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UNIVERSITE PARIS DIDEROT – PARIS 7
FACULTE DE MEDECINE
Année 2OO9 n°
THESE
POUR LE
DOCTORAT EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
PAR
LEYMARIE Nicolas
Né le 21 janvier 1979, à Gourdon
Présentée et soutenue publiquement le 12 octobre 2009
LE LAMBEAU PERFORANT DE LATISSIMUS DORSI
ET D’ANGLE DE LA SCAPULA (LDP-SA)
ET LA RECONSTRUCTION DU MASSIF FACIAL :
DESCRIPTION, EVALUATION ET INDICATIONS
Président : Professeur Marc REVOL
Directeur : Docteur Frédéric KOLB
Jury : Docteur François JANOT
Professeur Laurent LANTIERI
Professeur Jean-Paul MONTEIL
D.E.S. de Chirurgie Générale
1
UNIVERSITE PARIS DIDEROT – PARIS 7
FACULTE DE MEDECINE
Année 2OO9 n°
THESE
POUR LE
DOCTORAT EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
PAR
LEYMARIE Nicolas
Né le 21 janvier 1979, à Gourdon
Présentée et soutenue publiquement le 12 octobre 2009
LE LAMBEAU PERFORANT DE LATISSIMUS DORSI
ET D’ANGLE DE LA SCAPULA (LDP-SA)
ET LA RECONSTRUCTION DU MASSIF FACIAL :
DESCRIPTION, EVALUATION ET INDICATIONS
Président : Professeur Marc REVOL
Directeur : Docteur Frédéric KOLB
Jury : Docteur François JANOT
Professeur Laurent LANTIERI
Professeur Jean-Paul MONTEIL
D.E.S. de Chirurgie Générale
2
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Marc Revol,
Je vous remercie d’avoir accepté de présider la soutenance de cette thèse.
Les mois passés à vos côtés m’ont permis de découvrir vos grandes qualités de
chirurgien et d’enseignant, qui représentent pour moi un exemple à suivre.
Vous trouverez ici l’expression de mon plus profond respect et de ma plus grande
admiration.
A Monsieur le Docteur Frédéric Kolb,
Vous m’avez fait l’honneur de diriger cette thèse qui est avant tout le fruit de
votre travail. C’est un immense privilège que vous m’accordez en me permettant
de poursuivre ma formation de chirurgien à vos côtés. Veuillez trouvez dans ce
travail le témoignage de ma profonde reconnaissance et de ma très grande
admiration.
A Monsieur le Docteur François Janot,
Je vous remercie d’avoir accepté de juger ce travail. Votre rigueur
professionnelle et vos qualités humaines m’ont profondément marqué.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon plus grand respect.
A Monsieur le Professeur Laurent Lantieri,
Vous êtes à l’origine des dernières innovations de notre spécialité.
Votre présence au sein de ce jury m’apporte une grande fierté.
Veuillez trouver ici l’expression de mes plus vifs remerciements.
A Monsieur le Professeur Jean-Paul Monteil,
Je vous remercie d’avoir accepté de juger ce travail. Je n’ai pas eu l’honneur de
travailler auprès de vous, mais j’espère vivement profiter un jour de votre
enseignement. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon plus profond
respect.
3
A mes maîtres d’internat,
Monsieur le Docteur Dominique Elias,
Monsieur le Professeur Jean-Marie Servant,
Madame le Docteur Françoise Rimareix,
Monsieur le Docteur François Janot,
Monsieur le Docteur Alain Boudinet,
Monsieur le Professeur Jacques-Charles Bertrand,
Monsieur le Professeur Jean-François Regnard,
Monsieur le Docteur Patrick Leyder,
Monsieur le Docteur Sylvain Cartier,
Monsieur le Docteur Jean-Michel Carcopino,
Monsieur le Professeur Bernard Augereau.
4
Aux équipes des services de Chirurgie Cervico-Faciale et de Chirurgie Générale
de l’Institut Gustave Roussy.
A tous mes anciens chefs de clinique : Corinne, Christelle, Gregory, Adel,
Natalie, Eloïse, Thierry, Perig, André, Stéphanie, Chloé, Agnès, Riccardo,
Christophe, Samy, Nicolas, Damien, Moncef.
A mes collègues et amis internes : Anne, Benjamin A, Benjamin S, Chakib,
David, Delia, Flaviano, Guillaume, Guga, Jonathan, Julien, Laurent, Marc, Omar,
Pierre H, Pierre K, Steffen, Raphaël, Romain, Tan.
Merci à Patricia Mathieu pour sa disponibilité et son efficacité.
5
A Caroline, mon épouse, pour son amour, ses attentions permanentes
et son infinie patience lors de la rédaction de cette thèse,
A mon petit garçon Antoine, qui m’apporte chaque jour tant de bonheur,
A toute ma famille, qui a su me soutenir et m’encourager durant ces longues
années d’études,
Et à tous mes amis...
6
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION ........................................................................ 12
1 TECHNIQUES DE RECONSTRUCTION DE L’ETAGE MOYEN ...... 15
1.1 Principes de reconstruction de l’étage moyen ...................................... 15
1.1.1 Assurer la survie ............................................................................... 17
1.1.2 Recréer la Plastie et l'Esthétique ......................................................... 20
1.1.3 Restaurer les Fonctions ...................................................................... 30
1.2 Classification des pertes de substance de l’étage moyen .................... 34
1.3 Moyens de reconstruction de l'étage moyen ......................................... 37
1.3.1 Réhabilitation par prothèse ................................................................. 37
1.3.2 Lambeaux locaux et loco-régionaux ..................................................... 38
1.3.3 Greffes osseuses et cartilagineuses ..................................................... 39
1.3.4 Lambeaux libres ................................................................................ 40
1.4 Indications de reconstruction de l’étage moyen ................................... 47
1.4.1 Selon le type de perte de substance .................................................... 47
1.4.5 Cas particulier de la voûte palatine ...................................................... 48
1.4.6 Autres facteurs ................................................................................. 53
1.5 Limites du lambeau scapulo-dorsal classique ....................................... 55
2 LAMBEAUX PERFORANTS ...................................................... 57
2.1 Principes .............................................................................................. 57
2.2 Historique et bases anatomiques ......................................................... 61
2.2.1 Lambeaux cutanés au hasard, à flux axial et musculo-cutanés ............... 61
2.2.2 Lambeaux fascio-cutanés ................................................................... 62
2.2.3 Lambeaux neuro-cutanés ................................................................... 67
2.2.4 Lambeaux perforants ......................................................................... 68
2.3 Nomenclature et classification ............................................................. 69
7
2.4 Technique chirurgicale ......................................................................... 78
2.4.1 Principes généraux de prélévement des lambeaux perforants ................. 78
2.4.2 Lambeaux « muscle-sparing » ............................................................ 80
2.4.3 Lambeaux perforants fins et « microdissection » .................................. 82
2.4.4 Le « free-style free flap » ................................................................... 86
2.5 Imagerie pré-opératoire ....................................................................... 88
2.5.1 Doppler pulsé ................................................................................... 88
2.5.2 Doppler couleur ................................................................................ 89
2.5.3 Angioscanner .................................................................................... 89
2.6 Lambeaux perforants utilisés en reconstruction cervico-faciale ........... 92
2.6.1 Lambeau perforant de la région antéro-latérale de cuisse ....................... 92
2.6.2 Lambeau perforant de rectus abdominis ............................................... 93
2.6.3 Lambeau perforant sous-mental .......................................................... 94
2.6.4 Lambeau perforant supra-claviculaire .................................................. 95
2.6.5 Lambeau perforant de latissimus dorsi ................................................. 96
3 LAMBEAU CHIMERIQUE PERFORANT SCAPULO-DORSAL ....... 99
3.1 Principes .............................................................................................. 99
3.2 Bases anatomiques ............................................................................ 101
3.2.1 Le pédicule scapulaire inférieur .......................................................... 101
3.2.2 La vascularisation de la palette cutanée .............................................. 101
3.2.3 L’angle de la scapula ........................................................................ 109
3.2.4 Les nerfs sensitifs intercostaux .......................................................... 110
3.3 Technique chirurgicale ....................................................................... 112
3.3.1 Préparation pré-opératoire ................................................................ 112
3.3.2 Installation ...................................................................................... 113
3.3.3 Protocole d’anesthésie ...................................................................... 114
3.3.4 Temps d’exérèse carcinologique ......................................................... 115
3.3.5 Temps de prélèvement du lambeau .................................................... 115
8
3.3.6 Temps de reconstruction ................................................................... 117
3.3.7 Gestes associés................................................................................ 119
3.3.8 Suites opératoires ............................................................................ 119
3.4 Avantages .......................................................................................... 121
3.5 Inconvénients .................................................................................... 123
3.6 Indications ......................................................................................... 123
4 ETUDE RETROSPECTIVE ..................................................... 124
4.1 Matériel .............................................................................................. 124
4.1.1 Patients .......................................................................................... 124
4.1.2 Prise en charge chirurgicale ............................................................... 126
4.2 Méthode ............................................................................................. 128
4.2.1 Recueil des données ......................................................................... 128
4.2.2 Etude des résultats des reconstructions .............................................. 131
4.3 Résultats ............................................................................................ 136
4.3.1 Exérèse carcinologique...................................................................... 136
4.3.2 Reconstruction du maxillaire .............................................................. 137
4.3.3 Suites opératoires ............................................................................ 139
4.3.4 Suivi carcinologique .......................................................................... 141
4.3.5 Evaluation objective des résultats ...................................................... 142
4.3.6 Evaluation subjective des résultats ..................................................... 145
4.4 Discussion .......................................................................................... 149
5 CONCLUSION...................................................................... 156
6 ANNEXES ............................................................................ 158
7 REFERENCES ...................................................................... 189
9
INDEX DES TABLEAUX
Tableau 1-1 : Classification des pertes de substance selon Kolb. ............................ 35
Tableau 1-2 : Caractéristiques des principaux lambeaux osseux. ............................ 46
Tableau 3-1 : Etudes anatomiques des perforantes musculo-cutanées du L.D.A.P.... 107
Tableau 4-1 : Caractéristiques démographiques. ................................................. 125
Tableau 4-2: Résultats de l’exérèse carcinologique. ............................................. 136
Tableau 4-3 : Résultats de la reconstruction du maxillaire. ................................... 137
Tableau 4-4 : Suites opératoires et complications. ............................................... 139
Tableau 4-5 : Suivi carcinologique. .................................................................... 141
Tableau 4-6 : Evaluation de la fonction nasale et de la réhabilitation prothétique. ... 142
Tableau 4-7 : Tests fonctionnels. ....................................................................... 143
Tableau 4-8 : Test de qualité de vie « QLQ-C30 ». .............................................. 146
Tableau 4-9 : Test de qualité de vie « QLQ-H&N35 ». .......................................... 147
Tableau 4-10 : Test de qualité de vie « PSS-H&N ». ............................................ 148
10
INDEX DES SCHEMAS
Schéma 1-1 : Les quatre régions anatomiques de l’étage moyen de la face ................. 36
Schéma 1-2 : Classes de résection palatine selon Kolb. ............................................. 52
Schéma 2-1 : Extension du territoire cutané de la perforante selon Kim. ..................... 59
Schéma 2-2 : Territoires cutanés selon Taylor et al. ................................................ 65
Schéma 2-3 : Compartiments vasculaires selon Nakajima et al. ................................ 65
Schéma 2-4 : Classification des lambeaux fascio-cutanés par Cormack et Lamberty.....66
Schéma 2-5 : Classification des vaisseaux perforants le fascia profond par Nakajima. ... 66
Schéma 2-6 : Classification des lambaux fascio-cutanés par Mathes et Nahai ............... 66
Schéma 2-7 : Classification des nerfs périphériques selon leur vascularisation, appliquée aux transferts libres de nerfs, par Suami et Taylor ................................................... 67
Schéma 2-8 : Schéma des perforantes directes et indirectes selon la classification de Gent en 2001 ...................................................................................................... 70
Schéma 2-9 : Lambeau perforant cutané direct nommé selon son vaisseau d’origine, d’après Kim ........................................................................................................ 76
Schéma 2-10 : Lambeau perforant septo-cutané nommé selon son vaisseau d’origine, d’après Kim ........................................................................................................ 76
Schéma 2-11 : Lambeau perforant musculo-cutané nommé selon le muscle traversé par la perforante musculo-cutanée, d’après Kim ...................................................... 76
Schéma 2-12 : Lambeaux de la région antéro-latérale de cuisse selon Kim .................. 77
Schéma 2-13 : Lambeaux de la région antébrachiale radiale selon Kim ....................... 77
Schéma 2-14 : Technique de « muscle-sparing » selon Hamdi ................................... 81
Schéma 2-15 : Technique de « microdissection » selon Kimura et al. . ........................ 84
Schéma 2-16 Repérage des perforantes par angioscanner d’après Mun et al. ............... 91
Schéma 2-17 : Lambeaux perforants de latissimus dorsi selon Kim............................. 96
Schéma 3-1 : Localisation préopératoire des perforantes par angioscanner : étude rétrospective de 25 lambeaux perforants de latissimus dorsi par Mun et al. .............. 107
Schéma 3-2 : Origines de l’artère angulaire selon Seneviratne et al. ........................ 110
Schéma 3-3 : Trajet et rapports des branches de division postérieure des nerfs sensitifs intercostaux selon Lin ............................................................................. 111
11
INDEX DES ANNEXES
Annexe 1 : Technique de prélèvement du L.D.P-S.A. ........................................... 158
Annexe 2 : Technique de reconstruction du maxillaire. ......................................... 159
Annexe 3 : Cas clinique numéro 1. .................................................................... 160
Annexe 4 : Cas clinique numéro 2. .................................................................... 161
Annexe 5 : Cas clinique numéro 3. .................................................................... 163
Annexe 6 : Cas clinique numéro 4. .................................................................... 164
Annexe 7 : Cas clinique numéro 5. .................................................................... 165
Annexe 8 : Cas clinique numéro 6. .................................................................... 167
Annexe 9 : Cas clinique numéro 7. .................................................................... 168
Annexe 10 : Cas clinique numéro 8. .................................................................. 169
Annexe 11 : Cas clinique numéro 9. .................................................................. 170
Annexe 12 : Cas clinique numéro 10. ................................................................. 171
Annexe 13 : Cas clinique numéro 11. ................................................................. 172
Annexe 14 : Cas clinique numéro 12. ................................................................. 173
Annexe 15 : Evaluation de la fonction nasale et de la réhabilitation prothétique. ..... 174
Annexe 16 : Questionnaire du test fonctionnel. ................................................... 175
Annexe 17 : Questionnaire de qualité de vie EORTC QLQ-C30. .............................. 181
Annexe 18 : Synthèse du questionnaire EORCT QLQ-C30. .................................... 183
Annexe 19 : Questionnaire de qualité de vie EORCT QLQ-H&N35. .......................... 184
Annexe 20 : Synthèse du questionnaire EORCT QLQ-H&N35. ................................ 186
Annexe 21 : Questionnaire de qualité de vie PSS ................................................. 187
12
INTRODUCTION
La prise en charge chirurgicale des cancers cervico-faciaux entraîne des défects
complexes avec de lourdes séquelles cosmétiques et fonctionnelles, pour
lesquelles une reconstruction doit être systématiquement proposée. L’avènement
de la microchirurgie a révolutionné les possibilités de reconstruction cervico-
faciale en permettant la réparation de pertes de substance toujours plus
étendues. Au fur et à mesure du développement des techniques, la fiabilité des
lambeaux s’est renforcée et les sites donneurs se sont multipliés, repoussant les
limites d’exérèse carcinologique et assurant ainsi un meilleur contrôle local de la
maladie. Les lambeaux composites et chimériques ont rendu possible les
réparations pluritissulaires. Depuis une dizaine d’années, le développement des
lambeaux cutanés dits « perforants » a constitué une nouvelle avancée majeure,
qui a permis d’améliorer encore les résultats de nos reconstructions. L’utilisation
des lambeaux perforants permet d’adapter au mieux les caractéristiques du
lambeau à celles de la perte de substance tout en minimisant les séquelles
fonctionnelles du site donneur.
La technique standard de reconstruction des hémi-maxillectomies réalisées à
l’Institut Gustave Roussy (I.G.R.) reposait sur le lambeau scapulo-dorsal libre,
associant une palette musculo-cutanée de latissimus dorsi et l’angle de la
scapula. Les résultats obtenus par ce lambeau chimérique étaient globalement
satisfaisants. Mais pour des patients en surpoids ou en cas de perte de substance
de volume limité, la palette musculo-cutanée pouvait présenter un volume
excessif et être difficile à conformer. La résorption musculaire après
radiothérapie rendait les résultats des reconstructions aléatoires. De plus, les
suites opératoires du site donneur étaient parfois marquées par la survenue de
13
séromes ou de douleurs chroniques. L’expérience acquise à l’I.G.R. dans les
lambeaux perforants nous a donc amené à modifier la technique classique, en
prélevant une palette fascio-cutanée vascularisée par une branche perforante du
pédicule thoraco-dorsal. L’utilisation de cette variante de lambeau scapulo-
dorsal, avec une palette cutanée plus fine et plus malléable que la palette
musculo-cutanée de grand dorsal, optimise la qualité des reconstructions du
maxillaire et du palais osseux en limitant les séquelles du site donneur.
La prise en charge des pertes de substance partielles ou totales du maxillaire
est bien codifiée à l’I.G.R. Dans la première partie de ce mémoire nous
rappellerons les règles fondamentales de la reconstruction de l’étage moyen de
la face : les méthodes classiques de reconstruction seront décrites, ainsi que
leurs indications selon une classification précise et pratique de la classe de
résection palatine. Nous soulignerons les limites des ces techniques de
reconstruction, en particulier pour le lambeau scapulo-dorsal.
Les lambeaux perforants présentent des caractéristiques qui se rapprochent de
celles du « lambeau idéal » en reconstruction cervico-faciale. Leurs surface et
épaisseur peuvent être adaptées à la perte de substance, de plus la palette est
souple et facile à conformer. Un prélèvement nerveux peut y être associé et la
morbidité du site donneur est faible. Si la fiabilité de ces lambeaux est bonne,
elle dépend néanmoins de techniques de prélèvement rigoureuses. Nous
étudierons dans la deuxième partie de ce travail leurs bases anatomiques, les
particularités techniques de prélèvement et surtout la place qu’ils occupent
actuellement en reconstruction cervico-faciale.
Cette variante de lambeau chimérique ostéo-cutané perforant avec l’angle de
la scapula « L.D.P-S.A. » n’a été décrite que pour trois cas cliniques dans la
14
littérature(1, 2). Nous préciserons donc dans la troisième partie les bases
anatomiques de ce nouveau lambeau, ainsi que la technique opératoire pratiquée
dans notre service.
Depuis 2006, douze patients ont bénéficié de cette nouvelle technique de
reconstruction. Nous avons évalué les résultats de ces reconstructions à la fois
sur des critères objectifs, par des tests fonctionnels, mais aussi sur des critères
subjectifs, par des questionnaires d’évaluation de la qualité de vie des patients.
L’objet de cette étude rétrospective est de démontrer la fiabilité du lambeau
scapulo-dorsal prélevé en perforant ainsi que la supériorité de ses résultats par
rapport au lambeau scapulo-dorsal classique, dans les reconstructions de l’hémi-
maxillaire chez les patients en surpoids et pour des défects de volume limité.
La quatrième partie de ce travail détaille cette étude rétrospective.
15
1 TECHNIQUES DE RECONSTRUCTION DE L’ETAGE MOYEN
1.1 PRINCIPES DE RECONSTRUCTION DE L ’ETAGE MOYEN
L’étage moyen de la face est une structure pluritissulaire complexe qui occupe
une position centrale dans l’extrémité céphalique et présente des rôles multiples.
Il assure d’abord la survie de l’individu en établissant des barrières anatomiques
imperméables entre l’encéphale et les voies aérodigestives supérieures. Il définit
ensuite par l’intermédiaire des tissus mous et de sa charpente ostéo-
cartilagineuse la projection, la forme, les contours et surtout l’expression du
visage. Chacune de ses unités anatomiques participe à une multitude de
fonctions : respiration, vision, déglutition, mastication, olfaction, élocution,
phonation, expressivité faciale et sensibilité cutanée.
Les déformations secondaires à la disparition du soutien osseux après
maxillectomie ont été développées dans la thèse de Rouveroux(3).
La radiothérapie qui est fréquemment associée dans ce contexte carcinologique,
est un facteur majeur d’aggravation de ces déformations. Les séquelles les plus
fréquentes au niveau de la région orbito-palpébrale sont la dystopie canthale
interne, la lagophtalmie, l’ectropion, l’enophtalmie et la diplopie. Pour la région
jugale, on note une rétraction cutanée et l’affaissement de la pommette. Pour la
pyramide nasale, il existe une déviation de la pointe et une rétraction de l’aile
narinaire. La lèvre supérieure peut être rétractée en bloc avec la joue, ou ptôser
par manque de soutien. L’analyse de ces déformations a permis d’en déterminer
les causes précises, de prévoir leur survenue et d’adapter ainsi les gestes de
reconstruction.
16
Les difficultés de la chirurgie de l’étage moyen de la face rendent nécessaire
une approche multidisciplinaire. Pour être optimale, la reconstruction sera si
possible primaire et s’attachera à rétablir les tissus et fonctions lésées par le
geste d'exérèse carcinologique. L’identification des principaux objectifs de la
reconstruction(4-6) permet d’établir une stratégie pratique de prise en charge.
Les trois objectifs de la reconstruction de l’étage moyen de la face sont
détaillés dans ce chapitre :
- assurer la survie du patient,
- recréer la plastie et l’esthétique de la face,
- restaurer les fonctions.
17
1.1.1 ASSURER LA SURVIE
La chirurgie carcinologique de l’étage moyen de la face amène parfois
à interrompre les barrières anatomiques séparant le cerveau ou les axes
vasculaires jugulo-carotidiens des voies aéro-digestives supérieures. L’atteinte
des sphères oro et naso-pharyngée peut perturber la fonction ventilatoire.
La protection et le respect de ces structures vitales conditionnent la survie du
patient. Elles constituent donc le premier objectif des reconstructions de l’étage
moyen de la face.
1.1.1.1 BASE DU CRANE
1.1.1.1.1 PRINCIPES
La base du crâne est une barrière anatomique vitale, séparant le cerveau
des germes des cavités sinuso-nasales et buccales par un plan osseux et la dure-
mère. La restauration de l’intégrité de la base du crâne doit être réalisée en deux
plans, afin de protéger au mieux le cerveau de toute contamination bactérienne.
La reconstruction rétablit l’étanchéité de la dure-mère, qui est doublée par
un lambeau de protection richement vascularisé. Elle évite ainsi les fuites
de liquide céphalo-rachidien et les risques de complications infectieuses.
1.1.1.1.2 METHODES
La réparation étanche de la dure-mère est réalisée par une suture directe,
ou par l’apport d’un greffon aponévrotique. Elle est renforcée par une colle
biologique. Une perte de substance limitée de la dure-mère sera couverte par un
greffon local épicrânien (ou galéo-périosté), d’aponévrose temporale
18
ou temporo-pariétale. En cas de défect étendu, on utilise un greffon
aponévrotique de fascia lata.
La couverture des défects de la base du crâne limités à un étage repose sur
les lambeaux locorégionaux. Pour l’étage antérieur, on utilise principalement
les lambeaux frontaux (supra-trochléaire ou supra-orbitaire) ou les lambeaux de
la région temporale (lambeau de fascia temporo-pariétal, de fascia temporal ou
de muscle temporal). En cas d’atteintes étendues, le recours à un lambeau libre
est nécessaire. Les lambeaux de rectus abdominis, latissimus dorsi et gracilis
sont les plus fréquemment utilisés.
Pour la reconstruction de la base du crâne, sont classiquement contre-
indiqués : les greffons osseux et les biomatériaux (en raison des risques
importants d’infection et de résorption), les lambeaux locaux en cas d’antécédent
de radiothérapie, les lambeaux épicrâniens en cas d’antécédent de chirurgie ou
de traumatisme local.
La reconstruction de la base du crâne répond donc à quatre principes
fondamentaux :
1. Fermeture étanche de la dure-mère : suture directe ou greffons
aponévrotiques.
2. Reconstruction en deux plans : réparation de la dure-mère puis couverture
par un lambeau de protection locorégional ou libre.
3. Contre-indications des lambeaux locaux en cas de radiothérapie
4. Contre-indications des lambeaux épicrâniens en cas de traumatisme local.
19
1.1.1.2 AXES VASCULAIRES JUGULO-CAROTIDIENS
Les axes vasculaires jugulo-carotidiens sont fréquemment exposés lors des
gestes d’exérèse tumorale. Le risque d’hémorragie massive par rupture
vasculaire, après un évidement ganglionnaire radical ou une chirurgie de
rattrapage, doit être systématiquement prévenu en protégeant ces vaisseaux par
un lambeau locorégional (le plus souvent par un lambeau de pectoralis major).
L’étanchéité de la cavité orale doit être parfaite afin de prévenir tout risque de
fistule salivaire. Si l’extension tumorale impose l’interruption de l’axe carotidien
interne, on réalisera un test d’occlusion préopératoire. En cas d’intolérance,
le geste chirurgical est généralement contre-indiqué. Si l’indication est
maintenue, le flux vasculaire sylvien est rétabli par un pontage artériel entre les
systèmes carotidien externe et sylvien. Yann et al. décrivent un lambeau
antébrachial radial porte-vaisseaux permettant de combiner les gestes de
revascularisation et de reconstruction de la base du crâne.
1.1.1.3 VOIES AERIENNES
La liberté des voies aériennes supérieures est assurée en postopératoire
immédiat par la trachéotomie. Elle prévient des risques d’inhalation salivaire ou
de sang, ou d’obstruction haute liée à un œdème important, un hématome ou à
un lambeau de volume excessif. Pour les reconstructions de l’étage moyen,
la trachéotomie est habituellement transitoire et retirée au cours de la première
semaine postopératoire. En cas d’atteinte de la fosse nasale, le geste de
reconstruction doit rétablir la perméabilité de la fosse nasale et permettre une
ventilation nasale suffisante. Ces notions sont développées dans le chapitre
1.1.3.2 : Restauration de la respiration (page 31).
20
1.1.2 RECREER LA PLASTIE ET L 'ESTHETIQUE
Le second objectif de la reconstruction de l’étage moyen de la face est de
redonner au visage un aspect harmonieux en limitant les séquelles liées aux
maxillectomies. Mais la complexité anatomique du maxillaire liée à son caractère
tridimensionnel et pluritissulaire rend sa restauration ad integrum impossible.
Les caractéristiques d’un visage résultent de la combinaison entre deux
composantes : tissus ostéo-cartilagineux de soutien et tissus mous de
revêtement. La charpente ostéo-cartilagineuse donne au visage sa projection, sa
forme, ses contours. Elle assure, par des points de fixation multiples, l’ancrage
des tissus de revêtement et évite leur rétraction ou affaissement. Les tissus
mous permettent la mobilité, l’expressivité et donnent l’apparence du visage.
Pour optimiser le résultat esthétique des reconstructions, ces deux composantes
devront être restaurées indépendamment.
1.1.2.1 RESTAURER LES STRUCTURES DE SOUTIEN
1.1.2.1.1 PRINCIPES
La structure osseuse du bloc maxillo-malaire est complexe, elle associe dans
les trois plans de l’espace des piliers osseux et des cavités aériennes.
Le maxillaire est classiquement décrit en trois parties. La suprastructure
comprend l'ethmoïde, la partie supérieure des fosses nasales et l'orbite.
La mésostructure correspond à la partie inférieure des fosses nasales et au sinus
maxillaire. L'infrastructure est constituée de la voûte palatine.
La compréhension de l’architecture du bloc maxillo-malaire a été simplifiée par
la théorie dite « des piliers et contreforts » de Yamamoto(7). Il définit trois
21
piliers osseux principaux qui donnent à l’étage moyen de la face sa projection et
sa forme, et trois structures ostéo-cartilagineuses secondaires. La restitution
complète de chacun des trois piliers osseux principaux est capitale pour le
résultat de la chirurgie : elle va rétablir une base tridimensionnelle solide,
servant de support aux différentes unités anatomiques de la face (orbite,
pyramide nasale, région labio-jugale, arcade dentaire). C’est l’importance du
défect et le nombre de piliers atteints qui va principalement déterminer le choix
du type de reconstruction.
Les trois piliers osseux sont respectivement :
- le pilier ptérygo-maxillaire (PM) : horizontal et inférieur, en forme de « fer
à cheval ». Il limite en bas l’étage moyen de la face, définit le palais
osseux, donne leur projection à la lèvre supérieure et à la pyramide
nasale, et supporte l’arcade dentaire supérieure.
- le pilier zygomatico-maxillaire (ZM) : horizontal et supérieur. Il limite en
haut l’étage moyen de la face. Il donne les projections de la région sous-
orbitaire et de la pommette. Il est divisé en trois portions : orbitaire en
interne (ZMo), malaire au centre (ZMm) et zygomatique en externe (ZMz).
- le pilier fronto-maxillaire (FM) : vertical et paramédian. Il donne la hauteur
médio-faciale. Il soutient la pyramide nasale, l’aile du nez et permet
l’ancrage du bloc labio-jugal. L’orifice piriforme est constitué de la fusion
des piliers fronto-maxillaire et zygomatico-maxillaire.
On définit également des structures ostéo-cartilagineuses dites
« secondaires », mais dont la restauration est également indispensable :
22
- le plancher et les parois de l’orbite : une restitution optimale doit éviter
toute enophtalmie ou dystopie orbitaire, sources de diplopie voire de cécité
monoculaire. La radiothérapie aggrave généralement ces séquelles.
- les os propres du nez, dont le rôle de soutien de la pyramide nasale est
primordial.
- les cartilages alaires, triangulaires et septal qui définissent la projection et
la forme de la pointe nasale.
Les cavités sinusiennes constituent des espaces morts qui doivent être
comblés par un lambeau de volume suffisant. Elles ne présentent pas de rôle
physiologique majeur dans la respiration après maxillectomie. Elles forment des
zones de turbulences aériennes et la stase de sécrétions muqueuses peut être à
l’origine d’épisodes infectieux locaux, notamment en cas de radiothérapie
adjuvante.
Le pilier ptérygo-maxillaire constitue la portion osseuse de la voûte palatine :
dans sa partie médiane, il permet la projection de la pyramide nasale et du bloc
labio-jugal, et dans sa partie latérale il projette la joue. Le rôle de soutien du
pilier ptérygo-maxillaire sur les tissus mous sus-jacents est donc croissant de
dehors en dedans : une interruption du pilier au niveau de la ptérygoïde
n’entraîne qu’un léger méplat jugal et sa restauration n’est pas nécessaire ; au
contraire, une interruption médiane entraîne d’importantes déformations de la
pyramide nasale et du bloc labio-jugal, et sa reconstruction avec un apport
osseux est indispensable. Le point limite d’atteinte du pilier ptérygo-maxillaire,
à partir duquel la reconstruction n’est plus obligatoire, correspond à la canine.
23
1.1.2.1.2 METHODES
Les deux méthodes de reconstruction de la charpente ostéo-cartilagineuse de
l’étage moyen de la face sont la réhabilitation prothétique et l’apport de tissus
autologues.
La réhabilitation prothétique est la technique la plus ancienne et la plus simple,
particulièrement adaptée pour les petites pertes de substance de la voûte
palatine. Elle associe une base prothétique palatine et un obturateur. La prothèse
palatine recrée la voûte palatine et isole la cavité buccale des cavités sinuso-
nasales. Elle évite les fausses routes, et le contact lingual permet de restaurer la
déglutition et la phonation. L’obturateur est moulé pour combler la cavité de
résection. L’avantage majeur de la restauration prothétique est la possibilité
d’une surveillance clinique directe de la zone d’exérèse. Cependant les patients
présentent parfois une gêne liée à la prothèse, des défauts de rétention
prothétique et des troubles fonctionnels à type de reflux nasal, fausses-routes ou
défaut de succion, liés à une communication oro-nasale.
La reconstruction par tissus autologues repose, selon l’étendue et la
localisation de la perte de substance, sur les lambeaux locorégionaux et les
lambeaux libres composites, parfois associés à des greffons osseux ou
cartilagineux.
Les lambeaux issus de la région temporo-pariétale, en particulier le lambeau
de muscle temporalis, permettent une reconstruction de la suprastructure et un
comblement du maxillaire. En cas de contre-indication à la réalisation d’un
lambeau libre, les reconstructions de l’hémi-maxillaire peuvent être assurées par
un lambeau de temporalis combiné à un greffon osseux et à une prothèse.
24
L’apport osseux vascularisé par lambeau libre est la méthode de choix des
reconstructions d’exérèses étendues et complexes du maxillaire. Les lambeaux
ou chimériques permettent un apport pluritissulaire et une reconstruction
tridimensionnelle. Deux principaux lambeaux sont à retenir :
- le lambeau chimérique scapulo-dorsal : il est prélevé en lambeau ostéo-
fascio-cutané ou ostéo-musculo-cutané sur le pédicule subscapulaire. La
région scapulo-dorsale est la seule zone donneuse fournissant des tissus
différents, indépendants les uns des autres et vascularisés par le même
pédicule. La fréquence des variations anatomiques est la limite principale
de ce lambeau.
- le lambeau composite de fibula : il est prélevé en lambeau osseux ou
ostéo-fascio-cutané. Il apporte une longueur osseuse maximale et rend
possible la reconstruction d’un voûte palatine complète.
Les greffons osseux (prélèvement costal ou de crête iliaque) et cartilagineux
(aux dépens des 7ème, 8ème et 9ème cartilages costaux) permettent également de
restaurer une ou plusieurs structures de soutien. Ils présentent des taux de
résorption aléatoire et les risques infectieux importants, qui sont majorés par la
radiothérapie. Leur utilisation est donc combinée avec des lambeaux richement
vascularisés, loco-régionaux ou libres.
Le choix entre un apport osseux par greffon ou par lambeau dépend de trois
paramètres principaux, chacun facteur de résorption osseuse ou d’infection :
- contraintes mécaniques : une force de compression importante, liée
notamment à la mastication, favorise la résorption osseuse.
25
- degré de contamination bactérienne : l’exposition à la flore bactérienne de
la cavité buccale favorise l’infection et donc la perte de l’apport osseux.
- radiothérapie : les séquelles vasculaires d’une radiothérapie pré ou
postopératoire limitent l’ostéo-intégration et favorisent les complications
infectieuses.
Ainsi un défect limité du rebord orbitaire peut être restauré par un greffon
osseux si une radiothérapie n’est pas réalisée : les contraintes mécaniques et le
degré de contamination sont faibles. Pour une défect osseux étendu de la voûte
palatine, le recours à un apport osseux vascularisé s’impose : les forces de
compression liées à la mastication et la contamination par la flore buccale y sont
maximales.
Pour résumer, quatre notions fondamentales des reconstructions de la
charpente ostéo-cartilagineuse de l’étage moyen de la face sont à retenir :
1. Restauration de chacun des trois piliers du bloc maxillo-malaire :
zygomatico-maxillaire, fronto-maxillaire et ptérygo-maxillaire.
2. Comblement des cavités sinusiennes par un lambeau de volume adapté.
3. Choix d’un lambeau fiable, bien vascularisé et capable de résister aux trois
principales contraintes du site de la reconstruction : contamination
bactérienne par les voies aéro-digestives supérieures, pressions de
compression et radiothérapie.
4. Optimisation du résultat de la reconstruction en restaurant les structures
ostéo-cartilagineuses dites « secondaires ».
26
1.1.2.2 RESTAURER LES TISSUS DE REVETEMENT
1.1.2.2.1 PRINCIPES
Le terme « tissu de revêtement » englobe l’ensemble des tissus mous de la
face supportés et fixés à la charpente ostéo-cartilagineuse sous-jacente : peau,
graisse, muscles et pédicules vasculo-nerveux. L’objectif de la reconstruction est
d’apporter une couverture cutanée tout en conservant une épaisseur de tissus
mous identique. Les principes de base de la chirurgie plastique de la face sont
appliqués.
Les reconstructions labiale et de la pyramide nasale seront réalisées en trois
plans. La réparation tissulaire plan par plan, largement développée par Burget et
Millard dans leurs travaux sur la reconstruction nasale, améliore largement les
résultats de reconstruction.
Les incisions cutanées sont tracées préférentiellement selon les lignes de
moindre tension. Mais c’est surtout le respect des unités et sous-unités
esthétiques de la face décrites par Burget(8) en 1985 qui permet de masquer les
cicatrices en les positionnant dans les zones de transition entre « ombre et
lumière ». En cas d’exérèse cutanée élargie, le défect cutané sera étendu à la
totalité de la sous-unité esthétique par excision complémentaire de peau saine,
afin de placer les cicatrices à la frontière entre deux sous-unités. Le choix du
mode de couverture cutanée ne se fait donc pas selon la taille de la lésion
cutanée mais selon le nombre de sous-unités esthétiques concernées.
La reconstruction est réalisée au mieux à l’aide de tissus locaux : leurs couleur,
élasticité et épaisseur se rapprochent toujours mieux des caractéristiques des
27
téguments réséqués. Une palette cutanée prélevée en dehors de l’extrémité
céphalique entraîne une dyschromie et une différence de texture qui altèrent le
résultat final de la reconstruction.
En raison des séquelles vasculaires des réseaux dermiques et sous-dermiques
après radiothérapie, l’utilisation de lambeaux locaux est contre-indiquée en
territoire irradié.
En carcinologie faciale les évidements ganglionnaires sont fréquents, il faut
donc tenir compte du risque de sacrifice d’un pédicule vasculaire qui limite les
possibilités de lambeaux locaux.
L’amarrage du lambeau de couverture aux structures ostéo-cartilagineuses
sous-jacentes est capital. Il rétablit les points fixes d’adhérence entre tissus
mous et tissus de soutien et lutte contre les phénomènes de rétraction et de
relâchement cutané. L’altération progressive du résultat de la reconstruction,
majorée par la radiothérapie, est ainsi limitée. Le chapitre suivant soulignera
l’importance de ces points d’amarrage dans la préservation des principales
fonctions de l’étage moyen de la face.
1.1.2.2.2 METHODES
Parmi la multitude des lambeaux locaux décrits en reconstruction faciale, deux
lambeaux principaux sont à remarquer par leur fiabilité et leur polyvalence :
- le lambeau para-médian frontal, clé de voûte de la reconstruction de la
pyramide nasale. Il est également utilisé pour la reconstruction palpébrale.
- le lambeau cervico-jugal de rotation, étendu en région thoracique
en cas de défect cutané étendu. Il permet la reconstruction des régions
28
palpébrale inférieure et jugale. Sa fiabilité vasculaire permet le
prélèvement d’une surface cutanée importante.
Si les conditions locales ou l’étendue de l’exérèse cutanée contre-indiquent
l’utilisation de tissus locaux, le recours à des lambeaux régionaux ou libres est
nécessaire. Trois principaux lambeaux sont à retenir :
- le lambeau delto-pectoral : fiable et présentant une bonne plasticité mais
au détriment d’un arc de rotation court et d’une morbidité importante du
site donneur.
- le lambeau antébrachial radial : de réalisation simple mais dont l’épaisseur
est souvent insuffisante et avec des séquelles importantes pour l’avant-
bras et la main.
- le lambeau de la région antéro-latérale de cuisse : ses qualités plastiques
sont souvent supérieures à celles du lambeau antébrachial. La palette
cutanée est de bonne qualité, son pannicule adipeux est plus important et
peut être dégraissé à la demande. La morbidité du site donneur est quasi-
nulle.
La restauration des tissus de revêtement de la face repose sur
quatre points clés :
1. Reconstruire en trois plans.
2. Respecter les sous-unités esthétiques de Burget.
3. Privilégier le choix des tissus locaux.
4. Contre-indiquer les lambeaux locaux en zone irradiée.
29
1.1.2.3 RESTAURER DES BARRIERES ANATOMIQUES ETANCHES
1.1.2.3.1 RECONSTRUCTION DE LA BASE DU CRANE
L’importance vitale de la restauration de la base du crâne en fait le premier
objectif de la reconstruction de l’étage moyen de la face. Le chapitre 1.1.1.1 :
Base du Crâne (page 17) détaille les principes et méthodes de reconstruction de
la base du crâne.
1.1.2.3.2 RECONSTRUCTION DE LA VOUTE PALATINE
La voûte palatine est une structure anatomique essentielle du bloc maxillo-
malaire. Par l’intermédiaire de l’arche externe du palais osseux, qui correspond
au pilier ptérygo-maxillaire, la voûte palatine assure la projection et le support
de la pyramide nasale, de la lèvre supérieure, de la joue et de l’arcade dentaire
supérieure. Elle constitue une barrière anatomique entre cavité orale et cavités
sinuso-nasales et rend possible les fonctions principales de respiration,
mastication-déglutition et phonation-élocution. La restauration d’une barrière
anatomique étanche va permettre de préserver ces fonctions essentielles.
30
1.1.3 RESTAURER LES FONCTIONS
L’étage moyen de la face est situé au centre de l’extrémité céphalique, à la
confluence des voies aériennes et digestives : il occupe donc un rôle central
danns les fonctions de respiration, mastication-déglutition et phonation-
élocution. Il abrite également les organes de la vision et de l’odorat.
Par l’intermédiaire des tissus mous de couverture, il permet l’expression faciale
et les relations sociales. Les techniques de réhabilitation fonctionnelle étant
nombreuses, elles ne seront pas détaillées dans ce mémoire mais nous en
soulignerons les points importants.
1.1.3.1 RESTAURATION DE LA PHONATION-ELOCUTION ET DE LA
MASTICATION-DEGLUTITION
Ces deux fonctions de « parole » et d’« alimentation » sont principalement
assurées par la voûte palatine. Leur préservation est conditionnée par le
rétablissement d’une barrière étanche entre les cavités sinuso-nasales et
buccale, mais également par la réhabilitation dentaire ultérieure.
Les prothèses palatines, associées ou non à un obturateur, répondent
généralement à ces deux critères et l’apport de tissus autologues n’est donc
pas systématique.
En l’absence de dents sur l’arcade dentaire controlatérale ou en cas de défect
osseux, le bras de levier imposé par la prothèse sur le palais osseux restant
rendrait la prothèse palatine instable. La reconstruction du pilier sera donc
réalisée par un apport osseux suffisant pour permettre une réhabilitation
dentaire ultérieure. La limite d’exérèse source d’instabilité prothétique est
représentée par le point canin. Pour rappel, le point canin correspond également
31
au point limite à partir duquel le pilier ptérygo-maxillaire doit être restauré par
un apport osseux afin de rétablir son rôle de soutien aux tissus mous sus-
jacents.
1.1.3.2 RESTAURATION DE LA RESPIRATION
Le nez et les cavités nasales participent directement aux premières phases de
la respiration, leur restauration est donc indispensable. Les cavités sinusiennes
ne remplissent qu’un rôle physiologique secondaire dans la respiration, et comme
il l’a été détaillé précédemment, leur comblement par un lambeau est nécessaire
pour éviter toute complication infectieuse.
La réparation du plancher des fosses nasales et de la cloison sinuso-nasale
rétablit un conduit pour la ventilation nasale. La couverture de la face endonasale
sera réalisée par une palette cutanée, car l’utilisation de muscle ou de fascia peut
être à l’origine de synéchies ou de rétractions qui compromettent la perméabilité
nasale.
1.1.3.3 RESTAURATION DE LA VISION
En dehors des cas d’exentération, l’objectif de la reconstruction est de
préserver les organes annexés à la vision : paupières et voies lacrymales.
Les séquelles orbito-palpébrales liées aux maxillectomies sont bien connues.
Elles sont habituellement aggravées par la radiothérapie. Leur prévention est
systématique et repose sur des gestes codifiés, réalisés dans le même temps
chirurgical que la reconstruction primaire du maxillaire.
Lors des maxillectomies totales, les voies lacrymales sont interrompues et
rendues borgnes par le comblement du sinus : le patient présente un épiphora
32
chronique invalidant. La réalisation d’une dacryo-cysto-rhinostomie avec mise en
place d’une sonde bi-canaliculaire est nécessaire à la reperméation des voies
lacrymales.
La lagophtalmie et l’ectropion palpébral inférieur sont des séquelles fréquentes
des maxillectomies. Elles peuvent évoluer vers une conjonctive chronique,
une kératite ou un abcès cornéen. Les mécanismes à leurs origines sont
multifactoriels et ont été développés par les travaux de Derhy(9) en 2004 :
- interruption du rebord orbitaire inférieur : l’interruption de la portion
orbitaire du pilier zygomatico-maxillaire entraîne une perte de soutien de
la paupière inférieure, qui sera corrigée par le rétablissement de la
continuité du pilier zygomatico-maxillaire.
- désinsertion de l’arcus marginalis : le point d’attache fixe entre le muscle
orbiculaire et le rebord orbitaire doit être refixé sur le néo-rebord orbitaire,
et associé à un point de suspension canthale externe.
- désinsertion des canthi interne et externe : l’interruption du ligament
canthal interne ou externe entraîne le relâchement du bord libre de la
paupière qui est déformée en cupule. La réinsertion de ces ligaments est
donc capitale.
- chrondromalacie tarso-conjonctivale : cette dégénérescence cartilagineuse
secondaire au traumatisme local est imprévisible. Le remplacement de
l’armature palpébrale est réalisé à distance de l’intervention et de la fin de
la radiothérapie par une greffe de conque.
33
1.1.3.4 RESTAURATION DE L’ODORAT
Les lésions de l’appareil olfactif sont irréversibles et leurs réparations sont
actuellement impossibles. La persistance de filets olfactifs au niveau de la partie
antérieure de la lame criblée controlatérale permet parfois la conservation
d’un odorat résiduel.
1.1.3.5 RESTAURATION DE L’EXPRESSION FACIALE
L’expression faciale est une fonction capitale dans la vie sociale des patients.
Les altérations du tissu cutané liées à la chirurgie sont souvent associées à
l’atteinte des muscles peauciers et parfois au nerf facial. Les techniques de
réanimation du nerf facial ne seront pas développées, mais on insiste sur
l’importance d’un rétablissement optimal de l’enveloppe cutanée.
34
1.2 CLASSIFICATION DES PERTES DE SUBSTANCE
DE L ’ETAGE MOYEN
La revue de la littérature ne retrouve aucune classification consensuelle
permettant l’analyse détaillée des défects de l’étage moyen de la face. La
classification utilisée à l’Institut Gustave Roussy par F. Kolb(4, 5) s’inspire des
travaux d’Urken sur la reconstruction de la cavité buccale. Elle détaille l’ensemble
des tissus lésés lors de l’exérèse carcinologique.
Contrairement aux classifications de la littérature, cette description lésionnelle
ne se limite pas au maxillaire. Elle prend en compte la totalité des structures
osseuses, cartilagineuses, cutanées, musculaires, muqueuses et nerveuses de
l’étage moyen, ainsi que les fonctions principales. Cette classification n’a pas
pour objectif d’établir un algorithme décisionnel : la complexité anatomique de
cette région et la multiplicité des facteurs à considérer le rendrait inapplicable. La
classification proposée par Kolb (tableau 1-1, page 35) rend possible l’analyse de
la perte de substance en termes pratiques de reconstruction : l’identification des
tissus et fonctions atteints permet de déterminer les objectifs et hiérarchiser les
priorités de la reconstruction, de prévoir les séquelles, et ainsi de proposer une
prise en charge adaptée.
Cette classification est simple, claire et reproductible. Elle suit les trois
principes fondamentaux énoncés dans le premier chapitre : assurer la survie du
patient, recréer la plastie et l’esthétique de la face et restaurer au mieux les
fonctions. Cette classification définit quatre régions : région orbito-palpébrale,
région jugale, région labiale supérieure, pyramide nasale (schéma 1-1), et deux
barrières anatomiques : base du crâne et voûte palatine. Chaque composante
anatomique est résumée par les initiales du terme anglais correspondant.
35
Tableau 1-1 : Classification des pertes de substance selon Kolb(4, 5).
Soutien Revêtement Fonction
Base du Crâne
ZM o EL s E
ZM m EL i C l
ZM z EL m C m
O lw EL l LD
O lm TC s
O f TC i
FM N d NM v
N b N t NM a
N a N c NM c
N t N a
N s N l
N st
ZMo C m M
ZMm C l VII
ZMz C z VII els
PM C b VII l
V 2
FM L l L 1/4
PM L p L 1/3
L c L 1/2
T
Voûte palatine
SB - SB a SB m SB p
Type I / II / III / IV / V / VI P h - a P s - b
Région Labiale supérieure
Région Jugale
Pyramide Nasale
Région Orbito-Palpébrale
Les tissus de soutien :
− Trois piliers osseux : ptérygo-maxillaire (PM), fronto-maxillaire (FM), et zygomatico-maxillaire (ZM) avec une partie orbitaire (ZM o), malaire (ZM m) et zygomatique (ZM z).
− Structures ostéo-cartilagineuses « secondaires » : paroi latérale de l’orbite (O lw – orbite lateral wall), paroi médiale de l’orbite (O mw – orbite medial wall), plancher de l’orbite (O f – orbite floor) ; os propres du nez (N b – nasal bone), cartilages alaires (N a – alar cartilage), cartilages triangulaires (N t – triangular cartilage), cartilage septal (N s – septal cartilage).
Les tissus de revêtement :
− Région orbito-palpébrale : paupière inférieure (E i – inferior eyelid), paupière supérieure (E s – superior eyelid), canthus interne (E m – medial part of eyelid), canthus externe (E l – lateral part of eyelid).
− Pyramide nasale : dorsum nasal (N d – nasal dorsum), pointe nasale (N t – nasal tip), columelle (N c – columella), aile narinaire (N a – alar), face latérale du nez (N l – nasal lateral), triangle mou (N t – soft triangle).
36
− Région jugale : partie médiane (C m – medial cheek), partie latérale (C l – lateral cheek), partie zygomatique (C z – zygomatic cheek), partie buccale (C b – buccal cheek).
