à tenir en cas d absence · Maladie : avertir le plus rapidement possible le service et l IFSI. · Accident du travail : Ø De trajet : avertir le service et l IFSI, Ø Sur le lieu

Centre Hospitalier d'Avignon – Service ORL – Livret accueil stagiaire – ORL ACC 01 D - Version n°1 –Février 2011 - p. 1/76 - Rédigé et Validé par : Karine RONAT, Cadre de santé

1. 2.

eau – 84902 AVIGNON CEDEX 9 Téléphone 04.32.75.33.33 - Télécopie SSS 04.90.89.90.16 Email :

SERVICES : O.R.L – ODONTOLOGIE

CHIRURGIE CERVICO-FACIALE

CHIRURGIE REPARATRICE

ORL ACC 01 D - version 1 imprimée le 15/12/2014


INTRODUCTION

I. PRESENTATION DU SERVICE

Selon les recommandations du ministère de l’emploi et du ministère de l’éducation nationale, de l’enseignement et de la recherche, les établissements de santé de la région PACA dont le Centre Hospitalier d’Avignon ont été associés aux représentants de la DRASS afin d’élaborer la charte des stages en établissement de santé. Cette charte rappelle les principes généraux d’encadrement des étudiants en stage, les engagements et responsabilités des professionnels et des étudiants.

1. SITUATION DANS LE POLE

Le service d’ORL, de chirurgie cervico-maxillo-faciale, réparatrice et de stomatologie s’insère dans le pôle de chirurgie spécialisée. Ce dernier, regroupe plusieurs unités de soins :

- 1 unité d’ophtalmologie située tour B 6ème étage côté sud, - 1 unité d’ORL, de chirurgie cervico-maxillo-faciale, réparatrice et de stomatologie

tour B 6ème étage côté nord, - 2 unités de chirurgie orthopédie et traumatologie, située tour B 2ème étage, - 1 unité de rééducation fonctionnelle et 1 plateau technique situés au village.

Le projet de pôle, pour le service, se décline selon plusieurs objectifs généraux qui permettront d’augmenter l’activité des différentes spécialités représentées dans cette unité. De plus, il favorise la contribution de chacun à la mise en œuvre du programme qualité / gestion des risques. Celui-ci, propose dans un premier temps un plan d’amélioration de la qualité qui prévoie le renforcement de l’écoute client et l’évaluation des pratiques professionnelles. Et dans un deuxième temps, un plan de prévention des risques infectieux avec la surveillance de tous les actes chirurgicaux.

2. CAPACITE EN LIT

Le service est composé de 24 lits organisés comme suit :

Nombre de lit d’hospitalisation

traditionnelle

Nombre de lit D’hospitalisation de

semaine ORL 12 4

Chirurgie réparatrice, maxillo-faciale et stomatologie

8

0



3. COMPOSITION DE L’EQUIPE

Spécialité d’Oto-Rhino-Laryngologie

Chef de service Dr Tort

Spécialité de chirurgie réparatrice, maxillo-faciale et stomatologie.

Chef de service Dr Jallut

Equipe médicale Praticiens hospitaliers : 2 Praticiens des hôpitaux : 2

Interne : 1

Praticiens Hospitaliers : 2 Assistante : 1

Secrétariat Secrétaires : 2

Equipe paramédicale

Infirmiers(es) : 8 Aide-soignants(es) : 7

Agents des Services Hospitaliers : 3 Autres acteurs de soins : masseur-kinésithérapeute, psychologue,

diététicienne, assistante-sociale.

4. SPECIFICITES DU SERVICE Ce service est sous la responsabilité médicale du chef de service et de la Direction des

Soins qui est représentée par le Cadre Supérieur de Santé et par le Cadre de Santé de l’Unité. Il assure, grâce à un équipement technique moderne, le diagnostic et le traitement de diverses affections spécialisées, participe à l’éducation du patient en vue de sa réadaptation et réinsertion et accompagne les patients en fin de vie en collaboration avec l’équipe mobile de Soins Palliatifs. Les pathologies traitées sont les suivantes :

• Pathologies médicales Ø Vertiges, Ø Troubles de l’audition chez l’enfant et chez l’adulte, Ø Paralysie faciale, Ø Epistaxis, Ø Patients en soins palliatifs, Ø Traitement des brûlés.

• Pathologies chirurgicales

Ø Otologiques : chirurgie de la surdité, otoplastie… Ø Rhinologiques : affections du nez et des sinus, Ø Laryngologie et chirurgie cervico-faciale : traitement des tumeurs

bénignes et malignes de la face et du cou, chirurgie de la thyroïde et des glandes salivaires.

Ø Maxillo-faciale : réduction des fractures suite à un traumatisme facial Ø Chirurgie réparatrice : hypertrophie mammaire, lipectomie abdominal,

greffe de peau… Ø Odontologie : extractions et soins dentaires.

De plus, la spécificité de ces pathologies demandent, aux acteurs des équipes médicale

et paramédicale de travailler en relation avec divers services comme le bloc opératoire central, le service de chirurgie ambulatoire mais également avec le service des consultations de chirurgie, d’ORL où sont réalisés les examens complémentaires permettant de diagnostiquer certaines pathologies médicales citées précédemment.



II. LE STAGE

1. DEROULEMENT

Le stage permettra à l’étudiant / stagiaire une confrontation avec la réalité hospitalière et

contribuera au développement d’attitudes professionnelles. Il nécessite donc l’engagement de chacun et implique une certaine motivation, tolérance, honnêteté et rigueur. L’étudiant aura, 15 jours à 1 mois avant le début du stage, pris rendez-vous auprès du cadre de santé de l’unité. Lors de cet entretien, il est informé des centres d’intérêts du stage et des contraintes. L’ensemble de l’équipe soignante est impliqué dans l’accompagnement des étudiants. Néanmoins, certains professionnels remplissent la mission de tuteur qui en lien avec le cadre de santé seront les interlocuteurs privilégiés des étudiants.. Nous retrouvons :

• Mme Rossini véronique, pour les infirmiers(es) • Mme Bonnetton Chantal.

• Mme Mompeurt Laurence, pour les aides soignants(es) • Mme Margan Christelle.

Pendant la durée du stage, l’étudiant alternera des journées de travail dites de matin (6h30

/ 13h30 ou 14h30) ou de soir (13h30 / 20h30 ou 21h30). Rapidement, il définira un secteur de patients qu’il prendra en charge dans sa globalité, toujours en collaboration avec un soignant et en fonction des directives données par l’IFSI ou l’IFAS et présentera au référent ses objectifs personnels pour ce stage. L’étudiant est invité à s’informer au plus tôt, avec l’aide des protocoles, des spécificités du service en termes de soins et de prise en charge. Une évaluation sera réalisée à mi-parcours avec le cadre de santé et/ou le tuteur et un référent de proximité. La date de cette évaluation sera fixée lors du premier entretien.

2. PRE-REQUIS

• Anatomie – physiologie du larynx • Anatomie – physiologie de l’oreille • Anatomie – physiologie du nez • Anatomie – physiologie de la thyroïde • Compétence 3 (réalisation des soins quotidiens) validée

3. OBJECTIFS

3.1 Acquérir une posture réflexive

Observation et recueil de données clinique :Besoins fondamentaux , Besoin psychique et social , Mesure des paramètres vitaux, corporels, évaluation douleur.



3.2 Acquérir des connaissances

• Surveillance de l’évolution de l’état de santé du patient • Soins spécifiques en ORL :

– Prise en charge globale des laryngectomisés et trachéotomisés – Prise en charge globale des interventions sur la cavité buccale – Prise en charge d’un patient opéré : préparation pré-opératoire et

surveillance post-opératoire. – Prise en charge des patient atteints de pathologies médicales : épistaxis,

surdité brusque, vertiges et paralysie faciale. – Pansement simple et complexe – Nutrition entérale – Utilisation d’une chambre implantable – Approche des soins palliatifs

• Examens ORL en service de consultation ORL (audiogramme, PEA, VNG) • Possibilité d’assister à une intervention au bloc • Utilisation à bon escient des outils de travail disponible dans l’unité • Contrôle et gestion de matériels • Entretien fibroscope • Elimination déchets

3.3 Exercer son jugement et ses habilités gestuelles

3.4 Ecouter la personne soignée et proposer des soins de qualités

• Soins et activités à visée préventive, diagnostique et thérapeutique • Organisation et coordination des activités et des soins

(Projet de soins, démarche de soins, collaboration des acteurs de santé (binôme AS/IDE), suivi, traçabilité, transmissions écrites et orales

3.5 Prendre progressivement des initiatives et des responsabilités

3.6 Canaliser ses émotions et ses inquiétudes

3.7 Auto évaluation régulière

4. GENERALITES

4.1Conduite à tenir en cas d’absence • Maladie : avertir le plus rapidement possible le service et l’IFSI. • Accident du travail :

Ø De trajet : avertir le service et l’IFSI, Ø Sur le lieu de stage : appliquer la procédure en vigueur

• Accident d’exposition au sang : cf protocole.



4.2 Vestiaires

Dans un souci de gestion efficace des vestiaires, l’attribution d’un casier se fait obligatoirement par la Direction des soins. Si vous n’apparaissez pas sur la liste, merci de prendre contact avec le secrétariat (Mme Salenson S. : 3588). Chaque étudiant doit se munir d’un cadenas pour fermer son vestiaire.

LIEU

FILLES Bâtiment sud1

GARCONS Bâtiment central2

A l’entrée des vestiaires, vous trouverez une liste des stagiaires et le numéro de casier

attribué pour la durée du stage. Attention, vous devez signer dans la case « émargement » afin d’éviter que le casier soit attribué à un autre étudiant. Il n’est donc pas nécessaire d’identifier le vestiaire par votre nom, se référer simplement à la liste.

Le vestiaire doit être libéré impérativement le dernier jour de votre stage. En cas de non respect de cette procédure, la Direction des Soins se réserve le droit d’ouvrir un vestiaire.

4.3 Repas 30 minutes de pause repas vous sont accordées si vous réalisé 8 h 00 de travail continue.

20/07/20116 1 Vestiaire bâtiment sud : du hall d’entrée se diriger vers l’unité Mère-enfant, l’accès des vestiaires est identifiée « déserte personnel » à gauche face aux ascenseurs. 2 Vestiaire bâtiment central : se situe dans le couloir du self du personnel menant à la pharmacie. L’entrée est située sous la rampe des urgences adultes.



III. LES SITUATIONS APPRENANTES 1. LES SOINS PRE-OPERATOIRES EN ORL, CHIRURGIE

REPARATRICE ET STOMATOLOGIE

1.1 La veille de l’intervention

1.1.1 L’accueil du patient

Le patient étant accueilli, les conditions de déroulement de son séjour lui sont de nouveau précisées. Sur le plan administratif :

- Les coordonnées administratives du patient sont vérifiées : nom, prénom, date de naissance, médecin traitant, téléphone d’un proche à prévenir en cas de besoins,

- Le motif de son hospitalisation est contrôlé,

COMPÉTENCES DÉVELOPPÉES

• Compétence 1 : Evaluer une situation clinique et établir un diagnostique dans le domaine infirmier

ü Item 1 et 2 : pertinence et cohérence des informations,

ü Item 3 : pertinence du diagnostique de situation clinique.

• Compétence 4 : Mettre en œuvre des thérapeutiques et des actes à visée diagnostique

ü Item 1: Justesse dans les modalités de mise en œuvre des thérapeutiques et examens, et conformité aux règles de bonnes pratiques,

ü Item 2 : Justesse dans le respect de la prescription, ü Item 3 : Exactitude du calcul de dose, ü Item 3 : Pertinence dans la surveillance et le suivi des

thérapeutiques et examens, ü Item 4: Pertinence dans l’identification des risques et des mesures

de prévention, ü Item 5 : Justesse d’utilisation des appareillages et DM aux bonnes

pratiques, ü Item 6 : Pertinence de mise en œuvre de l’entretien d’aide

thérapeutique et conformité aux bonnes pratiques, ü Item 7 : Fiabilité et pertinence des données de traçabilité.

• Compétence 6 : Communiquer et conduire une relation dans un contexte

de soin ü Item 1 : pertinence de l’analyse de la situation relationnelle, ü Item 2 : cohérence dans la mise en œuvre d’une communication



- les traitements médicamenteux sont mis en réserve dans la pharmacie et l’ordonnance du patient est classée dans le dossier de soins. Elle lui sera restituée lors de sa sortie,

- Un bracelet d’identification qui comporte le nom, prénom, date de naissance et numéro de chambre est mis au poignet du patient,

- La fiche de désignation d’une personne de confiance lui est remise et expliquée. Celle-ci doit être récupérée dans les 48 heures et classée dans le dossier de soins du patient,

- Avec l’aide du livret d’accueil, l’unité de soins est présentée au patient, - L’admission administrative est réalisée.

1.1.2 Préparation psychologique

Des réponses claires aux questions que se pose le patient sont essentielles, car elles constituent pour lui une source d’inquiétude. Différents problèmes angoissent habituellement les patients :

- Le champ opératoire qui peut être réalisé au bloc au dernier moment avant l’anesthésie générale,

- La longueur de la cicatrice, - La nécessité de prélever un greffon selon le type d’intervention prévu par le

chirurgien, - L’obligation de conserver la position allongée afin d’éviter les vertiges pour les

interventions qui nécessitent d’opérer au niveau de la platine de l’étrier, - La nécessité de rester au calme dans les suites opératoires immédiates, - La crainte de souffrir, - La crainte des effets de l’anesthésie tels que les nausées et vomissements.

1.1.3 Préparation physique

- Réaliser le champ opératoire si nécessaire, - Pour prévenir le risque d’infection, faire pratique une douche antiseptique la veille

de l’intervention (corps + cheveux). Il sera conseillé au patient d’utiliser l’hibiscrub dans le cas d’une allergie à l’iode ou d’une intervention sur la thyroïde. Dans tous les autres cas, la bétadine scrubb pourra être utilisée.

- Appliquer les prescriptions pré-anesthésiques : bilan sanguin, ECG, examen complémentaires (doppler veineux des membres inférieurs pour les patients devant subir une dermo-lipectomie)

- Le patient doit respecter le jeûne des 24h 00 (sans boire, sans manger et sans fumer),

- Installer le patient au calme.

1.1.4 Préparation du dossier médical

- Autorisation d’opérer signée par les parents ou le tuteur légal pour les mineurs et les adultes protégés,

- Regrouper les éléments para-cliniques spécifiques (panoramique dentaire, audiogramme, échographie, scanner…),

- Contrôler la présence de la fiche MCJ et des étiquettes nominatives,



- Dans le cadre d’une dermo-lipectomie une gaine de maintien sera mise à la patiente immédiatement après la fin de l’intervention chirurgicale. Celle-ci est apportée par la patiente à l’entrée et doit être glissée dans le dossier médical.

C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7

1.2 Le jour de l’intervention

1.2.1 Préparation du patient

- Vérifier le jeûne, - Préparer le lit, - Pour prévenir le risque d’infection, faire pratique une nouvelle douche antiseptique

le matin de l’intervention (corps + cheveux). Il sera conseillé au patient d’utiliser l’hibiscrub dans le cas d’une allergie à l’iode ou d’une intervention sur la thyroïde. Dans tous les autres cas, la bétadine scrubb pourra être utilisée.

- Demander au patient de retirer toute prothèse : lentilles, dentier, lunettes, piercing…),

- Soins de bouche dans le cas d’une chirurgie dentaire, - Lui demander d’uriner et de revêtir la chemise de bloc uniquement. Dans le cadre

d’une dermo-lipectomie, le patient doit également mettre les bas de contention, - Prendre et noter les constantes (pouls, tension artérielle et température), - Administrer la prémédication, - Conseiller au patient de s’allonger, de se reposer dans la pénombre et de ne plus se

lever, - Lors du départ pour le bloc opératoire, noter l’heure, contrôler une nouvelle fois

l’identité du patient et la conformité de sa tenue. 1.2.2 Préparation de la chambre de l’opéré

Pendant que le malade est au bloc opératoire, préparer la chambre en fonction du geste chirurgical réalisé. Cf protocole.



