Thèse de doctorat en médecine par FOFANA …¨se de doctorat en médecine par FOFANA Aminata 6 Complication biliaire de la cholécystectomie laparoscopique 1. Evaluer la fréquence

Thse de doctorat en mdecine par FOFANA Aminata

Complication biliaire de la cholcystectomie laparoscopique 1

UNIVERSITE DE BAMAKO

FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE

ET DODONTO- STOMATOLOGIE

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ANNEE : 2007- 2008

THESE POUR LE

DOCTORAT EN MEDECINE

(DIPLOME DETAT)

THEME

COMPLICATIONS BILIAIRES

DE LA

CHOLECYSTECTOMIE LAPAROSCOPIQUE

--------------------------------------------------------------------------- PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE

PAR

FOFANA AMINATA NEE LE 19 JUIN 1981 A BAMAKO

JURY

PRESIDENT : PR SANGARE DJIBRIL

DIRECTEUR : PR NGUESSAN ALEXANDRE HENRI

MEMBBRES : PR SANOGO ZIMOGO

: DR GOITA ADAMA

: DR OUATTARA MOUSSA A



SOMMAIRE

ABREVIATION..

INTRODUCTION ...

OBJECTIFS



CHAPITRE I : HISTORIQUE...

CHAPITRE II : GENERALITE

II a Embryologie

II b Rappel anatomique

II c- Explorations per-opratoires des VB II d - Principes de la cholcystectomie laparoscopique II e Mcanismes et facteurs favorisants des traumatismes biliaires A-Mcanismes B- Facteurs favorisants II f- Principes de traitement des complications biliaires

CHAPITRE III-NOTRE ETUDE

I- Patients et mthode II Rsultats A-Caractristiques pidmiologiques B-Indications des cholcystectomies C-Aspect peropratoire D-Aspects postopratoires III-Commentaire et discussion VI-Conclusion VII- Les recommandations VIII-Bibliographie

ABREVIATIONS

ASP : ABDOMEN SANS PREPARATION

CHU : CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE

CO2 : GAZ CARBONIQUE



CPO : CHOLANGIO PER OPERATOIRE

CPRE : CHOLANGIO PANCREATOGRAPHIE RETROGRADE

ENDOSCOPIQUE

DPC : DUODENOPANCREATECTOMIE CEPHALIQUE

GGT : GAMMA GLUTAMYL TRANSFERASE

LV : LITHIASE VESICULAIRE

LVS : LITHIASE VESICULAIRE SYMPTOMATIQUE

LVBP : LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE

PIA : PRESSION INTRA ABDOMINALE

SSI : SERUM SALE ISOTONIQUE

TDM : TOMODENSITOMETRIE

VB : VESICULE BILIAIRE

VBP : VOIE BILIAIRE PRINCIPALE

VBEH : VOIE BILIAIRE EXTRA HEPATIQUE

VBIH : VOIE BILIAIRE INTRA HEPATIQUE SCC : SECTION COMPLETE DU CHOLEDOQUE E : EXCISION AHJ : ANASTOMOSE H2PATICO JEJUNALE PJH : PATCH JEJUNO-HEPATIQUE Introduction La lithiase vsiculaire est une affection frquente, concernant 10 15% de la population en Europe et en Amrique du nord. En Afrique noire, grce lextension de lexploration chographique, sa frquence na cess de crotre et dpasse largement les chiffres jusque l publis



et oscillant autour de 5% de la population (91,92). Il reste tout de mme que dans 80% des cas, la lithiase vsiculaire reste asymptomatique et ne justifie aucune intervention chirurgicale(36). La cholcystectomie ou ablation chirurgicale de la vsicule tait pratique par laparotomie jusquen 1987, anne de la ralisation de la premire cholcystectomie laparoscopique par le lyonnais Philippe Mouret. La technique a rapidement diffus dans les pays du nord pour devenir aujourdhui le Gold Standard du traitement chirurgical de la lithiase vsiculaire symptomatique (37). 95% des lithiases vsiculaires sont actuellement opres en clioscopie en Europe avec une baisse de la mortalit globale lie une diminution des complications mdicales (59). Les avantages pour lopr tels que la rduction des douleurs post opratoires, de la dure dhospitalisation et la prcocit de la reprise des activits, font de cette mthode une technique de rfrence (52). Depuis lintroduction de la cholcystectomie laparoscopique en Afrique, les mmes avantages ont pu tre constats. Mais lengouement de la technique coelioscopique a galement engendr une recrudescence des rares mais graves complications biliaires de la cholcystectomie. La plupart de ses complications, survenant dans une moindre frquence lors des laparotomies telles les brulures lectriques, sont strictement inhrentes au mode coelioscopique(54). Les objectifs sont :

Les objectifs gnraux : Savoir reconnaitre les traumatismes des voies biliaires extra hpatiques au cours de la cholcystectomie laparoscopique

Les objectifs spcifiques :



1. Evaluer la frquence des complications biliaires de la cholcystectomie clioscopique,

2. Prciser leurs mcanismes et leurs moyens de diagnostic 3. Proposer dune part quelques principes de prvention, et dautre

part une prise en charge optimale des ces complications biliaires. Historique La premire cholcystectomie par voie classique a t faite en 1882 par Langenbck Vienne. Concernant son re coelioscopique, en mars 1987, Philippe MOURET faisait la premire cholcystectomie laparoscopique et



Franois Dubois en 1990 publiait la premire srie de cholcystectomie laparoscopique. Le troisime Congrs Mondial de Chirurgie Endoscopique tenu Bordeaux en 1992 et qui regroupa plus de 2000 participants, ft appel juste titre le tournant de Bordeaux . En effet, ce congrs il a t concrtement dmontr la faisabilit de la cholcystectomie laparoscopique. Dans la mme anne, la cholcystectomie laparoscopique sera considre aux USA comme le Gold Standard du traitement de la lithiase vsiculaire symptomatique. Les indications se sont peu peu largies vers les cholcystites aigues, la chirurgie vsiculaire sur terrain morbide, chez les obses et chez des patients du troisime ou quatrime ge. Mais ce succs foudroyant aura un revers. Au cours des phases dapprentissage de la chirurgie laparoscopique vsiculaire, le nombre de complications biliaires va connaitre une nette augmentation, tel point que de nombreuses rflexions et tudes se sont portes sur les aspects de linnocuit et non de la technique coelioscopique proprement dite mais aussi et surtout sur la conduite tenir en termes de diagnostic et de traitement des complications biliaires des cholcystectomies laparoscopiques ( 37 ) GENERALITES II .a. Rappel embryologique



Ce rappel a pour but de mieux comprendre les diffrentes anomalies anatomiques des voies biliaires extra-hpatiques Lendoderme constitue le diverticule hpatique qui nat la 4e semaine de la face ventrale de lintestin primitif, au moment de la formation du duodnum et par rotation de celui-ci vers la droite. Deux excroissances se diffrencient sur le diverticule :

-lune prs de la jonction avec lintestin, qui donnera lbauche ventrale du pancras. -la seconde, plus distale forme le canal cystique et la vsicule.

La partie terminale du diverticule devient la portion extra hpatique des canaux hpatiques. Un trouble de lembryogense entre la 4e et la 6e semaine est la cause de la plupart des malformations, provoquant ainsi de trs nombreuses variantes de lanatomie comme les duplications vsiculaires, choldociennes, labouchement ectopique, bien que nentranant pas de troubles cliniques particulires(49). Ces variations anatomiques mritent dtre connues du chirurgien car elles peuvent tre de dangereux piges lors dune intervention chirurgicale, imposant alors une dissection prudente du trpied biliaire (62) II.b. Rappel anatomique Ce rappel anatomique ne concerne que les voies biliaires extra-hpatiques (VBEH) concernes par la technique de la cholcystectomie. (Figure 1) 1) Anatomie classique a_ Voie biliaire principale La voie biliaire principale est constitue de deux entits qui sont :

Le canal hpatique commun ; Les canaux hpatiques droit et gauche se runissent (au niveau de la convergence) pour former le canal hpatique commun. Ce dernier descend dans le pdicule hpatique, et reoit sur son bord droit le canal cystique. Une fois runit, ces deux lments forment le canal choldoque

Le choldoque Le canal choldoque descend et passe en arrire du premier duodnum (D1), puis pntre dans la face postrieure de la tte du pancras. Il se runit avec le



canal de Wirsung, puis va se jeter dans le bord interne du 2me duodnum au niveau de la papille encore appele ampoule de Vater en cas de renflement.

b. Voie biliaire accessoire Sur la voie biliaire principale, vient se brancher la voie accessoire, forme de la vsicule biliaire et du canal cystique. Cette voie accessoire sert de trop plein la voie biliaire principale.

La Vsicule

Cest un rservoir membraneux accroch sous le foie, en forme de poire allonge, avec un fond antrieur renfl, un corps et un col (ou bassinet) Elle mesure 7-8cm de longueur et de 3cm de large, on lui dcrit trois portions

-le fond vsiculaire qui peut dpasser en avant si la vsicule est tendue -le corps de la vsicule dirig obliquement en haut, en arrire et gauche vers le hile hpatique -le col ou linfundibulum vsiculaire, de forme conique et se terminant par le canal cystique Le col est dispos dans un axe diffrent du corps vsiculaire formant un angle aigu avec celui-ci (18)

Le Canal cystique Il part du bassinet de la vsicule, oblique en bas, gauche et un peu en arrire, dcrit une courbe concavit infro-interne ; puis vient au contact du canal hpatique commun. Il descend le long de son flanc droit, puis sabouche lui, formant le choldoque ; long de 2 4 cm, de diamtre de 2cm ; sa surface intrieure est hrisse de petites valvules (18)

c. Vascularisation des VBEH La vascularisation de la voie biliaire principale se fait par lintermdiaire des artres axiales courant le long des bords droit et gauche de la voie biliaire. Ces artres axiales sont elles-mmes issues de lartre hpatique droite et de lartre gastroduodnale, constituant un rseau anastomotique entre ces deux artres.