− Région labiale supérieure : partie latérale (L l – lateral lip), partie médiane (L m – medial lip), commissure labiale (L c – labial commissure).
Les fonctions :
− Région orbito-palpébrale : œil (E – eye), ligament canthal interne (C m – medial canthal ligament), ligament canthal externe (C l – lateral canthal ligament), voies lacrymales (LD – lacrymal duct), plan tarso-conjonctival superieur (TC s – superior tarso-conjonctival), plan tarso-conjonctival inférieur (TC i – inferior tarso-conjonctival).
− Pyramide nasale : muqueuse nasale de la valve antérieure (NM v – nasal valve mucosa), muqueuse du dôme (NM a – nasal apex mucosa), muqueuse du cavum (NM c – nasal cavum mucosa).
− Région jugale : muscles peauciers (M – muscle), nerf facial (VII), branche du nerf facial pour la paupière supérieure (VII els – VII superior eyelid), branche du nerf facial pour la lèvre supérieure (VII l – VII lip), nerf sous-orbitaire (V2)
− Région labiale : lèvre (L – lip), perte de substance inférieure ou égale au ¼ (L ¼), perte de substance inférieure ou égale au tiers (L 1/3), perte de substance inférieure ou égale à la moitié (L ½), Perte de substance totale ou subtotale (T).
Les Barrières anatomiques :
− Base du crâne : étage antérieur (SB a – anterior floor skull base), étage moyen (SB m), étage postérieur (SB P).
− Voûte palatine : six classes de résection palatine (type I à VI), atteinte du palais dur (type a, P h – hard palate), atteinte du voile du palais (type b, P s – soft palate). La classification des classes de résection palatine sont développées dans le chapitre1.4.5.
Schéma 1-1 : Les quatre régions anatomiques de l’étage moyen de la face : régions jugale, nasale, orbito-palpébrale et labiale supérieure.
37
1.3 MOYENS DE RECONSTRUCTION DE L 'ETAGE MOYEN
Les deux techniques de reconstruction de l’étage moyen de la face sont la
réhabilitation prothétique et l’apport de tissus autologues par lambeaux locaux,
locorégionaux ou libres.
1 .3 .1 REHABILITATION PAR PROTHESE
La réhabilitation par prothèse constitue la méthode la plus ancienne de
reconstruction du maxillaire mais elle reste encore d’actualité. Particulièrement
adaptée aux défects limités de la voûte palatine, cette technique simple de
reconstruction rétablit rapidement les fonctions essentielles de mastication-
déglutition et élocution-phonation. Les résultats fonctionnels et esthétiques sont
bons, et la surveillance carcinologique clinique est facilitée.
En postopératoire, la prise d’empreinte de la cavité de maxillectomie permet de
mouler un obturateur provisoire. Lors des premiers mois de cicatrisation,
celui-ci est adapté aux modifications des reliefs de la cavité d’exérèse.
La mise en place de la prothèse palatine définitive va empêcher toute
communication bucco-nasale, et apporter la denture manquante.
Les trois facteurs de stabilité prothétique sont :
- la force du bras de levier : l’atteinte du pilier ptérygo-maxillaire au-delà de
la canine induit un bras de levier important et des risques d’instabilité
prothétique.
- le caractère rétentif de la prothèse : une profondeur excessive de la cavité
de résection maxillaire, étendue à la supra-structure et aux pilers
zygomatico et fronto-maxillaires, limite l’adhérence de l’obturateur.
38
- la denture restante : la rétention de la prothèse palatine est assurée par le
biais de crochets et taquets s’appuyant sur les dents controlatérales.
Mais les inconvénients de cette technique sont nombreux.
La prothèse et sa base prothétique doivent être régulièrement adaptées à
l’érosion progressive des structures de soutien. L’hygiène doit être rigoureuse.
Pour les pertes de substance étendues ou en absence de denture controlatérale,
la stabilité et l’étanchéité de la prothèse sont limitées. L’instabilité prothétique
entraîne alors une gêne ou des douleurs, des reflux nasaux et des difficultés
d’élocution : l’apport ;e tissus autologues devient nécessaire. Une reconstruction
satisfaisante par prothèse doit donc répondre à deux objectifs :
− fermeture étanche de la cavité buccale et des fosses nasales,
− rétablissement de la denture manquante.
1 .3 .2 LAMBEAUX LOCAUX ET LOCO-REGIONAUX
Les lambeaux locaux ou loco-régionaux utilisés pour la reconstruction des
pertes de substance limitées de l’étage moyen de la face sont multiples,
et leur description détaillée n’est pas le sujet de ce mémoire. Selon le type et la
localisation du défect, on retiendra principalement :
- pour les défects de la voûte palatine : la boule de Bichat, le lambeau de
muscle buccinateur et le lambeau musculo-muqueux centré sur l’artère
faciale (ou lambeau de « F.A.M.M. »), les lambeaux temporo-pariétaux
(fascia temporo-pariétal, fascia innominé, muscle temporal…) et le
lambeau sous-mental.
- pour les pertes de substance cutanée : le lambeau cervico-jugal de
rotation et le lambeau delto-pectoral.
39
1.3.3 GREFFES OSSEUSES ET CARTILAGINEUSES
Les greffons osseux ont été longtemps la seule forme d’apport osseux dans les
reconstructions du maxillaire. Ils sont prélevés aux dépens de dernières côtes ou
de la crête iliaque. Ils présentent un taux de résorption aléatoire et un risque
infectieux important, qui sont majorés par la radiothérapie. Ils ne sont donc
utilisés qu’en combinaison avec des lambeaux richement vascularisés, loco-
régionaux ou libres.
Les greffons cartilagineux, habituellement prélevés aux dépens des 7ème, 8ème
et 9ème cartilages costaux, présentent des qualités plastiques supérieures aux
greffons osseux. La conformation du cartilage est aisée et permet aussi bien de
recréer les structures de soutien « secondaires » que les piliers principaux.
Leur résistance aux forces de compression est néanmoins nettement inférieure à
celle de l’os. On restreint leur utilisation à la restauration des défects limités des
piliers zygomatico-maxillaire et fronto-maxillaire, et toujours en association avec
un lambeau richement vascularisé. Comme pour les greffons osseux, le taux de
résorption et le risque infectieux sont déterminés par la qualité de la
vascularisation des tissus environnants.
40
1.3.4 LAMBEAUX LIBRES
Quatre types de lambeaux libres sont principalement utilisés dans la
reconstruction du massif facial :
- lambeau antébrachial radial,
- lambeau de fibula,
- lambeaux scapulo-dorsaux,
- lambeau de crête iliaque.
Parmi les lambeaux à plusieurs composantes tissulaires, on distingue
les lambeaux « composites » des lambeaux « chimériques » :
- les lambeaux composites sont constitués de tissus interdépendants dans
leur vascularisation et liés entre eux,
- les lambeaux chimériques associent plusieurs composantes tissulaires,
avec chacune un pédicule vasculaire distinct.
Le tableau 1.2 (page 46) résume les caractéristiques de leurs différentes
composantes tissulaires, ainsi que l’accessibilité et la morbidité de leur site
donneur.
1.3.4.1 LAMBEAU ANTEBRACHIAL RADIAL
Le lambeau antébrachial radial, classiquement appelé lambeau « chinois »,
est un des lambeaux libres les plus largement utilisés en reconstruction faciale.
Il est initialement décrit en 1980 comme un lambeau fascio-cutané et son
application en reconstruction faciale a été développée, entre autres,
41
par Soutar(10). Sa vascularisation repose sur l’artère radiale, branche de
bifurcation externe de l’artère humérale au pli du coude. La palette fascio-
cutanée est vascularisée par une multitude d’artères perforantes septo-cutanées
issues de l’artère radiale tout au long de son trajet à l’avant-bras.
Il est également utilisé en lambeau composite ostéo-fascio-cutané. La baguette
osseuse corticale du radius est prélevée préférentiellement en distal, avec
quelques fibres du carré pronateur afin de limiter les risques de fracture. Plus
rarement, le prélèvement osseux est proximal et associé à une partie du muscle
long fléchisseur du pouce.
Les nombreux avantages de ce lambeau expliquent son rôle majeur dans
la reconstruction des pertes de substance de l’étage moyen de la face.
C’est un lambeau fiable, dont le prélèvement est rapide. Le pédicule vasculaire
est long. La palette fascio-cutanée est fine, malléable et versatile. Elle peut aussi
bien couvrir des défects cutanés, que recréer la cloison sinuso-nasale ou combler
les défects partiels de la voûte palatine.
Les séquelles du site donneur constituent les limites principales de ce lambeau.
La cicatrisation du site donneur est souvent longue, l’aspect de la greffe et
les cicatrices sont inesthétiques. Sur un plan fonctionnel, l’interruption d’un axe
vasculaire majeur entraine parfois un défaut de force musculaire et des
acroparesthésies au froid. Sur une série de 35 prélèvements réalisés
par Swanson(11), les suites opératoires sont marquées par une exposition
tendineuse pour près d’un tiers des cas, et 17 % des patients sont insatisfaits
du résultat esthétique de l’avant-bras.
Cordeiro(12) recommande son utilisation en lambeau composite ostéo-fascio-
cutané pour la reconstruction des maxillectomies subtotales,
42
dans les cas où le pilier zygomatico-maxillaire et le plancher orbitaire sont
conservés. Le prélèvement osseux radial est bicortical et peut atteindre 10
centimètres. La perte de substance radiale est comblée par un greffon osseux
iliaque. La baguette osseuse radiale est conformée pour recréer le pilier ptérygo-
maxillaire et la voûte palatine. La palette fascio-cutanée enveloppe en
« sandwich » le prélèvement osseux et redéfinit la cloison sinuso-nasale,
le palais et les vestibules.
1.3.4.2 LAMBEAU DE FIBULA
Le lambeau composite ostéo-fascio-cutané de fibula est décrit par Taylor en
1975. Hidalgo(13) a développé son utilisation pour la reconstruction
mandibulaire à partir de 1989. Sa vascularisation repose sur le pédicule fibulaire
qui donne de nombreuses branches de bifurcation. Les branches à destinée
osseuse, artère centro-médullaire et branches périostées, forment un important
réseau vasculaire permettant le prélèvement d’une baguette osseuse bicorticale
de 25 à 29 centimètres. Les branches perforantes septo-cutanées du tiers distal
de jambe et les perforantes musculo-cutanées du soléaire au niveau des deux
tiers proximaux, permettent le prélèvement d’une ou deux palettes fascio-
cutanées. Une palette musculo-cutanée de soléus peut être également associée
au lambeau.
Parmi les principaux avantages du lambeau de fibula, on note l’importance et
la qualité du prélèvement osseux possible. Cette baguette osseuse est
bicorticale, longue et fine. La riche vascularisation périostée rend possible
plusieurs ostéotomies modelantes, et donc une conformation tridimensionnelle
43
du lambeau. L’os bicortical supporte l’intégration d’implants qui permettront une
réhabilitation dentaire secondaire optimale.
Les limites de ce lambeau sont la faible longueur de son pédicule et
les variations anatomiques de ses branches musculo-cutanées proximales,
qui rendent parfois impossible le prélèvement d’une seconde palette de soléaire
musculo-cutanée ou perforante fascio-cutanée. Les séquelles esthétiques et
fonctionnelles du site donneur sont habituellement négligeables.
Dans le cadre de la reconstruction de l’étage moyen, le lambeau de fibula est
principalement utilisé pour la reconstruction du pilier ptérygo-maxillaire.
Il permet de recréer une voûte palatine complète. L’utilisation de deux palettes
fascio-cutanées peut reconstruire à la fois la cloison sinuso-nasale ou le plancher
des fosses nasales, la voûte palatine et ses vestibules.
1.3.4.3 LAMBEAUX SCAPULO-DORSAUX
Parmi toutes les zones donneuses de lambeaux, la région scapulo-dorsale est
la seule à permettre à partir du même pédicule vasculaire des prélèvements
tissulaires aussi variés et aussi indépendants les uns des autres. Les lambeaux
scapulo-dorsaux peuvent inclure le muscle latissimus dorsi, le fascia du serratus
anterior, le muscle serratus anterior et sa côte vascularisée, l’angle de
la scapula, le bord externe de la scapula, les palettes cutanées perforantes de
latissimus dorsi, les palettes fascio-cutanées scapulaire et para-scapulaire.
Contrairement aux lambeaux composites, chaque composante tissulaire possède
son propre pédicule vasculaire : les lambeaux scapulo-dorsaux sont dits
« chimériques ». La combinaison la plus fréquemment utilisée associe
44
une palette musculo-cutanée de grand dorsal et un prélèvement osseux de la
scapula (bord externe ou angle).
En 1984, Allen est le premier auteur à décrire un lambeau ostéo-musculo-
cutané de grand dorsal et de bord externe de la scapula. La première grande
série de reconstruction de défects complexes du maxillaire et de la mandibule est
réalisée par Swartz en 1985, avec 26 lambeaux ostéo-musculo-cutanés ou ostéo-
fascio-cutanés. En 1988, Deraemaecker R.(14) décrit le premier transfert libre
composite de l’angle de la scapula basé sur une « branche angulaire », associé
au muscle grand dentelé. Dans la continuité de ses travaux, Coleman et
Sultan(15) réalisent en 1991 un lambeau ostéo-fascio-cutané formé de deux
portions osseuses (l’angle inférieur et le bord latéral de la scapula) et d’une
palette cutanée scapulaire. En 1994, Allen(16) présente une série de douze
lambeaux ostéo-musculo-cutanés associant grand dorsal et bord latéral de la
scapula, utilisés en reconstruction post-traumatique du tibia.
Les bases anatomiques de ces lambeaux sont détaillées dans le troisième
chapitre de ce mémoire (page 101).
Les palettes fascio-cutanées scapulaires ou para-scapulaires présentent de
bonnes qualités plastiques : elles sont généralement glabres, de faible épaisseur
et malléables. Le pédicule vasculaire est long et de bon calibre. La zone
donneuse est auto-fermante. Les séquelles du site donneur sont généralement
limitées à la survenue de séromes ou à des douleurs chroniques.
La limite principale de ces lambeaux réside dans la grande variabilité
anatomique de leur pédicule vasculaire qui nécessite souvent de modifier en
peropératoire la stratégie de reconstruction.
45
Les lambeaux chimériques scapulo-dorsaux permettent une reconstruction
pluritissulaire et tridimensionnelle, et donc répondent parfaitement aux
impératifs de la reconstruction de l’étage moyen de la face. La composante
osseuse permet de recréer les piliers zygomatico et ptérygo-maxillaire.
Et la composante musculo-cutanée, ou fascio-cutanée scapulaire et
parascapulaire comble le sinus et recrée la cloison sinuso-nasale ou la voûte
palatine. Dans la pratique, le prélèvement de deux palettes tissulaires ostéo-
musculocutanés ou ostéo-fasciocutanés, suffisent généralement à la réparation
des défects de l’étage moyen. L’étude rétrospective réalisée en 2005 par
Choisy-Klifa(17) à l’institut Gustave Roussy, sur 22 reconstructions du maxillaire
par lambeaux scapulo-dorsaux, a démontré qu’au-delà de deux palettes
la fiabilité des lambeaux scapulo-dorsaux était diminuée.
1.3.4.4 LAMBEAU DE CRETE ILIAQUE
Le lambeau ostéo-musculo-cutané de crête iliaque est basé sur le pédicule
circonflexe iliaque profond et sa branche ascendante. Il comprend un fragment
de crête iliaque, une portion de muscle oblique interne et la palette cutanée en
regard. Plusieurs autres techniques de prélèvement de la crête iliaque sont
possibles, mais leur fiabilité vasculaire est médiocre : lambeau inguinal avec
l’artère circonflexe iliaque superficielle, lambeau de fascia lata avec l’artère
circonflexe fémorale latérale, ou lambeau de grand fessier et artère glutéale
supérieure. Les bases vasculaires de ce lambeau ont été définies par les travaux
de Taylor et Sanders en 1979. Ramastry décrit les premiers lambeaux ostéo-
musculaires en 1984.
46
L’avantage majeur de ce lambeau est la fiabilité et la qualité de l’apport
osseux. La richesse de sa vascularisation osseuse, de type médullaire et
périostée, permet le remodelage osseux. La longueur et l’épaisseur importante
de cet apport osseux, uni ou bi-cortical, assure une bonne stabilité aux implants
dentaires. Les limites principales sont le faible calibre et la longueur réduite de
son pédicule, ainsi que l’épaisseur excessive de la palette cutanée qui la rend peu
malléable. Selon Brown(18), l’indication principale du lambeau de crête iliaque
est la reconstruction de la voûte palatine ; Coleman(19) réserve son utilisation
aux reconstructions du pilier zygomatico-maxillaire et du plancher orbitaire.
Tableau 1-2 : Caractéristiques des principaux lambeaux osseux(6).
Os Peau Pédicule Position Morbidité
Fibula + + - + + + + +
Antebrachial Radial - - + + + + - - -
Scapulo-dorsal - + + - - -
Crête Iliaque + - - - - + -
Composition Tissulaire Site Donneur
Echelle de l'évaluation : (+ +) très bonne, (+) correcte, (-) médiocre, (- -) mauvaise
47
1.4 INDICATIONS DE RECONSTRUCTION DE L ’ETAGE MOYEN
1.4.1 SELON LE TYPE DE PERTE DE SUBSTANCE
La complexité et la diversité des pertes de substance du massif facial rendent
impossible d’établir un algorithme décisionnel selon le type de défect.
Nous pouvons cependant proposer un raisonnement pratique en quatre points,
afin de déterminer le choix du type de reconstruction après maxillectomie.
La première question est de déterminer si la réalisation d’un lambeau libre est
possible. L’évaluation de l’état général et des antécédents du patient, associée à
un examen écho-doppler des vaisseaux cervicaux suffisent généralement
à y répondre. En cas de contre-indication à un lambeau libre, la reconstruction
devra être assurée par un lambeau local, régional, ou une prothèse.
La description précise de la maxillectomie, selon la classification établie par
Kolb(4, 5), détermine ensuite si le défect osseux est central ou latéral et s’il est
associé à un défect de tissus mous.
Les conséquences prévisibles du défect en termes de survie, de soutien, de
couverture, de barrière anatomique et de fonctions vont alors déterminer
le premier objectif de la reconstruction : y-a-t-il priorité à l’apport de tissus
osseux, de tissus mous ou des deux ?
Le choix du lambeau repose enfin sur l’analyse des contraintes locales :
degré de contamination bactérienne, forces mécaniques imposées à l’os et notion
d’une radiothérapie.
48
Pour résumer, les indications de reconstruction sont déterminées selon quatre
critères :
1. Contre-indication à un lambeau libre ?
2. Type de défect selon la classification de Kolb :
- défect osseux latéral ou central ?
- défect de tissus mous associé ?
3. Conséquences du défect pour la survie, la plastie et les fonctions de l’étage
moyen de la face :
- priorité à l’apport de tissus osseux ?
- priorité à l’apport de tissus mous ?
4. Choix du lambeau selon les contraintes locales :
- degré de contamination bactérienne ?
- forces mécaniques ?
- notion d’une radiothérapie ?
1 .4 .5 CAS PARTICULIER DE LA VOUTE PALATINE
La voûte palatine est la seule région anatomique de l’étage moyen de la face
dont le choix de reconstruction peut être guidé par un algorithme selon le type
de défect. Les indications de réhabilitation de la voûte palatine ont été définies
par Escande(20), à partir d’une étude rétrospective sur 55 patients suivis à
l’Institut Gustave Roussy.
Les objectifs de reconstruction de la voûte palatine répondent bien sûr aux
principes de reconstruction de l’étage moyen énoncés dans le premier chapitre.
Son rôle de soutien de la pyramide nasale et du bloc labio-jugal, et de support à
l’arcade dentaire supérieure est assuré par le pilier osseux ptérygo-maxillaire,
dont la restitution est capitale si le défect dépasse le point canin. Les forces de
49
compressions locales liées à la mastication et le degré important de
contamination bactérienne imposent une restauration du soutien osseux par
prothèse palatine ou par apport osseux vascularisé. En cas d’atteinte, les tissus
de couverture du nez et de la lèvre supérieure peuvent être réparés par des
lambeaux locaux. Le rôle de barrière anatomique de la voûte palatine implique
de rétablir une étanchéité complète entre cavité sinuso-nasale et cavité buccale.
Ses principales fonctions de mastication-déglutition, élocution-phonation et
respiration imposent la restitution de la denture manquante, la fermeture des
communications entre le nez et la bouche et, en cas d’atteinte du palais mou,
le rétablissement d’une compétence vélaire. Pour résumer, les quatre objectifs
principaux de la reconstruction de la voûte palatine sont :
- recréer le pilier osseux ptérygo-maxillaire au-delà du point canin,
- combler le sinus et recréer la cloison sinuso-nasale,
- rétablir l’étanchéité entre oro-pharynx et cavités sinuso-nasales,
- restaurer la denture manquante.
Le choix de la méthode de reconstruction dépend du type de tissu atteint.
Pour la restauration du soutien osseux, les forces de compression locales liées
à la mastication et le degré important de contamination bactérienne imposent
une reconstruction par prothèse palatine ou par apport osseux vascularisé.
Si les trois facteurs de stabilité prothétique ne sont pas réunis, le recours à un
lambeau scapulo-dorsal ou à un lambeau de fibula est nécessaire : atteinte du
piler ptérygo-maxillaire au-delà de la canine, atteinte de la supra-structure et
des piliers zygomatico et fronto-maxillaire, et absence de denture controlatérale.
Pour les tissus mous du voile du palais, de la pyramide nasale et de la lèvre
50
supérieure, les lambeaux locaux de F.A.M.M. et buccinateur suffisent
habituellement à leur reconstruction.
Sa localisation à la jonction entre les cavités sinuso-nasales et oropharynx,
implique que la voûte palatine est une des régions du massif facial la plus
fréquemment atteinte lors de maxillectomies. Sa relative simplicité anatomique
et le caractère standardisé de sa chirurgie carcinologique ont rendu possible la
définition de six classes principales de résection palatine, désignées de I à VI
(schéma 1-2, page 52). L’atteinte isolée du palais osseux correspond à une
classe « a », et la classe « b » à une atteinte concomitante du voile du palais.
La classe I de résection palatine représente les atteintes du pilier ptérygo-
maxillaire située en arrière de la canine. Dans cette zone le rôle de soutien du
pilier osseux est relatif : les séquelles plastiques sont limitées et l’apport osseux
n’est pas nécessaire. Selon l’importance du défect, on réalisera un lambeau local
ou une prothèse.
La classe II de résection correspond aux résections de l’hémi-voûte palatine.
Le rétablissement du soutien du pilier ptérygo-maxillaire est nécessaire.
C’est la hauteur de résection du maxillaire et la qualité de la dentition
controlatérale qui déterminent le choix entre prothèse et lambeau scapulo-
dorsal. La perte de la moitié de la longueur du pilier ptérygo-maxillaire induit
un bras de levier important pour la prothèse. Si l’atteinte est étendue à la supra-
structure, emportant les piliers fronto ou zygomatico-maxillaire, et si le patient
est édenté, la stabilité prothétique sera insuffisante. Le lambeau scapulo-dorsal
associe alors une palette musculo-cutanée de grand dorsal et l’angle de la
scapula. L’angle de la scapula restaure le palais osseux. La palette musculo-
51
cutanée comble le sinus et recrée la cloison sinuso-nasale. Des greffons de
cartilage costal rétablissent les piliers fronto et zygomatico-maxillaire.
Les résections subtotales du palais osseux, incluant la canine controlatérale,
définissent la classe III. Les deux seules méthodes de reconstruction
envisageables sont le lambeau de fibula et le lambeau scapulo-dorsal.
Elles sont discutées selon l’importance de la perte osseuse et dentaire.
La qualité de l’apport osseux de la fibula permet éventuellement une
réhabilitation dentaire implanto-portée.
Le type IV comprend les résections totales de la voûte palatine. Le lambeau de
fibula permet les meilleurs résultats de reconstruction. Il est associé à des
greffons osseux en cas d’atteinte associée des piliers fronto et zygomatico-
maxillaire.
La classe V correspond aux pertes de substances limitées du pré-maxillaire.
En cas d’atteinte limitée au pilier ptérygo-maxillaire, la réhabilitation prothétique
est satisfaisante. En cas d’extension au pilier fronto-maxillaire ou à la lèvre et à
la pyramide nasale, la reconstruction repose sur le lambeau antébrachial radial
double palette associé à un greffon osseux de crête iliaque. Les deux palettes
fascio-cutanées recréent le plancher et la cloison des fosses nasales et protègent
le greffon osseux de la cavité buccale.
Les pertes de substances centro-palatines sont regroupées dans la classe VI.
Le respect du pilier ptérygo-maxillaire limite les conséquences plastiques.
La fermeture de la communication bucco-nasale est réalisée par une prothèse.
Le lambeau antébrachial radial double palette présente une indication en cas
d’atteinte associée du voile du palais (classe « VI b »).