2. LES SOINS POST-OPERATOIRES EN ORL, CHIRURGIE REPARATRICE ET STOMATOLOGIE



ü Item 3 : Pertinence du diagnostique de situation clinique

• Compétence 2 : concevoir et conduire un projet de SI ü Item 1 : Pertinence du contenu du projet et la planification en SI

ü Item 2 : Justesse dans la recherche de participation et de consentement du patient au projet de soins

ü Item 3 : Pertinence et cohérence dans les modalités de réalisation du soin

ü Item 4 : Pertinence des réactions en situation d’urgence

ü Item 5 : Rigueur et cohérence dans l’organisation et la répartition des soins


ü Item 1: Justesse dans les modalités de mise en œuvre des thérapeutiques et examens, et conformité aux règles de bonnes pratiques

ü Item 2 : Justesse dans le respect de la prescription ü Item 3 : Exactitude du calcul de dose ü Item 3 : Pertinence dans la surveillance et le suivi des

thérapeutiques et examens ü Item 4: Pertinence dans l’identification des risques et des mesures

de prévention ü Item 5 : Justesse d’utilisation des appareillages et DM aux bonnes

pratiques ü Item 6 : Pertinence de mise en œuvre de l’entretien d’aide

thérapeutique et conformité aux bonnes pratiques ü Item 7 : Fiabilité et pertinence des données de traçabilité

• Compétence 5 : Initier et mettre en œuvre des soins éducatifs et préventifs

ü Item1 : Identification des besoins, des ressources personnelles



Le patient revient de la salle de réveil conscient, avec des constantes stabilisées, ayant repris ses réflexes de mobilité, de déglutition et de respiration. Néanmoins, les constantes doivent être surveillées régulièrement (toutes les heures pendant 4h00 puis toutes les 4h00 pendant les 16h00 restantes) durant les 24 premières heures. C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7

2.1 La prise en charge du patient dès le retour du bloc opératoire

- Veiller à ce que le patient soit sécurisé et installé confortablement dans son lit : retirer les alèzes, repositionner son oreiller, mettre la sonnette à proximité,

- Surveiller les constantes : pouls, tension artérielle, température et saturation en oxygène,

- Surveiller l’état de conscience, de respiration qui doit être libre et régulière, - Evaluer la douleur et administrer les antalgiques prescrits en systématique, - Appliquer les prescriptions post-opératoires de l’anesthésiste, - Contrôler la reprise de la diurèse, - Prévenir le risque hémorragique en surveillant :

• Le pansement qui doit rester occlusif : propreté, œdème, aspect. Après une thyroïdectomie palper la plaie opératoire à la recherche d’un hématome (risque d’hématome suffocant),

• Les systèmes de drainage aspiratif / syphonnage (manovac, redon) : quantité, aspect,

- Rassurer la famille et le patient si besoin, - Conseiller au patient de se reposer dans la pénombre.

2.2 La reprise de l’alimentation

Elle doit être progressive afin d’éviter les nausées et les vomissements liés à

l’anesthésie. Il convient dans un premier temps de donner un peu d’eau au patient qui est en capacité de s’alimenter par la bouche, puis une alimentation légère, tiède ou froide peut être prescrite dans certain cas. A J1, le repas sera adapté au type d’intervention réalisé. Pour les patients porteurs d’une sonde naso-gastrique ou de gastrostomie, un protocole de nutrition entérale dit « opéré » est à votre disposition. C : 1 / I : 3 C : 2 / I : 1, 2, 3, 4 et 5

2.3 Les suites opératoires

2.3.1 Prise en charge de la douleur

- A J1, le patient est déperfusé. Le relais per-os des antalgiques est prescrit, - La douleur est évaluée régulièrement (EVA, EVS). En fonction de son intensité,

les antalgiques seront administrés voir modifiés,



2.3.2 Surveillance du risque hémorragique

- Surveillance des constantes, - Du pansement. Dans le cadre d’une chirurgie endo-nasale, la mouchette est

changée plusieurs fois par équipe, - Des systèmes de drainage toutes les huit heures au minimum : aspect et quantité

des écoulements, - Surveillance du faciès du patient à la recherche de sueur, pâleur éventuelle voir des

troubles de la conscience.

2.3.3 Surveillance du risque infectieux

- Contrôler la température 2 fois par 24h00, - Surveiller l’aspect du pansement afin de dépister tous signes d’infection : douleur,

chaleur, rougeur, œdème, écoulement éventuel,

2.4 Les examens para-cliniques

Certains gestes chirurgicaux nécessitent la réalisation d’examens complémentaires sur prescription médicale.

- Après une thyroïdectomie totale il est nécessaire de contrôler quotidiennement à J1, J2 et J3, la calcémie et phosphorémie du patient afin de dépister une hypocalcémie qui pourrait être à l’origine de fourmillements puis de crampes au niveau des extrémités.

- Les dermo-lipectomies nécessitent la réalisation : • D’une numération formule sanguine (NFS) en post-opératoire afin de

dépister une anémie, • D’un doppler veineux des membres inférieurs à J1, J8 et J21 afin de

dépister une éventuelle phlébite. - Pour les patients porteur d’une sonde naso-gastrique, il convient de vérifier la

bonne position de cette dernière par un contrôle radiographique. - Une conduction osseuse peut être réalisée dans le cadre d’une chirurgie de l’oreille

moyenne. C : 5 / I : 1, 2 et 3

2.5 Les conseils post-opératoires de sortie

En fonction du geste chirurgical réalisé, une liste de conseils post-opératoires est

argumentée et remis au patient et/ou à sa famille (amygdalectomie, adénoïdectomie et pose de drains trans-tympaniques). Une ordonnance médicamenteuse avec un rendez-vous post-opératoire de contrôle s’ajoutent aux documents nécessaires pour la sortie.



3. LA TRACHEOTOMIE



ü Item 1 et 2 : pertinence et cohérence des informations, ü Item 3 : Pertinence du diagnostique de situation clinique.

• Compétence 2 : Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers ü Item 1 : Pertinence du contenu du projet et la planification en SI, ü Item 2 : Justesse dans la recherche de participation et de

consentement du patient au projet de soins, ü Item 3 : Pertinence et cohérence dans les modalités de réalisation

du soin, ü Item 4 : Pertinence des réactions en situation d’urgence, ü Item 5 : Rigueur et cohérence dans l’organisation et la répartition

des soins. • Compétence 4 : Mettre en œuvre des thérapeutiques et des actes à visée

diagnostique ü Item 1: Justesse dans les modalités de mise en œuvre des

thérapeutiques et examens, et conformité aux règles de bonnes pratiques,

ü Item 2 : Justesse dans le respect de la prescription, ü Item 3 : Exactitude du calcul de dose, ü Item 3 : Pertinence dans la surveillance et le suivi des

thérapeutiques et examens, ü Item 4: Pertinence dans l’identification des risques et des mesures

de prévention, ü Item 5 : Justesse d’utilisation des appareillages et DM aux bonnes




ü Item1 : Identification des besoins, des ressources personnelles, ü Item 2 : technique et outils adaptés au patient ; Incitation à la

participation active du patient, ü Item 3 : évaluation et prévention des risques.

• Compétence 6 : Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soin

ü Item 1 : pertinence de l’analyse de la situation relationnelle, ü Item 2 : cohérence dans la mise en œuvre d’une communication

adaptée (patient, entourage). • Compétence 9 : Organiser et coordonner les interventions soignantes

ü Item 1 : Coopération des autres acteurs de santé sollicités à bon escient,

ü Item 2 : Organisation et évaluation de la continuité des soins,

ü Item 3 : Fiabilité et pertinence des informations transmises.



3.1 Introduction

3.1.1 Définition

Incision chirurgicale de la trachée suivie de la mise en place d’une canule trachéale.

Elle est pratiquée en cas d’obstacle laryngé empêchant l’air d’arriver aux poumons et lorsque la ventilation pulmonaire est gênée par des sécrétions trachéo-bronchiques qui l’on pourra aspirer par la canule.

3.1.2 Indications en ORL

La trachéotomie est indiquée dans le traitement urgent d’une asphyxie laryngée

d’origine inflammatoire, tumorale, traumatique, malformative, infectieuse et par corps étranger ne cédant pas au traitement médical.

- Obstacle laryngé (œdèmes, tumeur)

Dyspnée aigüe sur œdème laryngé, œdème de Quincke, sténose laryngée (souvent tumorale) ou compression laryngée, Dyspnée laryngée avec signes de gravité (épiglottite, corps étranger), Ces indications seront considérées comme une URGENCE.

- Chirurgie cervicale Laryngectomie Partielle, BPTM3, Pelvimandibulectomie, Glossectomie.

3.1.3 Les conséquences d’une trachéotomie

- Diminution de l’espace mort anatomique, - Perméabilité des voies aériennes assurées, - Larynx ou partie du larynx et pharynx sont conservés, - Conservation des cordes vocales donc phonation possible avec une valve

phonatoire, - Trouble de la déglutition en fonction de l’indication (chirurgie par exemple), - Perturbation de l’image corporelle.

20/07/201114

3 BPTM : bucco-pharyngectomie trans-mandibulaire



3.2 Transmettre les informations nécessaires avant la chirurgie (Hors urgence)

C : 6 / I : 1 et 2

INDICATIONS CHIRURGICALE : LARYNGECTOMIE PARTIELLE

GÈNE RESPIRATOIRE IMPORTANTE MAIS NON URGENTE

• Ablation de tumeur de taille modérée, • Larynx préservé, voire reconstruit

pour conserver les fonctions de respiration, de déglutition et de phonation,

• Incision cutanée au niveau du cou avec plus ou moins curage et conservation d’une ou des 2 cordes vocales (voix modifiée),

• Trachéotomie réalisée par sécurité pour protéger les poumons des écoulements séreux émanent de la plaie opératoire. Ainsi, le patient pourra progressivement être sevré de sa canule de trachéotomie (j4-5) après réalisation d’un test respiratoire avec une valve phonatoire puis un bouchon. L’orifice se refermera spontanément grâce à un pansement compressif,

• Aspirations, toux réflexe souvent fréquentes en post-opératoire,

• SNG (j8-j10) jusqu’à reprise alimentaire,

• Système de drainage parfois nécessaire (redons, lames) retirés dès que la quantité par 24 h sera négligeable,

• Trouble de la déglutition (rééducation ++),

• Proposition d’un soutient psychologique (chirurgie mutilante),

• Lui expliquer les différents moyens de communication qu’il pourra utiliser après l’intervention (ardoise magique, gestuelle, convenir d’un code les 2 premiers jours) puis valve phonatoire, puis ablation canule.

• Prévenir le patient et sa famille le plus tôt possible,

• Intérêt de la trachéotomie, • Informer sur la possibilité de parler

avec une valve phonatoire, • Trachéotomie souvent provisoire (en

attente d’un traitement, d’une chirurgie, d’une cicatrisation chirurgicale),

• Orifice qui se ferme spontanément lors de l’ablation de la canule (le geste chirurgical n’est pas nécessaire),

• Education du patient et de son entourage à la prise en charge quotidienne des soins de canule à domicile. Une IDE libérale les accompagnera (rassurer le patient),

• La nécessité des aspirations qui sont souvent fréquentes au début,

• Toux réflexe au début qui peut être gênante,

• Proposition systématiquement d’un soutient psychologique.



3.3Préparation de la chambre de l’opéré

C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7

3.1.1 Matériel d’aspiration

- Manomètre branché sur la source de vide médical, - Tuyau raccordé à un réceptacle à usage unique pour collecter les sécrétions (à

changer tous les jours), - Tuyau allant du réceptacle à la sonde d’aspiration muni d’un stop vide (à changer

tous les jours), - Sondes d’aspirations stériles de diamètre 14 et 16, - Flacon d’eau stérile (à changer tous les jours) pour rinçage du système après

chaque aspiration, - Lunette de protection, - Gants non stériles, - Sonde de type « yankauer » pour aspiration buccale (à changer tous les jours), - Vérification du bon fonctionnement.

3.1.2 Humidificateur

- Manomètre branché sur la source d’oxygène, - « Aquapack » grand modèle (fenêtre ouverte FiO2 =28% avec 6 à9 l oxygène), - Tuyau annelé de longueur suffisante, - « Banane » ou tube en T, - Vérification du bon fonctionnement.

3.1.3 Oxygénothérapie

- Même matériel que l’humidificateur - Mais FiO2 = 98 % avec 4 à 6 l oxygène, fenêtre fermée

3.1.4 Aérosol - Manomètre branché sur la source d’oxygène (4l d’oxygène), - Aérosol « banane » et olive, - Porte aérosol.

3.1.5 Boite dite « d’urgence »

- 1 seringue de 10 cc pour gonfler le ballonnet, - 1 aiguille « trocard », - 1 ampoule de Mucomyst, - 1 flacon d’huile goménolé, - 1 deuxième jeu de canule du même type que celle portée par le patient.

3.1.6 L’alimentation Entérale

- Installation de la pompe « Applix » sur un pied à perfusion,



- Plateau contenant : un verre, une petite cuillère à café, une seringue de 60 cc à gros embout, un fosset (à changer tous les jours).

3.1.7 Dans la salle de bain

- Ecouvillon.

3.1.8 Près du patient

- Haricot, - Boite de mouchoirs, - Sacs à élimination des déchets (DASRI, DAOM), - Ardoise, - Urinal / Bassin.



1.4 La prise en charge du patient dès le retour du bloc opératoire

C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7

LARYNGECTOMIE PARTIELLE

TRACHEOTOMIE SIMPLE

SN

G4

Après vérification de la SNG par radio et vérification manuelle, l’alimentation sera débutée selon protocole.

• En l’absence de fausse route

alimentaire, la pose d’une SNG ne sera pas indiquée,

• Reprise alimentaire selon prescriptions médicales.

V

VP

5 Elle est laissée en place 24 à 48 h pour l’hydratation, les traitements à

visée antalgique et autres traitements.

T

rt

Un relais per-os des antalgiques administrés par la SNG, sera prescrit.

Un relais per-os des antalgiques sera prescrit.

Pan

sem

ent

• Pansement cervical • Système de drainage aspiratif

(redon)

• Pas de pansement mais mise en place, parfois, d’une mèche iodoformée autour de la canule,

• Soins de canule uniquement

H

umid

ific

atio

n A

spir

atio

n

L’humidificateur Mis en place pendant 24 à 48 h, il permet de faciliter la fluidification et l’expectoration des sécrétions. Il sera donc adapté en fonction de l’aspect des sécrétions.

Les aspirations sont fréquentes les premiers jours.

20/07/201118 4 SNG : sonde naso-gastrique 5 VVP : voie veineuse périphérique



C

anul

e Canule à ballonnet gonflée pendant 3 jours afin de protéger les voies respiratoires du patient. Au retour du bloc du patient, mettre systématique un deuxième jeu de canule de sécurité dans sa chambre. (Tablette d’urgence) Il faut vérifier :

• Que le patient respire bien : que sa canule soit bien en place et que sa taille est adaptée,

• Que les cordons sont bien noués, • Que le ballonnet est suffisamment gonflé en évaluant la pression du témoin

du ballonnet, • Qu’il n’y a ni saignement, ni emphysème sous-cutané extensif.

Mettre le patient en position demi-assise ou en décubitus dorsal, tête surélevée.

1.5 L’alimentation C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7

1.5.1 Après une laryngectomies partielles La sonde naso-gastrique est mise en place au cours de l’intervention pour protéger les sutures dans les premiers jours post-opératoire et d’alimenter le patient durant une dizaine de jours. Aucune alimentation par la bouche n’est administrée. Il est formellement interdit au patient de déglutir sa salive pendant un temps donné qui est fonction de l’intervention pratiqué. Après contrôle radio de la bonne position de la SNG, 2000 calories seront progressivement introduits au cours des 4 1er jours, suivant le protocole. Puis, lors de chaque branchement, ou administration de médicaments, l’infirmière :

- Vérifier la bonne position de la SNG en insufflant de l’air dans l’estomac du patient,

- Changer le système de fixation de la sonde sur le nez du patient, - Vérifier l’état cutané de l’aile du nez, - Rincer la sonde avant et après l’administration des médicaments et des nutriments, - S’assurera de la position ½ assise du patient lors de l’administration de

l’alimentation, - Surveiller le poids du patient et les selles, - En cas de diarrhée, il existe plusieurs causes possibles :

• L’apport en fibres est insuffisant, • L’apport hydrique est insuffisant.

- En cas de vomissements : • Suspendre l’alimentation et mettre la SNG en syphonnage, • Prévenir le médecin, • Vérifier la position de la SNG par une radio du thorax de face prescrite par

le médecin.

