TECHNIQUE PiCCOPrincipes et applications

A.DESRUMAUX

29 mai 2006 DESC Réanimation

médicale

2 rôles du monitorage

Aider au diagnostic Guider la thérapeutique

Surveiller et optimiser

le statut hémodynamique

Différentes techniques proposées: Delta down

Swan-Ganz

Échographie cardiaque

Technique PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output)

2 rôles du monitorage

Aider au diagnostic Guider la thérapeutique

Surveiller, optimiser

le statut hémodynamique

-Mesure de la précharge-Mesure du débit cardiaque-Quantification de l’œdème pulmonaire

-Optimisation de la précharge

-Evaluation de la fonction cardiaque globale

PRINCIPES DE LA TECHNIQUE PiCCO

Mesure du débit cardiaque:

Méthode intermittente: Thermodilution

Méthode continue: Analyse de l’onde de pouls

injection

t

T

P

t

1) Thermodilution Débit cardiaque (CO) VTDG (GEDV) Fraction d’éjection globale(GEF) IVSIT(ITBV) IEPEV(EVLW) Index de perméabilité vasculaire pulmonaire (PVPI)

injection

t

T

DC calculé grâce à l’équation de Stewart-Hamilton

MTt: Mean Transit time: temps de transit moyen

DSt: Downslope time: temps de décroissance

dtT

KV)T(TCO

b

iibTDa

Tb = Blood temperatureTi = Injectate temperatureVi = Injectate volume∫ ∆ Tb . dt = Area under the thermodilution curveK = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate

PARAMETRES MESURES:

VTIT = DC * MTtTDa

VPT = DC * DStTDa

VSIT = 1.25 * VTDG

EPEV = VTIT - VSIT

VTDG = VTIT - VPT VTDOGVTDOGVTDOD VTDVD VTDOG VTDVG

VTDOD VTDVD VTDOG VTDVGVSP

VTDOD VTDVD VTDOG VTDVGVPT

VPT

EPEV*

EPEV*

PARAMETRES CALCULES:

2)Analyse de l’onde de pouls DC par onde de pouls (PCCO) PA(AP) FC(HR) VE(SV) VVS (équivalent du delta down)(SVV) IRVS(SVR) Index de contractilité du VG(dPmx)

t [s]

P [mm Hg]

VES = ASC X k (k: facteur de calibration obtenu par

thermodilution)

t

-∆T

t

-∆T

Calibration

t [s]

P [mm Hg]

SV

Reference CO value from thermodilution

Measured blood pressure(P(t), MAP, CVP)

t [s]

P [mm Hg]

Area under pressure curve

Shape of pressure curve

PCCO = cal • HR •

Systole

P(t)SVR + C(p) • dP

dt( ) dt

Aorticcompliance

Heart rate

Patient-specific calibration factor (determined by thermodilution)

Évaluation du débit cardiaque

Calcul de la VVE

SVSVmaxmax

SVSVminmin

SVSVmeanmean

SVSVmaxmax – SV – SVminminSVV =SVV =

SVSVmeanmean

t [s]

P [mm Hg]

• RVS= (PAM-PVC) / DC

• Index de contractilité du VG = dP/dtmax

2.APPLICATIONS CLINIQUES

DC continu: état hémodynamique VTDG: reflet de précharge VVE: (in)efficacité du remplissage RVS: reflet de post charge FEG: index de contractilité EPEV: oedème pulmonaire

1)Indicateur de précharge

VTDG - VSIT

n = 209r = 0.97

Corrélation entre VSIT mesuré par la méthode de double dilution (VSITTD)et par la thermodilution (VSITST)

ITBVIST vs. ITBVITD in 209 critically ill patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000

Relation entre les variations de l‘index cardiaque (ΔCI) , les variations de la pression veineuse centrale (ΔCVP), les variations de pression capillaire pulmonaire (ΔPCWP), ou du volume sanguin intra thoracique indexé (ΔITBI) chez des patients atteints de DRA et sous VM. 16

Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992

“GEDV is a more reliable preload parameter than PCWP and CVP“ Goedje et al, Chest 2000

The increase of preload volume is equal: ∆ EDV1 = ∆ EDV2

but: ∆ SV1 > ∆ SV2

EDV

SV

SVV small

SVV large

∆ EDV1 ∆ EDV2

∆ SV1

∆ SV2

Courbe de Starling:

2) Index de remplissage

3)EPEV

Indicateur :de sévérité de ARDS durée de ventilation durée d’hospitalisation en SI mortalité

Volume sanguin Pulmonaire

PVPI =VSP

EPEV

normal

élevé

élevé

PVPI =VSP

EPEVélevé

élevé

normal

PVPI =VSP

EPEV

normal

normal

normal

VSP

VSP

VSP

Eau PulmonaireExtra vasculaire

normal

Œdème pulmonaire hydrostatique

Œdème de perméabilité

Mortality as function of EVLW* in 81 critically ill ICU patients. Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139

>

Relation entre mortalité et EPEV

DYSFONCTION CARDIAQUE:

IFC < 4,5

HYPOVOLEMIE:

VVS > 10 à 15 %

VSIT < 750 ml/Kg

OEDEME PULMONAIRE: EPEV> 10 ml/Kg

QUELQUES REPERES: