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Testez vos connaissances B.Tourniaire Unité douleur Hôpital d’enfants Armand Trousseau Paris 18èmes journées douleur de l’enfant – UNESCO 2011

Testez vos connaissances B.Tourniaire Unité douleur Hôpital denfants Armand Trousseau Paris 18èmes journées douleur de lenfant – UNESCO 2011

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Testez vos connaissances

B.TourniaireUnité douleurHôpital d’enfants Armand TrousseauParis

18èmes journées douleur de l’enfant – UNESCO 2011

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Questions dans le champs de la douleur Connaissances

de base nouvelles actualisation

Mais pourquoi, parfois, souvent… Soin « vite fait » sans antalgiques adéquats Analgésie post-opératoire insuffisante Antalgiques sous-dosés, horaires non adaptés Évaluations douleur non faites

Alors qu’on connaît la « bonne » réponse

application des connaissances

+/- Acquis

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Quels étranges mécanismes sont en jeu pour nous faire « oublier » ce que nous avons appris ?

Et dans ce cas, est-il vraiment utile d’apprendre?

Dans quelles situations nous servons nous vraiment de ce que nous avons appris?

Où sont nos connaissances et qu’est-ce qui les mobilise ? et quand ?

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Connaissances

Nouvelles ou non

Champs de la médecine infini

Nouvelles connaissances à acquérir

Difficile

QuotidienPoids des habitudes de service

Humain, maladie, temps, Émotions…

Réflexion devant chaquesituation

Chaque patient, chaqueenfant

Chaque soin

Difficile +++

Fatigant

Protocoles, guides de Prescription base

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Dans les mallettes

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1) Le paracétamol en suppositoires agit plus vite que per os

a une meilleure absorption que per os

l’AFSSAPS recommande de ne plus l’utiliser

compte-tenu de sa biodisponibilté faible

l’AFSSAPS recommande de ne plus l’utiliser compte-tenu de sa biodisponibilté imprévisible

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Le paracétamol en suppositoires

l’AFSSAPS recommande de ne plus l’utiliser compte-tenu de sa biodisponibilté faible

l’AFSSAPS recommande de ne plus l’utiliser compte-tenu de sa biodisponibilté imprévisible

Le détail de toutes les études dans l’argumentaire du texte long de l’AFSSAPS

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Les AINS en suppositoires (AFSSAPS 2009)

le Nifluril® en suppositoire n’est pas recommandé du fait d’une très faible biodisponibilité

le Nifluril® en suppositoire, contrairement au paracétamol, est bien absorbé et peut être recommandé

le Voltarène® en suppositoire n’est pas

recommandé du fait d’une très faible biodisponibilité

le Voltarène® en suppositoire, doit être préféré au Nifluril®, en cas d’impossibilité de la voie orale, car son absorption est meilleure

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Les AINS en suppositoires

le Nifluril en suppositoire n’est pas recommandé du fait d’une très faible biodisponibilité

le Nifluril en suppositoire, contrairement au paracétamol, est bien absorbé et peut être recommandé

le Voltarène en suppositoire n’est pas

recommandé du fait d’une très faible biodisponibilité (AFSSAPS 2009)

le Voltarène en suppositoire, doit être préféré, en cas d’impossibilité de la voie orale, car son absorption est meilleure

Le détail de toutes les études dans l’argumentaire du texte long de l’AFSSAPS

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Prise orale de paracétamol, ibuprofène, codéine; taux sérique maximal

10 à 20 minutes

30 à 60 minutes

60 à 120 minutes

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Prise orale de paracétamol, ibuprofène, codéine; taux sérique maximal

10 à 20 minutes

30 à 60 minutes

60 à 120 minutes

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L’évaluation de la douleur doit se faire

avant antalgique

tout de suite après antalgique

au pic d’action de l’antalgique

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L’évaluation de la douleur doit se faire

avant antalgique

tout de suite après antalgique

au pic d’action de l’antalgique

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Douleur ; paracétamol

EVAavant

EVAaprès

EVA < 4/10

Poursuite antalgie systématique

EVA > 4/101heure

4 heures

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EVA>4/10

attendre 4h pour redonner du paracétamol

ajouter de l’ibuprofène

ajouter de la codéine

réévaluation de la situation

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EVA>4/10

attendre 4h pour redonner du paracétamol

ajouter de l’ibuprofène

ajouter de la codéine

réévaluation de la situation

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Pourquoi ne pas « attendre 4 heures »?

EVAavant

EVAaprès

EVA < 4/10

Poursuite antalgie systématique

EVA > 4/10

4 heuresPire!!!!

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Un antalgique ne marche pas que fait-on ?

On change évidemment, on réévalue

et pourtant bien souvent la réponse sera

« tu dois attendre, je viens de te faire un médicament, il faut attendre 4 heures »

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Peut-on administrer plusieurs antalgiques en même temps ?

Paracétamol + codéine

Paracétamol + ibuprofène

Ibuprofène + codéine

Paracétamol + ibuprofène + codéine

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Peut-on administrer plusieurs antalgiques en même temps ?