La reprise alimentaire par la bouche, qui peut être accompagnée par une orthophoniste, se fera progressivement avec de l’eau gélifiée (jamais d’eau pour diminuer le risque de fausses routes) et des aliments d’une consistance pâteuse. Afin de suivre les progrès du patient et son apport calorique quotidiennement, une fiche de surveillance alimentaire voir un compte calorique sera établit.



Il conviendra également de mettre en évidence les fausses routes qui présentent un risque de pneumopathie pour le patient. Les troubles de la déglutition sont dus à une mauvaise mobilité pharyngo-laryngée aggravée par le gonflement du ballonnet de la canule.

1.5.2 Après une trachéotomie

En l’absence d’obstacle des voies digestives supérieures et de risque de fausses routes, elle est commencée dès la 6ème heure par voie orale après accord du chirurgien et / ou du médecin anesthésiste. Sinon, l’alimentation sera faite par la sonde naso-gastrique (cf les laryngectomies partielles). Au début, le ballonnet sera gonflé pendant l’alimentation. La nourriture sera de type pâteux, les liquides étant difficile à avaler. Il faut apprendre au patient à prendre de petites bouchées, à avaler entre les inspirations et à manger assis. On surveillera toujours l’existence de fausses routes alimentaires favorisées par la canule qui empêche les mouvements laryngés.

1.6 Cicatrisation / risque infectieux C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7

LARYNGECTOMIE PARTIELLE TRACHEOTOMIE

P

anse

men

t

Réfection du pansement à J3 post-opératoire, coïncide souvent avec le changement de canule et l’ablation des redons (si quantité / 24h inférieure à 30cc) A l’ablation des points et des agrafes seront réalisée vers j10.

Pas de plaie opératoire mais si présence d’une mèche iodoformée autour de la canule, celle-ci sera retirée au bout de 24 à 48 h suivant la prescription.

Soin

can

ule

Asepsie rigoureuse lors du nettoyage et des aspirations (cf protocole).

Intérêt de la bavette (système de filtration, de réchauffement et

d’humidification de l’air inspiré qui remplace les poils du nez).

1.7 La prise en charge de la canule de trachéotomie C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7 C : 6 / I : 3 Les objectifs sont les suivants :

- Eviter les complications d’une trachéotomie : hémorragie, sténose trachéale et

surinfection bronchique, - Rétablir le plus rapidement possible les conditions laryngées physiologiques :

sphincter laryngé, toux, phonation, - La décanulation s’effectue normalement à partir du 3ème jour post-opératoire

(suivant le type d’intervention).



L’infirmière doit s’assurer de la perméabilité des voies aériennes supérieures (VAS)

par la surveillance des paramètres suivants : - La fréquence respiratoire (FR), - La saturation en oxygène, - Dyspnée laryngée avec ou sans tirage, - Encombrement pulmonaire et pharyngé.

En per-opératoire une canule de type Rüschlite à ballonnet6 est placée afin de

protéger les voies respiratoire du patient. Celle-ci sera maintenue pendant les 3 premiers jours post-opératoire puis remplacée par une canule de même type, mais sans ballonnet, afin d’éviter les nécroses trachéales par compression du ballonnet. Ce 1er changement est un acte médical7 et entraîne souvent des expectorations importantes.

1.7.1 L’aspiration trachéo-bronchique

L’objectif est de maintenir une ventilation spontanée du patient efficace en éliminant

les sécrétions pulmonaires et salivaires. Les aspirations trachéales sont effectuées régulièrement, lorsque le patient en ressent le besoin. Elles doivent être stériles (une sonde par aspiration), atraumatiques, rapides et efficaces. S’assurer du libre passage de l’air dans la canule en plaçant une main devant l’orifice de trachéotomie. Au fil des jours, les aspirations seront moins importantes et le patient devra apprendre à « se moucher ».

1.7.2 Le soin de canule : voir protocole

LE RISQUE MAJEUR LORS DE LA DÉCANULATION EST

LA SURVENUE D’UN SPASME TRACHÉAL

Afin d’éviter la survenue du spasme trachéal, il est important de préparer un 2ème jeu de canule pour recanuler le patient rapidement. La présence d’un fil de rappel au niveau du trachéostome facilite la recanulation du malade.

- Soin de canule : chemise interne

Réalisé au minimum 1 fois par équipe (plus si les sécrétions sont abondantes ou sales),

Pendant les 3 premiers jours utiliser une chemise interne stérile puis, à partir de J4 la décontaminer selon le protocole du service.

- Soin de canule complet

Premier changement réalisée à J3 par le médecin ORL Puis soins hebdomadaire systématique (ou en cas d’obstruction de la trachée par un bouchon avec ORL à proximité) si trachéotomie prévue pour une longue durée.

20/07/201121 6 Différents type de canule voir chapitre V 7 Décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier.



- La valve de phonation

Ne jamais mettre de valve de phonation avec une canule à ballonnet : risque d’asphyxie. Sur une canule sans ballonnet, la valve de phonation permettra au patient de s’exprimer.

- Le sevrage de la canule

Adapter un bouchon progressivement (le patient respire normalement : respiration bucco-pharyngée),

Si le test est positif, la canule pourra être enlevée complètement avec mise en place d’un pansement compressif jusqu’à la cicatrisation complète de l’orifice de trachéotomie. Lors de chaque effort, (tousser, parler…) le patient doit comprimer l’orifice trachéal en appuyant sur le pansement pour éviter les fuites d’air et accélérer la cicatrisation.

1.8 L’éducation de patient trachéotomisé

C : 5 / I : 1, 2 et 3

1.8.1 Après une trachéotomie

En vue de sa sortie, le patient et son entourage proche doivent acquérir une autonomie complète de prise en charge de la canule. A l’aide de « la fiche d’éducation », ils devront pouvoir réaliser :

- Une aspiration trachéale,

- « se moucher »,

- Le soin de la chemise interne uniquement (une IDE libérale réalisera le soin complet une fois par semaine),

- La mise en place et l’ablation de la valve phonatoire,

- La conduite à tenir en cas de bouchon, conseil hygiéno-diététique (constipation++)

1.8.2 Après une laryngectomie partielle

En présence de fausses routes, une consultation orthophonique sera indiquée pour rééduquer le patient à la déglutition, Consultation diététicienne pour régime hypercalorique Surveillance du poids ++

1.8.3 En cas de nutrition entérale Le patient devra connaître les modalités d’administration des nutriments et des médicaments par la SNG.



1.9 Eviter les risques et les complications C : 1 / I : 3 C : 2 / I : 4

1.9.1 Maîtriser la surveillance et les préventions pour éviter les risques - Liés à la chirurgie (cf Tableau)

- Liés à la trachéotomie

- Liés aux effets secondaires des antalgiques paliers III.

1.9.2 Acquérir la conduite à tenir dans les situations à risque



Risques post chirurgie Surveillance /Prévention

Hémorragie Obstruction de la trachée

Dyspnée Décanulation accidentelle

Surinfection bronchique /

Pneumopathie

Irritation trachéales

Abcès au niveau de cicatrice

Aspect pansement et / ou orifice trachéal (écoulement, sang, inflammatoire, douleur)

Si drains aspiratifs : quantité Qualité de la respiration (calme, tirage) FR, Saturation en oxygène

Constantes : pouls, TA, Température

Toux Comportement (calme, agité) Faciès (pâleur, sueurs, marbrures)

Aspirations : quantité, aspect, couleur, odeurs

Respect du changement de sondes à chaque aspiration

Aspirations douces et peu profondes

Bonne fixation de la canule Bonne mise en place de la canule Perméabilité de la canule : vérification du flux d’air

Humidificateur ou Bavette Fausses routes : Absence de résidus alimentaires lors de l’alimentation orale

Aspirations buccales

ECARTEUR DE TYPE LABORDE A DISPOSITION



RISQUES CONDUITES A TENIR

Hémorragie

Alerter l’ORL, Installer le patient au lit, en position demi-assise, Le rassurer, Aspiration endotrachéales,

• Si canule à ballonnet, vérifier qu’il est suffisamment gonflé, le gonfler si nécessaire afin de protéger les voies respiratoires

• Si canule sans ballonnet, préparer une canule avec ballonnet que l’ORL positionnera.

Obstruction de la trachée Dyspnée

Rassurer le patient, Vérifier que la canule est en place, Faire une aspiration endotrachéale en demandant au patient de tousser, Oter la canule interne à la recherche d’un bouchon muqueux dans un 1er temps puis vérifier la perméabilité de la canule, Faire un aérosol de sérum physiologique si sécrétions trop épaisses afin de refaire une aspiration endotrachéale plus efficace, Vérifier à nouveau la perméabilité de la canule, si non satisfaisant en présence d’un médecin ORL décanuler complètement le patient et permettre l’évacuation d’un éventuel bouchon muqueux, Demander au patient de tousser, Après évacuation du bouchon, recanuler complètement le patient et mettre humidificateur.

Décanulation accidentelle

Installer le patient dans son lit et le rassurer Alerter l’ORL Si spasme important de l’orifice trachéal ou impossibilité à recanuler :

• mettre en traction le fil de rappel • ou si inefficace maintenir l’orifice de la trachéotomie ouvert avec l’écarteur de Laborde

Recanuler avec une canule de diamètre inférieur à celle qui était en place. Fixer efficacement la canule. Surinfection bronchique /

Pneumopathie En présence de fausses routes, reprendre l’alimentation entérale et arrêter l’alimentation orale pendant quelques jours.

Irritation trachéales

Diminuer la fréquence des aspirations en privilégiant la participation à « se moucher » Fluidifier les sécrétions avec les aérosols, voire l’humidificateur Aspirations peu profondes

Abcès au niveau de cicatrice

Informer le chirurgien, Asepsie rigoureuse lors de la réalisation du pansement,



1.10 La douleur C 1 / I : 1, 2 et 3 C : 2 / I : 1, 2, 3, 4 et 5 C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7

1.10.1 Définition « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle

ou potentiel, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion8 »

La douleur est le résultat d’une rupture d’équilibre entres les systèmes nerveux excitateurs et inhibiteurs. Toute douleur s’inscrit dans une relation, que tout en étant une perception désagréable du corps, elle peut être aussi un message vers les autres. Le message est souvent simple pour ces patients et parle de la peur, de l’insécurité, du désespoir ou de la solitude du patient.

- Douleur nociceptive

La douleur répond à une agression par un excès de stimulation des récepteurs périphériques. Signes : Lourdeur, écrasement en étau, broiement, profond.

- Douleur neurogène

C’est l’altération partielle ou totale du système nerveux périphérique ou central qui est susceptible de déclencher des douleurs dites neuropathiques. Signes : Brûlures de fond, décharges électriques, allodynie, hyperalgésie.

- Douleurs chroniques

Douleurs présentes depuis 3 à 6 mois avec inefficacité des traitements en cours. Modification du système nocicepteur, mémoire de la douleur, amplification.

1.10.2 Evaluation de la douleur

But : Objectiver le subjectif en déterminant :

- Causes - Mécanismes (nociception, neurogène ou psychogène) - Topographie (schéma) - Outil adapté : EVA, EN, EVS, Algoplus / DN4

1.10.3 Traitement antalgique

Rassurer le patient sur l’engagement de l’équipe soignante à soulager sa douleur. Les recommandations de l’OMS sont les suivantes :

- Palier I : Douleur légère : Paracétamol - Palier II : Douleur légère à modérée : Opioïdes faibles (Topalgic, Efferalgan

codeïné,..)

20/07/201126 8 Selon la définition de l'International Association for the Study of Pain (IASP)



- Palier III : Douleur modéré à sévère : Opioïdes forts (morphines)

L’utilisation des 3 paliers est fonction de l’intensité de la douleur. Le passage d’un palier à un autre se fait en 24 à 48h.

- Traitement Co-analgésiques : corticoïdes, anti épileptiques, anti –dépresseurs (D. Neurogène) ; Anti spasmodiques, AINS (douleurs osseuses) anesthésiques locaux (Xylocaïne, EMLA,).

- Autres traitements : Relaxation, ergothérapie, toucher-massage, TENS (Appareil électrique qui permet de renforcer les systèmes inhibiteurs physiologiques de la douleur au niveau de la moelle), l’acupuncture, kinésithérapie.

1.10.4 Voies d’administration de la morphine

- IV par pompe PCA (pompe d’administration auto-contrôlée) après titration faite en salle de réveil du bloc opératoire.

- Relais des traitements IV par voie orale ou trans-dermique après 48 à 72h de traitement :

• Avec les morphiniques à libération prolongée (LP) : Durogésic, Skénan

• Associés à des inters doses équi-analgésique de morphine à Libération immédiate : Oramorph, Actiskénan, Effentora.

1.10.5 Les effets indésirables/ Prévention

Informer le patient et son entourage des effets indésirables possible du traitement. - Constipation : Prescription par laxatifs systématique, Lever précoce,

hydratation, - Nausées/ Vomissements, - Prurit, - Rétention urinaire : Surveillance Globe vésicale, - Somnolence et dépression respiratoire : Surveillance Du score de Rudkin,

SCORE ETAT DU PATIENT

1 Eveillé, orienté. 2 Somnolent 3 Yeux fermés répondant à l’appel 4 Yeux fermés répondant à une stimulation tactile légère* 5 Yeux fermés ne répondant pas à une stimulation tactile légère*

*pincement ferme mais non douloureux du lobe de l’oreille

La dépression respiratoire est rare et ne s’observe pas si le traitement morphinique est correctement conduit et si la surveillance est régulière. Elle est toujours précédée d’une baisse de la fréquence respiratoire et d’une somnolence anormale associée.



1.10.6 Prévenir systématiquement les douleurs induites par un soin douloureux ou par un geste invasif

1.10.7 Evaluation et réévaluation des traitements antalgiques

1.11 La prise en charge psychologique

C : 9 / I : 1, 2 et 3

Les patients atteints d’un cancer sont souvent confrontés à des difficultés psychologiques. La maladie bouleverse l’existence, les projets, l’équilibre familial. Elle contraint à limiter les activités et la vie sociale. Les effets indésirables des traitements médicaux et/ou chirurgicaux, la fatigue et les douleurs compliquent parfois les relations avec son entourage et conduisent souvent à l’isolement. Des sentiments d’incapacité, de dévalorisation, de culpabilité et d’inquiétude pour le patient et pour ses proches peuvent venir assombrir le quotidien. Pour tenter de faire face, certains préfèrent garder pour eux-mêmes ce qu’ils éprouvent, ce qui tend à renforcer leur isolement. Toutes ces difficultés peuvent conduire, dans certains cas, jusqu’à l’apparition d’un réel état dépressif, qui nécessite alors une aide spécifique.

1.12 La prise en charge sociale C : 9 / I : 1, 2 et 3

En cancérologie ORL, les patients sont souvent démunis socialement par perte du lien social. De ce fait, une aide est systématiquement proposée à tous les malades atteints d’une pathologie cancéreuse.

1.13 Sortie / devenir C : 9 / I : 1, 2 et 3

- Prestataires pour aspiration trachéale et / ou aérosol à domicile, - Une ordonnance pour les soins infirmiers à domicile :

• Pansement, • Soins de canule, • Branchement de la nutrition entérale si besoin.