-La vsicule biliaire est vascularise par lartre cystique gnralement issue de lartre hpatique droite.



Figure 1 Voie biliaire extra hpatique daprs Henri MONDOR (32)

Le triangle de Calot



Le triangle de callot a t dcrit en 1891. Sa dissection soigneuse est un temps essentiel de la cholcystectomie (59). On lappelle donc le triangle de la cholcystectomie car son exposition et la reconnaissance de ses lments constitutifs aprs une bonne dissection sont la cl dune chirurgie sans risques. (Figure 2) Ses lments constitutifs sont : -le conduit cystique et le collet en dehors -la voie biliaire principale en dedans -la face infrieure du foie en haut (62)

Haut Droite

Figure 2 le triangle de calot

daprs JP. Triboulet (99, 100) 2)- Variations anatomiques

a - Variations de la voie biliaire principale Au niveau des canaux hpatiques Dans 90% des cas, les canaux hpatiques droit et gauche se runissent en dehors du foie.

On peut noter linexistence du canal hpatique et sil existe, les 2 canaux antrieurs et postrieurs peuvent se jeter ensemble dans le canal gauche dans 18%. Le canal droit postrieur, peut passer au dessous et en avant du tronc porte appel position hypo portale et ceci dans 7%. On peut noter galement le canal sectoriel droit dans 6%, ou droit antrieur 8% rejoignant directement la convergence biliaire, parfois ce canal sectoriel rejoint



le canal hpatique au dessous de la convergence qui reste en position anatomique : on parle alors de convergence tage Les anomalies du canal gauche sont plus rares, il peut tre court, voir inexistant. On peut noter aussi labsence de canal hpatique commun ou le cystique rejoignant directement le canal hpatique droit ou encore des canaux hpatiques accessoires ( Figure3) ( figure4), surtout droite dans 15% des observations de MICHELS et enfin des duplications du canal hpatique commun (11), (14), (16), (37), (83), (84)

Figure 3 : glissement du conduit latral droit

Figure 4 : conduit cysto-hpatique et glissement du conduit hpatique droit Au niveau du choldoque Nous connaissons la variabilit de longueur du choldoque qui peut tre trs long ou au contraire trs court par insertion basse du cystique. On a dcrit galement des absences du choldoque par abouchement spar du cystique dans le duodnum et des duplications choldociennes (deux lumires dans un choldoque daspect extrieur unique) (62)

Le canal choldoque peut se jeter prcocement dans le canal de Wirsung, on parle danomalie de jonction bilio-pancratique partir du moment o la portion commune du canal choldoque et du canal de Wirsung est suprieur 1,5cm Limplantation du choldoque et du Wirsung dans le duodnum est variable ; dans la moiti des cas, lampoule de Vater fait dfaut et les deux conduits sabouchent directement la cavit duodnale au sommet de la grande caroncule, soit par un orifice distinct pour chacun deux, soit par un mme orifice. Enfin, plus rarement labouchement du choldoque est ectopique au niveau de la partie haute du 2me duodnum ou de lantre gastrique Les anomalies de nombre



du choldoque sont extrmement rares, nanmoins il peut exister des duplications du choldoque Figure 5 (11), (37), (49), (83)

Figure 5 : convergence basse avec canal cystique se terminant dans le canal hpatique gauche (99, 100)

b- Voie biliaire accessoire

Au niveau de la vsicule Anomalie de position de la vsicule biliaire sont rares, la vsicule est dans la quasi-totalit des cas situe dans lhypochondre droit ou positionne sous le lobe gauche en situation intra- hpatique. Beaucoup plus rarement on peut mettre en vidence une vsicule dans lhypochondre gauche, gnralement associe un situ in versus (Figure6) (16,62) Il peut exister galement des anomalies de nombre de la vsicule qui sont rares il peut sagir de : agnsie vsiculaire, vsicule double (lune en situation normale, lautre en situation intra-hpatique) (16). Existent aussi les diverticules de la vsicule et pseudo-diverticule du fond vsiculaire (11) On note aussi des anomalies de fixation avec une vsicule flottante favorisant le volvulus(16,83) et des anomalies de forme de la vsicule biliaire qui sont frquentes, mais lanomalie la plus frquente est la vsicule appele en bonnet phrygien dont le fond est repli, il peut sagir rarement dune vsicule en sablier ou dune vsicule boomerang Des cloisons peuvent tres identifis au sien de la vsicule bilobe ou dune vsicule multi-cloisonne (16) On note galement des anomalies dabouchement de la vsicule avec une vsicule sabouchant directement dans le canal hpatique droit ou dans le canal commun (figure7) NB : ces anomalies de forme de la vsicule biliaire nont pas de retentissement clinique particulier (16) Haut



Droite

Figure 6 : Vsicule gauche A B Figure 7 : Anomalie dabouchement de la vsicule A : abouchement de la vsicule dans le canal hpatique commun B : abouchement de la vsicule dans le canal hpatique droit

Au niveau du canal cystique Le canal cystique peut tre double (Figure 8), il peut tre particulirement long et se jeter dans le canal hpatique en arrire du pancras ou peut tre court ou carrment absent. Son abouchement est galement variable, soit au niveau du bord gauche du canal hpatique, soit dans le canal hpatique droit (Figure 9 et 10) (16) NB : ces deux dernires variantes anatomiques peuvent poser des problmes lors de la cholcystectomie, surtout si elle est ralise sous clioscopie

Haut



Droite Figure 8 : Anomalie de nombre du canal cystique ddoubl

Figure 9 : variation de longueur et dabouchement du canal cystique

A B Figure 10 : A : cystique long B : abouchement du cystique dans le flanc gauche du

Canal hpatique Figure 3, 4, 6, 7, 8, 10 : a Anomalie de la voie biliaire accessoire daprs Perlemuter L et Waligora J (37)



c- Variations artrielles Les artres comme les lments extra hpatiques peuvent tre le sige des remaniements anatomiques et tre source soit de confusion avec le canal cystique ou source dhmorragie altrant la qualit de limage(98) Figure 12 : Variations des artres cystiques d. Variations intriques Elles sont lassociation de plusieurs variations chez un mme patient (Figure 13)

Figure 13 : conduit cystico-hpatique Figures : 2, 5, 9, 12, 13 daprs JP Triboulet et AM.Rath (99,100) II-c Exploration per opratoire des voies biliaires



Les anomalies anatomiques biliaires et artrielles avec leurs risques opratoires et la probabilit mme minime dune lithiase de la VBP justifient selon plusieurs auteurs une exploration per opratoire systmatique des voies biliaires afin de sassurer de la libert de la VBP et du dispositif anatomique du trpied biliaire. Ces explorations sont les suivantes :

1) La cholangiographie per opratoire

Elle permet de diagnostiquer les calculs de la voie biliaire principale, de montrer les variations anatomiques biliaires exposant la blessure des voies biliaires, de dpister ces blessures, et de vrifier la vacuit des voies biliaires aprs dsobstruction. Elle est ralisable par laparoscopie dans 90 100 % des cas. Les causes dchec sont limpermabilit du canal cystique, ou son diamtre trop troit. La cholangiographie constitue un facteur indpendant de prvention des plaies et fistules biliaires. Sa sensibilit est de 80 96 % pour le diagnostic des calculs, et sa spcificit de 98 %. Le principal inconvnient que lui opposent ses dtracteurs est lallongement de la dure dintervention de 12 20 minutes(101) Elle est actuellement ralise de principe lors de toute chirurgie biliaire par la plupart des chirurgiens, et constitue un document mdicolgal. Elle est ralise par voie transcystique dans la majorit des cas grce une canule permettant linjection du produit de contraste. Si le cystique nest pas cathtrisable, une ponction directe du choldoque laiguille fine permet la ralisation de lexamen. Cependant si la voie biliaire est fine, il est prfrable de ne pas chercher la raliser, au risque de plaie de la voie biliaire, compte tenu du faible risque de calcul. (98). (80,81) (47) Ces contres indications sont : -cas dallergie liode et chez la femme enceinte -elle comporte 2% de faux positif amenant faire des gestes inutiles sur la VBP -elle nest pas toujours possible, son taux russite varie entre 70 et 98% avec un danger non ngligeable de plaie biliaire Le risque de lithiase mconnue de la VBP se situe entre 0 et 2% (101) (Figure 14)



Figure 14 : Ablation de la vsicule et cholangiographie

2) Lchographie per opratoire

Elle a t propose afin de visualiser la voie biliaire et de dceler des calculs. Ralisable par laparoscopie, elle permettrait de diminuer la frquence des complications biliaires et des lithiases rsiduelles. Sa sensibilit a t value 92 % pour le diagnostic des calculs de la voie biliaire principale, sa spcificit 100 %. Elle pourrait, terme, remplacer la cholangiographie peropratoire. (98)(93) (101)