Paracétamol + codéine

Paracétamol + ibuprofène

Ibuprofène + codéine

Paracétamol + ibuprofène + codéine

OUI

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Peut-on administrer plusieurs antalgiques en même temps ? Pourquoi pas ? risques ?

Contrindications: Même classe de médicaments Antagonistes

Sinon, seuls risques : Insuffisance d’efficacité Avoir administré tout ce qu’on a…et devoir ensuite

attendre !!! encore plus

de toutes façons insuffisant avoir des prescriptions anticipées

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Désaccord dans le service ? le médecin ne veut pas. Ne veut pas ou ne sait pas ?

S’il ne sait pas lui souffler ; documents de service, protocoles…

S’il ne veut pas, chercher à savoir pourquoi, trouver quelqu’un d’autre

Le lendemain ou même plus tôt, trouver l’info (pediadol, livrets de poches, protocoles…)

Tirer parti de ces « échecs »

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Morphine à libération immédiateActiskénan®, oramorph®, taux sérique maximal

10 à 20 minutes

30 à 60 minutes

60 à 120 minutes

Rappel:ParacétamolIbuprofèneCodéine

30 à 60 min

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Morphine à libération immédiate (LI)Actiskénan®, oramorph®, taux sérique maximal

10 à 20 minutes

30 à 60 minutes

60 à 120 minutes

Rappel:ParacétamolIbuprofène

Codéine

30 à 60 min

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morphine à libération prolongée (LP); taux sérique maxi (Skénan®)

10 à 20 minutes

30 à 60 minutes

60 à 120 minutes (1 à 2 heures)

120 à 240 minutes (2 à 4 heures)

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morphine à libération prolongée; taux sérique maxi

10 à 20 minutes

30 à 60 minutes

60 à 120 minutes (1 à 2 heures)

120 à 240 minutes (2 à 4 heures)

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Morphine orale

Libération « immédiate » Actiskénan® gélules ouvrables Sevredol® cp sécables Oramorph® gouttes

T0 H4

H1

Libération prolongée

Skénan® gélules ouvrables

Moscontin® cp non sécables

H12

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Cas clinique : un enfant a une prescription de Skénan® (LP) à 7h et 19h et des interdoses d’Actiskénan® (LI) en cas de pic douloureux.

L’infirmière du matin n’a pas réveillé l’enfant à 7h car il dormait bien alors qu’il avait passé une nuit agitée. Il se réveille à 9h douloureux.

Que faire ? donner le Skénan

donner de l’Actiskénan et le Skénan sera donné le soir

donner du Skénan et de l’Actiskénan en

même temps

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Cas clinique : un enfant a une prescription de Skénan® à 7h et 19h et des interdoses d’Actiskénan® en cas de pic douloureux.

L’infirmière du matin n’a pas réveillé l’enfant à 7h car il dormait bien alors qu’il avait passé une nuit agitée. Il se réveille à 9h douloureux.

Que faire ? donner le Skénan

donner de l’Actiskénan et le Skénan sera donné le soir

donner du Skénan et de l’Actiskénan en

même temps

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Morphine orale

Libération « immédiate » Actiskénan® gélules ouvrables

T0: 7hH + 2 - 4

Libération prolongée

Skénan® gélules ouvrables

H12: 19h9h

30-60 min

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Vous êtes infirmier dans un service et un médecin prescripteur vous affirme une donnée que vous pensez fausse

vous ne faites rien

vous vous dites que puisqu’il est médecin, il sait certainement mieux

vous vérifiez dans le vidal

vous regardez sur le site pediadol et dans les recommandations AFSSAPS 2009

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Vous êtes infirmier dans un service et un médecin prescripteur vous affirme une donnée que vous pensez fausse

vous ne faites rien

vous vous dites que puisqu’il est médecin, il sait certainement mieux

vous vérifiez dans le vidal

vous regardez sur le site pediadol et dans les recommandations AFSSAPS 2009

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Facile !!! Difficultés au quotidien

Habitudes de service

Temps +++; réflexion passe au second plan

Isolement parfois par rapport à des collègues récalcitrants Chercher des « amis », des convaincus Groupe de travail Audit… Cadre du service

Pas de changements - changer de service!!!!

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Est-il vrai que les AINS entraînent assez fréquemment des insuffisances rénales?

oui

non

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Est-il vrai que les AINS entraînent assez fréquemment des insuffisances rénales?

oui

non

Rare AFSSAPS 2009:

-incidence de l’atteinte rénale probablement très faible

-Étude prospective multicentrique randomisée en double insu : 83 915 enfants

- ibuprofène (5 et 10 mg/kg/prise) - ou paracétamol (12 mg/kg/prise)

aucun enfant du groupe ibuprofène n’a été hospitalisé pour une insuffisance rénale symptomatique(donc sévère).

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Est-il vrai que les AINS majorent le risque d’infection?

oui

non

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Est-il vrai que les AINS majorent le risque d’infection?

oui

non

Lisez l’argumentaire des recommandations afssaps 2009

Revenez l’année prochaine

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Recommandations AFSSAPS www.afssaps.org

Site pediadol www.pediadol.org

CNRD www.cnrd.fr

Sparadrap www.sparadrap.org