- Protocole de soins de canule destinée à l’IDE libérale et au patient, - Un deuxième jeu de canule - Informations sur les suites de traitement :

• PPS : Programme Personnalisé de Soins : Chirurgie /Radiothérapie /

Chimiothérapie à prévoir, • Conseils diététiques



4 LA LARYNGECTOMIE TOTALE

COMPETENCES DEVELOPPEES • Compétence 1 : Evaluer une situation clinique et établir un diagnostique dans

le domaine infirmier ü Item 1 et 2 : pertinence et cohérence des informations ü Item 3 : pertinence du diagnostique de situation clinique

• Compétence 2 : Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers

ü Item 1 : Pertinence du contenu du projet et la planification en SI ü Item 2 : Justesse dans la recherche de participation et de consentement

du patient au projet de soins ü Item 3 : Pertinence et cohérence dans les modalités de réalisation du

soin ü Item 4 : Pertinence des réactions en situation d’urgence ü Item 5 : Rigueur et cohérence dans l’organisation et la répartition des

soins


ü Item 1: Justesse dans les modalités de mise en œuvre des thérapeutiques et examens, et conformité aux règles de bonnes pratiques

ü Item 2 : Justesse dans le respect de la prescription ü Item 3 : Exactitude du calcul de dose ü Item 3 : Pertinence dans la surveillance et le suivi des thérapeutiques

et examens ü Item 4: Pertinence dans l’identification des risques et des mesures de

prévention ü Item 5 : Justesse d’utilisation des appareillages et DM aux bonnes

pratiques ü Item 6 : Pertinence de mise en œuvre de l’entretien d’aide

thérapeutique et conformité aux bonnes pratiques ü Item 7 : Fiabilité et pertinence des données de traçabilité


ü Item1 : Identification des besoins, des ressources personnelles

ü Item 2 : technique et outils adaptés au patient ; Incitation à la participation active du patient

ü Item 3 : évaluation et prévention des risques


ü Item 1 : pertinence de l’analyse de la situation relationnelle ü Item 2 : cohérence dans la mise en œuvre d’une communication

adaptée (patient, entourage) ü Item 3 : Consentement aux soins recherchés, négociés

• Compétence 9 : Organiser et coordonner les interventions soignantes

• Item 1 : Coopération des autres acteurs de santé sollicités à bon escient



4.1 Introduction

4.1.1 Définition

Cette intervention consiste à effectuer l’ablation du larynx. Elle induit la suppression définitive des fonctions de phonation et de respiration par les voies naturelles et entraine l’abouchement de la trachée à la peau appelée trachéostomie. Le conduit digestif et l’axe respiratoire sont donc séparés. Il n’y a pas de possibilité de fausses routes.

4.1.2 Indication

Cancer du pharynx et du larynx.

4.1.3 Conséquences

- Séparation du système respiratoire et digestif, - Trachéostomie définitive, - Perte de la phonation laryngée par ablation des cordes vocales, - Perte de la respiration bucco nasale, - Perte de l’odorat, - Perturbation de l’image corporelle, - Perte des efforts à glotte fermée (conséquence sur la défécation, l’acte sexuel chez

l’homme et l’accouchement).





4.2 La prise en charge psychologique C : 6 / I : 1 et 2

La période pré-opératoire est dominée par une crainte de l’intervention chirurgicale en lien avec un déficit de connaissance, avec les bouleversements que l’évènement entraine dans la vie socioprofessionnelle du patient et également en lien avec les conséquences psychologique que la chirurgie induit.

Il est donc essentiel de permettre au patient de verbaliser ses craintes, d’exprimer ses perceptions du cancer du larynx et d’obtenir des explications quant à la période d’hospitalisation et post-hospitalisation.

Il conviendra d’expliquer au patient le principe de l’intervention qu’il va subir ainsi que les possibilités de rééducation vocale ultérieures (voix œsophagienne, prothèses trachéo-œsophagienne).

Dans un premier temps, l’IDE remettra le guide du laryngectomisé au patient puis elle reprendra certains éléments :

- La présence définitive de l’orifice de trachéostomie, qui induit :

• La perte de la fonction de phonation, • La modification de la respiration, • Le port d’une canule trachéale pour calibrer le trachéostome et faciliter

l’évacuation des sécrétions.

- Le déroulement des suites opératoires :

• Séjour de 24 heures en réanimation, puis transfert dans le service, • Port d’une sonde naso-gastrique (SNG), redons, pansement cervical

compressif, perfusion, sonde à demeure en post-opératoire.

- Les moyens de communication que le patient pourra utiliser après l’intervention (ardoise Velléda, gestuelle, voix chuchotée, convenir d’un code…)

Enfin, elle favorisera la rencontre du patient avec un ancien laryngectomisé et avec

une psychologue pour le soutenir dans cette épreuve tout au long de son hospitalisation et à sa sortie de l’établissement si nécessaire (3C , ESCO)9.

20/07/201132 9 3C : Centre de Coordination en Cancérologie ESCO : Equipe de Soutien et de Coordination en Oncologie



4.3 Préparation de la chambre C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7

4.3.1 Matériel d’aspiration

- Manomètre branché sur la source de vide médical, - Tuyau raccordé à un réceptacle à usage unique pour collecter les sécrétions (à

changer tous les jours), - Tuyau allant du réceptacle à la sonde d’aspiration muni d’un stop vide (à changer

tous les jours), - Sondes d’aspirations stériles de diamètre 14 et 16, - Flacon d’eau stérile (à changer tous les jours) pour rinçage du système après

chaque aspiration, - Lunette de protection, - Gants non stériles, - Sonde de type « yankauer » pour aspiration buccale (à changer tous les jours), - Vérification du bon fonctionnement.

4.3.2 Humidificateur

- Manomètre branché sur la source d’oxygène, - « Aquapack » grand modèle (fenêtre ouverte FiO2 =28% avec 6 à9 l oxygène), - Tuyau annelé de longueur suffisante, - « Banane » ou tube en T, - Vérification du bon fonctionnement.

4.3.3 Oxygénothérapie

- Même matériel que l’humidificateur - Mais FiO2 = 98 % avec 4 à 6 l oxygène, fenêtre fermée

4.3.4 Aérosol - Manomètre branché sur la source d’oxygène (4l d’oxygène), - Aérosol « banane » et olive, - Porte aérosol.

4.3.5 Boite dite « d’urgence »

- 1 seringue de 10 cc pour gonfler le ballonnet, - 1 aiguille « trocard », - 1 ampoule de Mucomyst, - 1 flacon d’huile goménolé, - 1 deuxième jeu de canule du même type que celle portée par le patient.

4.3.6 L’alimentation Entérale

- Installation de la pompe « Applix » sur un pied à perfusion, - Plateau contenant : un verre, une petite cuillère à café, une seringue de 60 cc à gros

embout, un fosset (à changer tous les jours).



4.3.7 Dans la salle de bain

- Ecouvillon.

4.3.8 Près du patient

- Haricot, - Boite de mouchoirs, - Sacs à élimination des déchets (DASRI, DAOM), - Ardoise, - Pistolet / Bassin.

4.4 Au retour du service de réanimation

C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7

Le patient passe en général 24 h en service de Réanimation pour surveillance postopératoire. Lors de son retour dans le service d’ORL, il est rassuré par l’équipe soignante et installé en position demi-assise, tête légèrement fléchie vers l’avant avec l’aide d’un oreiller afin de protéger les sutures pharyngées. Un système d’aspiration buccale est mis à sa disposition pour éviter la déglutition des sécrétions salivaires. Il est porteur :

- D’une ou deux voies d’abord veineux pour l’hydratation et l’administration de traitements à visée antalgique et autres (insuline, héparine,..). Elle est laissée en place 48 h puis un relais médicamenteux administrés par la SNG sera prescrit.

- D’une sonde à demeure dont l’ablation sera faite sur prescription médicale au cours des premières heures qui suivent le retour de réanimation. La reprise de la diurèse sera ensuite surveillée,

- D’une sonde naso-gastrique en syphonnage qui sera clampée et fixé sur le nez à l’aide d’élastoplaste. Après vérification de la position de la SNG par un cliché radiologique et vérification par insufflation d’air avec une seringue appropriée et d’un stéthoscope, l’alimentation entérale sera débutée progressivement selon protocole.

- D’une canule à ballonnet gonflé qui permet de protéger les poumons des écoulements séro-sanglants émanant du site opératoire. Les aspirations sont souvent fréquentes dans les suites opératoires. Elles doivent être douces, rapides, efficaces et réalisées dans des conditions d’asepsie rigoureuse pour éviter les infections trachéo-bronchiques. La mise en place d’un humidificateur facilite l’expectoration des sécrétions puisque la toux est insuffisante.

- De deux pansements cervicaux latéraux et d’un pansement circulaire compressif laissés en place jusqu'à l’ablation des systèmes de drainage (redons ou lames).



4.5 L’alimentation

C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7

La sonde naso-gastrique est mise en place au cours de l’intervention afin de protéger les sutures dans les jours post-opératoires et d’alimenter le patient durant une dizaine de jours. Son système de fixation doit être changé tous les jours. Aucune alimentation per os n’est administrée.

Selon l’état de dénutrition du patient, de 2000 à 2500 kcal de nutrition seront progressivement introduits au cours des quatre ou cinq premiers jours suivant les prescriptions médicales pour favoriser la cicatrisation. Une double pesée hebdomadaire avec calcul de l’IMC du patient contrôlera les bons apports caloriques et hydriques. L’infirmière :

- Installe le patient en position demi-assise afin d’éviter tout risque de reflux, - Vérifie la bonne position de la sonde par insufflation d’air avant chaque

administration de nutriments, - Vérifie le système de fixation de la sonde et le change chaque matin, - Vérifie l’état cutané de l’aile du nez à la recherche d’une nécrose des muqueuses

au niveau du point d’appui de la sonde, - Vérifie la date de péremption et l’aspect du produit, - Rince la SNG avant et après l’administration des médicaments (pilés) et des

nutriments, - Augmente quotidiennement le débit d’administration des nutriments selon

protocole médical pour atteindre un volume courant de 180 ml/h - Contrôle la tolérance du patient.

En cas de vomissements :

- Suspendre l’alimentation, - Mettre la sonde en syphonnage, - Prévenir le chirurgien.

En cas de diarrhée, il existe plusieurs causes :

- Le débit de l’alimentation est trop rapide, le diminuer, - Intolérance au produit : prévenir la diététicienne.

En cas de constipation il existe plusieurs causes :

- L’apport en fibres est insuffisant : avertir la diététicienne qui rajoutera des poches de nutriments riches en fibres,

- L’apport hydrique est insuffisant : augmenter et quantifier les apports d’eau tout en sachant qu’en moyenne un patient doit absorber de 1 à 2 litres d’eau par jour,

- La contraction des muscles abdominaux est impossible pour le patient laryngectomisé. Pour palier ce manque, il devra bloquer sa respiration et ses abdominaux en obstruant sa canule avec son doigt recouvert d’un mouchoir propre.



En cas de sonde obstruée :

- Aspirer à l’aide d’une seringue de 60 cc, - Pousser de l’eau tiède ave cette même seringue, - Prévenir le chirurgien si le problème persiste.

La reprise alimentaire par voie orale se fera au dixième jour post-opératoire après un

contrôle radiologique de la cicatrisation des sutures pharyngées appelé TPO10. Un test par ingestion de bleu de méthylène pourra également être réalisé.

4.6 Cicatrisation / risque infectieux C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7

4.6.1 La plaie opératoire

La réfection des pansements au 3ème jour post-opératoire coïncide souvent avec le changement de canule et l’ablation des redons (si quantité / 24h inférieure à 30cc). Un pansement circulaire compressif, qui minimise le risque de fistule ou pharyngostome, sera maintenu jusqu’au contrôle radiologique de la cicatrisation des sutures pharyngées : TPO (j8-j10). Pendant cette période de cicatrisation, le patient devra éviter de déglutir sa salive en l’aspirant à l’aide d’une aspiration buccale. Ablation des agrafes à J10.

4.6.2 La trachéostomie

L’asepsie doit être rigoureuse lors du nettoyage du trachéostome et des aspirations trachéo-bronchique. Ablation des points du trachéostome réalisé vers j10 par un médecin ORL. Le patient doit porter une bavette de protection devant son trachéostome pour protéger ses voies-aériennes en filtrant, réchauffant et humidifiant l’air inspirer (celle-ci reprend les fonctions des poils du nez).

4.7 La canule de trachéostomie C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7 C : 6 / I : 3

En per-opératoire une canule de type Rüschlite à ballonnet11 est placée afin de protéger les voies respiratoire du patient. Celle-ci sera maintenue pendant les 3 premiers jours post-opératoire puis remplacée par une canule de même type, mais sans ballonnet, afin d’éviter les nécroses trachéales par compression du ballonnet. Ce 1er changement est un acte médical12 et entraine souvent des expectorations importantes. A l’ablation des points du trachéostome (J10), la canule sera définitivement remplacée par une canule acrylique plus courte et d’un diamètre suffisant.

20/07/201136 10 TPO : transit pharyngo-œsophagien 11 Différents type de canule voir chapitre v 12 Décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier.



4.7.1 L’aspiration trachéo-bronchique

L’objectif est de maintenir une ventilation spontanée du patient efficace en éliminant

les sécrétions pulmonaires et salivaires. Les aspirations trachéales sont effectuées régulièrement, lorsque le patient en ressent le besoin. Elles doivent être stériles (une sonde par aspiration), atraumatiques, rapides et efficaces. S’assurer du libre passage de l’air dans la canule en plaçant une main devant l’orifice de trachéotomie. Au fil des jours, les aspirations seront moins importantes et le patient devra apprendre à « se moucher ».

4.7.2 Le soin de canule : voir protocole

Aucun risque lors de la décanulation

- Soin de canule : chemise interne

Réalisé au minimum 1 fois par équipe (plus si les sécrétions sont abondantes ou sales),

Pendant les 3 premiers jours utiliser une chemise interne stérile puis, à partir de J4 la décontaminer selon le protocole du service.

- Soin de canule complet

Soins quotidien réalisé systématiquement le matin mais également en cas d’obstruction de la trachée par un bouchon muqueux.

4.8 Risques / complications C : 1 / I : 3 C : 2 / I : 4

4.8.1 Maîtriser la surveillance et la prévention pour limiter les risques

- Liés à la chirurgie (cf. Tableau)

- Liés aux effets secondaires des antalgiques paliers III (cf. Douleur)

4.8.2 Acquérir la conduite à tenir dans les situations à risque



Risque post-chirurgie Surveillance /Prévention

Hémorragie

Obstruction de la

trachée par un bouchon

Dyspnée

Décanulation accidentelle

Surinfection bronchique et pneumopathie

Irritations trachéales

Fistule ou

pharyngostome

Abcès au

niveau de la

cicatrice Aspect des pansements (écoulement, sang, inflammatoire, douleur)

Quantité des drains aspiratifs

Efficacité du pansement compressif

Qualité de la respiration (calme, tirage) FR ; Saturation en oxygène

Constantes : Pouls, TA, Température

Réaction ; Toux ; Comportements (calme, agité) Faciès (pâleur, sueurs)

Aspirations : Quantité, couleur, aspect, odeur

Respect du changement de sonde à chaque aspiration

Aspirations douces et peu profonde (longueur de la canule)

Fixation de la canule satisfaisante

Mise en place de la canule satisfaisante

Humidificateur ou Bavette Absence de résidus alimentaires lors de la reprise d’alimentation par la bouche

Aspirations buccales



RISQUES POST-

CHIRURGIE

CONDUITE A TENIR

Hémorragie Alerter le médecin ORL Installer le patient au lit, en position demi-assise et le rassurer Aspirations endotrachéales Si canule à ballonnet, vérifier qu’il soit gonflé ou le gonfler si nécessaire Si canule sans ballonnet, préparer une canule (même taille) à ballonnet afin de la mettre en présence du médecin.

Dyspnée ou Obstruction de la trachée par un bouchon

L’IDE doit rester calme et agir

rapidement sans stresser le patient

Rassurer le patient Vérifier que la canule est en place Vérifier que le ballonnet est bien gonflé (s’il y en a un) Oxygénation et alerter l’ORL Si suspicion de bouchon : Oter la canule interne à la recherche d’un bouchon muqueux dans un 1er temps Faire une aspiration endo-trachéale en demandant au patient de tousser Aérosol sérum physiologique si sécrétions trop épaisses afin de refaire une aspiration endotrachéale plus efficace Décanuler le patient complètement si bouchon muqueux non évacué Lui demander de tousser à nouveau Après évacuation du bouchon, recanuler complètement le patient et brancher l’humidificateur

Décanulation accidentelle Alerter l’ORL Installer le patient dans son lit et le rassurer Remettre une canule de même calibre qui doit se trouver dans la chambre du patient Vérifier la bonne position Fixer efficacement la canule Vérifier le comportement du patient

Surinfection bronchique et pneumopathie ou Fistule ou

pharyngostome

Alerter l’ORL Arrêt alimentation en attendant décision médicale

Irritations trachéales Eviter les aspirations trop profondes Privilégier la participation du patient en le faisant tousser

Abcès au niveau de la cicatrice

Asepsie rigoureuse lors des aspirations et de la réfection des pansements



4.9 La douleur C 1 / I : 1, 2 et 3 C : 2 / I : 1, 2, 3, 4 et 5 C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7

4.9.1 Définition « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle

ou potentiel, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion13

»

La douleur est le résultat d’une rupture d’équilibre entres les systèmes nerveux excitateurs et inhibiteurs. Toute douleur s’inscrit dans une relation, que tout en étant une perception désagréable du corps, elle peut être aussi un message vers les autres. Le message est souvent simple pour ces patients et parle de la peur, de l’insécurité, du désespoir ou de la solitude du patient.