3) La choldoscopie

La choldoscopie est un complment utile de la cholangiographie peropratoire dans la chirurgie des voies biliaires. Lorsque la cholangiographie a mis en vidence des images suspectes ou aprs extraction des calculs afin de vrifier la vacuit de la VBP. Chaque fois quil existe des conditions justifiant une choldochotomie, lutilisation dun choldoscope flexible fibres optiques offre, compar aux manuvres instrumentales aveugles, lavantage vident de conduire lexploration de la voie biliaire principale sous contrle direct de la vue sans traumatiser la muqueuse. Ses indications sont lies lutilit que peut prsenter un contrle direct par la vue non seulement du contenu des voies biliaires, mais galement de laspect de leur muqueuse, de leur configuration anatomique et de leur contractilit ventuelle. Le contrle choldoscopique rduit de manire significative la frquence des calculs rsiduels aprs des obstructions de la voie biliaire 6% versus 15%(101) Le choldoscope avant dtre employ au cours de lintervention chirurgicale doit subir une strilisation pratique loxyde dthylne avec des vapeurs de formol



Figure 15 ; Choldoscopie par transcystique Figure 14, 15 daprs la thse 11-08 de Casablanca(101) II-d- Principes de la cholcystectomie laparoscopique

1. Installation (figure 16) L'opr est en dcubitus dorsal, les jambes cartes et le bras droit le long du corps. Un lger proclive et une discrte rotation vers la gauche sont ncessaires. La colonne est la droite du malade et permet de respecter l'axe : il de l'oprateur - vsicule - cran du moniteur. Le champ opratoire comprend tout labdomen. Loprateur se place entre les jambes du malade (position dite la franaise ). Mais parfois il peut se placer la gauche du malade. Le 1er aide (aide optique) est la droite du malade ; le 2me aide gauche. L'instrumentiste est gauche, l'arrire de la table dinstruments. Le positionnement des diffrents intervenants est fondamental, car il ne faut pas se gner ni autour du malade ni lintrieur. L'insufflateur doit rester sous le regard permanent de l'quipe chirurgicale pour avoir la PIA instantane et le dbit de CO2. Une bonne disposition des tuyaux dinsufflation, de lavage et daspiration, des fibres optiques et de source de lumire, ainsi que du cordon du bistouri lectrique est ncessaire pour viter tout entrecroisement nfaste.



Figure 16: Installation du malade selon M. PREMONT (37) page 14 French installation

2. Anesthsie

Anesthsie gnrale avec intubation trachale et assistance ventilatoire artificielle. Une sonde gastrique et une sonde urinaire peuvent tre mises en place en dbut d'intervention et retires la fin. La curarisation : le silence abdominal doit tre complet, sans -coups pour ne pas provoquer une hyper pression intra- paritale qui risquerait de causer des blessures viscrales et vasculaires par les instruments en place. Capnographe. Oxymtre pouls. Une injection unique d'antibiotique large spectre est faite en dbut d'intervention et pourra ventuellement tre poursuivie. Un traitement anticoagulant par hparine bas poids molculaire (HBPM) peut tre commenc chez les sujets prsentant un risque thromboembolique avr.

3. Technique 3. 1 Cration du pneumopritoine

Il permet de crer l'espace opratoire de la chirurgie laparoscopique.



Le gaz utilis est le CO2, qui est un gaz non inflammable et non irritant permettant d'viter les risques d'explosion et d'embolies gazeuses. Les contres indications lies au pneumopritoine sont : Hypertension intracrnienne, insuffisance cardiaque dcompense, ischmie myocardique rcente ou non quilibre, le glaucome non trait, le choc ne ragissant pas au remplissage, emphysme pulmonaire Ponction l'aiguille de VERESS : Il faut s'assurer du bon fonctionnement de l'aiguille de VERESS avant chaque utilisation. Le point de pntration se situe autour de l'ombilic. Ce point de pntration sera galement celui du 1er trocart. Son choix est donc important pour avoir une bonne distance ombilic - gril costal pour les instruments. Technique : Courte incision pri ombilicale conduite jusqu' laponvrose. Une pince de type JAYLE soulve l'ombilic pendant que la main droite dirige vers le bas l'aiguille de VERESS dans l'axe de la ligne mdiane 45. Lorsque l'aiguille semble tre en place, il faut procder aux tests de vrification la seringue en verre :

- L'aspiration ne doit rien ramener. - La pousse d'air doit se faire simplement sans forcer.

Le branchement de l'insufflateur sur l'aiguille de VERESS que le chirurgien maintien en bonne place. L'open clioscopie : Une courte incision pri ombilicale est conduite prudemment de proche en proche, jusqu' l'ouverture du pritoine parital sous contrle de la vue. Ensuite un trocart de 10 mm est introduit sans difficult. Branchement de l'insufflateur : Le dbit initial doit tre minimum (1 litre par minute au dbut) pour atteindre 4 6 litres par minute. La pression doit augmenter doucement pour atteindre 12 14 mm Hg au maximum. L'insufflation doit se faire sans aucune difficult (variations de dbit et de pression). La percussion permet une bonne rpartition du pneumopritoine. Risques lis au pneumopritoine : Une embolie gazeuse si pntration dans une veine. Le CO2 peut diffuser et entraner :



- Un pneumothorax, - Un emphysme sous cutan favorisant lhypercapnie maligne et les troubles de la ventilation 3. 2. Mise en place des trocarts ( Firure5) Les points d'introduction des trocarts doivent tre bien tudis pour que la technique soit aise : sans erreur de longueur, ni entrecroisement des instruments. C'est la rgle de triangulation ou d'arc de cercle qui doit respecter 10 cm. La disposition des trocarts dans la position franaise est la suivante :

1er trocart (T1) : C'est un trocart de 10 mm. Il va remplacer l'aiguille de VERESS, ou il s'agit du trocart de l'open clioscopie. C'est le trocart aveugle . Ds qu'il est en place, on procde la pntration de l'optique pour une exploration complte de la cavit abdominale : Labsence de traumatisme li l'introduction du 1er trocart. Laspect du foie et de son ligament rond. Le sige du fond vsiculaire. Lexistence d'adhrence et leur localisation Lexistence de pathologies associe. Tout cela va conditionner la mise en place des autres trocarts. Les autres trocarts seront mis sous contrle de la vue.

2me trocart(T2) C'est un trocart de 5 mm. Le point de pntration pralablement prpar par une petite incision, est situ sur la ligne mdio claviculaire, dans lhypochondre droit. Le trocart est dirig vers la vsicule biliaire. C'est lun des trocarts de l'exposition du triangle de CALOT par prhension de la vsicule avec la pince fentre atraumatique.



3me trocart (T3) : C'est un trocart de 10 mm. Le point de pntration pralablement prpar par une petite incision, est situ sur la ligne axillaire dans lhypochondre gauche. Il est galement dirig vers la vsicule. C'est le trocart de la dissection, du clippage et de la section coagulation, manuvr par la droite de loprateur.

4me trocart (T4) : C'est un trocart de 5 mm. Le point de pntration pralablement prpar par une petite incision, est la droite de l'appendice xiphode l'aplomb du rebord costal. Il constitue avec le trocart T2 les trocarts de l'exposition du triangle de CALOT. Il permet l'utilisation d'un carteur du foie (palpateur). Le suspenseur de paroi peut tre utilis, mais son cot est lev. Parfois, ce trocart peut savrer inutile en cas d'adhrences hpato paritales avec le foie scotch la paroi antrieure.

5me trocart (T5) : C'est un trocart de 5 mm utilis uniquement chez les obses. Il est para rectal droit et permet d'abaisser le genu suprius pour faciliter l'exploration du pdicule hpatique. Au terme de ces diffrentes manuvres : Le pneumopritoine doit tre de bonne qualit. La pression stable. Les trocarts bien en place. La cholcystectomie peut alors commencer.

3. 3. Temps opratoires Exposition de la vsicule biliaire Le palpateur est introduit par le trocart (T4) pour suspendre le foie. * En absence dadhrences pri vsiculaires, le palpateur vient soulever le foie au niveau du pdicule vsiculaire, et la pince prhension atraumatique tenue par la main gauche de loprateur est introduite par le trocart T2 et elle vient saisir la rgion du jabot vsiculaire. * En prsence dventuelles adhrences pri vsiculaires, la pince prhension atraumatique en T2 vient saisir le fond de la vsicule. Par le trocart T3, muni d'une douille rductrice (rducteur), la paire de ciseaux est introduite, tenue par



la main droite de loprateur. Les ventuelles adhrences pri vsiculaires sont libres tout doucement et coagules. Le duodnum est proche, il faut se mfier. La libration doit permettre d'aller du fond de la vsicule vers l'infundibulum dont le repre est fondamental. Ds que l'infundibulum est bien dgag, on se replace dans le cas de figure prcdent. Une ponction vsiculaire peut tre ncessaire si la vsicule est distendue (hydrocholcyste). Dissection du pdicule cystique. Comme en chirurgie traditionnelle, l'abord du pdicule doit se faire par abord postrieur du triangle de CALOT: de bas en haut et par en arrire. La dissection doit tre progressive, en restant toujours au ras de la vsicule biliaire par la paire de ciseaux en T2. Ds que le cystique est reconnu, il faut le librer et en faire le tour l'aide d'un dissecteur introduit par le trocart T3 la place des ciseaux. Le canal cystique tant ainsi libr, on le suit doucement pour reprer le choldoque. La dissection sera poursuivie tout aussi progressivement jusqu isolement de lartre cystique. A ce niveau, deux cas de figures se prsentent :

La voie biliaire principale (VBP) est libre: absence de signe clinique, radiologique et biologique vocateur de lithiase ; voire une bonne opacification du choldoque sur la cholangiographie. On poursuit lintervention.

