes ?

• Le pronostic est déterminé par : – Le type histologique– Le grade: différenciation, atypies, mitoses, – Le stade: taille, extension de voisinage et à

distance