- Douleur nociceptive


- Douleur neurogène

C’est l’altération partielle ou totale du système nerveux périphérique ou central qui est susceptible de déclencher des douleurs dites neuropathiques. Signes : Brûlures de fond, décharges électriques, allodynie, hyperalgésie.

- Douleurs chroniques

Douleurs présentes depuis 3 à 6 mois avec inefficacité des traitements en cours. Modification du système nocicepteur, mémoire de la douleur, amplification.

4.9.2 Evaluation de la douleur

But : Objectiver le subjectif en déterminant :

- Causes - Mécanismes (nociception, neurogène ou psychogène) - Topographie (schéma) - Outil adapté : EVA, EN, EVS, Algoplus / DN4

4.9.3 Traitement antalgique

Rassurer le patient sur l’engagement de l’équipe soignante à soulager sa douleur. Les recommandations de l’OMS sont les suivantes :

- Palier I : Douleur légère : Paracétamol - Palier II : Douleur légère à modérée : Opioïdes faibles (Topalgic, Efferalgan

codeïné,..)

20/07/201140 13 Selon la définition de l'International Association for the Study of Pain (IASP)



- Palier III : Douleur modéré à sévère : Opioïdes forts (morphines)


- Traitement Co-analgésiques : corticoïdes, anti épileptiques, anti –dépresseurs (D. Neurogène) ; Anti spasmodiques, AINS (douleurs osseuses) anesthésiques locaux (Xylocaïne, EMLA,).


4.9.4 Voies d’administration de la morphine

- IV par pompe PCA (pompe d’administration auto-contrôlée) après titration faite en salle de réveil du bloc opératoire.

- Relais des traitements IV par voie orale ou trans-dermique après 48 à 72h de traitement :

• Avec les morphiniques à libération prolongée (LP) : Durogésic, Skénan

• Associés à des inters doses équi-analgésique de morphine à Libération immédiate : Oramorph, Actiskénan, Effentora.

4.9.5 Les effets indésirables/ Prévention

Informer le patient et son entourage des effets indésirables possible du traitement.

- Constipation : Prescription par laxatifs systématique, Lever précoce,

hydratation, - Nausées/ Vomissements, - Prurit, - Rétention urinaire : Surveillance Globe vésicale, - Somnolence et dépression respiratoire : Surveillance Du score de Rudkin,

SCORE ETAT DU PATIENT

1 Eveillé, orienté. 2 Somnolent 3 Yeux fermés répondant à l’appel 4 Yeux fermés répondant à une stimulation tactile légère* 5 Yeux fermés ne répondant pas à une stimulation tactile légère*

*pincement ferme mais non douloureux du lobe de l’oreille La dépression respiratoire est rare et ne s’observe pas si le traitement morphinique est

correctement conduit et si la surveillance est régulière. Elle est toujours précédée d’une baisse de la fréquence respiratoire et d’une somnolence anormale associée.



4.9.6 Prévenir systématiquement les douleurs induites par un soin douloureux ou par un geste invasif

4.9.7 Evaluation et réévaluation des traitements antalgiques

4.10 Apprentissage du patient pour ses soins de trachéostomie

C : 5 / I : 1, 2 et 3

La compréhension sera très variable d’un patient à l’autre, souvent plus difficile chez le sujet âgé. Ses soins doivent être progressifs et si possible réalisés en présence d’une personne de son entourage (conjoint) qui est formé en même temps.

- L’apprentissage est passif jusqu’à ce que les sécrétions trachéales deviennent moins abondantes, plus fluides et que l’orifice soit cicatrisé (J7 environ),

- Le patient doit être prévenu qu’il ne pourra plus faire d’effort à glotte fermé (défécation, port de charge…) ni prendre de bains sans système de protection conseillé par l’association des laryngectomisés,

- Pour éviter les rechutes, une vie saine sans tabac ni alcool est nécessaire associée à un régime alimentaire riche en protide, en vitamines avec un apport hydrique suffisant (intervention de la diététicienne),

- Lui déconseiller les atmosphères sèches et insister sur l’intérêt du port de la bavette,

- L’informer de l’existence d’amplificateur de voix, de filtres, prothèses, et tous autres matériels fournis par l’association des laryngectomisés et mutilés de la voie,

- Repréciser l’importance d’un suivi médical régulier.

A l’aide de « la fiche d’éducation », on apprendra progressivement au patient et à son entourage :

- L’aspiration trachéale, - « Se moucher », - Le soin de canule de la chemise interne puis la décanulation et recanulation

complète en insistant sur l’hygiène du trachéostome et de la canule, - La conduite à tenir en cas de bouchon, conseils hygiéno-diététiques.

Un sevrage de canule complet pourra être réalisé à distance de l’intervention (6 à 12

mois). Le patient sera hospitalisé pendant 48 heures environ. Si le diamètre du trachéostome ne sténose pas, le sevrage sera considéré comme positif et le patient pourra ne plus porter de canule. Il faudra néanmoins qu’il se dote d’un système de filtration applicable directement sur le trachéostome.



4.11 La réhabilitation vocale : la voie œsophagienne C : 9 / I : 1,2 et 3

Après la laryngectomie totale, la parole sera sonorisée par la vibration de la bouche œsophagienne (débouché de l’œsophage dans le pharynx). Un peu d’air entrant par la bouche est envoyé dans l’œsophage et est aussitôt rejeté ; cela fait vibrer la bouche œsophagienne et produit un son : c’est l’éructation. La modulation de ce son (éructation contrôlée) par le mouvement de la langue et des lèvres le transforme en parole : c’est l’érygmophonie. La rééducation vocale est entreprise le plus précocement possible, mais la période de radiothérapie qui suit souvent l’intervention n’est pas propice à la rééducation de par les réactions inflammatoires et l’état de fatigue du patient. La durée d’apprentissage est variable d’une personne à l’autre et dépend des motivations de chacun. Parmi les laryngectomisés, certains ont acquis la voie œsophagienne ; d’autres, malgré un an d’apprentissage, ne produisent aucun son car ils éprouvent parfois des blocages d’ordre psychologique. Les données statistiques globales font état de bons résultats. Cependant, pour certains, l’utilisation de la voix reste impossible.

4.12 La prise en charge sociale C : 9 / I : 1, 2 et 3 Un bilan social est systématiquement proposé au patient.

4.13 Sortie / devenir C : 9 / I : 1, 2 et 3

Il conviendra d’organiser pour le patient son retour à domicile et le suivi médical nécessaire à son rétablissement. L’ensemble des informations font parties intégrante du plan personnalisé de soins. Ainsi, nous retrouvons :

- Les numéros de téléphone de l’association des laryngectomisés et du service,

- Le prestataire de service qui coordonne les soins à domicile réalisés par l’IDE libérale, la diététicienne pour une prise en charge globale du patient et livre le matériel pour les aspirations trachéale et / ou l’aérosolthérapie,

- Protocole de soins de canule destinée à l’IDE libérale et au patient,

- Un deuxième jeu de canule (valable 12 mois pour les acryliques),

- Informations sur les suites de traitement : radiothérapie.



5. LES SOINS AUX PATIENTS EN FIN DE VIE

COMPÉTENCES DÉVELOPPÉES • Compétence 1 : Evaluer une situation clinique et établir un diagnostique dans

le domaine infirmier ü Item 1 et 2 : pertinence et cohérence des informations, ü Item 3 : pertinence du diagnostique de situation clinique.

• Compétence 2 : Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers ü Item 1 : Pertinence du contenu du projet et la planification en SI, ü Item 2 : Justesse dans la recherche de participation et de consentement

du patient au projet de soins, ü Item 3 : Pertinence et cohérence dans les modalités de réalisation du

soin, ü Item 4 : Pertinence des réactions en situation d’urgence, ü Item 5 : Rigueur et cohérence dans l’organisation et la répartition des

soins. • Compétence 3 : Accompagner une personne dans la réalisation de ses soins

quotidiens ü Item 1 : Identifier les besoins et les ressources du patient, ü Item 2 : Réalisation des soins et des règles de bonnes pratiques, ü Item 3 : Identification et prévention des risques.


ü Item 1: Justesse dans les modalités de mise en œuvre des thérapeutiques et examens, et conformité aux règles de bonnes pratiques,

ü Item 2 : Justesse dans le respect de la prescription , ü Item 3 : Exactitude du calcul de dose, ü Item 3 : Pertinence dans la surveillance et le suivi des thérapeutiques et

examens, ü Item 4: Pertinence dans l’identification des risques et des mesures de

prévention, ü Item 5 : Justesse d’utilisation des appareillages et DM aux bonnes




ü Item 1 : Choix judicieux d’un protocole de soin, ü Item2 : Pertinence d’application des règles de qualité, sécurité,

d’hygiène, conformité et de traçabilité, ü Item 3 : Nettoyage, désinfection et stérilisation du matériel, ü Item 4 : Vérification de fonctionnement des appareillages, ü Item 5 : Analyse critique (difficultés, erreurs, causes, amélioration).

• Compétence 9 : Organiser et coordonner les interventions soignantes ü Item 1 : Coopération des autres acteurs de santé sollicités à bon escient ü Item2 : Organisation et évaluation de la continuité des soins ü Item 3 : Fiabilité et pertinence des informations transmises



5.1 Introduction

5.1.1 Législation

- 1990 : Création de la Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs) : (S.F.A.P)

- 9 juin 1999 : Texte de loi visant à garantir le droit d’accès aux soins palliatifs - 2002-2005 : Second plan :

• Implication des soignants dans une démarche palliative participative • Reconnaissance de lits identifiés de soins palliatifs • Création de réseaux de soins palliatifs « établissement-domicile »

- Loi Léonetti : 22 avril 2005 :

• Relative aux droits des malades et à la fin de vie : ses principes • L’acharnement thérapeutique est illégal (obstination déraisonnable) • Le malade a le droit de refuser un traitement • Le médecin doit tout mettre en œuvre pour soulager la douleur (obligation de

collégialité) • Devoir de délivrer des soins de qualité • Traçabilité des décisions dans le dossier • Chacun peut exprimer par avance ses souhaits pour organiser ses derniers

moments (Directives anticipées) • Personne de confiance

Sont concernés les personnes majeures confrontées à la fin de vie, et hors situations

d’urgence Quatre situations sont envisagées par la loi :

- Personne consciente mais maintenue artificiellement en vie - Personne consciente, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et

incurable - Personne inconsciente, en état végétatif chronique - Personne inconsciente, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et

incurable.

5.1.2 Définition des soins palliatifs selon la SFAP14

« Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne

atteinte d’une maladie grave, évolutive ou terminale. Leur objectif est de soulager les

douleurs physiques ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte la souffrance

psychologique, sociale et spirituelle »

20/07/201145 14 Société Française d'Accompagnement et de soins Palliatifs



5.1.3 Modalité de prise en charge

Les soins palliatifs s’adressent aux patients comme être vivant, ainsi qu’à l’entourage

et considèrent la mort comme un processus naturel. Les symptômes présentés par un patient en soins palliatifs ont comme caractéristiques d’être associés, voire intriqués ce qui induit une prise en charge spécifique puisque nous somme en présence d’une Souffrance totale. Il est donc nécessaire :

- D’évaluer les besoins du malade. Dans ce contexte, la dimension réelle du dialogue et de l’écoute du patient apparaît.

- De rechercher les causes des symptômes (progression de la maladie, traitement,)

- D’établir un projet de soins.

Les soins et l’accompagnement s’organisent autour de la personne malade en prenant en compte les étapes successives du diagnostic médical. Les principes thérapeutiques sont les suivants :

- Accorder aux symptômes l’importance et la priorité qu’ils ont pour le patient,

- Prévenir leurs apparitions et réapparitions. Prescriptions anticipées,

- Evaluation du traitement (efficacité et tolérance),

- Garder l’autonomie.

5.1.4 Concept des soins palliatifs

Trop longtemps associés à la phase terminale d’une maladie, les soins palliatifs ne

concernent pas seulement les derniers jours de la vie. On peut y recourir tôt dans la maladie pour aider à mieux la vivre et anticiper les difficultés qui pourraient survenir. Soins palliatifs et soins curatifs ne sont donc pas en opposition, c’est simplement la proportionnalité des ces soins qui varie en fonction de l’évolution de la maladie. Les soins palliatifs s’efforcent de préserver la meilleure qualité de vie possible pour les malades et proposent un soutient aux proches. Ce sont des soins actifs qui prennent en compte les besoins et l’accompagnement de la personne :

- Besoins Physique - Besoins psychoaffectifs et spirituels - L’entourage de la personne



5.2 Les besoins physiques C : 1 / I : 1, 2, 3, 4 et 5 C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7

5.2.1 La douleur

- Définition de la douleur « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle

ou potentiel, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion » IASP

La douleur est le résultat d’une rupture d’équilibre entres les systèmes nerveux excitateurs et inhibiteurs. Toute douleur s’inscrit dans une relation. Tout en étant une perception désagréable du corps, elle peut être aussi un message vers les autres. Ce message est souvent simple pour ces patients et parle de la peur, de l’insécurité, du désespoir ou de la solitude du patient.

• Douleur nociceptive


• Douleur neurogène C’est l’altération partielle ou totale du système nerveux périphérique ou central qui est susceptible de déclencher des douleurs dites neuropathiques. Signes : Brûlures fondes, décharges électriques, allodynie, hyperalgésie.

• Douleurs chroniques Douleurs présentes depuis 3 à 6 mois avec inefficacité des traitements en cours. Modification du système nocicepteur, mémoire de la douleur, amplification.

- Evaluation de la douleur. Le but étant d’objectiver le subjectif.

• Il est nécessaire, de rechercher les causes • Les mécanismes (nociception, neurogène ou psychogènes) • La topographie (par des schémas) • Utiliser un outil adapté : EVA, EN, EVS, Algoplus , Doloplus,

QDSA ,ECPA / DN4 Rechercher le retentissement sur le comportement quotidien et l’état psychologique du patient et de son entourage : Indice de Karnofsky.

- Traitement antalgique :

• Rassurer le patient sur l’engagement de l’équipe soignante à soulager sa douleur semble être prioritaire.

• Recommandation de l’OMS : Palier I : Douleur légère : Paracétamol Palier II : Douleur légère à modérée : Opioïdes faibles Palier III : Douleur modéré à sévère : Opioïdes forts (morphines)




- Traitement Co-analgésiques : corticoïdes, anti épileptiques, anti –dépresseurs, (D. Neurogène) ; Anti spasmodiques, AINS (douleurs osseuses) anesthésiques locaux (Xylocaïne, EMLA,).


- Voies d’administration des morphiniques • Privilégier la voie orale puis la voie S/C si cette dernière est impossible, • Réaliser une titration des morphines puis relais morphine LP avec inter doses

de morphine LI • Informer le patient et son entourage des effets indésirables possible du

traitement • Prévention des effets secondaires : laxatifs, antiémétiques si nécessaire • PCA : pompe à morphine gérée par le patient • Prévenir systématiquement les douleurs induites par un soin douloureux ou par

un geste invasif.

- Les effets indésirables • Constipation • Nausées/ Vomissements • Prurit • Rétention urinaire • Somnolence (ne pas confondre avec une dette de sommeil) • Dépression respiratoire

La dépression respiratoire est rare et ne s’observe pas si le traitement morphinique est correctement conduit et si la surveillance est régulière. La dépression respiratoire est toujours précédée d’une baisse de la FR et d’une somnolence anormale.

- Evaluation et réévaluation des traitements antalgiques.

5.2.2 Symptômes généraux C : 1 / I : 1, 2 et 3 C : 3 / I : 1, 2 et 3 C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7

- Asthénie

Mesures visant à ménager les forces du patient tout en préservant ses capacités d’autonomie et de participation.

• Favoriser le repos en établissant des priorités dans la planification des soins, • Ecouter attentivement les demandes du patient, • Eviter les efforts inutiles, • Informer la famille, la conseiller dans l’adaptation aux besoins et désirs du

patient (nombres de visites,), • Rechercher la prise de médicaments susceptibles de majorer cette asthénie et

modifier si nécessaire la thérapeutique.