La libert de la VBP est douteuse: il faut raliser la cholangiographie par ouverture de la face antrieure du canal cystique, mise en place de la pince spciale cholangiographie et introduction du cathter dans la VBP. Ces instruments sont introduits par le trocart (T3), parfois le trocart (T2).

La cholangiographie peropratoire n'est donc jamais systmatique, mais fonction des rsultats des examens cliniques et para cliniques. Ce stade est trs important, car cest l que sont rencontrs les accidents sur la VBP.

Clippage section du pdicule cystique Ds que les lments du pdicule (canal cystique et artre cystique) sont parfaitement isols, la pince clips introduite par le trocart T2 permet la mise en



place sur le cystique d'un clip en amont la jonction cystico - vsiculaire et 2 clips en aval cystique ct VBP, ainsi que deux clips de part et dautre sur lartre cystique. Ensuite on procde la section du canal cystique puis de lartre cystique ; ce dernier pouvant tre ventuellement coagul. Cholcystectomie proprement dite La pince atraumatique en T2 vient saisir le cystique au niveau du moignon proximal et ralise une traction douce, tandis que le palpateur est plac laplomb de la vsicule et soulve le foie crant ainsi une zone de tension indispensable au dcollement non exsangue de la vsicule. Avec la paire de ciseaux en T3 on procde au dcollement par coagulation de la vsicule de son lit. Cest ce stade que lon rencontre les ouvertures accidentelles de la vsicule avec le risque dessaimage pritonal. Toilette pritonale Elle intresse surtout la rgion sous hpatique. On ralisera laide de la canule dirrigation en T3 une aspiration- lavage du lit vsiculaire et de la rgion sous hpatique.

Ablation de la vsicule Elle se fera de prfrence par lorifice ombilical T1 ou par lorifice de trocart de 10 mm dans l'hypochondre gauche (T3). La pince vsicule en T1 ou en T3 empoigne la vsicule au niveau du clip cystique pour lextrioriser travers lorifice du trocart. La vsicule est aussitt pince laide de pinces hmostases et elle est progressivement accouche. Cet accouchement est aid par la pousse de la pression intra abdominale. Souvent il peut est ncessaire dagrandir lorifice pour permettre la sortie dun gros calcul vsiculaire. (97, 98) La dure de lintervention est variable et dpend de la difficult que peut rencontrer le chirurgien en fonction de ltat de la vsicule biliaire et en fonction de lexistence dun calcul associ dans le choldoque

Certaines situations (variations anatomiques, inflammation locale, hmorragie, calcul de la voie biliaire) exposent des difficults de dissection, obligeant une conversion, Cest dire raliser lopration par une incision paritale mdiane ou sous costale



II-e-Mcanismes et facteurs favorisants des traumatismes biliaires Les complications biliaires rsultant dun traumatisme pri-opratoire de la voie biliaire principale se rpartissent en plusieurs catgories. La plus grave est la section complte de la voie biliaire principale mais elle nest pas la plus frquente ce sont les plaies partielles de la voie biliaire principale qui sont les plus frquentes(28) Les rgles que le chirurgien doit absolument respecter pour viter cet accident sont bien connues mais il nest pas superflu de les rappeler en insistant tout particulirement sur les mcanismes et les facteurs favorisants de ces traumatismes au cours de la cholcystectomie sous clioscopie Le traumatisme de la VBP est la 1re ventualit que tout chirurgien doit connatre, savoir reconnatre et pouvoir traiter(17) Pour se faire nous allons numrer quelques mcanismes de la lsion de la voie biliaire principale A- mcanismes La frquence des plaies biliaires est de 0,2%, la plaie biliaire est gnralement reconnue assez rapidement dans environ 25% des cas, mais mconnue. Le plus souvent, le dlai diagnostique pourra tre de plusieurs jours plusieurs annes. Il faut distinguer les fistules externes des fistules internes : bilome (frquent) ou pritonite biliaire (rare) (97) 1-la section complte (figure 17, 18) Les sections compltes de la voie biliaire principale sont rares mais trs lourdes de consquence. Leur diagnostic est fait en per opratoire dans plus 50% des cas. (47) *plaie de la VBP par confusion entre le canal hpatique commun et le canal cystique Ce type daccident peut survenir dans des situations bien dtermines qui sont les suivantes -lors de la ralisation de la cholangiographie Cest louverture du canal hpato-choldoque pour la mise en place de la canule, soit par incision partielle soit par section totale. Cet accident est surtout frquent dans les cas o la voie biliaire principale est fine, ce qui explique la confusion avec le canal cystique. Le pdicule hpatique tant normal dans la plupart des cas. Le mcanisme est alors le suivant : un



pdicule hpatique souple, une traction sur la vsicule biliaire qui attire le choldoque en le mettant dans la continuit de la vsicule. Parfois des facteurs favorisants peuvent sajouter, un cystique court, une adhrence du collet vsiculaire. Au total ce type daccident correspond en gnrale une cholcystectomie facile, de type rtrograde, sur un pdicule hpatique normale et une voie biliaire principale fine Les lsions sigent essentiellement sur le canal choldoque et le confluent cystico-choldocien, celle qui sigent sur le canal droit sont expliques par une anomalie dimplantation du canal cystique. Si la lsion est reconnue avant la section complte par la cholangiographie : loperateur peut retirer la ligature de la VBP et la lsion ne sera que partielle dans ce cas, sinon la lsion sera totale demble -lors de la dissection (figure25) Cet accident recouvre en ralit des mcanismes divers o les anomalies du canal cystique accols en canon de fusil, canal cystique court ou absent mettant la VBP dans la continuit da la vsicule biliaire. Ce type de plaie est souvent d au dsir de loprateur de ne pas laisser un canal cystique long et est presque toujours le rsultat dune dissection pousse du canal cystique vers le pdicule principale On peut aussi avoir un arrachement du canal cystique par traction *Nous pouvons aussi avoir une lsion de la VBP sans quil ait de confusion entre les deux canaux, ceci survient quand on suit trop loin le canal cystique et en ouvrant donc la runion des deux canaux ; il ne faut surtout pas exclure que la VBP peut tre sectionne lors de la recherche du canal cystique -lors de la cholcystectomie Plusieurs mcanismes sont analyss dans ce cadre de figure Le premier est le suivant : difficult de dissection du collet vsiculaire adhrent la VBP (Figure 21e), ce mcanisme constitue donc la premire cause des traumatismes de la voie biliaire. Le pdicule hpatique tant inflammatoire dans la plus part des cas ; cette lsion va de pair avec ladhrence du collet vsiculaire la VBP. La cholcystectomie tant dclare difficile dans tous les cas. Le calibre de la VBP ne parait pas jouer de rle car il nest pas le plus souvent fin Ce type daccident peut se rsumer de la sorte : VBP de calibre variable, pdicule hpatique inflammatoire associ ladhrence du collet,



cholcystectomie difficile et antrograde. La difficult de dissection est souvent majore par lexistence dun volumineux calcul dans le collet vsiculaire (Figure 25) La plaie biliaire est le plus souvent haute et intresse surtout le canal hpatique commun. Cest une brche latrale faite lors de la rsection du collet vsiculaire passant trop prs de la voie biliaire ; la lsion peut tre complte, avec mme une perte de substance -la confusion de la VBP avec un des lments du pdicule hpatique Cette confusion de la VBP est faite surtout avec lartre cystique : la VBP et surtout le canal hpatique est pris pour lartre cystique. Une traction excessive sur la vsicule peut en partie tre responsable de cette confusion car elle modifie lorientation du canal hpatique (Figure 19). Il est rare mais il peut avoir une double lsion de la voie biliaire due une traction sur la vsicule : le canal choldoque, oblique vers le bas est pris pour le canal cystique et le canal hpatique, dobliquit inverse, est pris pour lartre cystique (47) Elle est rvle par la cholangiographie ou par coulement de bile (fuite biliaire) dans le champ opratoire ou cours de lintervention ou en post opratoire par fistule externe de la bile par le trajet du drainage, ou par une pritonite sur cholperitoine, soit une fuite biliaire par le drain de kehr. Elle saccompagne dun vritable tableau clinique de foyer septique intra-pritonal voir syndrome pritonale (29, 47,52, 54,60)

Figure 17 : petite plaie biliaire figure 18 : plaie canal sectoriel

Figure 19 Plaie du canal sectoriel Figure 20 Plaie latrale Figure 17,18 ,19 ,20 : Classification daprs Strasberg (48)



2-Les sections partielles (figure 20, 21d)

Les sections partielles sont plus frquentes que la section totale et sont mieux supportes par les malades, leur diagnostic est fait dans prs de 60% des cas en peropratoire, et constituent la cause frquente des conversions en laparotomie. Leur mode de rvlation est le mme que celui de la section complte. Elle est souvent due une angulation en pingle cheveux de la VBP, un geste malencontreux des paires de ciseaux (29, 52, 60)

3-Les brlures lectriques ncrosantes (figure 20 g) Les brlures lectriques sont gnralement dues labus de la coagulation monopolaire lors de la dissection du triangle de calot(54)

La brlure due llectrocoagulation monopolaire est seule spcifique de la technique coelioscopique, lutilisation excessive de la coagulation monopolaire peut induire (29)

une plaie latrale par chute descarre une ncrose de la voie biliaire (29) Elle aboutirait

fatalement un ictre par rtention complet de type exprimentale qui doit videmment imposer une intervention trs rapide (31)

une hmobilie par fistule artriobiliaire ou par faux anvrisme

les pritonites secondaires gravissimes (car sont souvent mconnues en peropratoire) (61)

Ce cholperitoine est gnralement due une chute descarre qui a lieu la fin de la 1re semaine partir du 7 me jour (52,61)

4-les fuites biliaires par lchage du moignon cystique Le lchage du moignon cystique survient par faute technique ou en amont dun obstacle sous-jacent oubli (calcul), mais en clioscopie elle survient par faute technique quand le clip a t mal pos sur le moignon cystique raison pour laquelle il a t dcid par Wall et Passion qui ont propos la rgle des six clips 2 sur lartre cystique, 2 sur canal cystique et 1 par lment sur la pice opratoire. (57)



Elles ne posent principalement pas de problmes graves mais reprsentent un nombre relativement lev de conversions surtout si elle entraine une pritonite biliaire(29) -les fistules biliaires Lcoulement externe de la bile sinstalle rapidement dans les heures ou les jours qui suivent lintervention, par le drain ou le trajet de drainage. Il est rare quil survienne plus tardivement, aprs cicatrisation.