52
Schéma 1-2 : Classes de résection palatine selon Kolb(20).
53
1.4.6 AUTRES FACTEURS
Dans la pratique courante, l’indication du geste de reconstruction est souvent
pondérée par d’autres facteurs essentiels à considérer.
1.4.6.1 FACTEURS LIES AU PATIENT
Les caractéristiques du patient qui influencent le choix du type de
reconstruction sont multiples et communes à tout geste chirugical :
âge physiologique, pathologies associées, morphologie, et bien sûr la motivation
et l’adhésion du patient à son traitement.
1.4.6.2 FACTEURS LIES A LA MALADIE
En cas de pathologie tumorale évoluée et de mauvais pronostic, le choix d’un
lambeau fiable s’impose. Il doit permettre d’obtenir en un seul temps opératoire
un résultat plastique et fonctionnel acceptable, tout en assurant des suites
opératoires simples, compatibles à un retour rapide à la vie courante.
Pour les pathologies tumorales bénignes, l’absence de traitement adjuvant et
le bon pronostic de la maladie rendent possible le choix d’un geste chirurgical
plus complexe qui répondra à des exigences de résultats plus élevées.
1.4.6.3 FACTEURS LIES AUX TRAITEMENTS ASSOCIES.
La radiothérapie externe occupe une place centrale de l’oncologie médicale et
doit être prise en compte dans l’indication du geste de reconstruction car elle en
modifie largement les suites opératoires et le résultat final. Les risques
importants d’infection, de résorption ou de nécrose osseuse, de souffrance
cutanée, de rétraction des tissus mous sont à anticiper. Malgré l’essor récent de
54
la radiothérapie conformationnelle, il est capital de respecter certains principes
fondamentaux lors du geste chirurgical.
Si une radiothérapie adjuvante est prévue après le geste chirurgical :
- privilégier l’utilisation de lambeaux bien vascularisés, résistants et
volumineux.
- privilégier les lambeaux adipo-fascio-cutanés aux lambeaux musculaires
ou musculo-cutanés. La résorption musculaire après radiothérapie est
importante, et nettement supérieure à celle des lambeaux adipo-fascio-
cutanés.
- anticiper la rétraction tissulaire liée à la radiothérapie :
o « sur-corriger » le volume tissulaire manquant.
o amarrer les tissus de couverture aux structures ostéo-
cartilagineuses sous-jacentes.
En cas de geste de reconstruction en terrain irradié, après radiothérapie néo-
adjuvante ou dans le cadre d’une chirurgie de rattrapage :
- privilégier l’utilisation de lambeaux bien vascularisés, notamment
musculaires, prélevés à distance des champs d’irradiation.
- contre-indiquer les décollements locaux importants.
- contre-indiquer l’utilisation de lambeaux locaux, de greffons osseux ou de
biomatériaux.
55
1.5 LIMITES DU LAMBEAU SCAPULO-DORSAL CLASSIQUE
La forme classique du lambeau scapulo-dorsal associe une palette musculo-
cutanée et l’angle de la scapula. Ses indications préférentielles sont les classes II
et III de résection palatine : l’angle de la scapula recrée l’arche osseuse palatine,
la palette musculo-cutanée comble le sinus et restaure la cloison sinuso-nasale.
La reconstruction de cette région impose de restaurer un grand nombre de
structures anatomiques dans un espace limité. Chez les patients en surpoids
avec un pannicule adipeux épais, chez les patients musclés, ou en cas de perte
de substance limitée à l’infra ou la supra-structure, le lambeau scapulo-dorsal
présente un volume excessif qui peut limiter la qualité des résultats de la
reconstruction. La stabilité des résultats peut en outre être perturbée
par la résorption partielle de la composante musculaire du lambeau
lors de la radiothérapie.
Le prélèvement conjoint du muscle latissimus dorsi et de l’angle de la scapula
implique une morbidité du site donneur non négligeable. Les suites opératoires
immédiates sont fréquemment marquées par des douleurs et des séromes.
Sur le plan fonctionnel, on constate une limitation de la force musculaire et des
amplitudes de mouvement de l’épaule, des dorsalgies ou une gêne lors des
mouvements extrêmes qui peuvent persister malgré une rééducation intensive.
Sur le plan cosmétique, en dehors de la cicatrice cutanée, la déformation du dos
liée au prélèvement musculaire peut être gênante pour les patientes.
L’utilisation d’une palette fascio-cutanée scapulaire ou para-scapulaire
permettrait d’éviter ces écueils. Mais les contraintes liées à un prélèvement en
décubitus latéral et à deux temps opératoires distincts entre l’exérèse
56
carcinologique et le prélèvement du lambeau, nous font malgré tout privilégier
le lambeau scapulo-dorsal.
En dehors des limites citées dans le chapitre 1.3.4.3 (page 43), le lambeau
scapulo-dorsal classique présente donc deux inconvénients majeurs spécifiques
à la reconstruction du massif facial :
1. Volume excessif de sa palette musculo-cutanée chez les patients en
surpoids, musclés ou en cas de résection limitée du massif facial.
2. Instabilité de volume de la palette musculo-cutanée liée à la résorption
partielle de sa composante musculaire lors de la radiothérapie.
57
2 LAMBEAUX PERFORANTS
2.1 PRINCIPES
Le développement des lambeaux perforants a constitué une des dernières
avancées majeures de la microchirurgie. Ils sont constitués d’une palette cutanée
et d’une quantité variable de graisse sous-cutanée. La vascularisation des
lambeaux perforants repose sur un ou plusieurs vaisseaux à destinée cutanée,
dits « perforants ». Leur prélèvement suit la perforante jusqu’à son vaisseau
d’origine tout en préservant les tissus sous-jacents : fascia profond, muscle et
nerfs. Le respect du site donneur ainsi que la versatilité de la palette cutanée ont
permis la diffusion des lambeaux perforants dans tous les domaines de
la chirurgie : reconstruction mammaire, chirurgie de la main, couverture des
pertes de substance des membres ou du thorax, et en particulier en
reconstruction cervico-faciale. Cette technique a permis d’accroitre les
possibilités de lambeaux libres pour une région donnée et d’étendre ainsi notre
arsenal thérapeutique. Le développement des lambeaux perforants a permis de
relancer la recherche sur les bases anatomiques de la vascularisation cutanée.
La dénomination des lambeaux perforants traités dans cet ouvrage suit
la nomenclature établie par Kim(21) en 2005, et est développée dans le chapitre
2.3 (Nomenclature et classification - page 69).
58
Quatre principaux lambeaux perforants sont utilisés en reconstruction
cervico-faciale :
- le lambeau perforant de vaste latéral de cuisse, ou « lambeau antéro-
latéral de cuisse »,
- le lambeau perforant de latissimus dorsi ou « lambeau perforant thoraco-
dorsal »,
- le lambeau perforant de grand droit de l’abdomen ou « deep inferior
epigastric perforator flap »,
- le lambeau perforant sous-mental ou « submental perforator flap ».
Les nombreux avantages liés à l’utilisation des lambeaux perforants expliquent
leur succès croissant.
Leur vascularisation dépend d’une ou de plusieurs perforantes. Lors de la levée
du lambeau, la redistribution des flux vasculaires entraine une hyperpression de
perfusion de la perforante. Selon la théorie des angiosomes de Taylor et
Palmer(22), cette hyperpression étend le territoire cutané anatomique de
la perforante à un territoire dynamique plus large (schéma 2-1, page 59).
Ce principe explique la possibilité de prélever des palettes cutanées de grande
surface vascularisées par une seule perforante. La palette cutanéo-graisseuse est
de surface et épaisseur variables. Elle peut être prélevée fine avec le minimum
de tissu graisseux sous-cutané et permettre un « resurfaçage cutané ». Prélevée
avec le maximum de tissu adipo-fascial, elle apporte un volume conséquent et
permet des reconstructions tridimensionnelles. L’absence de muscle dans
le volume restauré permet d’éviter les risques classiques de résorption
musculaire, en particulier après radiothérapie. Son pédicule est habituellement
long : il permet de réaliser des lambeaux chimériques ostéo ou musculo-cutanés.
59
Le prélèvement concomitant d’un nerf cutané permet une réinnervation
sensitive.
Le respect des tissus du site donneur lors de la dissection assure une
diminution de la morbidité. La préservation du muscle sous-jacent et de son
innervation limite les séquelles fonctionnelles et diminue les déformations.
La fermeture directe du site donneur est généralement possible. Sur le plan
général, les suites opératoires simplifiées sont associées à une consommation
moindre d’antalgiques et des durées d’hospitalisation réduites.
Au plan carcinologique, la surveillance oncologique semble facilitée.
Selon Guerra(23), après reconstruction de la base du crâne par lambeau
perforant, la graisse sous-cutanée du lambeau apparait en IRM en hypersignal
T1. Le contraste avec les structures osseuses, la dure-mère et les structures
cérébrales sous-jacentes est fort et peut faciliter le dépistage radiologique des
récidives tumorales, en particulier en séquences « Fat Sat » (ou saturation des
graisses).
Schéma 2-1 : Extension du territoire cutané de la perforante selon Kim(24) ; suivant la théorie des angiosomes, l’augmentation de la pression de perfusion de la perforante permet d’étendre le territoire cutané anatomique à un territoire dynamique.
60
En contrepartie, les limites des lambeaux perforants sont principalement liées
à leur technique de prélèvement. La dissection des perforantes musculo-cutanées
est difficile : elle repose sur une technique chirurgicale rigoureuse qui implique
des temps opératoires prolongés. Si les vaisseaux perforants sont constants,
ils peuvent présenter des variations de calibre et de position, des vasospasmes
qui compliquent leur dissection. Tout étirement, torsion ou plicature de
la perforante peut compromettre la vitalité du lambeau. Les veines
concomitantes sont fragiles et la palette cutanée doit être maniée avec
précaution.
L’expérience acquise par une pratique régulière des lambeaux perforants
a permis de régler la majorité de ces inconvénients. Les techniques récentes
d’imagerie vasculaire permettent de préciser en préopératoire la topographie des
perforantes dominantes(25-27) du site de prélèvement.
Trois éléments peuvent en particulier contre-indiquer la réalisation
d’un lambeau perforant : une perforante de calibre insuffisant, des cicatrices
cutanées importantes du site donneur et un tabagisme majeur.
61
2.2 HISTORIQUE ET BASES ANATOMIQUES
2.2.1 LAMBEAUX CUTANES AU HASARD, A FLUX AXIAL ET MUSCULO-CUTANES
Durant la première moitié du vingtième siècle les bases anatomiques de la
vascularisation cutanée étaient limitées. Le panel de lambeaux cutanés était
restreint aux lambeaux cutanés dits « au hasard ». La vascularisation de ces
lambeaux étant assurée par les plexus dermiques et sous-dermiques,
leur viabilité dépendait d’un respect strict du ratio longueur sur largeur.
Ces lambeaux ont été différenciés selon leur mode de prélèvement, incluant
le type de mouvement (avancement, rotation ou translation), le type de
conformation (direct ou en pont) ou leur destination (local ou régional).
Les travaux expérimentaux de Milton en 1970 ont démontré que la vitalité des
lambeaux cutanés repose uniquement sur les caractéristiques du réseau
vasculaire, et non sur leur ratio longueur – largeur. Cette théorie est confirmée
en 1973 par MacGregor et Morgan. Ils identifient des vaisseaux sous-cutanés
à l’origine de la vascularisation de larges palettes cutanées, avec une localisation
et une orientation prédictibles : c’est le premier concept de lambeau cutané
dit « à flux axial ». En 1971, Ger propose l’utilisation de lambeaux « musculo-
cutanés » non seulement comme un apport vascularisé de tissus mous
mais surtout comme lambeaux porte-vaisseau pour la palette cutanée en regard.
A partir de ces concepts de lambeaux cutanés à flux axial et de lambeaux
musculo-cutanés, les études anatomiques se sont multipliées : l’objectif était
d’établir une cartographie complète des lambeaux cutanés disponibles, mais sans
véritablement progresser dans la compréhension de la vascularisation intrinsèque
de la peau.
62
2.2.2 LAMBEAUX FASCIO-CUTANES
Ponten introduit en 1981 le concept de lambeaux « fascio-cutanés ». Il réalise
de grands lambeaux fascio-cutanés, prélevés avec le fascia profond sous-jacent
mais sans vaisseau axial sous-cutané identifiable. Leur fiabilité vasculaire
dépasse celle des lambeaux prélevés au hasard et ceci sans explication
anatomique évidente. Les travaux sur les fondements de la vascularisation
cutanée sont donc relancés, notamment par la diffusion des études historiques
de Manchot en 1886 et de Michel Salmon en 1936.
Dans la littérature, la confusion entre les termes de lambeaux fascio-cutanés et
de lambeaux septo-cutanés a perduré une dizaine d’années. La première
classification des lambeaux fascio-cutanés est établie en 1984 par Cormack et
Lamberty (schéma 2-4, page 66). Ils distinguent trois groupes de lambeaux
cutanés : cutanés directs, musculo-cutanés et fascio-cutanés. Les lambeaux
fascio-cutanés sont vascularisés à partir du « plexus fascial ». Ce plexus
comprend à la fois les plexus vasculaires sous-fascial, fascial, sus-facial,
dermique et sous-dermique, situés dans les plans fascio-adipeux profond et
superficiel. Chacun de ces plexus est connecté l’un à l’autre par de nombreuses
anastomoses. Un lambeau fascio-cutané correspond donc à tout lambeau dont
la vascularisation est assurée par un ou plusieurs plexus situés entre la peau et
le fascia profond. Un lambeau fascio-cutané peut ainsi être prélevé sans la peau
ou sans le fascia profond. La classification de Cormack & Lamberty comprend
trois sous-groupes selon le type de vascularisation : le type A est vascularisé par
plusieurs vaisseaux non identifiables, le type B est vascularisé par un seul
vaisseau, et le type C est vascularisé par plusieurs branches segmentaires issues
d’un vaisseau situé sous le fascia profond.
63
Nakajima et al. (28) développent en 1986 une classification plus complète,
basée sur la définition de quatre réseaux vasculaires principaux. Le réseau
le plus superficiel associe les plexus dermiques et sous-dermiques ;
sa vascularisation est dépendante du plexus fascial profond et hypodermique.
Les deux réseaux profonds, plexus musculaire et septal intermusculaire,
vascularisent les plans superficiels par différents vaisseaux qui traversent
le fascia profond (schéma 2-3, page 65). Nakajima identifie six types de
vaisseaux, dont trois dits « perforants » (type A : artère cutanée directe ; type
B : artère septo-cutanée directe ; type C : branche cutanée directe d’un vaisseau
musculaire ; type D : branche perforante cutanée d’un vaisseau musculaire ;
type E : perforante septo-cutanée ; type F : perforante musculo-cutanée ;
(schéma 2-5, page 66). Cette classification en six groupes sera confirmée en
1998 par une étude tridimensionnelle des plexus vasculaires des plans adipo-
fascial superficiel et profond et du trajet des vaisseaux perforants le fascia
profond, réalisée par Nakajima et al(29).
Mathes et Nahai présentent en 1986 une 3ème classification des lambeaux
fascio-cutanés, simplifiée en trois groupes : le type A à pédicule cutané direct,
le type B à pédicule perforant musculo-cutané, et le type C à pédicule septo-
cutané (schéma 2-6, page 66). Les perforantes avec un trajet intramusculaire,
de type D et F selon Nakajima, sont de type B selon Mathes et Nahai.
Les branches septo-cutanées directes, les cutanées directes d’un vaisseau
musculaire, et les perforantes septo-cutanées, de type B, C et E selon Nakajima,
sont de type C selon Mathes et Nahai.
64
En 1987 Taylor et Palmer(22) présentent le concept d’« angiosome » :
c’est une unité anatomique composite, pluritissulaire, vascularisée par
un vaisseau principal et correspondant à un territoire cutané unique. Le territoire
cutané de l’angiosome est vascularisé par une artère cutanée directe.
Elle traverse indifféremment les septa inter ou intramusculaires et le fascia
profond, mais elle reste principalement destinée à la peau. Les artères cutanées
indirectes qui traversent le muscle n’ont qu’un rôle accessoire dans
la vascularisation cutanée. La limite de chaque territoire cutané correspond
au point d’équilibre entre les pressions de perfusion des artères cutanées
directes. A la frontière entre deux territoires cutanés « anatomiques », un réseau
vasculaire latent associe des artères frontières (« chokes arteries ») et veines
oscillantes (non valvulées). L’augmentation de la pression de perfusion d’un
territoire cutané anatomique peut capturer le territoire anatomique voisin
par recrutement des vaisseaux frontières latents : c’est la notion de territoire
cutané « hémodynamique ». Selon l’importance de la perfusion et la qualité des
réseaux dermiques et sous-dermiques, le territoire cutané hémodynamique peut
être étendu à un territoire cutané « potentiel » (schéma 2-2, page 65).
Ce principe d’artères cutanées directes et indirectes était déjà décrit en 1893 par
Spalteholz. On peut l’appliquer à la classification de Nakajima : les artères
cutanées directes correspondent aux type A, B, C et E ; et les artères cutanées
indirectes aux types D et F.
65
Schéma 2-2 : Territoires cutanés selon Taylor et al.(22, 30) ; (A) territoire cutané « anatomique » basé sur une artère cutanée directe ; (D) territoire cutané « dynamique » par recrutement des artères frontières (« chokes arteries ») ; (P) territoire cutané « potentiel » par extension au hasard.
Schéma 2-3 : Compartiments vasculaires selon Nakajima et al.(28) ; (D) plexus vascualires dermique et sous-dermique ; (F) plexus du fascia profond et hypo-dermique ; (M) plexus musculaire ; (S) plexus septal inter-musculaire.
66
Schéma 2-4 : Classification des lambeaux fascio-cutanés par Cormack et Lamberty(31) en 1984; Type A : lambeaux avec des perforantes multiples et non identifiées ; Type B : lambeau avec une perforante unique ; Type C : lambeau avec des perforantes multiples et segmentées, branches d’un unique vaisseau sous-facial nécessaire à la vitalité du lambeau.
Schéma 2-5 : Classification des vaisseaux perforants le fascia profond par Nakajima(28) en 1986 ; (X) fascia profond ; (S) vaisseau source ; (A) artère cutanée directe ; (B) artère septo-cutanée directe ; (C) branche cutanée directe d’un vaisseau musculaire ; (D) branche perforante cutanée d’un vaisseau musculaire ; (E) perforante septo-cutanée ; (F) perforante musculo-cutanée.
Schéma 2-6 : Classification des lambaux fascio-cutanés par Mathes et Nahai(31) en 1986 ; Type A : lambeaux avec un pédicule cutané direct ; Type B : lambeau avec un pédicule septo-cutané ; Type C : lambeau avec un pédicule musculo-cutané.
67
2.2.3 LAMBEAUX NEURO-CUTANES
Les lambeaux dits « neuro-cutanés » sont des lambeaux axiaux basés sur les
réseaux vasculaires extrinsèques ou intrinsèques des nerfs périphériques. Taylor
a décrit à partir de 1976 les différents types de vascularisation des nerfs
périphériques dans le cadre de leurs transferts micro-anastomosés (schéma 2-7,
page 67). La vascularisation extrinsèque du nerf correspond souvent à une
artère unique, qui traverse le fascia profond à proximité du nerf avant de
s’étendre au plan cutané. Le principal rôle de cette artère est de vasculariser le
nerf et, dans une moindre mesure, de vasculariser un territoire cutané.
Les lambeaux neuro-cutanés peuvent ainsi être considérés comme des lambeaux
à artères cutanées indirectes. Les lambeaux fascio-cutanés « géants » de jambe
décrits par Ponten en 1981, et à l’origine des premières études anatomiques de
la vascularisation cutanée, correspondent probablement à ces lambeaux neuro-
cutanés.
Schéma 2-7 : Classification des nerfs périphériques selon leur vascularisation, appliquée aux transferts libres de nerfs, par Suami et Taylor(32) ; (A) nerf sans division et vascularisation extrinsèque segmentaire par un vaisseau parallèle ; (B) nerf avec plusieurs branches de division et avec une vascularisation extrinsèque segmentaire par un vaisseau parallèle ; (C) nerf sans division et avec une vascularisation intrinsèque épineurale longitudinale ; (D) et (E) nerf avec plusieurs vascularisations segmentaires ou plusieurs divisions.
68
2.2.4 LAMBEAUX PERFORANTS
En 1975 Taylor et Daniel présentent des dissections de branches musculo-
cutanées de gastrocnémiens jusqu’aux artères surales. En 1986 Wei et al.
proposent plusieurs variantes de lambeaux ostéo-cutanés de fibula avec
notamment une dissection rétrograde intramusculaire des vaisseaux cutanés.
La première description de « lambeau perforant » est faite par Koshima et
Soeda(33) en 1989. Ils réalisent deux reconstructions (de langue et du creux
inguinal) par un nouveau type de lambeau cutané, prélevé en région péri-
ombilicale et vascularisé par une branche perforante musculaire. Le terme de
lambeau perforant est choisi par Koshima pour différencier ce nouveau lambeau
des lambeaux fascio-cutanés, car sa vascularisation ne dépendait pas des plexus
des fascias profonds. Initialement les lambeaux perforants ont donc été définis
comme des lambeaux de peau et de tissus adipeux sous-cutanés, vascularisés
par une perforante musculaire, et prélevés en respectant le muscle sous-jacent.
Les qualités plastiques de ces lambeaux, notamment en reconstruction
mammaire, ont permis leur diffusion rapide. Ils présentent une palette cutanée
versatile avec un pédicule long, avec un volume stable dans le temps (absence
de résorption musculaire) et dont la réinnervation sensitive est souvent possible.
Le respect du muscle sous-jacent et de son innervation assure une préservation
de la fonction musculaire : les séquelles du site donneur sont limitées et les
suites opératoires simplifiées. Au fur et à mesure de la description de nouveaux
lambeaux perforants dans la littérature, le terme de « perforant » est devenu
confus : tout lambeau cutané prélevé à partir d’un pédicule unique était alors
considéré comme un lambeau perforant.
69
2.3 NOMENCLATURE ET CLASSIFICATION
2.3.1.1 LES VAISSEAUX PERFORANTS
La définition du terme « vaisseau perforant » a été précisée lors de la
conférence de consensus sur les lambeaux perforants à Gent en 2001(34).
Elle reprend celle établie par Hallock(31) : un vaisseau perforant ou une
« perforante » a pour origine un tronc vasculaire axial et traverse le fascia
profond et la graisse, avant de vasculariser le plan graisseux sous-cutané.
On distingue des perforantes directes et indirectes selon les tissus traversés
avant de franchir le fascia profond. Les « perforantes directes » ne traversent
aucune structure avant de franchir le fascia profond. Les « perforantes
indirectes » traversent différents plans tissulaires : muscle, périmysium ou
septum intermusculaire.
Cinq types de perforantes sont répertoriés (schéma 2-8, page 70) selon une
version simplifiée de la classification de Nakajima(28) :
1. Les perforantes directes qui traversent uniquement le fascia profond.
2. Les perforantes indirectes musculaires qui vascularisent principalement les
tissus sous-cutanés, après avoir traversé le muscle puis le fascia profond.
3. Les perforantes indirectes musculaires qui vascularisent principalement le
muscle, mais donnent des branches secondaires aux tissus sous-cutanés.
4. Les perforantes indirectes périmysiales qui cheminent à travers les fibres
musculaires dans le périmysium, avant de traverser le fascia profond.
5. Les perforantes indirectes septales qui traversent le septum
intermusculaire avant de franchir le fascia profond.
70
Schéma 2-8 : Schéma des perforantes directes et indirectes selon la classification de Gent en 2001(34) ; (1) perforantes directes traversant uniquement le fascia profond ; (2) perforantes indirectes musculaires principalement destinées à la vascularisation cutanée ; (3) perforantes indirectes musculaires principalement destinées au muscle mais présentant des branches secondaires pour les tissus sous-cutanés ; (4) perforantes indirectes périmysiales cheminant dans le périmysium entre les fibres musculaires ; (5) perforantes indirectes septales traversant le septum inter-musculaire.
2.3.1.2 LES LAMBEAUX PERFORANTS
Wei(35) avait restreint l’utilisation du terme « lambeau perforant » aux
lambeaux, basés sur un vaisseau perforant le fascia profond, dont le prélèvement
nécessite un temps de dissection intramusculaire. La conférence de consensus de
2001(34), actualisée en 2002(36), définit également les lambeaux perforants
selon les impératifs techniques liés à leur prélèvement, et permet ainsi de les
distinguer des lambeaux conventionnels :
1. Un lambeau perforant comprend de la peau et / ou de la graisse sous-
cutanée. Le vaisseau qui vascularise le lambeau est une (ou plusieurs)
perforante(s) individualisées. Les perforantes cheminent depuis leur
vaisseau d’origine au travers ou entre les tissus profonds (muscle le plus
souvent).
2. Une perforante musculaire est un vaisseau qui traverse le muscle et le
plan superficiel du fascia profond avant de vasculariser la peau.
71
3. Une perforante septale est un vaisseau qui traverse uniquement le septum
intermusculaire et vascularise la peau après avoir traversé le plan
superficiel du fascia profond.