- Immobilité

• Evaluer précocement le retentissement physique de la diminution de la mobilité

chez le patient et ses proches (risque d’épuisement) afin de déterminer la nature de l’aide nécessaire,

• Rechercher les causes de la diminution de la mobilité (ex : douleur), • Attention aux complications : escarres, thromboses veineuses, constipation,

encombrement respiratoire (surveillance et prévention), • Evaluer le retentissement psychologique et social car la réduction de la

mobilité représente pour le patient et son entourage un tournant évolutif (entrée dans la dépendance),

• Concertation entre les professionnels de santé, le patient et l’entourage pour adapter une réponse aux conséquences de cette diminution de la mobilité (prestataires, matériels spécifiques pour RAD, assistante sociale),

• Cette évaluation permet de proposer un accompagnement et un soutien psychologique, une aide humaine pour les activités de la vie quotidienne, une aide technique pour l’aménagement de l’environnement, d’anticiper la prise en charge économique des aides et des équipements.

La réévaluation des capacités fonctionnelles du patient doit être systématique et régulière afin d’adapter les moyens humains, techniques et financiers.

- Anorexie L’alimentation et l’hydratation sont souvent source de préoccupations et de conflits. • Symptômes associés : modification du goût, perte de l’odorat, trouble de la

déglutition, nausée, difficulté de transit. • Conseils : Obliger à manger et à boire n’allonge pas la durée de vie. Il est

conseillé : ü Privilégier le plaisir, ü Petites quantités fractionnées 5 à 6 / jour, ü Texture adaptée (diététicienne), ü Proposer compléments alimentaires hyper protidiques et hyper caloriques, ü D’aider le patient à manger.

• Rechercher les causes : nausées/ vomissements, Dysphagie mécanique,

Douleur… • Suivant le cas du patient et après concertation, la pose du SNG ou de

gastrostomie sera à discuter (espérance de vie supérieure à 3 mois).

- Déshydratation

En phase terminale, bien des patients n’ont pas de véritable problème d’hydratation, mais plutôt d’humidification bucco pharyngée que l’on peut assurer par des soins de bouche très attentifs. Cependant une perfusion peut être indiquée pour soulager un inconfort général et administrer les médicaments si le patient ne peut pas boire (trouble de la déglutition, trouble de la conscience)



Il est nécessaire de surveiller l’état buccal du malade. S’il peut boire, veiller à laisser une boisson qu’il désire à portée de main. Lui proposer une pipette, une paille ou une cuillère. Un apport hydrique complémentaire peut être proposé, soit par perfusion S/C soit par voie entérale (SNG / Gastrotomie).

- Sécheresse de la bouche et ulcérations buccales Peuvent être à l’origine d’inconfort voir de douleur qui peuvent altérer la vie relationnelle du patient (alimentation, communication). Elle nécessite :

• Evaluation quotidienne de l’état des lèvres, de la salivation, de la déglutition, • Rechercher érosions, aphtes, ulcérations, dépôts blanchâtres, gingivites, • Education du patient sur l’hygiène buccale :

ü Brossage des dents et de la langue pluriquotidien ü Soins de bouche après chaque repas (à distance en cas de nausées) ü Utilisation de bâtonnet avec ou sans glycérine suivant le cas, ü Nettoyer ses prothèses dentaires après chaque repas et les retirer pour la

nuit, ü Maintenir l’humidité de la bouche : boire de l’eau, sucer des glaçons, eau

gélifiée, brumisateur, spray buccal, compresses humides, ü Appliquer un baume hydratant sur les lèvres fissurées.

5.2.3 Symptômes neurologiques et neuropsychique

- Les troubles de la vigilance

Fréquent dans les derniers jours de vie pour des raisons diverses (atteintes cérébrales, surdosage médicaments). Ils peuvent être difficilement supportable pour le patient qui sent sa vitalité diminuer et source de dangers (chute, fausses routes).

• Il conviendra de surveiller l’apparition d’un ralentissement dans l’élocution, une somnolence inhabituelle, des troubles de la communication,

• La prise en charge sera étiologique : Étiologie médicamenteuse ou toxique, arrêt ou diminution des doses de médicament

• Métabolique, rééquilibration si possible ou mécanique (globe urinaire, fécalome), sondage et lavement

• Le traitement symptomatique consiste à assurer un environnement calme, bien éclairé, à le réorienter fréquemment dans le temps et l’espace, lui expliquer ainsi qu’à son entourage ce qui lui arrive, éviter tout changement (chambre, service).

- Les troubles du sommeil

Fréquents en fin de vie, liés à une atteinte physique ou à une souffrance psychologique, souvent intriquées3 Ils peuvent être un signe d’alerte d’une anxiété (insomnie d’endormissement), d’une dépression (insomnie du milieu de la nuit ou d’un réveil précoce) ou d’un syndrome confusionnel. L’IDE :

• S’assurer de l’observance thérapeutique mis en place,



• Apportera une attention particulière au confort et procurera au patient un environnement favorable à l’endormissement afin qu’il se sente en sécurité (réduire les bruits, ouvrir ou fermer la porte en fonction du désir du patient),

• Positionnera la sonnette et l’interrupteur à portée de sa main, • Assurera un passage régulier au cours de la nuit, • Respectera les rites d’endormissement propres au patient, • Ne pas favoriser l’inversion des cycles du sommeil, • Relaxation.

- Les troubles du comportement

Agitation parfois associé à une confusion qui peut être liée à une encéphalopathie, a une atteinte neurologique voir une insuffisance respiratoire. Difficile pour l’entourage. Il sera souvent utile de traiter la cause puis d’évaluer son efficacité. Les objectifs seront les suivants :

• Rechercher une rétention d’urine, une douleur, un fécalome, un médicament, des troubles métaboliques,

• Rassurer le patient ainsi que sa famille, • Mettre en place des mesures de sécurité, • Si traitement médicamenteux (psychotropes), surveiller que ces médicaments

calment l’agitation sans aggraver les troubles cognitifs et la confusion pour adapter la dose minimale efficace.

- L’anxiété

La délimitation est subjective entre l’anxiété pathologique et la peur « légitime » associée aux cancers (peur des mutilations, de la douleur, de la mort) L’équipe soignante devra accorder du temps au patient, l’écouter, lui donner la possibilité d’exprimer ses sentiments et émotions, lui expliquer clairement sa prise en charge en l’intégrant au choix du programme de soins, soutenir la famille (favoriser les visites), lui laisser la possibilité de se relaxer, d’avoir un soutien psychologique. Le traitement par Benzodiazépine sera utilisé pour soulager les aspects somatiques de l’anxiété mais de courtes durées. (Douleur et dyspnée sont des symptômes qui peuvent être à l’origine de l’anxiété ou la majorer)

5.2.4 Symptômes respiratoires

- Dyspnée

Evaluer le ressenti du patient et son inconfort Si le patient est trachéotomisé, reprendre avec lui certains éléments importants comme la fonction de la trachéotomie et les étapes principales du soin de trachéotomie. Prévenir les bouchons muqueux par les aérosols de sérum physiologique, l’humidificateur et les aspirations trachéo-bronchiques. Dans le cadre d’un contexte clinique différent (atteintes pulmonaires par exemple), le traitement symptomatique par la morphine permet la diminution de la sensibilité des chémorécepteurs à l’hypoxie et à l’hypercapnie, d’où un rythme respiratoire qui se ralenti, une amélioration de la fonction cardiaque par vasodilatation, une diminution de la douleur et de l’anxiété.



- Toux Lorsque la toux est inefficace chez les personnes en fin de vie, elle devient inconfortable. Le médecin peut alors proposer l’intervention d’un masseur-kinésithérapeute, des traitements médicamenteux et/ou des aérosols.

- Encombrement 3 mécanismes pathologiques :

• Hypersécrétion pathologique de mucus bronchique, • Inhalation de secrétions, de liquide gastrique ou d’aliments, • Râle agonique, par perte des réflexes de déglutition et de toux.

Le traitement symptomatique vise à évacuer les sécrétions des voies respiratoires :

• Aspirations trachéales douces si patient trachéotomisé, • Traitement anticholinergique, • Diminution voire arrêt de l’hydratation.

La prévention de l’encombrement bronchique repose sur une position dite de 3/4: plan du lit à plat, coussin sous la tête.

5.2.5 Symptômes digestifs

- Les troubles de la déglutition

Rechercher la cause : • Médicamenteuse : assèche la muqueuse buccale, exacerbe la dysphagie ;

Adapter le traitement si possible, • Neurologique, • Lésions buccopharyngolaryngée : tumeurs, ulcération, mycoses.

Proposer au patient une texture pâteuse, de l’eau gélifiée, une alimentation tiède voire froide, Une rééducation de la déglutition (orthophoniste), Calmer la douleur (anesthésiques locaux), Alimentation par SNG ou gastrostomie à discuter.

- Les nausées/vomissements / reflux gastro-œsophagien • Représentent un inconfort majeur pour le patient, • Le médecin contrôlera et réajustera les thérapeutiques du patient afin de mettre

en évidence les médicaments susceptibles de provoquer ou d’aggraver le phénomène,

• L’IDE application les traitements médicamenteux choisis, • Supprimer les stimulis susceptibles d’aggraver les symptômes (odeurs), • Fractionner les repas et proposer des petites collations, • Favoriser la position assise pendant et après les repas.

- Constipation

La constipation est quasiment constante chez tout patient alité et / ou traité par morphine. Attention au fécalome lors d’épisode de diarrhée après constipation. La prévention repose sur :

• Une activité physique minimum,



• Des massages du cadre colique, • La consommation de fibres alimentaire et une hydratation orale suffisante, • L’anticipation des effets constipant de certains médicaments.

- Diarrhée

Retentissement rapide sur l’hydratation, sur l’état physique (hypokaliémie) et psychologique du patient :

• Rechercher une étiologie médicamenteuse, un fécalome, • Hydratation Per-os, S/C ou IV, • Adaptation du régime alimentaire, • Application des traitements médicamenteux, • Soins d’hygiène, changes répétés, protection du périnée et de l’anus par crème

protectrice.

5.2.6 Symptômes cutanés

L’immobilisation, la dénutrition, la déshydratation, l’incontinence menacent l’intégrité de la peau Veiller à une hygiène rigoureuse.

- Les escarres • Changer le patient de position très régulièrement, • Encourager le patient à se mobiliser, • Prévoir un matelas anti escarre si immobilisation du patient, ou bouée gonflée,

peau de mouton, • Massage doux à l’aide d’une pommade émolliente, • Maintient si possible d’un équilibre nutritionnel, supplément nutritionnel, • Traitement de l’escarre repose sur la lutte contre la contamination des plaies

(urines et selles), l’utilisation d’un pansement adapté à l’état de la plaie, • Douleur à traiter systématiquement et en prévention des soins douloureux.

- Les mycoses

Siègent dans la région périnéale, sous les seins, dans le dos. Elles sont souvent la conséquence de la macération chez des patients transpirant beaucoup.

• Nettoyage de la zone au savon avec rinçage et séchage minutieux, • Application d’une crème anti mycosique, • Prévenir la douleur avant tout soin.

5.2.7 Symptômes urinaires

Le globe vésical représente un inconfort majeur pour le patient.

- Evaluation : Pollakiurie, miction de petit volume, agitation inexpliquée, douleur sus pubienne

- Proposer de l’aide pour accompagner le patient aux toilettes, sur la chaise percée ou le bassin,



- Si incontinence, adapter les moyens au patient (protection, étui pénien, sonde urinaire),

- Veiller à une hygiène rigoureuse de la région périnéale.

5.2.8 Sédation palliative / Prescriptions Anticipées Personnalisées (PAP)

Les PAP sont des prescriptions écrites et signées par le médecin donnant la conduite à tenir en cas de survenue ou de persistance d’un symptôme (dyspnée, hémorragie, anxiété majeure) Le patient et l’entourage doivent recevoir l’information au préalable. En cas de sensation de mort imminente par étouffement ou d’hémorragie avec réaction de panique :

- L’objectif est de rechercher par les moyens médicamenteux la diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de la conscience dans le but de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le malade alors que tous les moyens disponibles et adaptés à la situation ont été mis en œuvre.

- Utilisation de Midazolam à effet sédatif sur prescriptions médicales (dose dépendante). Titration dans un premier temps puis adaptation des doses en continue à la seringue électrique, S/C ou IV.

- L’intérêt de ce traitement est la réversibilité.

5.3 Les besoins psycho-affectifs C 6 / I : 1, 2, 3, 4 et 5

Quand la maladie évolue, la personne mobilise les moyens de défense qui lui sont propres. La souffrance s’insinue dans sa vie. La douleur physique, même soulagée, peut se prolonger par la peur de souffrir La souffrance également être psychologique, sociale et spirituelle. Les deuils à vivre s’accélèrent en fin de vie : séparation d’avec ses proches, renoncement à certains actes simples de la vie (se lever, se laver), vivre la dépendance car l’asthénie, l’affaiblissement sont très importants. De nombreux mécanismes de défense vont alors être mis en jeu : Le refus ou Déni, la révolte ou la colère, le marchandage, la tristesse ou dépression, le délire ou coma. Ils permettent à la personne de faire face à une situation insoutenable pour elle. Le plus souvent inconscient, ils sont nécessaires pour lutter contre l’angoisse ou la supprimer et doivent être acceptés et respectés.

5.3.1 La tristesse

Emotion directement reliée au deuil. Elle correspond à la prise en compte d’une perte réelle ressentie par la personne.

L’équipe soignante doit :



- Se rendre disponible pour assurer des visites régulières auprès du patient et permettre l’expression de la tristesse,

- Respecter le besoin d’intimité et d’échanges avec ses proches, - Eviter les stimulations excessives et culpabilisantes, éviter les discours qui nient la

souffrance, - Permettre à la personne de faire le point par rapport aux ressources qu’elle peut

mobiliser, - Expliquer si besoin la normalité de ses réactions, - Expliquer à la famille, si besoin, ce que vit la personne soignée.

5.3.2 La dépression

Il est essentiel d’écouter les plaintes et la souffrance du patient et de distinguer la tristesse, émotion naturellement ressentie chez un patient atteint d’une maladie grave évolutive (perte d’autonomie, modification de l’image et de l’estime de soi) d’un réel syndrome dépressif. La caractéristique essentielle de l’épisode dépressif est une perte d’intérêt ou de plaisir (perte de l’élan vital) pour toutes les activités, persistant au moins deux semaines.

L’infirmière prendra en compte :

- Les perturbations physiques, psychologiques, cognitives, sociales et spirituelles provoquées par la maladie,

- Perturbation des habitudes de sommeil, incapacité totale ou partielle de s’alimenter, anxiété, altération des opérations de pensée, perturbation des interactions sociales, perturbation de la dynamique familiale, deuil, perte d’espoir.

Une attitude d’encouragement par les soignants est conseillée sans dénégation de la situation ou un excès de sollicitation. Le recours à un psychologue voir un psychiatre peut être indiqué avec prescription d’un traitement antidépresseurs.

5.3.3 La colère

Processus de deuil. Elle est présente quand une personne vit une situation

dommageable. Elle peut s’accompagner d’agressivité, de culpabilité, de haine. Elle permet d’exprimer le profond sentiment d’injustice lié à la maladie et à ses conséquences. Il est donc important de pouvoir l’entendre et de comprendre les sentiments que recouvre la colère.

L’infirmière doit :

- Permettre l’expression de la colère en fixant des limites au comportement d’agressivité du patient,

- Noter les situations où la colère est la plus présente, en discuter avec la personne, - Quand la colère est dirigée vers une personne, l’entendre, saisir son importance sans

porter de jugement, tenter de comprendre si la personne veut se libérer de cette colère pour rentrer dans un autre processus comme la réconciliation ou si elle préfère garder cette colère comme paravent à des choses plus complexe ( la colère contre un soignant



peut permette à la personne d’éviter une confrontation à la réalité d’une aggravation de son état), si la demande d’une réconciliation naît, la valoriser, rester calme face à des manifestations de colère, permettre à la personne de rester autonome dans les prises de décision.

5.3.4 La honte

Elle est une émotion liée au fait de ne pas être conforme soit à une attente personnelle, soit à l’attente d’une autre personne. Elle peut être reliée au sentiment d’impuissance ou à la perturbation de l’image corporelle.