Elle est en rapport avec une plaie de la voie biliaire principale, un lchage de la ligature du canal cystique, ou une plaie dun canalicule biliaire du lit vsiculaire ou encore une chute descarre due llectrocoagulation

Sa prvalence varie de 0,02 % 0,65 %. Le diagnostic en est ais si un drain sous-hpatique ramne de la bile. Lorsque le dbit est faible, infrieur 200 ml par 24 heures, lvolution est en rgle spontanment favorable.

Le drainage est laiss en place, et lcoulement se tarit en quelques jours. Si le dbit est suprieur 500 ml/24 h, il faut suspecter une plaie de la voie biliaire principale(98).

Plus souvent lcoulement tend diminuer cependant que des signes de stnose se manifestent. Les billirragies massives sont rares. Elles ne sont bien supportes que par de rares malades dont ltat gnral aussi bien que ltat cutan ne sont gure affects. En gnral elles entrainent des troubles importants. Lcoulement biliaire permanent provoque des lsions cutanes pnibles au voisinage de lorifice fistuleux. La dperdition liquidienne et lectrolytique se manifeste par un tat de dshydratation et de dnutrition difficile compenser, ainsi que par des troubles vitaminiques accentus. Le dficit en vitamine k notamment est redoutable. Il explique les hmorragies profuses que peuvent prsenter ces malades. Devant cet tat lindication opratoire est formelle. Il faut intervenir vite, aprs une ranimation massive Ce type de fistule biliaire profuse est rare. Lcoulement prsente une tendance spontane se tarir. Des signes de rtention biliaire apparaissent. Lvolution se fait vers une alternance douverture et fermeture de la fistule, de diminution et daccentuation parallle de lictre (31) Lcoulement de la bile peut tre interne dans ce cas on parle de pritonite biliaire et le tableau clinique est celui dune vritable pritonite aigue. Ce cholperitoine est d soit labsence de drainage sous-hpatique du foyer opratoire de la cholcystectomie, soit un drainage inefficace (97)



Figure 21 : traumatisme par manuvre instrumentale Figure 21, 22, 23 daprs Triboulet et Rath (99) 5-Les obstructions de la voie biliaire principale par Ligature ou clippage (Figure 22, 23 g et i) -Lors de la dissection La traction excessive sur la vsicule biliaire lors de la ligature du canal cystique faisait porter la ligature sur la VBP. Ce mcanisme rare aboutit au classique ligature en cne de la VBP -Lors de la cholcystectomie Il peut avoir aussi une ligature simultane de lartre cystique et du canal hpatique(47) La ligature ou clippage de la VBP aboutit une stnose encore appele rtrcissement cicatricielle, la stnose peut tre incomplte alors la lsion rpond une stnose canaliculaire incomplte, due la ligature latrale dun segment de la voie biliaire, le rtrcissement se constitue lentement mais reste limit Tantt il est accentu, puis cde brusquement pour sinstaller nouveau avec un cortge qui voque langiocholite : sans doute sagit-il dans ce cas de lictre bascule qui rsulte de ltablissement dune fistule biliaire interne spontane, insuffisante pour assurer la gurison (31, 47) - la stnose complte isole est rarissime, elle succde une ligature de la VBP par du matriel non rsorbable, cest une stnose prcoce (29, 31,52, 60)



Figure 22 : ligature par clippage daprs (17)

stnose secondaire La stnose secondaire de la voie biliaire par voie clioscopie est due soit une brlure lectrique par abus de la coagulation soit par lintermdiaire dun clip (29) Elle aboutirait fatalement un ictre par rtention complet de type exprimentale qui doit videmment imposer une intervention trs rapide (31) Figure : 23 : stnose par brulure et par clippage Figure : 21,22 ,23 daprs Triboulet et Rath (99) Elle est toujours de dcouverte tardive et rvle par un ictre avec ou sans angiocholite aigue. Elle est due pincement par clip mordant moiti sur la voie biliaire ou la lsion de la coagulation lectrique ou encore une migration dun clip mtallique hmostatique non rsorbable Le taux actuel de stnoses biliaires est de 0,4%(97). Les stnoses biliaires sont classes en 5 types selon la classification de Bismuth. Le type 1 est une stnose basse pdiculaire sur la voie biliaire principale situe plus de 2 cm de la convergence biliaire; le type 2 est une stnose moyenne sous- hilaire moins de 2 cm de la convergence; le type 3 est une stnose haute, hilaire au



niveau de la convergence; le type 4 est une stnose entreprenant la convergence biliaire suprieure canaux rapprochs ou spars ; et le type 5 est une stnose entreprenant la voie biliaire principale et une convergence biliaire droite tage. En 1996, Bergmann et al. [2] ont rapport une classification endoscopique des traumatismes postopratoires des voies biliaires en 4 stades : A : fuite cystique ou canal aberrant ; B : fuite biliaire majeure (perte de substance) ;C : stnose isole ; D : transection complte (97) (Figure 24) Figure24 : Classification de Bismuth(47)

la stnose par migration de clips mtalliques. Les ligatures non rsorbable utilises pour la ligature du canal cystique aprs cholcystectomie peuvent tre responsable, du fait de leur migration dans la VBP, de la survenue de la lithiase biliaire. Le dveloppement. La migration de ces clips est une complication rare mais connue de la cholcystectomie laparoscopique (76). Elle survient dans la majorit des cas au moins un an aprs la cholcystectomie et le dlai moyen observ par la plupart des auteurs est de 4ans. Les symptmes les plus frquents sont lictre ou la fivre. Les patients peuvent avoir une colique hpatique, une pancratite ou tre asymptomatique. Les examens biologiques montrent des modifications transitoires des tests biologiques hpatiques et le diagnostic est fait soit par tomodensitomtrie, soit par cholangiographie rtrograde endoscopique (76, 77, 78, 79). Dans notre srie nous navons not de cas de figure

la traction excessive sur le pdicule cystique pouvant tre la cause dun arrachement du canal cystique

angulation en pingle cheveux de la voie biliaire principale



mauvais positionnement sur le canal cystique dun clip mordant sur la voie biliaire principale

utilisation aveugle de la coagulation monopolaire positionnement dun clip la vole geste malencontreux des paires de ciseaux

Tous ceux-ci peuvent tre la base dun traumatisme lors de la cholcystectomie

B- les facteurs favorisants

1-Inflammation - Ltat de la vsicule biliaire : il sagit de la plupart des cas de cholcystite aigue ou de cholcystique chronique(47) - Ltat du pdicule hpatique : le risque de traumatisme est lev en cas de dissection difficile du collet adhrent la voie biliaire quand le pdicule est inflammatoire - ltat de la voie biliaire principale : la voie biliaire est beaucoup plus souvent normale lorsque la plaie a t produite par confusion sur le canal cystique que lorsquelle est survenue au cours de la dissection du collet(47)

2- Variations anatomiques Il est classique dincriminer la prsence danomalie anatomique des voies biliaires dans la survenue des accidents de la cholcystectomie Elles reprsentent 6-25% des cas de complication - Au niveau du canal cystique * la brivet ou labsence du canal cystique joue un grand rle dans la survenue de la plaie biliaire en faisant prendre un choldoque fin pour le canal cystique (47) * un canal cystique long et accol au canal choldoque est un facteur qui expose la plaie biliaire lorsque la sparation de ces deux canaux est effectue par dissection trop pousse(47)



-Canal biliaire aberrant implant dans la vsicule biliaire Cest la seule anomalie anatomique qui elle seule puisse tre la cause du traumatisme. Il sagit dans tous les cas dune implantation du canal hpatique droit ou dun canal segmentaire ou sectoriel droit dans la vsicule biliaire -Anomalies de convergence Il sagit principalement dune convergence tage, elle existe dans 20% des cas se traduisant par un glissement vers le bas dune des deux branches sectorielles droites Il ne sagit pas proprement perler dun facteur favorisant la lsion biliaire. Elle peut cependant intervenir en induisant en erreur le chirurgien qui pense voir le canal hpatique commun lors de la dissection du triangle de calot alors quil sagit simplement du canal hpatique gauche. Faussement assur il peut sectionner le canal droit pris pour le canal cystique (47, 97) -Implantation du canal cystique dans un canal droit Il sagit soit dun canal hpatique droit complet, soit dun canal sectoriel, gnralement le canal latral droit (47, 97) II-f- Principes de traitement des complications biliaires Le but de lintervention rparatrice est de rtablir des conditions anatomiques et physiologiques aussi voisines que possible de la normale Pour se faire elle doit permettre le libre coulement de la bile travers une large communication des segments anastomoss de faon viter un rtrcissement secondaire. Elle doit aussi sopposer lventuel reflux du contenu intestinal dans larbre biliaire, rle qui est normalement dvolu lappareil sphinctrien annex lembouchure choldoco-duodnale. 1 drainage Le drainage permet de dcomprimer les voies biliaires et dviter ainsi lhypertension intra-canalaires qui est lorigine de la gravit des principales angiocholites -Le drainage transcystique Il est souhaitable, surtout en cas de voie biliaire troite, paroi fine ou peu paisse, situation de plus en plus frquemment rencontre dans la pratique chirurgicale actuelle