4. Un lambeau vascularisé par une perforante musculaire est un lambeau
perforant musculaire.
5. Un lambeau vascularisé par une perforante septale est un lambeau
perforant septal.
Les perforantes indirectes musculaires et périmysiales sont regroupées au sein
des lambeaux perforants musculaires car leurs techniques de dissection sont
proches.
2.3.1.3 CLASSIFICATION DES LAMBEAUX PERFORANTS
Ces quinze dernières années, la multitude de nouveaux lambeaux décrits en
l’absence de nomenclature consensuelle, ont rendu la littérature obscure et
anarchique. Plusieurs classifications se sont succédées, chacune se révélant
rapidement incomplète, incorrecte et finalement dépassée.
L’utilisation par les auteurs de noms différents pour un même lambeau
perforant porte à confusion. Les lambeaux perforants de la région thoracique
latérale sont par exemple désignés à la fois comme « thoraco-dorsal artery
perforator flap », « latissimus dorsi perforator flap », « latissimus dorsi
perforator based fasciocutaneous flap », ou « latissimus dorsi musculo-cutaneous
flap without muscle ». Pour la région abominale, les noms de « deep inferior
epigastric perforator flap » et « paraumbilical / periumbilical perforator flap »
sont utilisés indifféremment. Le nom de « anterolateral thigh perforator flap »
ne précise pas si le prélèvement du lambeau est basé sur des perforantes septo-
cutanées ou musculo-cutanées, alors que la technique opératoire diffère
72
totalement. La nécessité d’établir une nomenclature internationale s’est donc
imposée. Elle devait permettre de distinguer par des termes simples et précis
les différents lambeaux perforants, selon le type de perforante et donc
la technique de prélèvement (musculo-cutanée, septo-cutanée ou cutanée
directe), et selon leur vaisseau source ou le muscle sous-jacent.
La conférence de consensus de 2001(34) a permis d’établir une première
nomenclature internationale standardisée : elle propose de désigner
les lambeaux perforants selon le vaisseau nourricier (et non par le muscle sous-
jacent). S’il existe plusieurs lambeaux basés sur un même vaisseau, leur nom
précisera leur région anatomique ou leur muscle d’origine. Par exemple l’artère
circonflexe latérale est à l’origine de deux lambeaux : le lambeau perforant de
fascia lata et le lambeau perforant antérolatéral de cuisse. L’application stricte de
ces définitions peut faire considérer tous les lambeaux cutanés comme des
lambeaux perforants, et toutes les artères destinées à la peau comme
des perforantes directes ou indirectes. Les lambeaux neuro-cutané sural,
antébrachial radial, scapulaires et para-scapulaires ou inguinal peuvent donc
théoriquement être définis en lambeaux perforants. Blondeel, Koshima
et Wei(34) recommandent cependant de limiter l’utilisation du terme lambeau
perforant aux lambeaux cutanés vascularisés par des perforantes indirectes
musculaires ou septales. Contrairement à la dissection des lambeaux perforants
indirects, le prélèvement d’un lambeau cutané basé sur des perforantes cutanées
directes fait appel à une chirurgie simple et rapide. Le terme de « lambeau
perforant » doit traduire les contraintes techniques liées à une dissection
intramusculaire ou septale.
73
En 2003 Geddes et al.(37) recommandent de nommer tous les lambeaux
perforants musculo-cutanés selon les initiales de leur vaisseau d’origine, en
précisant par un suffixe le muscle traversé. Cette nomenclature repose sur
la classification des angiosomes(22) : Geddes fait correspondre la quarantaine de
territoires décrits par Taylor avec les principaux vaisseaux à l’origine de
lambeaux perforants. Le lambeau perforant musculo-cutané antéro-latéral de
cuisse, vascularisé par la branche descendante de l’artère circonflexe latérale
fémorale à travers le muscle vaste latéral, devient ainsi le « LCFAP-vl »
(« Lateral Femoral Artery Perforator flap » - « Vastus Lateralis »). Le lambeau
perforant musculo-cutané de fascia lata, vascularisé par la branche transverse de
l’artère circonflexe latérale fémorale à travers le muscle tenseur du fascia lata,
devient le « LCFAP-tfl (« Lateral Femoral Artery Perforator flap » - « Tensor
Fasciae Latae »). Il ajoute le suffixe « –s » pour les lambeaux perforants septo-
cutanés (« LCFAP-s »).
Kim(21) propose en 2005 une nouvelle nomenclature des lambeaux perforants.
Elle nomme de manière précise chaque lambeau perforant selon le type de
perforante prélevée (« MCp » pour « musculo-cutaneous perforator », « SCp »
pour « septo-cutaneous » et « DCp » pour « direct cutaneous »), et selon le
niveau de ligature du vaisseau d’origine. Elle traduit donc à la fois la difficulté
technique du prélèvement (dissection intra-musculaire ou non),
et les caractéristiques du pédicule (longueur et calibre). Cette description des
lambeaux perforants repose sur quatre termes principaux :
1. Les lambeaux perforants musculo-cutanés sont désignés par le muscle
sous-jacent («Tensor Fasciae Latae Perforator flap »).
74
2. Les lambeaux septo-cutanés et cutanés directs, de dissection plus simple,
sont nommés selon le vaisseau source de la perforante (« Submental
Perforator flap »).
3. Lorsque le calibre de la perforante au niveau du fascia profond est
suffisant pour réaliser une anastomose, le lambeau est prélevé sans
dissection musculaire et en respectant le vaisseau source : c’est un
« perforator based flap ».
4. Les techniques variées de prélèvement de palette cutanée fine, en
disséquant une épaisseur minimale de graisse sous-cutanée ou par
dégraissage primaire, sont regroupées selon le terme général de « thin
perforator flap ».
Cette nomenclature est particulièrement adaptée aux nombreuses variations
anatomiques du point d’émergence des perforantes (schémas 2-9, 2-10 et 2-11,
page 76). Parmi les lambeaux perforants de la région thoracique latérale, on
différencie le « latissimus dorsi perforator flap » (MCp), le « thoracodorsal
perforator flap » (SCp) et le « latissimus dorsi perforator based flap » (MCp).
Sept types de lambeaux perforants antéro-latéraux de cuisse peuvent être
distingués selon cette nomenclature : « rectus femoris perforator flap » et
« vastus lateralis perforator flap » (MCp) ; « lateral circumflex femoral perforator
flap » et « descending perforator flap » (SCp) ; « rectus femoris perforator based
flap », « vastus lateralis perforator based flap » et « descending perforator based
flap » (schéma 2-12, page 77).
75
La frontière entre les lambeaux fascio-cutanés conventionnels et les lambeaux
perforants septo-cutanés ou cutanés directs est toujours un sujet de débat entre
les auteurs. La nomenclature de Kim(21) permet de préciser les limites entre
chacun de ces lambeaux cutanés. En exemple, il développe les différents
lambeaux cutanés de la face antérieure de l’avant-bras. Le lambeau fascio-
cutané antébrachial radial est prélevé dans sa forme classique avec la totalité du
fascia profond et du septum. Le prélèvement peut se limiter au septum, et
respecter le fascia profond : c’est un lambeau septo-cutané antébrachial radial.
Il peut également être réalisé en lambeau perforant : « radial perforator flap »
(SCp) ou « flexor carpi radialis perforator flap » (MCp) (schéma 2-13, page 77).
La nomenclature établie par Kim est donc une des plus complètes et précise de
la littérature. Elle implique l’utilisation d’une multitude de termes différents pour
décrire les lambeaux perforants d’une même région anatomique. Mais ce choix
d’exhaustivité rend compte de la richesse de la vascularisation cutanée et de la
pratique clinique. C’est la seule nomenclature permettant de différencier les
lambeaux perforants à la fois par leur type de vaisseau perforant et par le niveau
de prélèvement du pédicule d’origine. Sa diffusion permettra probablement de
l’établir bientôt comme nomenclature de référence dans la chirurgie des
lambeaux perforants.
76
Schéma 2-9 : Lambeau perforant cutané direct nommé selon son vaisseau d’origine, d’après Kim(21), ; (X) vaisseau d’origine ; (DC-p) perforante cutanée directe.
Schéma 2-10 : Lambeau perforant septo-cutané nommé selon son vaisseau d’origine, d’après Kim(21), ; (Y) vaisseau d’origine ; (SC-p) perforante septo-cutanée.
Schéma 2-11 : Lambeau perforant musculo-cutané nommé selon le muscle traversé par la perforante musculo-cutanée, d’après Kim(21), ; (Y) vaisseau d’origine ; (MC-p) perforante musculo-cutanée ; (B) Muscle traversé par la perforante.
77
Schéma 2-12 : Lambeaux de la région antéro-latérale de cuisse selon Kim(21) ; (A) lambeau musculo-cutané ; (B) lambeau perforant de vaste latéral ; (C) lambeau perforant de la branche descendante, respectant la branche transverse et l’artère circonflexe fémorale latérale ; (D) lambeau perforant circonflexe fémoral latéral, avec un long pédicule proximal ; (E) lambeau basé sur la perforante du vaste latéral ; (F) lambeau basé sur la perforante descendante.
Schéma 2-13 : Lambeaux de la région antébrachiale radiale selon Kim(21). (A) lambeau fascio-cutané comprenant le fascia profond et le septum ; (B) lambeau septo-cutané respectant le fascia profond ; (C) lambeau perforant septo-cutané radial basé sur une perforante septale, respectant le septum et le fascia profond ; (D) lambeau perforant du flexor carpi radialis basé sur une perforante musculo-cutanée ; (MCp) perforante musculo-cutanée ; (SCp) perforante septo-cutanée ; (RA) artère radiale ; (FCR) flexor carpi radialis.
78
2.4 TECHNIQUE CHIRURGICALE
2.4.1 PRINCIPES GENERAUX DE PRELEVEMENT DES LAMBEAUX PERFORANTS
Le dessin de la palette cutanée est réalisé selon les repères anatomiques de la
zone de prélèvement, ou selon l’imagerie préopératoire. La largeur de la palette
est déterminée par l’estimation de la taille du défect et par la nécessité de
fermeture directe du site donneur.
L’incision d’une des berges de la palette cutanée atteint le plan du fascia
profond qu’elle respecte. La dissection suit un plan sus-fascial jusqu’à identifier la
ou les perforantes du lambeau. Si une seule perforante peut suffire à la
vascularisation de la palette cutanée, il est recommandé d’inclure deux
perforantes au prélèvement afin d’accroitre sa fiabilité vasculaire, et surtout
d’éviter le risque de torsion du pédicule. Si une seule perforante est prélevable,
le « twist » du pédicule peut être prévenu en fixant la partie proximale du
pédicule au bord de la palette du lambeau(38). La perforante dominante,
généralement de gros calibre et pulsatile, est disséquée au niveau de son point
d’émergence au travers du fascia profond sous loupes grossissantes ou au
microscope. La dissection de la perforante se poursuit classiquement en
« tunneling technique »(39) de distal en proximal, vers le vaisseau source.
Les vaisseaux sont humidifiés tout au long de la dissection. Les mouvements de
traction sur le pédicule favorisent le vasospasme et donc doivent être
scrupuleusement évités. En cas de perforante musculo-cutanée, les fibres
musculaires et les nerfs moteurs sont respectés et réclinés de part et d’autre de
la perforante, en réalisant l’hémostase pas à pas des multiples collatérales
musculaires au nylon 10/0. L’utilisation de clips vasculaires est à proscrire.
En cas de perforante septo-cutanée, la dissection suit le plan du septum. Pour les
79
lambeaux chimériques, on réalise préférentiellement une dissection de proximal
en distal. Le pédicule est ligaturé à une longueur suffisante pour son anastomose
avec les vaisseaux receveurs. Lors de la mise en place du lambeau sur le site
receveur, l’anastomose est réalisée sans tension du pédicule après contrôle de
l’absence de twist.
Celik, Wei et al.(38) ont réalisé en 2002 une étude rétrospective de 439
lambeaux perforants de la région antérolatérale de cuisse, en évaluant les
mécanismes ayant conduit à la perte de 3,4 % des lambeaux. Les trois
principales causes d’échec sont la méconnaissance du type de vascularisation, un
mauvais positionnement du pédicule dans la zone receveuse, et les erreurs
techniques liées à un manque d’expérience. Ils proposent donc cinq « règles
d’or » aux prélèvements des lambeaux perforants :
1. Cartographie préopératoire des perforantes du lambeau par Doppler.
2. Dissection méticuleuse aux loupes grossissantes ou au microscope.
3. Inclusion d’une collerette de fascia profond au pied de la perforante.
4. Utilisation ponctuelle de lidocaïne (Xylocaïne®) lors de la dissection des
perforantes pour éviter un vasospasme.
5. En cas de reprise : recherche d’une torsion du pédicule ou d’un
saignement d’une des collatérales musculaires.
Kim et al.(24) présentent trois points techniques, appliqués aux prélèvements
de lambeaux perforants de latissimus dorsi, permettant de diminuer les risques
de congestion veineuse en cas de perforantes fines ou non pulsatiles.
Comme beaucoup d’autres auteurs, ils recommandent d’inclure aux moins deux
perforantes dans le lambeau, en particulier si la première perforante est non
80
pulsatile ou de petit calibre. La réalisation d’une anastomose termino-latérale
entre le pédicule et les vaisseaux receveurs peut diminuer le flux artériel et donc,
le retour veineux. Après libération de la perforante et de son vaisseau source,
il est possible de prélever une portion musculaire de 2 à 3 cm autour du trajet
intra-musculaire supposé de la perforante pour éviter tout traumatisme des
vaisseaux : c’est la technique du « muscle-sparing flap ».
2 .4 .2 LAMBEAUX « MUSCLE-SPARING »
Les lambeaux musculo-cutanés « muscle-sparing », ou « économes en
muscle », correspondent aux prélèvements d’une large palette cutanée associée
à une portion de muscle sous-jacent, tout en conservant l’innervation et la
fonction du musculaire.
Cette technique est décrite(40, 41) comme étant plus simple, plus rapide et
surtout plus fiable que celle des lambeaux perforants. Elle est utilisée par Hamdi
et al.(40) principalement en reconstruction mammaire lorsque les perforantes du
latissimus dorsi sont de petit calibre ou non pulsatiles et que le lambeau
perforant classique n’est pas réalisable. L’inclusion d’un segment musculaire est
réalisée après repérage du point de pénétration de la perforante musculaire à la
face profonde du muscle et de son point d’émergence au travers du fascia
profond. Cette technique épargne le temps de dissection intramusculaire et limite
les risques de lésions traumatiques des perforantes, mais elle entraîne des
lésions musculaires et nerveuses plus importantes.
Trois types de « latissimus dorsi muscle-sparing flaps » (LD-MS) sont décrits
par Hamdi(40) (schéma 2-14, page 81). Le LD-MS de type I préserve totalement
le nerf du latissimus dorsi car il n’inclut qu’une portion réduite de latissimus dorsi
de 4 x 2 cm ; il est indiqué en cas de perforantes petites mais pulsatiles.
81
Le LD-MS de type II comprend un segment du bord antérieur du muscle de plus
de 5 cm de large ; il est indiqué en cas de perforantes petites et non pulsatiles.
Le LD-MS de type III correspond au prélèvement de la quasi-totalité du muscle
lorsque aucune perforante n’est fiable.
Schéma 2-14 : Technique de « muscle-sparing » selon Hamdi(40) ; de la superficie à la profondeur : palette cutanée, perforantes musculaires, letissimus dorsi, serratus anterior, et plan costal ; (A) lambeau perforant de latissimus dorsi ; (B) LD-MS de type I : portion musculaire de 4 x 2 cm ; (C) LD-MS de type II : segment de plus de 5 cm de large, prélevé au bord antérieur du muscle ; (D) LD-MS de type III :prélèvement sub-total du muscle.
82
2.4.3 LAMBEAUX PERFORANTS FINS ET « MICRODISSECTION »
Dans certaines indications de resurfaçage, en particulier au niveau de
l’extrémité céphalique ou au niveau des membres, la palette cutanée des
lambeaux perforants peut présenter une épaisseur excessive.
Kimura et al.(42, 43) ont développé une technique de « microdissection » des
perforantes au sein du tissu adipeux permettant de réaliser des lambeaux
perforants fins. D’après ses auteurs, cette technique de microchirurgie permet de
réaliser des lambeaux cutanés « à la carte » adaptés à la fois aux
caractéristiques tridimensionnelles du défect à combler et au type de peau à
remplacer.
Kim et al.(44) présentent des séries de lambeaux perforants de grand dorsal
« superthin » pour la couverture des pertes de substance de la main de surface
modérée ou large. L’épaisseur de ces lambeaux perforants fins varie entre 5 et 7
millimètres, avec des dimensions allant de 5 x 3 à 21 x 11 centimètres.
Selon Kim, le resurfaçage par lambeau a un intérêt fonctionnel pour la
reconstruction de la main, au même titre que le rétablissement d’une mobilité.
Les techniques classiques de couverture de pertes de substance étendues se
limitent aux greffes de peaux et aux lambeaux fascio-cutanés, parfois expansés.
Les résultats esthétiques et fonctionnels des greffes de peau sont souvent
médiocres. Les lambeaux musculo-cutanés ou fascio-cutanés, pédiculés ou libres,
présentent souvent une morbidité importante du site donneur et une épaisseur
parfois excessive. Les lambeaux perforants fins sont une nouvelle option
thérapeutique qui propose une couverture des pertes de substance à la fois
fonctionnelle et esthétique et des séquelles limitées du site donneur. L’indication
de la région de prélèvement dépend de la longueur et du calibre du pédicule
83
nécessaire à l’anastomose du lambeau et des caractéristiques de la peau à
remplacer : couleur, texture, souplesse et pilosité.
La technique de microdissection est initialement décrite pour le lambeau
perforant de tensor fasciae latae(45), puis appliqué aux lambeaux perforants de
rectus abdominis, de latissimus dorsi, ou de la région antéro-latérale de
cuisse(43).
Le marquage doppler pré-opératoire n’est pas systématique pour Kimura qui
privilégie des repères anatomiques.
Pour le lambeau perforant de tensor fasciae latae, la première incision cutanée
qui permet le repérage de la perforante est réalisée en regard de la partie
proximale de la ligne unissant l’épine iliaque supérieure et le bord externe de la
rotule. Pour le lambeau perforant de la région antérolatérale de cuisse, elle est
paramédiane à cette ligne et à mi-hauteur de cuisse. Pour le lambeau perforant
de latissimus dorsi, l’incision est située sur la ligne axillaire à 10-15 cm de
l’aisselle. Pour le lambeau perforant de rectus abdominis, elle est para-
ombilicale.
La dissection est suivie dans un plan sus-fascial jusqu’à la perforante
(schéma 2-15, page 84). Selon Kim(44), le caractère pulsatile de la perforante
est le premier critère de choix d’un perforante viable. Kimura décrit les vaisseaux
perforants en trois portions, de la profondeur à la superficie : le pied, le tronc et
les branches. La « microdissection » dégage le tronc de la perforante sur un
centimètre de diamètre, puis excise les gros lobules graisseux en profondeur
pour faire apparaître les premières branches de division sous-cutanées.
La dissection s’arrête au niveau du plan adipeux superficiel où les lobules sont
plus petits. Le tronc de la perforante est dégagé du fascia profond et la dissection
84
intramusculaire (ou intermusculaire en cas de perforante septale) est poursuivie.
Le marquage du point de projection à la peau des branches superficielles de la
perforante correspond au centre de la palette cutanée du lambeau. Le lambeau
est enfin levé dans le plan du fascia superficiel à l’électrocoagulation, jusqu’à la
perforante et ses branches de division sous-cutanées. Selon Kimura(42),
le temps de microdissection prolonge la durée opératoire d’environ une heure.
Schéma 2-15 : Technique de « microdissection » selon Kimura et al.(43) ; (A) (B) (C) (D) étapes de dissection de la perforante musculo-cutanée sous microscope, en haut : dissection des branches distales de la perforante, en bas : vue transversale ; (E) (F) (G) levée du lambeau fin par électrocoagulation.
D’autres techniques de prélèvement de lambeaux fins sont décrites dans la
littérature(46), notamment après la levée complète du lambeau perforant
classique. Les gros lobules graisseux du plan profond sont excisés aux ciseaux,
de la périphérie du lambeau vers la perforante, en préservant une collerette
adipeuse de « pleine épaisseur » un centimètre autour de la perforante.
Contrairement à la technique de Kimura, l’absence de contrôle visuel direct du
trajet des branches de la perforante dans la graisse entraîne un risque vasculaire
important.
85
La dissection intra-adipeuse des perforantes a permis à Kimura et al.(42, 43)
d’étudier leur distribution tridimensionnelle au sein du tissu graisseux, en
particulier le calibre du tronc et la distance entre le pied et les premières
branches de division. Il existe d’importantes variations du trajet des perforantes
selon leur origine musculo-cutanée ou septo-cutanée, comme l’avait montré
Nakajima(29) en 1998, mais également selon le type de lambeau perforant.
Les perforantes septo-cutanées ont un trajet plus long dans le plan graisseux
profond et les branches de division secondaire sont plus nombreuses que pour
les perforantes musculo-cutanées. Les lambeaux perforants de la région antéro-
latérale de cuisse présentent plus de variations de leur vascularisation que les
lambeaux perforants de grand dorsal. Plusieurs études angiographiques ont
précisé la distribution et le trajet des perforantes dans le tissu sous-cutané.
Kim(44) privilégie l’utilisation du « latissimus dorsi perforator-based flap » :
le trajet intra-musculaire des perforantes musculo-cutanées de grand dorsal est
particulièrement court, et un prélèvement de type « perforator-based » limite les
séquelles du site donneur.
Les détracteurs de la microdissection avancent que cette technique implique
des risques élevés de lésions des perforantes (étirement, torsion et surtout
vasospasme) et un allongement conséquent du temps opératoire. La correction
secondaire de l’épaisseur du lambeau est en outre accessible à un simple
dégraissage.
86
2.4.4 LE « FREE-STYLE FREE FLAP »
Le concept de « free-style free flap » est développé par Wei(47) et
Mardini(48). Cette technique de prélèvement de lambeau perforant repose
uniquement sur le repérage préopératoire par doppler pulsé d’une ou plusieurs
perforantes cutanées dans une région anatomique donnée. Le choix de la zone
donneuse est fait selon des critères de couleur, texture et souplesse cutanées,
afin d’adapter le lambeau cutané aux caractéristiques de la zone receveuse.
Cette technique est principalement appliquée aux transferts libres prélevés sur la
cuisse(48), mais aussi au prélèvement de lambeaux locaux(49).
En pratique(50), le doppler pulsé réalise la cartographie des perforantes de la
zone donneuse, sur lesquelles est centrée la palette cutanée. Le signal sonore est
d’autant plsu fort et plus pulsatile que le vaisseau est de gros calibre. La palette
cutanée est incisée sur une seule de ses berges jusqu’au plan du fascia profond.
La dissection est réalisée dans un plan sus-fascial afin de préserver le fascia
profond et d’éventuels nerfs sensitifs cutanés. Ce plan de dissection facilite la
visibilité des vaisseaux cutanés, et permet de lever un lambeau perforant plus
fin. Une hémostase méticuleuse, au fur et à mesure de la dissection, facilite le
repérage des vaisseaux les plus fins. Le trajet rétrograde de la dissection suit
la perforante musculo-cutanée ou septo-cutanée vers son vaisseau d’origine,
jusqu’à ce que le calibre et la longueur du pédicule conviennent à l’anastomose.
Les dimensions et le dessin définitif de la palette sont définis dans le dernier
temps opératoire : la palette cutanée est alors levée en ilôt et le pédicule est
sectionné.
Pour Wei(47), la maîtrise du doppler et des techniques de dissection intra-
musculaire permet donc théoriquement le prélèvement de lambeaux cutanés
87
dans toutes les régions anatomiques du corps, sans tenir compte de leur
vaisseau source. Ce mode de prélèvement permet surtout d’adapter au mieux
la palette cutanée aux caractéristiques de la région à reconstruire et d’accroître
les possibilités régionales de lambeaux libres. En cas de variation anatomique,
cette technique apporte la sécurité de permettre la recherche d’autres
perforantes cutanées. La possibilité d’un prélèvement « free-style » constitue,
selon Wei(47), l’avantage fondamental des lambeaux perforants sur tous les
autres lambeaux libres. Les principales limites du « free-style free flap » sont
liées à la technique parfois peu sensible du doppler pulsé et à l’impossibilité de
prévoir en préopératoire le trajet des perforantes, le calibre et la longueur finale
du pédicule. La dissection de perforantes, parfois de petit calibre ou ayant un
long trajet intramusculaire peut être techniquement difficile. Pour limiter
les risques vasculaires, le territoire cutané de la perforante doit être strictement
respecté et le dégraissage peropératoire est prudent.