Rôle de l’équipe soignante :

- Maintenir le sentiment de dignité de la personne pour l’assurer de sa valeur et éviter un sentiment d’abandon,

- Eviter les situations pouvant engendrer de la honte (aborder des sujets confidentiels quand la personne n’a pas le désir de le faire),

- Prévoir les soins à l’avance, en discuter avec la personne, - Permettre à la personne d’exprimer ce qui la gêne, - Assurer la personne de sa valeur.

5.3.5 La peur

Réaction psychologique, émotionnelle et physique face à la perception d’un danger

réel ou supposé. La peur de mourir est souvent présente. Cette peur face à un inconnu menaçant peut revêtir de multiples aspects : peur de mourir étouffé, peur de souffrir, peur de perdre conscience, peur de voir son corps se dégrader, peur de mourir seul, peur de perdre l’amour d’autrui, peur « de ne pas être à la hauteur ». L’objectif sera de créer un climat sécurisant, de permettre à la personne de garder l’espoir.

Pour cela, l’infirmière doit :

- Permettre, analyser, comprendre les réactions de peur, - Aider la personne en fin de vie à exprimer sa peur, - Rester calme et créer un climat rassurant (relaxation), - Voir avec la personne ce qui l’aidera à apaiser son inquiétude, - Mobiliser l’espoir, soutenir la personne dans ses projets de vie.

5.3.6 L’anxiété

Sentiment désagréable perceptible dans les situations d’attente. Elle peut naître de

situations liées à un changement, à une crise, à des conflits avec des personnes ou à des conflits de valeurs. Elle peut être liée à des évènements incompris (examens, questions sans réponse). L’objectif de l’équipe soignante est de développer des actions, des attitudes pour que le patient se sente moins anxieux.

- Etre attentive pour reconnaître les signes d’anxiété afin d’en discuter en respectant les

mécanismes de défense du patient,



- S’assurer que le patient a une vue réaliste de la situation, - Proposer des mesures de bien être (relaxation, massage), - Rencontre avec un psychologue.

5.3.7 L’angoisse : peur sans objet.

5.3.8 Le sentiment d’impuissance

Naît d’une absence de maîtrise sur les évènements vécus par les personnes. Il se

manifeste par une passivité, une indifférence face aux soins, aux progrès éventuels, une difficulté à demander des informations, à exprimer ses sentiments, une attitude de repli. L’objectif est de redonner du pouvoir à la personne soigné et soutenir l’espoir.

L’infirmière peut :

- L’aider à exprimer ses doutes, son insatisfaction, accepter la passivité, la colère, - Envisager avec le patient sa situation et les éléments sur lequel il peut agir, - Lui permettre de participer aux soins, - Vérifier les connaissances du patient sur sa maladie, son traitement.

5.3.9 L’altération de l’image corporelle

Souvent liée aux différents traitements : Intervention chirurgicale, chimiothérapie (alopécie), amaigrissement. Le patient à peur du rejet d’autrui, impuissance, inquiétude. L’équipe devra être en capacité :

- D’évaluer les effets émotionnels, les difficultés sociales et culturelles liées au problème,

- Proposer des solutions (appareillage, cosmétique, tenue vestimentaire), - Adapter son expression faciale, son comportement non verbal face à des modifications

corporels importantes car c’est à travers son regard, son attitude, que la personne malade pourra se sentir acceptée comme un être humain.

5.3.10 Le sentiment de solitude

La solitude peut être désirée par la personne et permette le ressourcement .Elle doit

être respectée et est souvent salutaire. En revanche, la solitude liée aux circonstances (médicaux, familiaux, social) et la solitude existentielle sont souvent néfastes.

L’équipe devra être en capacité :

- D’évaluer les perceptions de la personne soignée par rapport aux sentiments de solitude,

- Apprécier le niveau de détresse (verbale ou non verbale), - Discuter avec le patient des pertes qui ont pu entraîner ce sentiment de solitude, - Aider le patient à recréer des liens s’il en éprouve le besoin, - L’inviter à rencontrer des bénévoles.



5.3.11 La communication

- Par le corps (regard, voix, toucher, les silences) • Penser à s’installer en face de la personne, à sa hauteur pour lui signifier l’intérêt

qu’on lui porte. • Gestes doux, voix douce, • Observer les mimiques, grimaces, postures, tensions pouvant exprimer une gêne,

un inconfort, attitudes de retrait, de repli ou au contraire sourires, souplesse des positions, détente du corps,

• Observer le regard et le visage afin de détecter des signes de peur, d’angoisse, de colère, d’apaisement.

- Par la parole • Mots choisis simples et courts. • Ecouter demande de l’attention de la disponibilité et de la neutralité.

5.3.12 La relation d’aide

- Le respect : Reconnaître le patient dans sa valeur, dans sa dignité, - L’écoute active : Processus de la communication, - L’empathie : Attitude intérieur qui consiste à être tourné vers l’autre avec attention et

respect, - La congruence, l’authenticité.

5.4 Besoins spirituels

La relation d’aide demande vraiment de croire que la personne dispose des ressources

pour arriver à être ce qu’elle peut être et apporter ses propres solutions au problème posé. Soigner la personne qui souffre c’est être attentif aux besoins du corps, de la famille et de la vie intérieure du malade. Le mot « spirituel » recouvre tout le domaine de la pensée touchant aux valeurs morales auxquelles la personne souscrit au cours de sa vie. Prendre en compte les besoins spirituels, pour le soignant, c’est désirer :

- Restaurer le sentiment d’appartenance à une famille, à un groupe socioprofessionnel, à une famille religieuse, à une culture,

- Restaurer la communication et l’estime de soi, - Restaurer en l’autre la force de ses croyances, de ses valeurs, - Respecter la culture religieuse.

5.5 L’entourage

Accompagner les proches, c’est s’engager dans une relation avec eux, en comprenant

qu’ils vivent une crise importante puisque la maladie bouleverse le fonctionnement de l’équilibre de l’entourage. La personne soignée, l’entourage, les proches entre eux sont souvent en situation de décalage (information, compréhension, communication).

- Evoquer les différentes peurs que rencontrent les proches :



• Peur de la douleur, • Peur de la déchéance, • Peur de certains symptômes (dyspnée, vomissement, hémorragie), • Peur du temps, • Peur de la mort.

- Face à la situation qui s’aggrave, l’angoisse est majorée par la durée de

l’accompagnement : • Si aggravation rapide, sentiment de regret et d’échappement, • Si l’agonie se prolonge, sentiment d’impuissance et de culpabilité.

- Intérêt de connaître les ressources familiales et socio-économiques pour mettre en

œuvre des aides et des solutions les mieux adaptées (ex : mourir au domicile,). - Observer et écouter l’entourage pendant la maladie, - Apporter des informations et renseignements sur l’évolution de la maladie, les soins et

les traitements sont des repères indispensables pour l’entourage. - Soutien, aide et encouragement (participation aux soins).

5.6 L’équipe soignante C : 9 / I : 1, 2 et 3 L’interdisciplinarité est fondamentale dans la prise en charge des patients de soins palliatifs.

5.6.1 Les moyens nécessaires

- Communication : Outils de soins pour que l’information circule au sein de l’équipe. - Organisation du travail d’équipe :

• Connaissance et respect du rôle et de la complémentarité de chacun, • Consensus d’équipe pour la mise en œuvre des actions de soins afin d’en assurer la

continuité (protocoles, décisions thérapeutiques).

- Evaluation du travail en équipe, - Formation.

5.6.2 Intérêts et avantages du travail en équipe

- Prise en charge globale du patient, - Cohérence, sécurité, apaisement confiance, - Ecoute, disponibilité, - Prévention des deuils pathologiques, - Suivi de deuil.

Vivre en équipe, c’est une façon d’être, de devenir, de grandir dans le respect de soi-même et des autres. C’est un chemin d’autonomie dans le partage d’un projet commun au service du patient.



5.7 Agonie / décès

5.7.1 Les directives anticipées15

Elles indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l’arrêt de traitement. Elles sont révocables à tout moment. Elles doivent être établies moins de 3 ans avant l’état d’inconscience de la personne.

5.7.2 La personne de confiance16

C’est le porte-parole de la personne malade mandaté par écrit. C’est une possibilité mais pas une obligation.

Durant les dernières heures de la personne malade, le rôle de l’infirmière est centré sur :

- Le soulagement des symptômes, - Le dégagement des voies aériennes, - L’humidification et les soins de bouches, - Le positionnement, - Les soins des yeux, - L’atténuation des odeurs, - L’accompagnement du malade et de son entourage.

5.8 Le deuil

Le deuil est un processus qui permet de s’adapter à la perte et à la séparation.

5.8.1 Le deuil social Il n’y a pas de deuil sans rituels (vêtements noirs par exemple).

5.8.2 Le deuil psychologique Choc psychologique qui retentit sur le plan affectif, émotionnel et intellectuel.

5.8.3 Le travail de deuil Les derniers instants de la vie du patient sont des moments qui resteront gravés dans la mémoire des proches. Des conditions dans lesquelles se déroule le décès, tant sur le plan symptomatique que psychologique, va probablement dépendre la qualité du travail de deuil. La qualité de la prise en charge de la personne en fin de vie contribue donc pleinement à la prévention d’un deuil difficile.

20/07/201160 15

Loi du 22 avril 2005 16 Loi du 4 mars 2002



5.8.4 Le rôle infirmier

Il s’inscrit dans la continuité de la relation de soutien qui s’est instaurée dès le début de la prise en charge du patient. Avant le décès, il est important que la famille puisse aborder l’éventualité de la mort et les questions matérielles qui en découlent sans se culpabiliser ni trouver cela indécent. Lorsque les proches souhaitent être présents au moment du décès, il est préférable de les y préparer. Après le décès, l’entourage peut avoir besoin d’un « suivi de deuil » (association, psy...).



IV. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN ORL 1. L’OTOSCOPIE Méthode qui permet d’examiner les différentes structures de l’oreille visibles avec ou sans instrumentation spécifique. Elle fait partie de l’exploration clinique systématique de l’appareil auriculaire. Cette exploration concerne autant les parties superficielles que les parties profondes, c’est-à-dire les régions facilement accessibles (pavillon, conduit auditif externe, tympan, mastoïde, etc.) et celles qui ne sont pas visibles sans instrumentation spécifique, notamment l’oreille interne.



2. L’AUDIOMETRIE OU AUDIOGRAMME

On parle de test de l’audition ou d’audiogramme qui permet de mesurer le seuil auditif. Cet examen dure environ une demi heure, se réalise dans une pièce insonorisée et nécessite la collaboration du patient.

Il est réalisé en 2 temps : l’épreuve tonale et l’épreuve vocale.

2.1 L’audiométrie tonale

C’est une stimulation sonore par des sons purs de fréquence (Hz) et d’intensité variées (dB) avec détermination du seuil subjectif d’audition. [ de 125Hz ---- 8000Hz ( aigue) ]

On effectue cette mesure soit en conduction aérienne (écouteurs ou haut parleur) soit en conduction osseuse (vibrateur). Cet examen permet de distinguer les surdités de perception (atteinte de l’oreille interne) et/ ou de transmission (atteinte de l’oreille externe et/ou moyenne), de préciser la gravité de la perte auditive et d’en assurer le suivi.



Les courbes en conduction osseuse et aérienne peuvent se superposer

Elle traduit une atteinte du système tympano-ossiculaire ou une obstruction du CAE : otospongiose, séquelles traumatiques, malformations congénitales, otite, tumeur.

Elle traduit une atteinte de la cochlée ou des voies nerveuses auditives : maladie de ménière, neurinome de l’acoustique, causes toxiques, métaboliques, neurologiques…



2.2 L’audiométrie vocale

C’est une stimulation sonore par des listes de mots dissyllabiques d’intensité variée

(dB) que le sujet doit répéter. La mesure s’effectue en pourcentage de mots répétés. Elle explore l’intelligibilité.

3. L’IMPEDANCEMETRIE L’impédancemétrie se base sur deux tests : la tympanométrie et la recherche des réflexes stapédiens. Elle nécessite une instrumentation particulière et un tympan sans perforation. La tympanométrie étudie les différences de mobilité ou de compliance du tympan et des osselets en faisant varier la pression exercée sur le tympan par une petite sonde placée dans le conduit auditif externe (figure 1). Un manomètre va ensuite enregistrer les mouvements du tympan résultant de la modification de la pression dans le conduit auditif externe. Ces mouvements du tympan sont représentés par une courbe (figure 2). Cette dernière nous renseigne notamment sur la présence de liquide dans l’oreille moyenne et sur la qualité de la fonction de la trompe d’Eustache.

Figure 1 Sonde d'impédancemétrie



Figure 2

Ex : trouble de ventilation de l’oreille moyenne : présence d’une dépression dans la caisse du tympan.

Présence d’un épanchement liquidien dans la caisse du tympan



Ex : Rupture de la chaîne ossiculaire

La recherche des réflexes stapédiens consiste à stimuler l’oreille par un son d’une certaine intensité pour voir comment le système auditif va se protéger pour éviter que ce son arrive trop fort au niveau de l’oreille interne. Ce mouvement de protection peut être représenté sur un graphique. Le test est basé sur le réflexe stapédien, c’est-à-dire la tension du muscle de l’étrier qui va diminuer la mobilité de celui-ci en présence de sons dépassant une certaine intensité. Cette diminution de la mobilité de l’étrier est aussi perçue au niveau du tympan. L’enregistrement du réflexe stapédien se fait normalement en stimulant l’oreille opposée, car le réflexe se passe dans les deux oreilles en même temps lors d’une stimulation sonore. Le réflexe est le plus souvent enregistré du même côté que la stimulation sonore, mais le résultat peut être moins fiable. Ce test va surtout permettre de voir si l’étrier est mobile ou bloqué.

4. LES POTENTIELS EVOQUES AUDITIFS (PEA)

Les potentiels évoqués auditifs recherchent une réponse électrophysiologique spontanée des voies auditives menant au cerveau lors de l’exposition à des bruits d’intensité variable. L’enregistrement des PEA se fait avec des électrodes placées à des endroits précis sur le crâne, notamment sur la mastoïde et au niveau du front. Les résultats enregistrés sont représentés par une courbe. Cet enregistrement requiert donc une instrumentation complexe. Ce test a l’avantage de ne pas nécessiter la collaboration du patient et peut donc se faire chez des nouveau-nés. L’enregistrement des PEA est surtout utilisé pour confirmer, infirmer ou



préciser une surdité chez les enfants en bas âge ; et aussi pour mettre en évidence certaines lésions du nerf auditif dans les surdités neurosensorielles, par étude des latences et des délais de conduction des 5 pics. I (cochlée), II (nerf auditif), III, IV, V (tronc cérébral).

5. LES OTO EMISSIONS ACOUSTIQUES (OEA)

Les Oto-émissions acoustiques sont le reflet d’une activité spontanée de l’oreille qui va non seulement entendre des sons mais également en produire, en réponse à une stimulation sonore extérieure notamment. Les OEA peuvent donc être définies comme des sons émis par l’oreille. La genèse de ces OEA repose sur la normalité du fonctionnement des cellules ciliées externes de l’organe de Corti. Il existe aussi des sons émis spontanément par l’oreille nommés OEA spontanées, tandis que les autres s’appellent OEA provoquées transitoires. Ce sont essentiellement les OEA provoquées transitoires qui sont utilisées dans l’examen clinique. Les OEA sont enregistrées par une petite sonde placée dans le conduit auditif externe. Leur mesure nécessite un appareillage particulier. Le résultat est représenté par une courbe. Il s’agit d’un test dit objectif car il ne demande pas la participation du patient. Ce test est très important, notamment dans l’examen des nouveau-nés, car si les Oto-émissions acoustiques sont présentes cela veut dire que l’audition du nouveau-né ne présente pas de surdité supérieure à 30-40 dB. C’est un test de dépistage de routine, de plus en plus utilisé lors de l’examen des nouveau-nés

6. L’EXPLORATION FONCTIONNELLE D’UN TROUBLE DE L’EQUILIBRE

6.1 Qu’est ce qu’un nystagmus

Mouvement dysphasique de va et vient à vitesses différentes, constitué d’une secousse

lente et d’un rappel rapide qui peut s’effectuer dans les trois plans, horizontal, horizontorotatoire et vertical. Dans le nystagmus spontané, la déviation oculaire conjuguée est due à un déséquilibre entre les deux labyrinthes. Le résultat de ce déséquilibre oculomoteur tonique est un déplacement forcé des globes oculaires (secousse lente) dans la direction du labyrinthe dominant. Dans le nystagmus provoqué par stimulation calorique, la secousse lente est liée à l’excitation de l’appareil vestibulaire. Cette réponse motrice est destinée à maintenir l’image visuelle sur la macula grâce à une action compensatrice des yeux. La phase rapide du nystagmus est un mécanisme compensateur destiné à ramener les yeux à leur point de départ. Cette phase active n’est pas vestibulaire. Comme la secousse rapide est d’observation plus facile que la secousse lente, par convention, on admet que c’est elle qui donne le sens du nystagmus droit, gauche, horizontorotatoire.