Il consiste adjoindre la fermeture complte de la brche canalaire la mise en place dans le cystique dun drain qui joue en quelque sorte le rle de soupage de scurit Il a lavantage de limiter le risque de fuite au niveau de la suture canalaire, en vitant la suppression de la voie biliaire, il permet encore de faire une cholangiographie post opratoire de control - le drain de kehr Depuis son introduction par KEHR, il y a un sicle, le drain biliaire en T reste la mthode la plus communment adopte. Gage de scurit, applicable dans toutes les situations, le drain de kehr a aussi lavantage dviter la stase biliaire, dempcher le cholperitoine et permettre le contrle radiologique post opratoire de la VBP (voir figure 26) Il permet en outre lextraction des lithiases rsiduelles par manuvres externes dans un service quip de contrle tlvis. 2-suture biliaire Cest une technique de rparation biliaire qui consiste rapprocher les 2 berges La suture bout--bout sest impose rapidement comme le mode idal de rparation biliaire cause de sa simplicit apparente et aussi parce quelle est la seule technique raliser la reconstitution morphologique de la VBP (47) Mais la technique dcrite idale peut en effet paratre sduisante dans sa finalit de reconstitution anatomique de la voie biliaire. Mais lexistence dune traction mme inapparente, la tendance ne pas rsquer trop largement la zone de stnose pour ne pas accroitre la perte de substance, lincongruence des extrmits anastomoses et latteinte de la vascularisation artrielle de la voie biliaire supra duodnale aprs dissection et libration du segment infrieur ont semble t il t responsable des rsultats mauvais distance aprs une rparation secondaire par suture bout--bout (47) Pour protger la suture nous mettons en place un drain de kehr qui a pour avantage : -dassurer la mise au repos de la suture et ainsi de prvenir les fuites immdiates ; -de supprimer la stase ventuelle en amont dune suture eodmatie ; -de drainer la bile qui est toujours infecte ; - de modeler la suture, en dirigeant la cicatrisation, la condition que le drain soit laiss assez longtemps en place.



Figure 26 : mise en place dun drain de kehr dans le choldoque 3-Anastomose bilio-digestive Avec lanastomose bilio-digestive, on a pu contourner un des problmes majeur de la suture bout--bout qui est la recherche du moignon biliaire infrieur et la perte de substance entre les deux extrmits pourquoi se donner tant de mal pour trouver un segment biliaire ayant une muqueuse plus ou moins saine alors que des segments du tube digestif voisins pouvaient aussi bien soffrir comme vecteur pour ramener la bile dans le tube digestive(54,60) Lanastomose bilio-digestive est plus facile raliser que la suture bout--bout, d au fait que la bouche duodnale ou jjunale est faite alors la demande (47) Les anastomoses biliodigestives ont pour objectif dassurer le drainage de la bile vers le tube digestif lorsquil existe un obstacle au niveau du choldoque. Elles vitent les dperditions biliaires lies aux drainages externes. Leur ralisation est dautant plus aise que le diamtre de la voie biliaire est large. Les anastomoses sur une voie biliaire de moins de 5 mm exposent au risque de stnose cicatricielle. La voie biliaire principale peut tre drive, soit dans le duodnum, soit dans une anse jjunale en Y. (98) Pour raliser notre anastomose bilio-digestive notre choix se portera en premier lieu sur le segment digestif le plus proche qui est le duodnum (47)



-lanastomose hpatico-duodnale La choldocoduodnostomie ou hpaticoduodnostomie en fonction du sige de lanastomose est labouchement de la voie biliaire dans le duodnum. La ralisation technique de cette intervention est simple, le duodnum se situant proximit immdiate de la voie biliaire. Lanastomose est latrolatrale ou terminolatrale. (98) (Voir figure 27) Dans la technique opratoire, nous avons comme avantage de ne pas faire une dissection dans ltage sous-mesocolique. Les difficults de cette technique sont : -ce type danastomose expose au risque dangiocholite par reflux de liquide digestif dans la voie biliaire(98) -labouchement du duodnum au moignon biliaire peut ne pas tre ais. -il peut y avoir sclrose due surtout linduration des tissus pdiculaires sous hpatiques -le rapprochement du duodnum au moignon biliaire est souvent difficile surtout si la lsion est haut situe -toute traction quelque soit son origine au niveau de lanastomose peut la compromettre soit court terme une fistulisation, soit long terme une stnose La traction sur le segment digestif peut progressivement sloigner du moignon biliaire donc un chec de lanastomose ( 27, 31,38, 47) Elle est cathtrisable par voie endoscopique(98)

Figure 27 : Anastomose choldoco-duodnale A : Latrolatrale B : termino-latrale



-lanastomose hpatico-jjunale . Lanastomose hpatico- ou choldocojjunale consiste aboucher la voie biliaire dans une anse jjunale en Y (figure 28). Cette deuxime technique a pour avantage de prvenir le reflux de liquide digestif dans la voie biliaire condition que lanse exclue ait une longueur dau moins 70 cm. Sa ralisation est plus longue que celle de la choldocoduodnostomie, et elle ncessite une anastomose digestive supplmentaire au pied de lanse. En cas danastomose terminolatrale, il ne sera plus possible daccder la voie biliaire par voie endoscopique. (98) Elle a pour avantage dcarter la tension par une longueur suffisante de msentre mais pour cela nous allons sectionner un ou deux piliers vasculaires Lanse en Y excluant 70 80cm de grle pour viter un reflux ou le rduire au maximum(47) (39) Parmi les avantages de lutilisation de lanse jjunale est quen cas de fistulisation de lanastomose, le segment digestif se comporte comme une anse borgne et cette fistulisation est alors une simple fistule biliaire alors que dans le cas o on utilise lanse duodnale, une fistule duodnale plus grave sajoute la fistule biliaire Ces avantages ont fait de lanse jjunale un vecteur digestif dans la rparation biliaire (27 ; 31) Lchec de lanastomose hpatico-jjunale est d la hauteur du moignon biliaire, la bouche biliaire peut ntre quun conduit fibreux et dans ces conditions, lanastomose a toute la chance dvoluer vers la stnose Pour remdier ce type de problme nous avons eu faire plusieurs manuvres pour amliorer la qualit du moignon, cest ainsi que Cole en 1958 et Cattel et Braasch en 1959 ont propos dextrioriser le moignon biliaire suprieur en dcoupant au bistouri lectrique un disque de tissu autour du canal. Ce geste bien qutant hmorragique car il faut tailler dans le parenchyme hpatique en avant a permis davoir extrieurement un plus long moignon du canal hpatique, mais pas forcement plus de muqueuse biliaire (38, 42) (44, 51, 53)



Figure28 : Hpaticojjunostomie sur anse en Y Figure 26, 27, 28 daprs la thse 11-07 de Casablanca (101)



METHODOLOGIE I-Patients et mthode

1- Type dtude Notre travail est une tude rtrospective mene de juillet 1999 dcembre 2007, sur les complications biliaires traumatiques de la cholcystectomie laparoscopique. Elle a t ralise Abidjan au CHU de Treichville dans le service de chirurgie Clinique chirurgicale III .

2- Population tudie Il sagit de tous les patients ayant subi une cholcystectomie laparoscopique quelle quen soit lindication. a- Critres dinclusion Il sagit des patients, de tous ges, de tous sexes, de toutes origines, ayant subi une cholcystectomie par voie clioscopique et ayant prsent une complication biliaire traumatique iatrogne soit immdiate (per et/ou post opratoire), soit tardive. b- Critres dexclusion Il sagit des patients ayant bnfici dune conversion au cours dune cholcystectomie laparoscopique en dehors de toute complication biliaire traumatique per opratoire et de ceux qui ont prsent une complication biliaire non traumatique au dcours dune cholcystectomie laparoscopique. 3- Mthode Les supports utiliss au cours de notre tude ont t :

-Le registre des comptes rendu opratoires, -Le registre consignant les traitements et les soins, -les dossiers mdicaux des malades cholcystectomiss par voie

laparoscopique - les dossiers mdicaux complets des malades cholcystectomis par

voie laparoscopique et ayant prsent une complication biliaire traumatique iatrogne.



4- Paramtres tudis Ils ont concern les aspects cliniques et paracliniques pr, per et postopratoires ; ainsi que lvaluation du cot de la prise en charge de la cholcystectomie laparoscopique et de ses complications biliaires traumatiques.

a- Aspects pr opratoires - le sexe et lge - le terrain - les indications.

b- Aspects per opratoires - les constatations anatomopathologiques, - la droulement de la technique opratoire, - les incidents traumatiques.

c- Aspects post opratoires -les suites opratoires, -le traitement initial des complications, -les interventions itratives, -les rsultats globaux, -les cots comparatifs.