88
2.5 IMAGERIE PRE-OPERATOIRE
L’évaluation préopératoire de la vascularisation des sites de prélèvement des
lambeaux perforants permet à la fois de réduire le temps opératoire et
d’améliorer la sécurité vasculaire du lambeau. En absence d’imagerie
préopératoire, il est nécessaire de disséquer toutes les perforantes de la région
et de choisir la perforante dominante selon son calibre et son caractère pulsatile
mais sans connaître la longueur de son trajet intramusculaire. Ce temps
d’exploration des perforantes, long et délicat, implique des risques lésionnels ou
des spasmes artériels qui peuvent compromettre la vitalité du lambeau.
L’imagerie préopératoire doit idéalement déterminer la ou les perforantes
dominantes selon leur localisation, leur trajet intramusculaire, leur calibre et
l’importance de leur flux vasculaire. Les trois principales techniques d’imagerie
utilisées en pratique sont le doppler pulsé, le doppler couleur et l’angioscanner.
2 .5 .1 DOPPLER PULSE
C’est une technique d’imagerie simple, accessible et peu coûteuse qui est
utilisée en routine dans tous les centres de chirurgie. L’intensité du signal sonore
est corrélée au diamètre des vaisseaux et à l’importance du flux vasculaire.
Les fréquences hautes, situées entre 5 et 8 MHz, identifient les vaisseaux les plus
superficiels. Mais le doppler pulsé n’apporte que des informations limitées et
imprécises : la distinction entre vaisseaux axiaux superficiels et perforantes est
impossible. La spécificité et la valeur prédictive positive du doppler sont donc
faibles.
89
2.5.2 DOPPLER COULEUR
Le doppler couleur apporte des informations complètes sur la vascularisation
du site donneur. Il peut détailler les caractéristiques des vaisseaux axiaux et des
perforantes avec une vision dynamique de leur flux vasculaire, le trajet des
perforantes et l’épaisseur de la graisse sous-cutanée. Blondeel et al.(25) ont
évalué une sensibilité de 96,2 %, et une valeur prédictive positive de 100 %
pour le repérage des perforantes de la région péri-ombilicale. La durée de
l’examen (45 à 60 minutes) et la nécessité d’avoir un opérateur compétent,
habitué à ce type d’exploration, sont les principaux inconvénients du doppler
couleur.
2 .5 .3 ANGIOSCANNER
Contrairement au doppler pulsé, l’angioscanner n’est pas systématiquement
réalisé en préopératoire. Plusieurs études(26, 27, 51) ont démontré que
l’angioscanner présente des intérêts multiples, tant pour la planification
préopératoire que pour le prélèvement des lambeaux perforants.
La haute résolution spatiale et les possibilités de vision tridimensionnelle
permettent de réaliser une « dissection virtuelle » du réseau vasculaire.
La sensibilité et la valeur prédictive positive du scanner sont nettement
supérieures à celles du doppler pulsé ou couleur : il définit avec précision le point
d’émergence de la perforante dans le fascia profond par rapport aux principaux
repères anatomiques de la région. Pour le lambeau perforant de latissimus dorsi,
les coordonnées spatiales des perforantes sont établies selon l’angle de la
scapula, le bord antérieur du muscle et le sommet de l’aisselle. Pour le lambeau
perforant de rectus abdominis, l’ombilic est le point de repère central.
L’angioscanner détermine la perforante la plus fiable pour le lambeau en
90
analysant à la fois son calibre, son trajet, sa localisation et ses rapports
anatomiques. La corrélation entre les résultats de l’angioscanner et les
explorations peropératoires est bonne, avec peu de faux-négatifs. Mun et al.(27)
ont démontré à travers une étude rétrospective de 25 lambeaux perforants de
latissimus dorsi, que l’angioscanner préopératoire réduit la durée de prélèvement
du lambeau de 35 minutes (la « durée de prélèvement » étant comprise entre le
dessin et le sevrage du pédicule). Pour des palettes cutanées inférieures à
50 cm², la longueur des cicatrices de prélèvement était significativement moins
grande dans le groupe ayant bénéficié d’un angioscanner préopératoire.
Un grand nombre d’équipes spécialisées dans la reconstruction mammaire par
lambeau perforant de rectus abdominis ont intégré l’angioscanner à leur pratique
quotidienne. L’étude prospective de Masia(26) en 2008, sur 126 lambeaux
perforants de rectus abdominis, a montré une réduction du temps de
prélèvement de 100 minutes et une diminution significative du taux de
complications postopératoires. Le choix préopératoire de la perforante dominante
par le scanner semble donc apporter une plus grande sécurité vasculaire pour le
lambeau. La localisation précise et fiable des perforantes par le scanner évite les
difficultés classiques de la recherche peropératoire des perforantes : exposition
large par de grandes incisions, dissection longue et prudente. L’angioscanner
permet en outre la planification préopératoire des lambeaux chimériques, les
différentes palettes cutanée étant tracées selon le marquage percutané des
perforantes.
Les performances de l’angioscanner sont variables selon le site de
prélèvement. La graisse sous-cutanée de la région péri-ombilicale est peu dense
et souvent épaisse, ce qui facilite la visualisation directe des vaisseaux sous-
cutanés aux temps artériels. Pour la région thoracique latérale ou la cuisse leur
91
localisation est plus difficile, car les perforantes sont de plus petit calibre et la
graisse plus dense. L’exposition aux radiations ionisantes et le surcoût induit sont
les seuls inconvénients de cette technique.
Schéma 2-16 Repérage des perforantes par angioscanner d’après Mun et al.(27) ; à gauche : les perforantes de plus gros calibre sont individualisées ; au milieu : coordonnées des perforantes avec en abscisses : la distance du bord externe du muscle, et en ordonnées : la hauteur par rapport à la projection horizontale de l’angle de la scapula ; à droite : tracé préopératoire centré sur deux perforantes.
92
2.6 LAMBEAUX PERFORANTS UTILISES EN RECONSTRUCTION CERVICO-FACIALE
L’objectif ultime de la chirurgie reconstructrice pourrait être de supprimer toute
morbidité du site donneur tout en prélevant des tissus correspondant en couleur,
texture et fonction aux caractéristiques du site receveur. La diversité des sites
donneurs, et la versatilité des lambeaux perforants permettent d’approcher cet
idéal. Le lambeau antébrachial radial présente de nombreuses qualités et a
longtemps été le principal lambeau fascio-cutané utilisé en reconstruction
cervico-faciale. Il est actuellement supplanté par cinq principaux lambeaux
perforants :
- le lambeau perforant de la région antérolatérale de cuisse,
- le lambeau perforant de rectus abdominis,
- le lambeau perforant sous-mental,
- le lambeau perforant supra-claviculaire,
- le lambeau perforant de latissimus dorsi.
2 .6 .1 LAMBEAU PERFORANT DE LA REGION ANTERO-LATERALE DE CUISSE
Le lambeau perforant de la région antérolatérale de cuisse a été décrit par
Song et al. en 1984. Il est prélevé sur les perforantes de la branche descendante
de l’artère circonflexe fémorale latérale. Le pédicule mesure de 6 à 8 centimètres
avec un calibre moyen de 2 millimètres. Les perforantes sont le plus souvent de
type septo-cutané, cheminant entre le vastus lateralis et le rectus femoris.
Elles sont parfois musculo-cutanées, traversant le vastus lateralis ou le rectus
femoris. Le prélèvement de la branche latérale ou antérieure du nerf cutané
93
fémoral latéral permet de réinnerver la palette cutanée. La morbidité de la zone
donneuse est quasi nulle et le résultat cosmétique correct. La fermeture directe
est possible pour des palettes jusqu’à 8 centimètres de large.
Au-delà, une greffe cutanée ou des lambeaux d’avancement en V-Y sont
nécessaires. Le lambeau perforant de la région antérolatérale de cuisse est
largement utilisé en Asie, contrairement à l’Occident où on lui reproche une
épaisseur excessive (entre 13 et 20 mm) et de fréquentes variations
anatomiques vasculaires.
En chirurgie cervico-faciale, il permet notamment des reconstructions
fonctionnelles après hémiglossectomie ou glossectomie totale de la langue
mobile. Le lambeau perforant de la région antérolatérale de cuisse est aussi
largement utilisé pour la couverture des pertes de substance de la main et des
membres.
La richesse tissulaire de cette région anatomique permet de réaliser plusieurs
lambeaux chimériques qui incluent des portions musculaires de tensor fasciae
latae, de crête iliaque, de vastus latéralis ou de rectus femoris.
2 .6 .2 LAMBEAU PERFORANT DE RECTUS ABDOMINIS
Le lambeau perforant de rectus abdominis, classiquement nommé
« deep inferior epigastric perforator flap » (D.I.E.P), est décrit par Koshima et
Soeda(33) en 1989. Il est basé sur le pédicule épigastrique inferieur profond qui
se divise en branches latérale et médiane. La branche latérale est le plus souvent
prédominante : elle donne plus de perforantes que la branche médiane, et leur
trajet intramusculaire est plus court. Le pédicule du lambeau comporte une
artère et deux veines. Il mesure de 7,5 à 20,5 centimètres, avec un calibre
moyen de 3,5 millimètres.
94
La première indication de ce lambeau est la reconstruction mammaire, décrite
en 1994 par Allen et Treece, mais il est également utilisé en reconstruction
cervico-faciale et pour la couverture des membres inférieurs. En reconstruction
mammaire, il présente des avantages majeurs par rapport au lambeau musculo-
cutané transverse de rectus abdominis : il diminue la morbidité du site donneur
et il réduit la période de convalescence postopératoire. En carcinologie cervico-
faciale, il permet en particulier les reconstructions de glossectomies totales ou
subtotales.
L’angioscanner préopératoire est réalisé par un nombre croissant d’équipes
pour le repérage des perforantes du lambeau perforant de rectus abdominis :
son utilisation permet de réduire la durée opératoire et le taux de
complications(26). En comparaison, le repérage par doppler est peu spécifique,
il entraine un grand nombre de faux-positifs et n’est donc pas recommandé.
Les antécédents de dermolipectomie ou de lipoaspiration abdominale,
et un tabagisme important sont les principales contre-indications du lambeau
perforant de rectus abdominis.
2 .6 .3 LAMBEAU PERFORANT SOUS-MENTAL
Le lambeau sous-mental a été initialement décrit par Martin et al. en 1993 et
son utilisation en lambeau perforant a été proposée par Uysal et al. en 2003(52).
Le pédicule mesure 7 à 8 cm et repose sur l’artère sous-mentale, branche
constante de l’artère faciale. Ses branches terminales sous-cutanées
s’anastomosent au niveau de la symphyse mandibulaire avec le pédicule
controlatéral. La palette cutanée disponible peut atteindre 7 x 18 centimètres,
elle est pileuse chez l’homme. Prélevé en ilot vasculaire, son arc de rotation
permet la couverture des pertes de substances intra-buccales ou cutanées des
95
deux tiers inférieurs de la face, sans pouvoir atteindre le front ou le scalp.
Prélevé en lambeau perforant libre, ses indications sont étendues à toutes les
pertes de substance cervico-faciales de taille modérée.
La coloration et la texture de la palette cutanée du lambeau sous-mental
indique son utilisation pour toutes les couvertures cutanées de l’extrémité
céphalique. Le site donneur est auto-fermant avec des cicatrices discrètes,
masquées dans les zones d’ombre, et a une morbidité limitée. Ce lambeau est
irréalisable en cas d’évidement cervical des groupes Ia (sous-mental)
et Ib (sous-mandibulaire) de la classification de l’ « American Head and Neck
Society ».
2 .6 .4 LAMBEAU PERFORANT SUPRA-CLAVICULAIRE
Pallua et al.(53) décrivent en 1997 le lambeau perforant supra-claviculaire
pour le traitement de séquelles de brûlures cervicales. Ce lambeauest centré sur
l’artère supra-claviculaire, branche cutanée directe constante de l’artère cervicale
transverse, qui s’anastomose en distal aux branches de l’artère humérale
circonflexe postérieure. La palette peut donc être étendue de la région supra-
claviculaire à la face externe de l’épaule, en dépassant l’insertion deltoïdienne. La
palette cutanée fine et malléable, peut être prélevée en îlot vasculaire sur le
pédicule cervical transverse afin d’allonger son arc de rotation. Prélevé avec le
plexus cervical transverse, le lambeau perforant supra-claviculaire permet des
réinnervations sensitives.
Ses indications en reconstruction cervico-faciale ont été développées dans le
mémoire de thèse de Burin des Roziers(54). Le lambeau supra-claviculaire
pédiculé est particulièrement indiqué en première intention pour les
reconstructions de pharyngo-laryngectomies partielles. Il permet également la
96
couverture des pertes de substance cutanées cervicales et mentonnières,
éventuellement après un premier temps d’expansion cutanée.
2 .6 .5 LAMBEAU PERFORANT DE LATISSIMUS DORSI
La première description du lambeau perforant de latissimus dorsi (L.D.A.P)
revient à Angrigiani en 1995(55). Sa vascularisation est basée sur une ou
plusieurs perforantes de l’artère thoraco-dorsale. La terminologie utilisée dans la
littérature pour le décrire est très variable : « latissimus dorsi musculo-cutaneous
flap without muscle »(55), « latissimus dorsi perforator based fasciocutaneous
flap »(56), « latissimus dorsi perforator flap »(57), « latissimus dorsi perforator
based free flap »(58), « the perforating vessels of the thoracodorsal artery
flap »(59), « thoraco-dorsal artery perforator flap »(41), etc. Sur les bases de la
nomenclature établie par Kim(21) en 2005, on retiendra les dénominations de
« latissimus dorsi perforator flap » (ou L.D.P.) lorsqu’il est vascularisé par une
perforante musculaire, et de « thoraco-dorsal perforator flap » (ou T.D.P) s’il est
basé sur une perforante septo-cutanée.
Schéma 2-17 : Lambeaux perforants de latissimus dorsi selon Kim(24)
Plusieurs lambeaux cutanés de la région thoracique latérale ont été décrits
avant cette date(60-62) : les lambeaux cutanés thoraco-dorsal, thoracique
97
latéral ou axillaire sont issus des pédicules thoraciques latéraux ou de la branche
cutanée directe du pédicule thoraco-dorsal. Mais les variations anatomiques
fréquentes de calibre et de position de ces vaisseaux rendent ces lambeaux
cutanés peu fiables. La vascularisation du lambeau perforant de latissimus dorsi
est assurée de manière constante par les perforantes indirectes musculaires des
branches latérale (descendante) ou médiale (horizontale) du pédicule thoraco-
dorsal. La palette cutanée peut être large et déborder du bord antérieur du
muscle, sans que la ou les perforantes ne soient nécessairement centrées sur la
palette. La fermeture directe du site donneur est réalisable pour des palettes
cutanées de 8 cm de large et 20 cm de long(58), mais on peut prélever de
manière fiable des palettes étendues jusqu’à 15 x 25 cm(55, 57).
Contrairement à la région péri-ombilicale, à la cuisse ou la fesse, la région
thoracique latérale présente une graisse sous-cutanée peu développée et permet
le prélèvement de palettes cutanées fines et malléables, adaptées aux
couvertures des pertes de substance des membres ou de la face. Les indications
du lambeau perforant de latissimus dorsi pédiculé ont été récemment étendues à
la reconstruction mammaire(40, 63). La technique de microdissection
de Kimura(42, 43) et Kim(44, 46, 58) rend possible la réalisation de lambeaux
de moins de 2 centimètres d’épaisseur. Son long pédicule mesure 20 centimètres
en moyenne jusqu’aux vaisseaux axillaires : il assure un arc de rotation
important si le lambeau est prélevé en ilôt, et il permet des anastomoses à
distance du site reconstruit en cas de transfert libre. Sa vascularisation issue du
pédicule subscapulaire rend possible de multiples lambeaux chimériques :
musculo-cutanés, ostéo-musculo-cutanés ou ostéo-cutanés (grand dorsal,
serratus antérieur, bord externe ou angle de la scapula).
98
Le prélèvement d’une palette cutanée sur les perforantes préserve le latissimus
dorsi et son innervation. Comme tous les lambeaux perforants, les séquelles du
site donneur sont limitées. Hamdi et al.(64) a étudié le retentissement
fonctionnel de 22 reconstructions mammaires partielles par lambeau perforant de
latissimus dorsi, à plus d’un an du geste chirurgical. En comparaison avec
l’épaule controlatérale, il n’existe pas de diminution significative de la force
musculaire (test en adduction contrariée à 45° de rétrospulsion) et l’épaisseur du
muscle est identique. La mobilité de l’épaule est globalement conservée.
Il montre une diminution de mobilité active et passive en antépulsion, et passive
en abduction, mais sans pouvoir l’attribuer au prélèvement du lambeau ou à la
chirurgie mammaire. La conservation du corps musculaire évite la création d’un
espace mort et respecte des plans de glissement physiologiques, ce qui diminue
les risques de séromes. La morbidité du site de prélèvement des lambeaux
musculo-cutanés de latissimus dorsi est souvent sous-évaluée. Selon plusieurs
études, les taux de survenue de séromes après lambeau musculo-cutané sont
évalués entre 60 et 80 %(65, 66). Les patients présentent dans 40 % des cas
une limitation de leurs activités quotidiennes(67), et pour 30 à 50 % d’entre eux
des dorsalgies(68).
Par rapport aux autres lambeaux perforants classiques, le nombre de
perforantes disponibles pour la palette est moins important et les variations
anatomiques sont plus grandes. La faible épaisseur de graisse sous-cutanée rend
difficile la distinction au doppler pulsé entre les perforantes et les vaisseaux
axiaux. La dissection intramusculaire est réputée longue et difficile :
les vaisseaux perforants sont de petit calibre et en rapports étroits avec les nerfs
et les branches du pédicule thoraco-dorsal. De plus, le drainage veineux de la
palette est parfois insuffisant.
99
3 LAMBEAU CHIMERIQUE PERFORANT SCAPULO-DORSAL
3.1 PRINCIPES
Le lambeau chimérique perforant scapulo-dorsal associe deux composantes
indépendantes et dans l’espace et par leur vascularisation, mais avec un même
pédicule subcapulaire d’origine. La palette cutanée est basée sur les perforantes
musculo-cutanées du latissimus dorsi. L’angle de la scapula est vascularisé par
l’artère angulaire, branche secondaire de l’artère thoraco-dorsale ou du dentelé.
Les lambeaux chimériques issus du pédicule subscapulaire décrits dans la
littérature sont nombreux. La plupart de ces lambeaux sont ostéo-musculo-
cutanés, avec une palette musculo-cutanée de latissimus dorsi et une portion de
la scapula (angle ou bord externe). La vascularisation du bord externe de la
scapula est assurée par les vaisseaux circonflexes, et celle de l’angle de la
scapula par l’artère angulaire. Parmi les lambeaux ostéo-cutanés, l’association
d’une palette scapulaire ou para-scapulaire et du bord externe de la scapula
vascularisée par les vaisseaux circonflexes est la combinaison la plus fréquente.
Le lambeau scapulo-dorsal utilisé à l’I.G.R. dans le cadre des reconstructions
du maxillaire associe habituellement une palette musculo-cutanée de latissimus
dorsi et l’angle de la scapula. Les limites de ce lambeau ont été développées
dans le chapitre 1.5 (page 55). Elles sont principalement liées à la composante
musculaire du lambeau. On retient en particulier un volume excessif de la palette
musculo-cutanée chez les patients en surpoids, musclés ou en cas perte de
substance limitée du maxillaire, une instabilité de volume par résorption
musculaire lors de la radiothérapie et une morbidité du site donneur non
négligeable. La levée d’une palette cutanée scapulaire ou para-scapulaire
100
associée avec l’angle de la scapula est réalisable, mais elle impose un
prélèvement en décubitus latéral et deux temps opératoires. Cet allongement
significatif du temps opératoire entraîne un risque accru de complications pour
des patients fragiles, associant plusieurs facteurs de co-morbidité, qui ne nous
paraît pas raisonnable.
L’expérience acquise à l’I.G.R. dans les lambeaux perforants nous a permis de
développer un nouveau type de lambeau chimérique perforant ostéo-cutané :
le « lambeau perforant de latissimus dorsi et d’angle de la scapula »
(L.D.P.-S.A.). Douze patients de l’I.G.R. ont bénéficié de cette technique pour
des reconstructions du maxillaire. Le prélèvement de la palette cutanée préserve
le muscle et son innervation, permettant ainsi de limiter les séquelles dorsales et
de simplifier les suites opératoires. Le volume apporté par la palette cutané reste
stable malgré la radiothérapie et suffit au comblement des défects partiels du
maxillaire.
Ce lambeau perforant scapulo-dorsal n’a été décrit que pour trois cas cliniques
dans la littérature. Bidros et al.(1) est le premier auteur à présenter en 2005
deux cas cliniques de reconstruction de la voûte palatine par un « thoraco-dorsal
artery perforator – scapular osteocutaneous flap » (T.D.A.P - S.O.C).
En 2006, Momeni et al.(2) réalise le même lambeau pour couvrir une perte de
substance traumatique de la cheville. Dans toutes les autres publications de
lambeaux perforants scapulo-dorsaux, la composante osseuse correspond au
bord externe de la scapula et est vascularisée par les vaisseaux circonflexes.
101
3.2 BASES ANATOMIQUES
3 .2 .1 LE PEDICULE SCAPULAIRE INFERIEUR
La vascularisation des lambeaux scapulo-dorsaux repose sur le pédicule sub-
scapulaire. Il bifurque en un pédicule circonflexe scapulaire et un pédicule
thoraco-dorsal. La longueur moyenne du pédicule du lambeau thoraco-dorsal est
de 20 cm (entre 16 et 23 cm)(69)
Le pédicule circonflexe scapulaire chemine au bord externe et proximal de la
scapula qu’il vascularise par un réseau complexe de branches périostées et
médullaires. La branche descendante du pédicule circonflexe scapulaire traverse
le triangle omo-tricipital et se divise en deux branches cutanées : l’artère
scapulaire horizontale et l’artère para-scapulaire verticale.
Le pédicule thoraco-dorsal donne une branche thoracique à destination du
muscle serratus anterior, une branche angulaire destinée au bord inféro-externe
et à l’angle de la scapula, et une branche terminale destinée au latissimus dorsi.
3 .2 .2 LA VASCULARISATION DE LA PALETTE CUTANEE
La vascularisation de la palette cutanée du lambeau perforant scapulo-dorsal
repose sur les perforantes musculo-cutanées ou septo-cutanées du latissimus
dorsi. Dans quelques cas, elle peut être assurée par une branche cutanée
directe, issue du pédicule thorco-dorsal.
3.2.2.1 LES PERFORANTES MUSCULO-CUTANEES
Plusieurs études anatomiques(55, 69-73) ont précisé la topographie des
perforantes musculo-cutanées du L.D.A.P. Le repérage des perforantes par
visualisation directe per-opératoire ou par doppler préopératoire, est guidé par
102
ces bases anatomiques et va déterminer la position et l’orientation de la palette
cutanée.
Angrigiani(55) décrit le L.D.A.P en 1995 après 40 dissections de cadavres.
D’après ses travaux, la branche latérale du pédicule thoraco-dorsal donne
toujours au moins deux perforantes. La première perforante latérale est
dominante et émerge du muscle grand dorsal 8 cm au-dessous du pli axillaire
postérieur, et 2 cm en arrière du bord antérieur du muscle :
ce point d’émergence constitue un premier repère anatomique. La seconde
perforante émerge 2 à 4 cm à distance de la première.
En 2003, Heitmann(69) réalise une étude anatomique sur vingt cadavres.
Il retrouve dans chaque dissection de grand dorsal au moins deux perforantes
musculo-cutanées de plus de 0,5 mm. Leur origine est préférentiellement
la branche latérale du pédicule. Il définit un second repère anatomique :
le hile neurovasculaire du pédicule thoraco-dorsal, point de bifurcation des
branches latérale et médiale du pédicule à la face profonde du muscle, situé 4
cm sous la pointe de la scapula et 2,5 cm en arrière du bord antérieur du grand
dorsal. Les perforantes dominantes, de plus de 0,5 mm de diamètre, sont
principalement issues du pédicule latéral. Leur point d’émergence est toujours à
moins de 8 cm du hile neurovasculaire.
En 2004, Guerra(73) reprend une série clinique de 20 L.D.A.P. Il confirme le
caractère dominant de la première perforante latérale. Elle mesure de
0,5 à 0,6 mm de diamètre, 4 à 6 cm de long et émerge 2 à 4 cm en distal du hile
neurovasculaire de bifurcation du pédicule thoraco-dorsal. Dans 60 % des cas,
une deuxième perforante latérale émerge 2 à 6 cm après la première.
La troisième perforante n’est retrouvée que dans 50 % des cas. Le trajet des
103
perforantes entre leur émergence du muscle et leur pénétration dans le fascia
superficialis a une direction variable, mais mesure de 4 à 6 cm.
Comme Heitmann, il constate que toutes les perforantes émergent à 8 cm ou
moins de la bifurcation. La distance moyenne entre l’artère et la bifurcation est
de 12 cm, soit une longueur moyenne du pédicule de 20 cm. Guerra décrit un
troisième repère anatomique, constant dans sa série, qui correspond à une ligne
blanche de clivage entre la portion centrale et la portion latérale du grand dorsal.