6.2 Les épreuves caloriques

Le principe est de provoquer dans le canal semi circulaire un courant qui induit un nystagmus. La stimulation est réalisée à l’air (avec le fréon), en cas d’oreille perforée, ou à l’eau. On utilise généralement une épreuve bithermique à 30° et 44°. Le sujet est allongé, la tête et le tronc relevés de 30° pour mettre le canal horizontal en position verticale. Une pompe délivre 125cc d’eau en 30 secondes. Les mesures sont faites pendant 30 secondes. La réponse calorique à une stimulation unilatérale se traduit par l’apparition d’un nystagmus battant du



côté de l’oreille stimulée lorsque l’on met de l’eau chaude et du côté opposé lorsque l’on injecte de l’eau froide. On défini ainsi trois paramètres :

- La réflectivité vestibulaire se rencontre à la phase aigue d’une névrite, dans les suites d’une fracture du rocher, après une otoneuro-chirurgie.

- La prépondérance directionnelle, - L’hypovalence qui traduit une asymétrie des réponses vestibulaires et correspond à

une atteinte vestibulaire périphérique unilatérale (névrite, maladie de ménière, neurinome).

6.3 La vidéonystagmographie

Cette technique permet l'exploration très précise des fonctions vestibulaires.

Elle permet de détecter des nystagmus oculaires de faible amplitude qui seraient passés inaperçus par les techniques habituelles (sous lunettes de frenzel), mais également de quantifier avec une grande résolution les mouvements oculaires spontanés et induits qui peuvent résulter d'un dysfonctionnement vestibulaire uni ou bilatéral. Ce système permet l'analyse en trois dimensions des mouvements de l'œil (composante horizontale, verticale et torsionnelle.) Cette technique est devenue indispensable au bilan de tout vertige d'instabilité posturale. L'analyse videonystagmographique est réalisée dans l'obscurité à l'aide d'un masque doté d'une caméra et d'un éclairage infrarouge monochrome. Le masque est relié à un moniteur ou à un simple écran de télévision. Cette technique est fondée sur la détection de l'empreinte irienne (de l'iris) qui permet de quantifier en trois dimensions la vitesse des mouvements oculaires Les épreuves rotatoires testent un couple de canaux semi-circulaires situés dans le plan de rotation en stimulant le liquide labyrinthique. La vidéonystagmographie filme les mouvements de l’œil sous éclairage infra rouge et permet d’étudier :

- Le système oculopalpébral, - L’oculomotricité, - Le nystagmus.



V. LES DIFFERENTS TYPES DE CANULE 1. LE CHOIX DE LA CANULE

En per-opératoire, le chirurgien choisi souvent la canule ayant le plus grand diamètre interne, ce qui permet une meilleure circulation aérienne. La taille (longueur et courbure de la canule) est choisie en fonction de la morphologie du patient. Un ajustement peut être nécessaire quelques jours après la trachéotomie lorsque l’œdème postopératoire a diminué.

2. UNE CANULE A PLUSIEURS PARTIES

• Un tube externe coudé ou corps de canule avec une plaquette superficielle permettant de fixer le cordon. Il peut exister un ballonnet à l’extrémité de ce tube qui est gonflé pt l’intermédiaire d’un petit tuyau ; un témoin indique la pression du ballonnet.

• Un tube interne ou chemise interne : tube coulissant dans le précédant et qui doit être retiré et lavé plusieurs fois par jour pour éviter l’obstruction par des sécrétions trachéales desséchées. Sur la chemise interne, on peut adapter soit le tuyau de ventilation assisté, soit un système humidificateur, soit un clapet de canule parlante, soit un bouchon provisoire.

• Un mandrin à bout non traumatique utilisé uniquement pour la mise en

place de la canule dans l’orifice de trachéotomie.



3. DE NOMBREUX MODELES DE CANULE

Type de canule

Périodicité Intérêts Temps

Canule à ballonnet

Plastic souple ou

rigide (rüschlite, schiley…)

Per-opératoire

Assurer l’étanchéité de la trachée et protège les voies

respiratoires : • des sécrétions émanant

du site opératoire, • des fausses routes alimentaires et salivaires.

3 jours en postopératoire, En présence de

fausses routes, le ballonnet est

dégonflé après l’alimentation

Canule rigide sans ballonnet De type

Rüschlite

3ème jour post opératoire

Permet la mise en place d’une valve de phonation (en cas de

trachéotomie).

Durée variable en fonction de l’indication

Canule acrylique

Au 10ème jour post opératoire.

Uniquement dans le cas d’une

laryngectomie totale

Simple à utiliser et à entretenir. Ce type de canule ne permet pas

la mise en place de valve de phonation et de bouchons quelconques qui puissent

représenter un risque d’asphyxie pour le patient laryngectomisé.

Quelques mois si le médecin envisage un sevrage de la canule pour le

patient.

Canule à ballonnet de type Schiley Canule sans ballonnet de type acrylique

Canule sans ballonnet de type Schiley



TABLE DES MATIERES I. PRESENTATION DU SERVICE

1. SITUATION DANS LE POLE.......................................................................................... 2

2. CAPACITE EN LIT........................................................................................................... 2

3. COMPOSITION DE L’EQUIPE ....................................................................................... 3

4. SPECIFICITES DU SERVICE.......................................................................................... 3

II. LE STAGE

1. DEROULEMENT.............................................................................................................. 4

2. PRE REQUIS …………………………………………………………………………….3 3. OBJECTIFS ....................................................................................................................... 4

4. GENERALITES................................................................................................................. 5

4.1 Conduite à tenir en cas d’absence................................................................................ 5

4.2 Vestiaires ..................................................................................................................... 6

4.3 Repas ........................................................................................................................... 6

III. LES SITUATIONS APPRENANTES

1. LES SOINS PRE-OPERATOIRES EN ORL, CHIRURGIE REPARATRICE ET STOMATOLOGIE..................................................................................................................... 7

1.1 La veille de l’intervention............................................................................................ 7

1.1.1 L’accueil du patient .............................................................................................. 7

1.1.2 Préparation psychologique ................................................................................... 8

1.1.3 Préparation physique ............................................................................................ 8

1.1.4 Préparation du dossier médical ............................................................................ 8

1.2 Le jour de l’intervention .............................................................................................. 9

1.2.1 Préparation du patient........................................................................................... 9

1.2.2 Préparation de la chambre de l’opéré ................................................................... 9

2. LES SOINS POST-OPERATOIRES EN ORL, CHIRURGIE REPARATRICE ET STOMATOLOGIE................................................................................................................... 10

2.1 La prise en charge du patient dès le retour du bloc opératoire .................................. 11

2.2 La reprise de l’alimentation....................................................................................... 11

2.3 Les suites opératoires................................................................................................. 11

2.3.1 Prise en charge de la douleur.............................................................................. 11

2.3.2 Surveillance du risque hémorragique................................................................. 12

2.3.3 Surveillance du risque infectieux ....................................................................... 12

2.4 Les examens para-cliniques....................................................................................... 12



2.5 Les conseils post-opératoires de sortie ...................................................................... 12

3. LA TRACHEOTOMIE .................................................................................................... 13

3.1 Introduction ............................................................................................................... 14

3.1.1 Définition ........................................................................................................... 14

3.1.2 Indications en ORL ............................................................................................ 14

3.1.3 Les conséquences d’une trachéotomie ............................................................... 14

3.2 Transmettre les informations nécessaires avant la chirurgie (Hors urgence) ............ 15

3.3 Préparation de la chambre de l’opéré ........................................................................ 16

3.3.1 Matériel d’aspiration .......................................................................................... 16

3.3.2 Humidificateur ................................................................................................... 16

3.3.3 Oxygénothérapie ................................................................................................ 16

3.3.4 Aérosol ............................................................................................................... 16

3.3.5 Boite dite « d’urgence » ..................................................................................... 16

3.3.6 L’alimentation Entérale...................................................................................... 16

3.3.7 Dans la salle de bain........................................................................................... 17

3.3.8 Près du patient .................................................................................................... 17

3.4 La prise en charge du patient dès le retour du bloc opératoire .................................. 18

3.5 L’alimentation ........................................................................................................... 19

3.5.1 Après une laryngectomies partielles .................................................................. 19

3.5.2 Après une trachéotomie...................................................................................... 20

3.6 Cicatrisation / risque infectieux................................................................................. 20

3.7 La prise en charge de la canule de trachéotomie ....................................................... 20

3.7.1 L’aspiration trachéo-bronchique ........................................................................ 21

3.7.2 Le soin de canule : voir protocole ...................................................................... 21

3.8 L’éducation de patient trachéotomisé........................................................................ 22

3.8.1 Après une trachéotomie...................................................................................... 22

3.8.2 Après une laryngectomie partielle...................................................................... 22

3.8.3 En cas de nutrition entérale ................................................................................ 22

3.9 Eviter les risques et les complications....................................................................... 23

3.9.1 Maîtriser la surveillance et les préventions pour éviter les risques.................... 23

3.9.2 Acquérir la conduite à tenir dans les situations à risque .................................... 23

3.10 La douleur .............................................................................................................. 26

3.10.1 Définition ........................................................................................................... 26

3.10.2 Evaluation de la douleur..................................................................................... 26

3.10.3 Traitement antalgique......................................................................................... 26

3.10.4 Voies d’administration de la morphine .............................................................. 27



3.10.5 Les effets indésirables/ Prévention..................................................................... 27

3.10.6 Prévenir systématiquement les douleurs induites par un soin douloureux ou par un geste invasif................................................................................................................. 28

3.10.7 Evaluation et réévaluation des traitements antalgiques...................................... 28

3.11 La prise en charge psychologique.......................................................................... 28

3.12 La prise en charge sociale ...................................................................................... 28

3.13 Sortie / devenir....................................................................................................... 28

4. LA LARYNGECTOMIE TOTALE................................................................................. 29

4.1 Introduction ............................................................................................................... 30

4.1.1 Définition ........................................................................................................... 30

4.1.2 L’indication ........................................................................................................ 30

4.1.3 Les conséquences ............................................................................................... 30

4.2 La prise en charge psychologique ............................................................................. 32

4.3 Préparation de la chambre ......................................................................................... 33

4.3.1 Matériel d’aspiration .......................................................................................... 33

4.3.2 Humidificateur ................................................................................................... 33

4.3.3 Oxygénothérapie ................................................................................................ 33

4.3.4 Aérosol ............................................................................................................... 33

4.3.5 Boite dite « d’urgence » ..................................................................................... 33

4.3.6 L’alimentation Entérale...................................................................................... 33

4.3.7 Dans la salle de bain........................................................................................... 34

4.3.8 Près du patient .................................................................................................... 34

4.4 Au retour du service de réanimation.......................................................................... 34

4.5 L’alimentation ........................................................................................................... 35

4.6 Cicatrisation / risque infectieux................................................................................. 36

4.6.1 La plaie opératoire.............................................................................................. 36

4.6.2 La trachéostomie ................................................................................................ 36

4.7 La canule de trachéostomie ....................................................................................... 36

4.7.1 L’aspiration trachéo-bronchique ........................................................................ 37

4.7.2 Le soin de canule : voir protocole ...................................................................... 37

4.8 Risques / complications ............................................................................................. 37

4.8.1 Maitriser la surveillance et la prévention pour limiter les risques ..................... 37

4.8.2 Acquérir la conduite à tenir dans les situations à risque .................................... 37

4.9 La douleur.................................................................................................................. 40

4.9.1 Définition ........................................................................................................... 40

4.9.2 Evaluation de la douleur..................................................................................... 40

4.9.3 Traitement antalgique......................................................................................... 40



4.9.4 Voies d’administration de la morphine .............................................................. 41

4.9.5 Les effets indésirables/ Prévention..................................................................... 41

4.9.6 Prévenir systématiquement les douleurs induites par un soin douloureux ou par un geste invasif................................................................................................................. 42

4.9.7 Evaluation et réévaluation des traitements antalgiques...................................... 42

4.10 Apprentissage du patient pour ses soins de trachéostomie .................................... 42

4.11 La réhabilitation vocale : la voie œsophagienne.................................................... 43

4.12 La prise en charge sociale ...................................................................................... 43

4.13 Sortie / devenir....................................................................................................... 43

5. LES SOINS AUX PATIENTS EN FIN DE VIE............................................................. 44

5.1 Introduction ............................................................................................................... 45

5.1.1 Législation.......................................................................................................... 45

5.1.2 Définition des soins palliatifs selon la SFAP ..................................................... 45

5.1.3 Modalité de prise en charge ............................................................................... 46

5.1.4 Concept des soins palliatifs ................................................................................ 46

5.2 Les besoins physiques ............................................................................................... 47

5.2.1 La douleur ............................................................................................................... 47

5.2.2 Symptômes généraux .............................................................................................. 48

5.2.3 Symptômes neurologiques et neuropsychique ........................................................ 50

5.2.4 Symptômes respiratoires ........................................................................................ 51

5.2.5 Symptômes digestifs .............................................................................................. 52

5.2.6 Symptômes cutanés ................................................................................................ 53

5.2.7 Symptômes urinaires .............................................................................................. 53

5.2.8 Sédation palliative / Prescriptions Anticipées Personnalisées (PAP) .................... 54

5.3 Les besoins psycho-affectifs ......................................................................................... 54

5.3.1 La tristesse.............................................................................................................. 54

5.3.2 La dépression.......................................................................................................... 55

5.3.3 La colère................................................................................................................. 55

5.3.4 La honte.................................................................................................................. 56

5.3.5 La peur.................................................................................................................... 56

5.3.6 L’anxiété................................................................................................................. 56

5.3.7 L’angoisse : peur sans objet. .................................................................................. 57

5.3.8 Le sentiment d’impuissance ................................................................................... 57

5.3.9 L’altération de l’image corporelle.......................................................................... 57

5.3.10 Le sentiment de solitude....................................................................................... 57

5.3.11 La communication................................................................................................ 58

5.3.12 La relation d’aide ................................................................................................. 58



5.4 Besoins spirituels....................................................................................................... 58

5.5 L’entourage................................................................................................................ 58

5.6 L’équipe soignante .................................................................................................... 59

5.6.1 Les moyens nécessaires...................................................................................... 59

5.6.2 Intérêts et avantages du travail en équipe........................................................... 59

5.7 Agonie / décès ........................................................................................................... 60

5.7.1 Les directives anticipées..................................................................................... 60

5.7.2 La personne de confiance................................................................................... 60

5.8 Le deuil ...................................................................................................................... 60

5.8.1 Le deuil social .................................................................................................... 60

5.8.2 Le deuil psychologique ...................................................................................... 60

5.8.3 Le travail de deuil............................................................................................... 60

5.8.4 Le rôle infirmier ................................................................................................. 61

IV. LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES EN ORL 1. L’otoscopie........................................................................................................................... 62

2. L’audiométrie ou audiogramme ....................................................................................... 63

2.1 L’audiométrie tonale.................................................................................................. 63

2.2 L’audiométrie vocale................................................................................................. 65

3. L’impédancemétrie........................................................................................................... 65

4. Les potentiels évoqués auditifs (PEA) ............................................................................. 67

5. Les oto émissions acoustiques (OEA).............................................................................. 68

6. L’exploration fonctionnelle d’un trouble de l’équilibre................................................... 68

6.1 Qu’est ce qu’un nystagmus........................................................................................ 68

6.2 Les épreuves caloriques............................................................................................. 68

6.3 La vidéonystagmographie ............................................................................................. 69

V. LES DIFFÉRENTS TYPES DE CANULE 1. Le choix de la canule........................................................................................................ 70

2. Une canule a plusieurs parties .......................................................................................... 70

3. De nombreux modèles de canule ..................................................................................... 71


Documents

à tenir en cas d absence · Maladie : avertir le plus rapidement possible le service et l IFSI. · Accident du travail : Ø De trajet : avertir le service et l IFSI, Ø Sur le lieu