RESULTATS

1- Observations



a- Observations dtaills

OBSERVATION N 1 Madame A. E. ge de 53 ans, sans antcdents particuliers,

ayant prsent plusieurs crises de colique hpatique, fut opre le

24 aot 1999 pour lithiase vsiculaire symptomatique. En per

opratoire, on notait de nombreuses adhrences. Une

cholcystectomie laparoscopique sans cholangiographie per

opratoire a t ralise. La dissection du trpied biliaire a t

apparemment facile avec une cholcystectomie rtrograde non

hmorragique. Mais linspection de la pice opratoire, il a t

constat dune part une section complte du choldoque avec

excision denviron 1cm et dautre part un canal cystique trs court

voire inexistant. Une conversion en laparotomie a t alors

dcide. Le geste de rparation fut une suture hpatico-

choldocienne idale termino-terminale apparemment sans

tension. Les suites opratoires furent marques J2 par une fuite

biliaire. Lvolution a montr quil sagissait dune fuite

biliaire de plus en plus importante par lchage partielle de la

suture biliaire termino-terminale.

Reprise J6 pour confection dune anastomose hpatico-

jjunale sur anse en Y avec tuteur transjjunal. Les suites

opratoires furent simples. Gurison avec un recul de 9 ans.

Cot total de la prise en charge : 1012000 F CFA

Dtails : -cholcystectomie : 253000 F CFA

-TTT complications : 759000 F CFA

(Cot cholcystectomie x 4)

OBSERVATION N 2

Madame D. M. ge de 33 ans sans antcdents particuliers, a

prsent plusieurs crises svres de colique hpatique. A

lchographie, un calcul enclav dans le collet a t dcrit avec

paississement de la paroi vsiculaire. Une cholcystectomie



laparoscopique sans cholangiographie per opratoire a t ralise

le 10 janvier 2001 pour cette cholcystite lithiasique. En per

opratoire, lexistence dadhrences, et lhmostase dlicate dune

artre cystique longue ont rendu difficile la cholcystectomie.

Nanmoins, les suites ont t simples et la patiente est sortie

J2. Secondairement est apparu au 3me mois post opratoire, un

ictre rtentionnel prcd dun prurit avec mise en vidence dune

dilatation exclusive des voies biliaires intra hpatiques

lchographie. Une cholangioIRM ralise, par la suite en France a

montr une stnose du canal hpatique commun au dessus des

clips du moignon cystique. Le diagnostic dune stnose cicatricielle

probablement due une brlure par lectrocoagulation avait t

retenu. Il fut alors ralise par laparotomie, une anastomose

hpatico-jjunale sur anse en Y au 4me mois. Les suites

opratoires ont t simples. Gurison avec un recul de 7ans.

Cot total de la prise en charge : non prcis

Dtails : -cholcystectomie : 945488 Frs CFA

-TTT complications : non disponible

(Cot de la cholcystectomie x par ?)

OBSERVATION N3

Madame K .L. ge de 63 ans, sans antcdents particuliers,

prsentait une lithiase vsiculaire symptomatique avec

empierrement vsiculaire lchographie. Elle a subi une


opratoire le 10 octobre 2003. En per opratoire, il a t not une

difficult de la coagulation, finalement matrise, du lit hpatique

lie lexistence dune artre cystique longue. Les suites ont t

simples et la patiente est sortie J3.

Mais, elle a t rhospitalise le lendemain soit J4 en

urgence pour un syndrome abdominal douloureux dapparition

brutale, maximale la fosse iliaque droite avec une courte



accalmie ayant fait voquer tort la possibilit dune crise

appendiculaire.

Une exploration coelioscopique ralise J5 a rvl plutt une

fuite biliaire importante par chute descarres avec perte de

substance denviron 0,5 centimtre de large dans le plus grand axe

sur la voie biliaire principale au dessus des clips du moignon

cystique. Une choldocorraphie idale, apparemment satisfaisante

sous clioscopie, a t ralise et a permis une suppression de la

fuite. Lintervention sest acheve par une toilette pritonale avec

drainage.

A J7, il a t not et confirm par lchographie, une rcidive de

la fuite biliaire, soit deux jours aprs la choldocorraphie idale,

avec tendance laggravation et installation dun syndrome

infectieux.

Reprise par laparotomie J15, permettant de constater une

extension de la ncrose sur la voie biliaire principale avec les fils

de suture flottant au sein de la perte de substance et expliquant la

fuite biliaire massive. On notait galement une pritonite biliaire

gnralise.

Mise en place dun drain de Kehr dans le dfect de la voie

biliaire principale avec confection dune bourse

dtanchit. Ralisation dun patch jjuno-hpatique termino-

latral sur la perte de substance par une anse en Y, le drain de

Kehr tant utilis comme drain tuteur transjjunal. Lors du

contrle au bleu de mthylne par le drain de Kehr, il na pas t

not de fuite biliaire trans- anastomotique. Les suites opratoires

ont t relativement simples. A J19 on notait un contrle

satisfaisant de la voie biliaire principale par le drain de Kehr.

Gurison avec un recul de 5 ans.


Dtails : cholcystectomie : 945488 F CFA

TTT complications : 3245990 F CFA

(Cot cholcystectomie x par 4,5)



OBSERVATION N 4

Mademoiselle G .R. ge de 20 ans, drpanocytaire SC, avait

prsent plusieurs crises de coliques hpatiques, ayant conduit au

diagnostic de lithiase vsiculaire symptomatique lchographie.

Elle a subi une cholcystectomie laparoscopique sans

cholangiographie per opratoire le 13 aot 2004. A lexploration,

on notait une vsicule oblongue, paroi fine sans adhrences. Au

cours de la cholcystectomie apparemment facile, il a t not

une section complte du choldoque avec excision et double

clippage du canal hpatique. Lexamen de la pice opratoire a

permis de noter un cystique trs court et une excision de la voie

biliaire principale sur environ 1 cm.

Le chirurgien dcide de ne pas convertir immdiatement pour

permettre la voie biliaire principale trop fine de se dilater pour

faciliter ultrieurement une meilleure rparation.

Ds J2, il a t not un ictre rtentionnel franc, flamboyant. La

famille de lopre, panique et peu sensible la stratgie dattente

pour favoriser la dilatation, fait pression et menace.

Reprise par laparotomie J3. Canal hpatique lgrement dilat.

Ralisation dune anastomose hpatico-jjunale latro terminale

sur anse en Y avec un drain tuteur transjjunal. Les suites

opratoires ont t simples. Gurison avec un recul de 3 ans.

Cot total de la prise en charge : 743000 FCFA

Dtails : cholcystectomie : 253000 FCFA

TTT complications : 506000 FCFA

(Cot cholcystectomie x par 3)

OBSERVATION N 5



Madame K.A. ge de 51 ans sans antcdents particuliers,

prsentait des douleurs vives lhypochondre droit avec pisodes

de fivre. Lexploration chographique avait permis de poser le

diagnostic dune cholcystite multilithiasique paroi trs paissie

avec empierrement vsiculaire. Il a t ralis une


opratoire le 02 Septembre 2004. Il na pas t not de difficult

technique particulire mais le cystique paraissait anormalement

gros. A linspection de la pice opratoire, le chirurgien dcouvre

une section complte du choldoque avec excision de 1,5cm. Par

ailleurs le canal cystique est quasiment inexistant. La conversion

en laparotomie a t dcide pour confection dune anastomose

hpatico-jjunale sur anse en Y avec mise en place dun drain

tuteur transjjunal.

Les suites opratoires immdiates taient simples. Mais deux

mois plus tard, apparait un ictre progressif de type rtentionnel

avec prurit et pisodes dangiocholite. Lchographie met en

vidence une dilatation des voies biliaires intra-hpatiques.

Reprise chirurgicale au 3me mois pour stnose cicatricielle

anastomotique. Il y avait effectivement une dilatation importante de

la voie biliaire principale sus anastomotique. Ralisation dune

plastie dlargissement de lanastomose bilio-digestive antrieure

usant de la dilatation sus stricturale. Les suites opratoires ont t

simples. Gurison avec un recul de 4 ans.

Cot total de la prise en charge : 1265000 FCFA

Dtails : Cholcystectomie : 253000 FCFA

TTT complications : 1012000 FCFA

(Cot cholcystectomie X par 5)

OBSERVATION N6



Madame A. T. ge de 60 ans, sans antcdents particuliers, en

dehors dune grosse hernie ombilicale, prsentait des crises de

coliques hpatiques. Lchographie avait permis dobjectiver une

cholcystite multilithiasique avec paississement de la paroi

vsiculaire et sans dilatation des voies biliaires intra et extra

hpatiques. Il a t ralis une cholcystectomie laparoscopique,

sans cholangiographie per opratoire le 04 aot 2005. Aucun

incident per opratoire na t signal par le chirurgien.

Les suites opratoires immdiates ont t marques ds J6 par

lapparition progressive dun ictre de type rtentionnel.

La premire chographie ralise na retrouv ni dilatation de la

voie biliaire principale ni calcul choldocien.

En revanche, La cholangio-pancratographie rtrograde

endoscopique (CPRE) a permis dobjectiver un clippage du

choldoque. Le chirurgien dcide aprs information du patient de

diffrer lintervention pour permettre la voie biliaire principale de

bien se dilater dans la rgion sus stricturale.

La reprise opratoire par laparotomie a t pratique J35 et a

permis de dcouvrir en fait, une section complte, passe

inaperue, de la voie biliaire principale avec excision, et clippage

damont et daval. Par ailleurs dilatation modre du canal

hpatique commun.

Ralisation dune anastomose hpatico-jjunale avec un drain

tuteur transjjunal.

Les suites opratoires ont t marques par une fuite biliaire avec

installation dune pritonite, altration importante de ltat gnral,

suppuration paritale avec viscration.