Cette ligne est un plan de clivage par lequel émergent les perforantes de la
branche latérale du pédicule thoraco-dorsal, le muscle faisant saillie de part et
d’autre. A l’extrémité proximale du muscle, cette ligne est située 2 cm en arrière
du bord antérieur, et descend le long de l’axe du muscle. D’après Guerra,
l’identification du nerf du grand dorsal, qui accompagne le pédicule latéral, peut
faciliter le repérage de cette ligne de clivage en distal.
En 2005, Thomas(70) réalise une étude anatomique sur 15 cadavres.
Il a évalué la taille du territoire vasculaire de l’artère thoraco-dorsale et donc les
dimensions potentielles du L.D.A.P. Le territoire cutané directement vascularisé
par les perforantes de l’artère thoraco-dorsale (« zone primaire ») mesure
18 x 13 cm soit de 234 cm². Le territoire cutané en périphérie (« zone
secondaire ») vascularisé par les perforantes adjacentes à la zone primaire
mesure 345 cm². Selon le concept d’« angiosome » définit par Taylor, deux
territoires vasculaires cutanés adjacents peuvent être prélevés de manière fiable
dans un même lambeau fascio-cutané(74). La réunion de zones primaires et
secondaires définit une « zone potentielle » de 579 cm², qui correspond aux
dimensions théoriques du L.D.A.P. Dans la littérature(55, 57),
la taille maximale de palette du L.D.A.P est de 25 x 15 cm. L’angle mesuré entre
la ligne axillaire médiane et l’axe de la zone potentielle est de 20 degrés.
104
La première perforante émerge à hauteur de l’angle de la scapula, à 3 cm en
dedans du bord latéral du grand dorsal. La seconde est repérée 2,5 à 4 cm en
distal de la première.
Mun(71) a publié en 2008 une série clinique de 23 L.D.A.P. décrivant la
topographie précise des perforantes issues des branches latérales et médiales
(schéma 3-1, page 101). Il note chaque perforante pulsatile de calibre supérieur
ou égal à 0,5 mm, situées de 5 à 20 cm du pli axillaire postérieur, entre les
bords latéral et médial du grand dorsal. Les perforantes septo-cutanées
antérieures et intercostales sont exclues. Il retrouve en moyenne des perforantes
à 48,5 % latérales (L), 30,3 % médiales (M) et 21 % centrales (C). Pour chaque
lambeau 4,3 perforantes sont isolées en moyenne dont 2,1 perforantes latérales.
Contrairement aux latérales, les perforantes médiales sont inconstantes : elles
sont absentes dans 17,4 % des cas. Les deux principales distributions de
perforantes sont : « 2L / 2M / 2C »le plus souvent, et « 2L / 2M » ensuite.
La perforante latérale proximale (L1) est située en moyenne à 10,1 cm du pli
axillaire postérieur et à 1,6 cm du bord latéral du grand dorsal. La perforante
médiale proximale (M1) est située en moyenne à 11,5 cm du pli axillaire
postérieur et à 1,5 cm du bord médial. Le trajet intramusculaire est de 5,3 cm en
moyenne (de 3,5 à 11 cm), sans différence significative entre les perforantes
latérales et médiales. Il n’existe pas de différence significative de la topographie
des perforantes avec l’âge, bien que le calibre des perforantes soit diminué dans
le groupe de patients de moins de 14 ans.
105
La revue de la littérature nous montre bien combien les variations anatomiques
rendent difficile le repérage des perforantes musculo-cutanées du L.D.A.P
(tableau 3-1, page 101). Les trois repères anatomiques « historiques » du
L.D.A.P. décrits par Angrigiani(55) (point d’émergence de la perforante latérale
proximale), Heitmann(69) (point de bifurcation des branches latérale et médiale)
et Guerra(73) (ligne latérale de clivage) peuvent aider au repérage des
perforantes latérales. Mais ces repères ne sont pas constants : parmi la dizaine
de L.D.A.P. réalisés par Lin(72), la première perforante latérale n’est retrouvée
autour du premier repère d’Angrigiani que pour 50% des patients et
la bifurcation du pédicule n’est située autour du deuxième point de Heitmann que
dans 20 % des cas.
En pratique, les perforantes latérales sont localisées en per-opératoire à partir
du pli axillaire postérieur et du bord antérieur du latissimus dorsi.
Les perforantes médiales sont localisées à partir du pli axillaire postérieur et de
l’angle de la scapula. L’installation du patient est capitale, car la position de
l’angle de la scapula et les bords du muscle latissimus dorsi varient
considérablement avec la position de l’épaule et du bras. La première perforante
médiale est inconstante (82,6 % des dissections selon Mun(71)), mais
plus fréquente que les perforantes septo-cutanées (55 à 60 %). Le prélèvement
du L.D.A.P doit donc privilégier les premières perforantes latérale et médiale.
La portion médiale du latissimus dorsi est plus épaisse que son bord latéral,
mais le trajet intramusculaire de la perforante médiale est similaire à celui de la
perforante latérale et sa dissection ne présente pas de différence en terme de
difficultés techniques, de temps opératoire, ou pour préserver les branches
nerveuses(71).
106
A noter que ces études cliniques ou sur cadavres ont toujours été réalisées sur
des patients en décubitus latéral, bras libre ou à 90° d’abduction.
Cette installation est décrite par tous les auteurs comme nécessaire au
prélèvement du L.D.A.P. Dans notre pratique, le prélèvement du L.D.A.P. est
toujours effectué en décubitus dorsal.
107
Tableau 3-1 : Etudes anatomiques des perforantes musculo-cutanées du L.D.A.P.*
Nombre D(mm) L1 (%) L2 (%) L3 (%) C (%) M1 (%) M2 (%)
Angrigiani (n=40) 2,5 0,5 100 100 8 - - -
Heitmann (n=20) 3,2 > 0,5 100 65 10 -
Guerra (n=20) - 0,5 85 60 50
Thomas (n=30) 5,5 0,9
Mun (n=23) 4,3 - 100 78,3 26,1 69,6 82,6 47,8
-
-
44
* pourcentage de latissimus dorsi présentant un des types de perforante musculo-cutanée ; (Nombre) nombre moyen de perforantes ; (D) diamètre moyen en millimètres ; (L1) 1ère perforante latérale ; (L2) 2ème perforante latérale ; (L3) 3ème perforante latérale ; (C) perforante de la zone centrale ; (M1) 1ère perforante médiale ; (M2) 2ème perforante médiale.
Schéma 3-1 : Localisation préopératoire des perforantes par angioscanner : étude rétrospective de 25 lambeaux perforants de latissimus dorsi par Mun et al.(27), 56 perforantes repérées sur les 25 angioscanners ; points blancs : perforantes latérales ; points noirs : perforantes médiales ; 92,8 % des perforantes médiales sont situées dans un cercle de 2 cm autour de la pointe de la scapula ; 87,5 % des perforantes latérales sont situées dans un cercle de 5 cm, centré à 2 cm du bord externe du muscle.
108
3.2.2.2 LES PERFORANTES SEPTO-CUTANEES
Les perforantes septo-cutanées sont situées entre le bord latéral du muscle
grand dorsal et le muscle grand dentelé. Thomas(70) les retrouve dans 60 %
des dissections et leur ratio avec les perforantes musculo-cutanées est de
deux pour trois.
La levée d’un lambeau perforant vascularisé par ces branches septo-cutanées,
« thoraco-dorsal artery perforator flap », permet d’éviter le temps de dissection
intramusculaire et limite donc les risques de lésions nerveuses.
Mais ces perforantes présentent d’importantes variations anatomiques,
leur pédicule est court et leur calibre souvent inférieur aux perforantes musculo-
cutanées. De plus l’interposition des perforantes intercostales, et les adhérences
entre le grand dentelé et le bord antérieur du grand dorsal rendent difficile leur
dissection. Le dessin d’une palette proximale et antérieure incluant
les perforantes septo-cutanées peut déformer le sein. L’utilisation de ces
perforantes septo-cutanées comme pédicule principal du lambeau n’est donc pas
recommandée. Incluses dans la palette d’une perforante latérale, elles peuvent
augmenter la viabilité du lambeau perforant. Si la réalisation d’une deuxième
palette fascio-cutanée est nécessaire, les branches perforantes médiales sont
à privilégier.
3.2.2.3 LES BRANCHES CUTANEES DIRECTES
La région axillaire présente de manière inconstante une ou plusieurs branches
cutanées directes, issues du pédicule scapulaire inférieur ou du pédicule thoraco-
dorsal en amont de sa bifurcation au hile neurovasculaire. Par définition,
109
cette branche cutanée directe ne traverse pas le latissismus dorsi et est située
au-dessus du septum entre latissimus dorsi et grand dentelé. Elle chemine
le long du bord latéral proximal et vascularise la peau et le tissu sous-cutané
thoracique latéral. En 1976, Baudet(75) a décrit un lambeau axillaire basé sur
cette branche cutanée.
Dans une série de 100 dissections, Rowsell(76) retrouve une branche cutanée
directe dans 81 % des cas. Elle a pour origine le pédicule thoraco-dorsal (58 %),
le pédicule scapulaire inférieur (34 %), ou l’artère axillaire (8 %). Elle est
présente dans 75 % des 30 dissections de Baudet(75), et dans 55 % des 20
dissections d’Heitmann(69).
3.2.3 L ’ANGLE DE LA SCAPULA
La vascularisation de l’angle de la scapula est assurée par une branche
constante du système subscapulaire : l’ « artère angulaire ».
Seneviratne et al.(77) a réalisé une étude anatomique à partir de
81 dissections et retrouve quatre origines à l’artère angulaire (schéma 3.2,
page 110). Elle est issue dans 51 % des cas du pédicule du latissimus dorsi. Elle
a parfois pour origine le pédicule du serratus anterior (25 %), ou la bifurcation
entre le pédicule du latissimus dorsi et le serratus anterior (21 %). Dans 4 % des
cas, l’artère angulaire est une branche du pédicule thoraco-dorsal.
L’artère angulaire chemine entre les muscles teres major et latissimus dorsi,
puis elle donne plusieurs collatérales au serratus anterior et au subscapularis.
L’artère angulaire assure la vascularisation de l’angle de la scapula, du tiers
inférieur de son bord externe, et des 6 centimètres distaux de son bord interne.
110
Schéma 3-2 : Origines de l’artère angulaire selon Seneviratne et al.(77) ; artère angulaire en rouge et territoire de vascularisation de la scapula en jaune ; (CX) pédicule circonflexe scapulaire ; (SA) pédicule du serratus anterior ; (LD) pédicule du latissimus dorsi.
3.2.4 LES NERFS SENSITIFS INTERCOSTAUX
Les branches latérales des nerfs intercostaux traversent le serratus anterior et
se divisent en deux branches cutanées sensitives antérieure et postérieure.
La branche de division postérieure contourne le bord antérieur du latissimus
dorsi et chemine à sa face superficielle, d’où se détachent les terminaisons
sensitives.
L’inclusion d’un nerf sensitif et la réinnervation de la zone reconstruite est
particulièrement indiquée dans les reconstructions de la cavité buccale, dans les
reconstructions mammaires, et dans celles des extrémités. Lin et al.(78) ont
réalisé en 2009 l’étude anatomique du trajet de ces nerfs intercostaux par
doppler couleur, au cours de 14 lambeaux perforants de latissimus dorsi
111
resensibilisés. Ils distinguent trois types de branches postérieures sensitives.
Le type A représente 37,5 % des cas : il donne trois ou quatre branches de
divisions terminales à moins de 7 centimètres du bord antérieur du latissimus
dorsi, à proximité des perforantes musculo-cutanées. Le type B est retrouvé
dans la moitié des cas : le nerf se termine au-delà de la région des perforantes,
mais donne deux à trois collatérales sensitives. Dans 12,5 % des cas, le doppler
retrouve une branche postérieure traversant la région cutanée des perforantes
sans donner aucun nerf collatéral significatif. Lin recommande donc l’utilisation
systématique du doppler couleur pour le repérage des perforantes et du trajet
des branches sensitives postérieures.
Schéma 3-3 : Trajet et rapports des branches de division postérieure des nerfs sensitifs intercostaux selon Lin(78) ; (L) latissimus dorsi ; (S) serratus anterior ; (Lc) nerfs intercostal latéral ; (Pd) branche de division postérieure ; (Ad) branche de division antérieure ; (Cn) branches cutanées sensitives ; (T) branche antérieure du pédicule thoraco-dorsal ; (P) perforantes musculo-cutanées ; (D) fascia profond ; (Sc) tissu sous-cutané ; (In) nerf intercostal ; (Ei, Ii, Ic) muscles intercostaux ; (Pl) plèvre.
112
3.3 TECHNIQUE CHIRURGICALE
La technique chirurgicale classique des lambeaux scapulo-dorsaux a été
modifiée afin de répondre aux impératifs de prélèvement des lambeaux
perforants, précédemment décrits dans le chapitre 2.4.1 (page 78).
3 .3 .1 PREPARATION PRE-OPERATOIRE
Des empreintes des arcades dentaires supérieure et inférieure sont
systématiquement moulées en préopératoire : elles permettent la réalisation
d’un patron et d’un conformateur palatin. Le patron permet de réaliser des
ostéotomies précises de l’angle de la scapula. Le conformateur palatin guide
la cicatrisation endo-buccale. Il assure ainsi un rôle essentiel dans
la conservation et le modelage d’un vestibule supérieur profond, seul garant
d’une réhabilitation dentaire de qualité.
Un conformateur narinaire est également réalisé en préopératoire,
principalement afin d’éviter les synéchies entre la muqueuse de la fosse nasale et
la palette fascio-cutanée. Il limite également les phénomènes de rétraction
cicatricielle des tissus mous qui peuvent altérer le résultat esthétique des
reconstructions, notamment en cas de radiothérapie adjuvante.
Le bilan vasculaire préopératoire se limite à un examen écho-doppler couleur
des vaisseaux cervicaux. Il précise la qualité des vaisseaux receveurs
du lambeau, en évaluant l’existence d’athérosclérose ou d’une sténose
carotidienne significative. Nous ne réalisons pas de façon systématique un bilan
vasculaire du site donneur.
113
3.3.2 INSTALLATION
L’anesthésie nécessite une intubation orotrachéale. La voie d’abord artérielle
est posée du côté controlatéral au prélèvement du lambeau. Le patient est
installé en décubitus dorsal, avec une table à bras. Un premier billot longitudinal
est positionné sous les apophyses épineuses, et un second transversal sous
les épaules. On place dans le même champ opératoire la tête du patient, le
thorax, et le membre supérieur homolatéral au lambeau à 90° d’abduction, bras
libre. Le membre supérieur controlatéral est laissé le long du corps. Le patient
est sondé et réchauffé par une couverture chauffante.
L’exérèse carcinologique et le prélèvement du lambeau perforant scapulo-
dorsal sont réalisés dans le même temps opératoire en deux équipes
chirurgicales.
Le lambeau est toujours prélevé du côté controlatéral à la lésion cancéreuse.
La répartition spatiale des deux équipes d’exérèse carcinologique et de
reconstruction est ainsi facilitée. En cas d’échec du lambeau libre controlatéral,
l’utilisation d’un lambeau de grand dorsal pédiculé homolatéral est possible.
Enfin la concavité de l’omoplate controlatérale est plus adaptée à la
reconstruction de la voûte palatine.
Le dessin de la palette cutanée est préétabli : on trace une palette
longitudinale de 6 à 7 cm de long sur 4 à 6 cm de large, située 1 cm en avant du
bord antérieur du muscle grand dorsal palpé. On peut ainsi prélever un nombre
maximal de perforantes musculo-cutanées issues de la branche de division
antérieure du pédicule du muscle grand dorsal. La pointe distale de la palette
présente à son bord postérieur une courte portion à concavité postérieure qui
sera suturée à la valve narinaire.
114
3.3.3 PROTOCOLE D’ANESTHESIE
3.3.3.1 ANTICOAGULATION
L’anticoagulation est débutée en période per-opératoire, dix minutes avant le
clampage, par de l’énoxaparine (LOVENOX®) à la dose de 30 UI/kg en
intraveineux (ou daltéparine sodique - FRAGMINE® 35 UI/kg).
Lors des 24 premières heures post-opératoires, cette héparine de bas poids
moléculaire est poursuivie par voie sous-cutanée, à la dose de 30 UI/kg deux fois
par jour ; la première injection étant réalisée 12 heures après l’injection per-
opératoire. A partir du deuxième jour, et jusqu’au quinzième jour postopératoire,
l’énoxaparine est poursuivie à la dose de 60 UI/kg une fois par jour. En cas de
contre-indication aux héparines de bas poids moléculaire (troubles de
l’hémostase, thrombopénie ou insuffisance rénale), l’héparine non fractionnée
sera utilisée par voie intraveineuse.
3.3.3.2 ANTIBIOTHERAPIE
En reconstruction cervico-faciale, l’antibioprophylaxie repose sur l’association
d’amoxicilline et d’acide clavulanique (AUGMENTIN®). Elle est habituellement
arrêtée au deuxième jour postopératoire. En cas d’allergie, clindamycine
(DALACINE®) et gentamicine (GENTALLINE®) sont associées.
3.3.3.3 REMPLISSAGE
Le remplissage vasculaire est adapté à la chirurgie, en fixant pour objectifs une
variation de la pression artérielle moyenne inférieure à 30 % de la pression de
base, et une hémoglobinémie supérieure à 10 g/dl.
115
3.3.4 TEMPS D’EXERESE CARCINOLOGIQUE
Le premier temps chirurgical est celui de la trachéotomie.
L’exérèse carcinologique est ensuite réalisée par une voie d’abord labiale et
para-latéro-nasale dite de « Weber-Ferguson », parfois étendue en sous-ciliaire.
L’incision labiale suit la crête philtrale, permettant de respecter les sous-unités
esthétiques de la face. L’analyse extemporanée des berges muqueuses de la
pièce opératoire est systématique. L’évidement cervical radical modifié est
réalisé en cas de carcinome épidermoïde.
3 .3 .5 TEMPS DE PRELEVEMENT DU LAMBEAU
La technique de prélèvement décrite classiquement dans la littérature
recommande une position en décubitus latéral. Dans notre pratique, le repérage
des vaisseaux perforants et la levée du lambeau a toujours pu être réalisée en
décubitus dorsal en positionnant un billot sous les apophyses épineuses.
Le décubitus dorsal permet de raccourcir considérablement la durée opératoire :
les temps d’exérèse carcinologique et de prélèvement de lambeau étant réalisés
simultanément en deux équipes.
3.3.5.1 PALETTE FASCIO-CUTANEE
L’incision débute au bord antérieur de la palette cutanée et se prolonge en
ligne brisée au creux axillaire. On réalise une dissection première du creux
axillaire permettant le repérage du pédicule scapulaire inférieur qui est libéré de
proximal en distal. Les branches cutanées directes du pédicule (type A selon
Nakajima), le pédicule du muscle grand dentelé, et le pédicule destiné à l’angle
de la scapula peuvent ainsi être progressivement repérés et préservés lors de la
dissection.
116
Le plan de dissection de la palette fascio-cutanée passe sous le fascia profond.
Les branches perforantes musculo-cutanées du grand dorsal (type D selon
Nakajima) sont repérées à la face superficielle du muscle puis à sa face
profonde. Les perforantes pulsatiles, de plus de 0,5 mm de diamètre sont
conservées. Les perforantes sont ensuite libérées de distal en proximal, vers leur
pédicule, selon une technique de dissection intramusculaire dite de « tunneling ».
Le nerf du muscle grand dorsal est toujours conservé. Dans un cas parmi les
douze prélèvements de L.D.P–S.A, le nerf cheminait entre deux perforantes et
il a fallu sacrifier une des perforantes du lambeau pour préserver le nerf.
Les bords postérieurs et inférieurs de la palette sont ensuite incisés et la palette
fascio-cutanée est mobilisée.
Après avoir levé la palette et avant la section du pédicule, on amincit parfois le
lambeau par un dégraissage « à la demande ». La graisse sous le fascia
superficialis est retirée aux ciseaux, de la périphérie vers la ou les perforantes,
en conservant une collerette de fascia profond d’un centimètre de rayon autour
du pédicule et 5 mm de tissu graisseux sous-cutané. La vascularisation de la
palette est contrôlée tout au long du dégraissage.
3.3.5.2 ANGLE DE LA SCAPULA
Le pédicule de l’angle de la scapula(77), issu le plus souvent du pédicule du
grand dentelé et parfois du pédicule thoraco-dorsal, est soigneusement isolé.
L’angle de l’omoplate est libéré des insertions musculaires du grand dentelé et
du grand dorsal en distal, du grand rond en latéral, et du subscapulaire en avant,
tout en conservant une « atmosphère » musculaire autour de l’os. Il est ensuite
prélevé à la scie oscillante par des ostéotomies proximales et médianes suivant
le patron établi en préopératoire. Il est important de préserver un centimètre de
117
débord musculaire par rapport aux plans de coupe osseuse proximal et médial.
Le muscle sera suturé aux berges muqueuses palatines solidement et sans
tension. Lors de nos premiers cas de reconstruction de la voûte palatine par
angle de la scapula, cet artifice n’était pas réalisé et des désunions
postopératoires sont survenues, à l’origine de communications bucco-nasales.
L’angle de la scapula est préparé sur le site de prélèvement du lambeau.
On vérifie sa taille par rapport au patron et à la pièce de résection. Deux plaques
d’ostéosynthèse de quatre trous non décalées sont fixées au bord médian du
fragment osseux et chantournées selon la courbure de la voute palatine.
3 .3 .6 TEMPS DE RECONSTRUCTION
La palette fascio-cutanée est positionnée de sorte que sa face cutanée recrée
d’arrière en avant, de la base du crâne jusqu’à la valve narinaire externe :
la paroi latérale du cavum, la cloison sinuso-nasale et la face latérale de la
muqueuse du vestibule. Le pannicule fascio-adipeux comble la perte de
substance médio-faciale de la cavité sinusale. La palette fascio-cutanée est
suturée avant de réaliser les microanastomoses vasculaires afin de limiter les
tractions éventuelles sur ses branches perforantes.
L’angle de la scapula recrée le palais osseux et son bord externe forme le pilier
ptérygo-maxillaire (PM) : le bord interne de l’ostéotomie est fixé sur la ligne
médiane au maxillaire controlatéral par les deux plaques d’ostéosynthèse.
La face concave de l’angle de la scapula recrée la voûte palatine. Le pédicule
angulaire qui longe le bord externe de l’angle est donc exposé en endo-buccal
au contact de la salive et des dents de l’hémi-arcade inférieure.
118
Lors du positionnement des palettes, on vérifie l’absence de « twist » du
pédicule ou de ses branches.
La profondeur du vestibule est systématiquement conservée, car elle
conditionne la réhabilitation prothétique ultérieure. Deux cas de figures se
présentent. La configuration la plus satisfaisante est celle où l’extension tumorale
a permis de préserver la muqueuse alvéolaire du vestibule. Dans ce cas, le fond
du cul de sac vestibulaire est suspendu par des points sous-muqueux s’appuyant
au versant supérieur du rebord antérieur et externe de l’angle de la scapula.
Le passage des points s’applique à respecter le pédicule angulaire de l’omoplate.
Dans les cas moins favorables, mais plus fréquents, où la tumeur a envahi le
vestibule ou lorsqu’une biopsie par voie de Rouge-Denker a été réalisée,
la muqueuse du cul de sac vestibulaire doit être emportée avec l’exérèse.
Dans ces cas, le bord libre de muqueuse vestibulaire versant labial est suturé au
muscle cruenté du bord libre de la scapula au même niveau que précédemment
pour conserver la profondeur vestibulaire et le bord libre de l’ange de la scapula
est laissé en cicatrisation dirigée. Le conformateur vestibulaire préétabli pour
guider la cicatrisation postopératoire est essentiel et doit être régulièrement
réadapté jusqu’à ré-épithélialisation complète.
Le passage du pédicule du lambeau en région cervicale se fait à travers
le muscle ptérygoïdien médial. Le ventre postérieur du digastrique et le stylo-
hyoïdien doivent être sectionnés.
La microchirurgie est réalisée à l’aide de loupes binoculaires. L’artère et
la veine du lambeau sont anastomosées en termino-terminal aux vaisseaux
cervicaux au Nylon 9.0.
119
Le conformateur palatin est appliqué sur le néo-palais et le vestibule :
il protège ainsi le pédicule angulaire de la salive et des dents de l’hémi-arcade
inférieure, et va définir la profondeur du cul de sac vestibulaire en guidant la
cicatrisation dirigée endo-buccale. Un conformateur narinaire est mis en place en
fin d’intervention, il est conservé pendant toute la durée de la radiothérapie.
3 .3 .7 GESTES ASSOCIES
Dans les cas d’exérèse carcinologique large, emportant les piliers zygomatico-
maxillaire (ZM) et/ou fronto-maxillaire (FM), on réalise un prélèvement de
greffon cartilagineux aux dépens des 7ème, 8ème et 9ème cartilages costaux.
Les fragments cartilagineux sont fixés par des points transosseux aux fils
résorbables. Ils sont isolés des fosses nasales par la palette fascio-cutanée.