Reprise opratoire itrative de sauvetage J42, permettant un

renforcement de lanastomose hpatico-jjunale, et la ralisation

dun large drainage des gouttires parito-coliques. Les suites

opratoires ont t trs dlicates avec une cicatrisation paritale

lente ncessitant une hospitalisation de 35 jours.



Gurison de la complication biliaire avec un recul de 3 ans mais

squelle par constitution dune volumineuse ventration

abdominale invalidante ncessitant une rintervention.


Dtails : cholcystectomie : 253000 F CFA

TTT complications : 2024000 F CFA


OBSERVATION N7 Madame D.D. ge de 43 ans, diabtique connue, avait prsent

des crises de coliques hpatiques conduisant au diagnostic de

cholcystite multilithiasique lchographie. La patiente a subi une


opratoire le 30 mai 2007. Lexploration per opratoire a montr

une vsicule oblongue et la dissection du triangle de Callot il a

t not une anomalie anatomique sous la forme dun canal

cystique bifide en arceau. La dissection a t dlicate, au plus prs

du cystique pour conserver larceau. Il est signaler lutilisation de

llectrocoagulation monopolaire avec un bistouri de haute

frquence. Le rsultat tait apparemment satisfaisant au plan

dissection et hmostase. Les suites opratoires immdiates furent

simples avec une sortie de la patiente tout fait satisfaite J2. R hospitalisation en urgence J5 pour syndrome abdominal

douloureux dapparition brutale maximal lhypocondre droit et

la fosse iliaque droite. Une exploration coelioscopique J7 a

permis dobjectiver une fuite biliaire massive par chute descarre

(brlure lectrique denviron 2 cm de long sur larceau cystique).

Ralisation sous clioscopie, dun clippage de larceau de part et

dautre de la zone de ncrose permettant darrter de la fuite.

Apparemment le clippage de larceau ne devait pas interrompre

lcoulement de la bile dans le duodnum par la voie biliaire



principale pour laquelle cependant, le chirurgien, navait pas

dinformations prcises en labsence de cholangiographie per

opratoire. Lintervention sest termine par une toilette

pritonale avec drainage. Les suites opratoires ont t

dlicates, ponctues par des douleurs cdant aux antalgiques, mais

sans coulement biliaire dans les drains. La patiente a t ainsi

exate J13.

Nouvelle hospitalisation J27 pour pleuro pneumopathie droite

et bilome massif rcidivant aprs ponction choguide.

Reprise par laparotomie le mme jour. Constatation dune

extension de la chute descarre au-del des clips damont et daval

expliquant la fuite biliaire persistante et la constitution de

plusieurs bilomes. Confection dun patch jjuno-hpatique

termino-latral sur la perte de substance par une anse en Y avec

un drain tuteur transjjunal. Les suites opratoires taient simples

avec une gurison 1 an


Dtails : - cholcystectomie : 952199 F CFA

-TTT complications : 6962560 F CFA


OBSERVATION N8

Monsieur A.A.Y. g de 19 ans sans antcdents particuliers, avait

prsent plusieurs crises svres de colique hpatique.

Lchographie a permis de retenir le diagnostic de cholcystite

multilithiasique paroi trs paissie. Une cholcystectomie

laparoscopique sans cholangiographie per opratoire a t ralise

le 25 aot 2007. Lexploration a permis de noter une vsicule

oblongue avec de nombreuses adhrences qui ont rendu la

dissection du trpied biliaire dlicate. Lexamen de la pice

opratoire a mis en vidence une section complte du

choldoque avec excision de 1 cm. Par ailleurs il a t not une



absence de canal cystique. Conversion en laparotomie et

ralisation dune anastomose hpatico-jjunale sur anse en Y.

Les suites opratoires ont t marques par une fuite biliaire

massive partir de J5 sans tendance au tarissement avec dbut de

pritonite biliaire.

Reprise J9 pour corriger la fonctionnalit de lanastomose

bilio-digestive. Le chirurgien dcouvre alors une chute descarre

latrale dorigine vraisemblablement lectrique sur le canal

hpatique sus anastomotique. Confection dun patch jjuno-

hpatique sur la perte de substance avec le tissu jjunal

anastomotique existant associe la mise en place dun drain

tuteur transjjunal. Les suites opratoires ont t simples.

Gurison avec un recul de 1 an.

Cot total de la prise en charge :

Cot total de la prise en charge : non prcis

Dtails : - cholcystectomie : 945000 F CFA

-TTT complications : non disponible

(Cot cholcystectomie x par ?)

b- Rsum des observations

Voir les tableaux synoptiques I, II et III Tableau I Rsum observations 1re partie Obser Age Indications

opratoires Lsions traumatiques

AnomaliesConstates

Diagnostic per- conversion

Gestes per- conversion

1 53 LVS SCC+ Excision

Cystique court

+ +

Suture

2 33 Cholcystite Brulure Artre cystique longue



3 63 LVS Brulure Artre cystique longue

4 20 LVS SCC+ Excision

Cystique court

+ --

5 51 Cholcystite SCC+ Excision

Cystique court

+ +

AHJ sur Tuteur

6 60 Cholcystite SCC+ Excision

-- --

7 42 Cholcystite Brulure Cystique Bifide en arceau

8 19 Cholcystite SCC+ Excision+ Brulure

Cystique absent

+ +

AHJ

(LVS = lithiase vsiculaire symptomatique ; SCC = section complte du choldoque ; E = excision Tableau II rsum observation 2me partie observation Age Geste per

ConversionSuites opratoires

Reprise opratoire

Indication reprise opratoire

1 53 Suture Fuite biliaire immdiate

+ Lchage suture

2 33 Ictre post- opratoire tardif

+ Stnose de la VBP

3 63 Fuite biliaire retarde

+ Chute escarre VBP



4 20 Ictre post- opratoire immdiate

+ SCC+ Excision+ Clip VBP

5 51 AHJ sur tuteur

Ictre post- opratoire tardif

+ Stnose anastomose

6 60 Ictre post- opratoire immdiate

+ SCC+ Excision + Clip VBP

7 42 Fuite biliaire retarde

+ Chute descarre cystique

8 19 AHJ Fuite biliaire retarde

+ Chute escarre

(SCC = section complte du choldoque ; VBP = voie biliaire principale ; AHJ = anastomose hpatico-jjunale ; PJH = patch jjuno-hpatique) Tableau III Rsum observations 3me partie observation Indication

Reprise opratoire

Gestes Complications Intervention itrative

rsultats

1 Lchage suture

AHJ sur Tuteur

RAS PJH sur tuteur

Gurison 9ans

2 Stnose VBP

AHJ RAS Gurison 7ans

3 Chute escarre VBP

Suture sous coelio

Fuite biliaire (extension ncrose)

Gurison 5ans

4 SCC+ Excision+

AHJ sur Tuteur

RAS Gurison 4ans



Clip VBP 5 Stnose

anastomose Plastie Anastomose

RAS Gurison 4ans

6 SCC+ Excision+ Clip VBP

AHJ sur tuteur

Pritonite biliaire fuite anastomose

Renforce- ment anastomose

Gurison 3ans Eventration Invalident

7 Chute escarre cystique

Clippage sous coelio

Fuite biliaire (extension ncrose)

PJH sur tuteur

Gurison 15 mois

8 Chute escarre

PJH sur tuteur

RAS Gurison 12 mois

(SCC = section complte du choldoque ; VBP = voie biliaire principale ; AHJ = anastomose hpatico-jjunale ; PJH = patch jjuno-hpatique) 2) Etude analytique. Niveaux dans le temps (inexpriments 50 cholcystectomies ; expriments 50 cholcystectomies ; experts 100 Donnes gnrales : Nous avons compuls, de juillet 1999 dcembre 2007, dans le service de Chirurgie de la Clinique Chirurgicale III du CHU de Treichville, 500 dossiers de cholcystectomie laparoscopique la recherche des complications biliaires dorigine traumatique et nous en avons recens 8 cas, qui sont donc lobjet de cette tude analytique. La cohorte des 500 cholcystectomies laparoscopiques tudie prsentait les caractristiques suivantes : (363 femmes pour 137 hommes ; moyenne dge : 44,28 ans, extrmes : 6 ans et 89 ans ; indication opratoire : 313 lithiases vsiculaires symptomatiques, 146 cholcystites



lithiasiques ou alithiasiques, 37 pyocholcystes lithiasiques ou alithiasiques avec 3 pritonites par perforation, 4 vsicules tumorales). Par ailleurs, ces cholcystectomies ont t ralises par la mme quipe chirurgicale mais avec des chirurgiens laparoscopiques de niveau dapprentissage ( Learning curve ) variable et trois cholcystectomies) A- Epidmiologie A1- la frquence Durant notre priode dtude denviron 8 ans, sur un total de 500 cholcystectomies laparoscopiques, nous avons recens 8 cas de complications biliaires post traumatismes. Ce qui reprsentait une frquence de 1,6%. Le tableau IV montre la place des complications biliaires traumatiques iatrognes dans lensemble des complications des 500 cholcystectomies laparoscopiques de notre srie. La focalisation sur linteraction complication-clioscopie tant un des objectifs principaux de ce travail, les complications mdicales ou autres, sans lien directe avec la technique laparoscopique nont pas t prises en compte dans ce tableau III. Dans ces conditions les complications biliaires reprsentaient 50% de lensemble des complications et les causes traumatiques iatrognes gnraient 40% des complications. Tableau IV Complication des 500 cholcystectomies laparoscopique (20 cas)

Traumatismes

8 cas (40%)

Biliaires

Lchage moignon cystique Lithiase rsiduelle VBP

1 cas 1 cas

Vasculaires

Hm

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