Le plancher orbitaire est reconstitué par un filet résorbable de Polyglactin 910
(VICRYL). Le bord inférieur du muscle orbiculaire de la paupière inférieure (arcus
marginalis) est amarré à ce néo-rebord orbitaire inférieur. On réalise également
un point de suspension canthale externe. Les risques de lagophtalmie ou
d’ectropion sont ainsi limités.
3 .3 .8 SUITES OPERATOIRES
Des soins locaux sont réalisés quotidiennement. Au niveau nasal :
le conformateur est mobilisé pour permettre des irrigations au sérum
physiologique et le contrôle de la bonne vitalité de la palette fascio-cutanée.
Au niveau palatin, la cicatrisation dirigée du muscle entourant l’angle de
la scapula est guidée par le conformateur palatin. En cas d’hyper-
bourgeonnement, on interpose, entre le conformateur et le muscle, une feuille de
tulle gras couverte de dermocorticoïdes locaux.
120
La reprise des apports hydriques par voie orale est débutée au 10ème jour
postopératoire. L’alimentation orale est reprise dans la 2ème semaine
postopératoire, elle est d’abord liquide puis mixée.
L’ablation de la canule de trachéotomie est réalisée si possible au 5ème jour
postopératoire.
Une dizaine de séances de kinésithérapie permet une rééducation complète de
l’épaule et du membre supérieur homolatéral au lambeau. La rééducation de
l’ouverture buccale, de manière précoce et prolongée (6 mois minimum) est
essentielle car la limitation de l’ouverture buccale secondaire à la cicatrisation
des muscles masticateurs est systématique.
121
3.4 AVANTAGES
Le lambeau perforant scapulo-dorsal présente de nombreux avantages qui sont
résumés dans ce chapitre.
La palette cutanée est souple, malléable et versatile. Elle peut mesurer jusqu’à
8 x 20 centimètres et être prélevée avec toute l’épaisseur de la graisse sous-
cutanée. La palette peut également être réduite à 3 x 4 centimètres et affinée
par un dégraissage per-opératoire. La région thoracique est généralement
glabre, et son élasticité permet une fermeture directe de la zone donneuse.
La cicatrice dorsale est peu visible : elle est en partie masquée par le bras ou les
sous-vêtements. Le prélèvement concomitant de la branche de division
postérieure d’un nerf intercostal sensitif rend possible la resensibilisation de
la palette cutanée.
L’angle de la scapula, vascularisé par le pédicule angulaire, est un apport
osseux de qualité. L’ostéo-intégration est bonne et résiste à la radiothérapie.
Le pédicule subscapulaire mesure jusqu’à 23 centimètres et permet ainsi des
anastomoses vasculaires à distance du site reconstruit ou de la zone irradiée.
Le prélèvement de la palette cutanée, réalisé selon la technique des lambeaux
perforants, préserve le latissimus dorsi et son innervation.
Les séquelles fonctionnelles du site donneur sont limitées : la force musculaire
est conservée et la mobilité de l’épaule est préservée. La conservation du corps
musculaire évite la création d’un espace mort et permet le respect des plans de
glissement physiologiques : les risques de séromes sont réduits.
Le prélèvement du lambeau est réalisé en décubitus dorsal, du côté
controlatéral à la lésion, et donc dans le même temps opératoire que l’exérèse de
122
la tumeur. Cette réduction de la durée de l’intervention est capitale pour
les patients de carcinologie cervico-faciale qui présentent souvent plusieurs
comorbidités. L’allongement des temps opératoires entraîne un risque accru de
complications pour ces patients fragiles : pertes sanguines accrues,
refroidissement, infection, décompensation cardiaque ou respiratoire, etc.
Dans le cadre des reconstructions du maxillaire, la palette cutanée peut être
adaptée pour combler des pertes de substance de tailles variables.
L’absence de composante musculaire évite les risques de résorption musculaire
lors de la radiothérapie, et assure une stabilité du volume reconstruit.
L’angle de la scapula permet habituellement une réhabilitation dentaire
secondaire par implants.
123
3.5 INCONVENIENTS
Les limites du lambeau perforant scapulo-dorsal sont principalement liées au
prélèvement de la palette cutanée sur les perforantes musculo-cutanées.
Les variations anatomiques des perforantes du latissimus dorsi sont fréquentes.
Leur repérage doit être guidé par des repères anatomiques précis et ou par un
examen doppler préopératoire. La dissection intramusculaire des perforantes est
réputée longue et difficile(41), en raison de ses nombreuses collatérales
musculaires et de ses rapports étroits avec les branches nerveuses motrices.
La qualité de l’apport ossseux est correcte et autorise la pose d’implants, mais
elle reste bien inférieure à celle des lambeaux de fibula.
3 .6 INDICATIONS
Les principales indications du lambeau perforant de latissimus dorsi et d’angle
de la scapula dans les reconstructions de l’étage moyen de la face sont :
- les maxillectomies partielles limitées à la suprastructure,
- les résections de la voûte palatine de classe II et III selon la classification
de Kolb,
- les maxillectomies totales chez les patients en surpoids (IMC ≥ 25),
obèses (IMC ≥ 30) ou musclés, pour lesquels une palette musculo-cutanée
apporterait un volume excessif.
124
4 ETUDE RETROSPECTIVE
4.1 MATERIEL
4.1.1 PATIENTS
Entre 2006 et 2009, 12 patients ont bénéficié à l’I.G.R d’une reconstruction par
lambeau chimérique perforant thoraco-dorsal et d’angle de la scapula.
Pour 5 patients, l’indication de reconstruction a été posée après résection du
maxillaire limitée à l’infrastructure, et pour 7 patients après maxillectomie totale.
4.1.1.1 CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES
Parmi les 12 patients traités, on note 7 femmes (58 %) et 5 hommes (42 %).
L’âge moyen de prise en charge était de 54 ans pour les hommes et 31 pour les
femmes, avec une médiane à 44 et des extrêmes situés entre 16 et 70 ans.
L’indice de masse corporelle (IMC) moyen de ces patients était de 24,
des extrêmes entre 16 et 35. On peut donc considérer que 42 % des patients
présentaient un surpoids (IMC ≥ 25) et 17 % étaient obèses (IMC ≥ 30).
La fin du traitement a été définie par l’achèvement du protocole thérapeutique
décidé lors de la réunion de concertation pluri-disciplinaire. Chez les patients
traités par chirurgie seule, ceci correspond à la date de l’intervention. Dans le cas
d’un traitement adjuvant post-chirurgical, la date de la fin de ces séances
marque la fin du traitement. Le recul moyen était de 17 mois, avec une médiane
à 18 mois et des extrêmes entre 1 et 32 mois.
Parmi les comorbidités associées, on note pour 3 patients un tabagisme actif
au moment de la chirurgie, et un cas d’alcoolisme. Cinq patients avaient été
125
traités par chimiothérapie néo-adjuvante, et un par radiothérapie néo-adjuvante.
Aucun patient ne présentait de facteur de risque cardio-vasculaire majeur.
Tableau 4-1 : Caractéristiques démographiques.
RT CT
1 F 31 27 Oui - - -
2 H 44 35 - - - -
3 F 17 21 - - - Oui
4 F 30 19 Oui - - -
5 F 19 25 Oui - - -
6 F 48 16 - - - -
7 H 70 26 - - - Oui
8 F 16 23 - - - Oui
9 F 55 19 - - - -
10 H 54 27 - - - Oui
11 H 39 19 - - Oui Oui
12 H 65 31 - Oui - -
Cas Sexe
Traitements
néo-adjuvantsAlcoolTabac IMCAge
4.1.1.2 CARACTERISTIQUES CARCINOLOGIQUES
Six types histologiques de tumeur du maxillaire ont été traités :
- carcinome épidermoïde : 4 cas, classés T4a N0 M0 (selon la nomenclature
T.N.M. de l’union internationale contre le cancer).
- carcinome adénoïde kystique : 3 cas, classés T4a N0 M0.
126
- ostéosarcome : 2 cas (dont un cas d’ostéosarcome radio-induit, trente ans
après le traitement d’un sarcome embryonnaire de la fosse ptérygo-
maxillaire).
- fibrosarcome de bas grade : 1 cas.
- carcinome sarcomatoïde : 1 cas.
- fibrome ostéo-cémentifiant : 1 cas.
Tous les patients étaient indemnes de localisation métastatique à distance lors
de la chirurgie.
Une chimiothérapie néo-adjuvante a été réalisée pour tous les patients atteints
d’ostéosarcome, et pour tous les carcinomes épidermoïdes sauf un.
Le seul patient ayant été traité par radiothérapie en préopératoire était atteint
d’un ostéosarcome radio-induit.
4 .1 .2 PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
Pour tous les patients de la série, les temps d’exérèse carcinologiques et de
reconstruction ont été réalisés par deux opérateurs distincts mais toujours dans
le même temps opératoire. Le patron palatin ainsi que les conformateurs
narinaire et palatin ont été moulés lors de la consultation préopératoire.
Tous les patients ont bénéficié d’un examen echo-doppler cervical afin de
contrôler la bonne qualité des vaisseaux receveurs.
4.1.2.1 EXERESE CARCINOLOGIQUE
L’hémimaxillectomie est réalisée par différentes voies d’abord : voie classique
labiale et para-latéro-nasale parfois étendue en sous-ciliaire, voie de « maxillar
swing ». L’analyse extemporanée des berges muqueuses de la pièce opératoire
127
est systématique. L’évidement cervical homolatéral, de type radical modifié,
est réalisé en cas de carcinome épidermoïde.
4.1.2.2 RECONSTRUCTION DU MAXILLAIRE
Les reconstructions du maxillaire par lambeau de L.D.P–S.A ont été réalisées
à l’I.G.R par le même opérateur, selon la technique opératoire précédemment
décrite.
128
4.2 METHODE
4.2.1 RECUEIL DES DONNEES
Tous les patients ayant bénéficié d’une reconstruction du maxillaire par de
L.D.P-S.A ont été inclus dans cette étude rétrospective.
Les données relatives au geste chirurgical, aux suites opératoires, au suivi
carcinologique ont été recueillies pour tous les patients. Pour 5 patients
parmi 12, une évaluation des résultats de la reconstruction a été réalisée :
elle a associé une étude fonctionnelle et cosmétique, ainsi qu’une étude de la
qualité de vie.
4.2.1.1 PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
4.2.1.1.1 EXERESE CARCINOLOGIQUE
Le type de d’exérèse du maxillaire a été précisé (maxillectomie totale ou
maxillectomie limitée à l’infrastructure), ainsi que les éventuels curages
cervicaux.
La perte de substance a été détaillée selon les deux classifications établies par
Kolb(4, 5), et précisées dans le premier chapitre de ce mémoire :
- classification des pertes de substance de l’étage moyen,
- classification des types de résection palatine.
129
4.2.1.1.2 RECONSTRUCTION
4.2.1.1.2.1 PRELEVEMENT DU L.D.P-S.A
Les caractéristiques des 12 lambeaux de L.D.P-S.A ont été détaillées :
- palette cutanée : taille et type de vascularisation (nombre et origine des
perforantes musculo-cutanées ou des branches cutanées directes),
- palette musculo-cutanée : taille et mode de prélèvement (classique
ou préservant le latissimus dorsi en « muscle sparing flap »),
- angle de la scapula : origine du pédicule angulaire,
- préservation du nerf du latissimus dorsi ou non.
- durée opératoire.
4.2.1.1.2.2 GESTES ASSOCIES
Dans les cas d’exérèse large, entraînant la perte de soutien des piliers
zygomatico-maxillaire (étendue ou non au plancher orbitaire) ou ptérygo-
maxillaire, le recours à des greffons cartilagineux costaux ou à un filet de
Polyglactin 910 (VICRYL®) a été précisé.
130
4.2.1.1.3 SUITES POSTOPERATOIRES
4.2.1.1.3.1 SUITES POSTOPERATOIRES IMMEDIATES
Les complications postopératoires immédiates, survenues lors de
l’hospitalisation, ont été notées :
− complications locales majeures du site de reconstruction, nécessitant une
reprise chirurgicale : nécrose complète de la palette cutanée et/ou de la
portion osseuse, désunion, hémorragie, infection ou fistule salivaire.
− complications locales mineures du site de reconstruction, traitées par des
soins locaux : souffrance partielle de la palette fascio-cutanée, hématome,
infection.
− complications du site donneur : sérome, hématome, infection.
− complications générales : pneumopathie, infarctus, embolie pulmonaire.
La durée d’hospitalisation, la date d’ablation de la trachéotomie et de la reprise
de l’alimentation orale ont été indiquées.
4.2.1.1.3.2 SUITES POSTOPERATOIRES A DISTANCE
Les suites chirurgicales à distance, survenues après le retour à domicile, ont
été précisées :
- complications du site de reconstruction ou du site donneur (fistule
salivaire, cellulite faciale, etc.).
- reprise chirurgicale ou non (motifs de la reprise, type de geste, nombre
d’interventions).
131
4.2.1.2 SUIVI CARCINOLOGIQUE
Le suivi carcinologique a été relevé pour chaque patient :
- statut du patient : vivant ou décédé, en état de rémission complète ou
récidive locorégionale et/ou à distance, causes du décès.
- traitements adjuvants réalisés : radiothérapie et/ou chimiothérapie.
- recul par rapport à la fin du traitement.
4 .2 .2 ETUDE DES RESULTATS DES RECONSTRUCTIONS
L’évaluation des résultats de la reconstruction a été réalisée par des tests
fonctionnels et une étude de la qualité de vie pour 5 patients parmi 12.
Elle a été répétée à différents délais de la fin du traitement, de manière à
préciser l’évolution de la qualité des reconstructions dans le temps :
- avant l’intervention chirurgicale (test fonctionnel de référence), à 6 mois et
12 mois pour 1 patient.
- 6 mois après la fin du traitement, pour 1 patient.
- 12 mois après la fin du traitement, pour 1 patient.
- 24 mois après la fin du traitement, pour 2 patients.
Parmi les 7 patients non évalués : 1 patient était en cours de radiothérapie, 2
patients étaient en récidive locale ou à distance, 1 patient était décédé, et 3
patients n'ont pas accepté de participer à cette étude.
132
4.2.2.1 ETUDE OBJECTIVE : TESTS FONCTIONNELS
4.2.2.1.1 FONCTION NASALE ET REHABILITATION PROTHETIQUE
Les séquelles liées à la résection de la voûte palatine ont été évaluées par des
questions spécifiques, portant sur la fonction nasale et sur la qualité d’une
réhabilitation dentaire prothétique, quand elle a pu être réalisée.
- Pour la fonction nasale : importance des croûtes nasales et de la
rhinorrhée, qualité de la ventilation nasale, gêne occasionnée par
les odeurs désagréables des fosses nasales, et existence ou non
d’un reflux nasal.
- En cas de prothèse palatine : gêne ou douleurs liées à la prothèse,
nombre de lavages quotidiens.
Ce questionnaire est détaillé en annexe 15 (page 174).
4.2.2.1.2 TESTS FONCTIONNELS
L’évaluation objective des résultats des reconstructions par L.D.P-S.A a reposé
sur une série de tests fonctionnels spécifiques du massif facial et développés à
l’I.G.R.
Quatre principales fonctions ont été évaluées : la respiration, l’alimentation,
la vision et l’élocution. Chaque organe impliqué dans une ou plusieurs de ces
fonctions, a été testé indépendamment. L’évaluation du résultat esthétique
global a également été réalisée.
133
Ce test fonctionnel comporte ainsi 9 modules :
- Mandibule = 32 points
- Réhabilitation dentaire et mastication = 34 points
- Labio-jugal = 26 points
- Lingual = 13 points
- Elocution = 26 points
- Déglutition = 19 points
- Oculo-palpébral = 29 points
- Respiration et olfaction = 16 points
- Module esthétique = 35 points
Les questions respectives de chaque module sont disponibles en annexe 16
(page 175).
Le score global a été pondéré sur 100. Le score est d’autant plus élevé que
le résultat fonctionnel de la reconstruction est bon. Un score de 100 correspond à
un patient sans déficit fonctionnel ; et le plus mauvais score, noté à 0,
traduit des séquelles fonctionnelles majeures.
Cette cotation est en cours de validation par une étude réalisée à l’I.G.R,
dans le cadre d’un programme de soutien aux techniques innovantes et
couteuses (S.T.I.C.). Chaque série de tests a été réalisée par le même
examinateur et a été filmée.
134
4.2.2.2 ETUDE SUBJECTIVE : TESTS DE QUALITE DE VIE
L’évaluation de la qualité de vie des patients en carcinologie prend une place
croissante dans notre pratique quotidienne. Elle repose sur des questionnaires
remplis par le patient, et permet une analyse subjective de la vie du patient à
différents stades de sa maladie. Depuis près de dix ans, de nombreux
questionnaires ont été développés. La grande diffusion et la validation
internationale du questionnaire de l’E.O.R.T.C et du P.S.S nous ont amené à
privilégier ces deux tests.
4.2.2.2.1 E.O.R.T.C
Le questionnaire de l’« European Organization for Research and Treatment of
Cancer », combine deux modules distincts : le QLQ-C30 et le QLQ-H&N35.
Ces questionnaires sont détaillés en annexes 17 et 19 (page 181 et 184).
4.2.2.2.1.1 QLQ-C30
Le QLQ-C30 est un questionnaire générique évaluant la qualité de vie globale
des patients atteints de cancer, quelle que soit sa localisation.
Il présente 5 dimensions fonctionnelles : fonctionnement physique, limitation
au travail ou dans les loisirs, vie familiale ou en société, fonctionnement
psychologique et fonctions cognitives ; et 8 échelles de symptômes : fatigue,
nausées & vomissements, douleur, dyspnée, insomnie, anorexie, constipation,
diarrhées ; et un item isolé portant sur les difficultés financières. Le QLQ-C30
comporte ainsi 15 scores, chacun étant calculé comme la somme algébrique des
items qui s’y rapportent et étendu de 0 à 100. Pour le score global de qualité de
vie et les cinq scores fonctionnels, un résultat élévé correspond à une bonne
qualité de vie ou à une vie en bonne santé. Pour les scores de symptômes, un
résultat élevé correspond à un grand nombre de symptômes.
135
4.2.2.2.1.2 QLQ-H&N35
Le QLQ-H&N35 est un questionnaire spécifique des cancers localisés au niveau
cervico-facial, quel que soit le stade de la maladie ou de la prise en charge.
Il doit être rempli avec le QLQ-C30.
Comme son nom l’indique, il comporte 35 questions regroupées en sept
dimensions : douleur, déglutition, goût et odorat, élocution, alimentation,
relation sociale, et sexualité ; et 11 items individuels.
Comme pour le questionnaire QLQ-C30, ces scores de symptômes sont compris
entre 0 et 100 et des scores élevés indiquent des problèmes importants.
4.2.2.2.2 PSS-HN
L’échelle « Performance Status Head and Neck » est également un
questionnaire spécifique utilisé carcinologie cervico-faciale.
Il présente trois dimensions : alimentation en public, intelligibilité de l’élocution
et restrictions alimentaires. Chaque dimension présente un score de 0 à 100, les
scores les plus faibles témoignant d’une gêne importante. Ce questionnaire est
détaillé en annexe 21 (page 187).
136
4.3 RESULTATS
4.3.1 EXERESE CARCINOLOGIQUE
Tableau 4-2: Résultats de l’exérèse carcinologique.
Base du
crâneSoutien Couverture Fonctions
Voûte
paltine
1 - PM - NM a, NM c I b
2 - PM, FM - NM a, V2 II a
3 - PM, FM - NM a II a
4 - PM, FM - NM a II a
5 - PM, FM - NM a II a
6 -PM, FM, ZMo
O f, Omw- NM a, V2 I a
7 -PM, FM, ZMz, ZMm, ZMo
Of, Omw- V2, CM, LD II b
8 SB a, SB mPM, FM, ZM z, ZMm, ZMo
Of, Olw, Omw- Nma II a
9 -PM, FM Of, Omw
- NM a, V2 II a
10 -PM, FM, ZMo
Of, Olw- Nma, NM c, M, V2, VIII II a
11 SB mFM, PM, ZMo
O f, O lwCz, Cm
Eli, Els, EllNM a, TC s, TC i, CL II a
12 SB m PM, FM, ZMz, ZMm - NM a, NM c, V2, V3 I b
Classification de Kolb
Infr
astr
uctu
reM
axill
ecto
mie
tota
le
Cas
Parmi les douze patients, sept ont été traités par maxillectomie totale et cinq
par maxillectomie partielle limitée à l’infrastructure. Selon la classification de
Kolb détaillée dans le chapitre 1.2 (page 35), les maxillectomies totales
correspondent à l’atteinte des trois piliers principaux de l’étage moyen de la
face : ptérygo-maxillaire (PM), fronto-maxillaire (FM) et zygomatico-maxillaire
(ZM). Les maxillectomies limitées à la suprastructure entrainent la perte du pilier
ptérygo-maxillaire, parfois étendue au pilier fronto-maxillaire.
137
Les résections de la voûte palatine, décrites dans le chapitre 1.4.5 (page 48),
ont été de deux types : type I en cas d’exérèse en arrière de la canine, et type II
en cas de résection de l’hémi-voûte palatine. Trois patients ont présenté une
atteinte concomitante du voile du palais.
4 .3 .2 RECONSTRUCTION DU MAXILLAIRE
Tableau 4-3 : Résultats de la reconstruction du maxillaire.
Respect du nerf
Angle de la scapula
Taille MCp Origine MCp DC Origine DC Taille OrigineOrigine de l'angulaire
1 7 x 4 1 Ant 1 TD - - Oui TD
2 6 x 4 3 Ant - - - - Oui Trifurcation
3 6 x 5 1 Ant 1 TD - - Oui TD
4 7 x 5 MS II Ant - - - -Branche
PostérieureTD
5 4 x 3 2 Ant - - - - Oui TD
6 6 x 5 MS II Ant - - - -Branche
PostérieureTD
7 6 x 5 MS II Ant - - - -Branche
PostérieureLD
8 5 x 2 - - 1 TD 7 x 5 AntBranche
PostérieureTD
9 7 x 6 - - 3 TD - - Oui LD
10 5 x 5 1 Ant 2 ME + TD - - Oui LD
11 7 x 6 1 Post - - 7 x 6 Ant Oui TD
12 6 x 4 2 Ant - - - - Oui TD
Palette CutanéePalette
Musculo-Cutanée
Infr
astr
uctu
reM
axill
ecto
mie
tota
le
Cas
1(MCp) perforante musculo-cutanée ; (DC) branche cutanée directe ; (MS II) technique de « muscle sparing » de type II ; (TD) pédicule thoraco-dorsal ; (LD) pédicule du latissimus dorsi ; (ME) pédicule mammaire externe.
138
Neuf reconstructions du maxillaire ont été réalisées par un lambeau chimérique
perforant de latissimus dorsi et d’angle de la scapula (L.D.P-S.A).
La palette cutanée mesure en moyenne 6 par 4 centimètres. Dans tous les
prélèvements, des perforantes musculaires ont été isolées. Dans onze cas, les
perforantes avaient pour origine la branche antérieure du pédicule thoraco-
dorsal. Dans trois cas elles ont assuré seules la vascularisation de la palette
cutanée, dans 6 cas elles ont été associées à une ou plusieurs branches cutanées
directes. Le nombre moyen de perforantes prélevées est de 1,6. La branche
cutanée directe a été utilisée dans cinq cas : elle a été incluse dans la palette
cutanée avec la perforante musculaire dans trois cas, et dans deux cas elle a
assuré seule la vascularisation de la palette.
Les cas numéros 8 et 11, correspondant à des maxillectomies totales,
ont associé une palette cutanée prélevée sur une perforante musculo-cutanée de
la branche postérieure du pédicule du latissimus dorsi, et une deuxième palette
musculo-cutanée prélevée sur la branche antérieure du pédicule.
Dans trois cas, le lambeau a été prélevé en préservant le latissimus dorsi selon
la technique dite de « muscle sparing » de type II (inclusion d’une portion
de 5 centimètres de muscle et sacrifice de la branche antérieure du nerf).
En dehors des deux cas où deuxième palette musculo-cutanée a été prélevée,
le nerf du latissimus dorsi a toujours été préservé.
Le pédicule angulaire de la scapula a pour origine le pédicule thoraco-dorsal
(8 cas), le pédicule du latissimus dorsi (3 cas) ou une trifurcation avec les
pédicules du serratus anterior et le latissimus dorsi (1 cas).
139
Parmi les gestes associées au lambeau scapulo-dorsal, un prélèvement de
greffon de cartilage costal a été réalisé dans cinq cas : il a permis de reconstruire
les piliers fronto ou zygomatico-maxillaire (cas 2 et 8) et de recréer le plancher
orbitaire (cas 7, 10 et 11). Dans les cas 6, 8 et 9, un filet résorbable de
Polyglactin 910 (VICRYL®) a reconstitué le plancher orbitaire.
La durée opératoire moyenne, comprenant le temps de maxillectomie et de
reconstruction, a été de 544 minutes.
4 .3 .3 SUITES OPERATOIRES
Tableau 4-4 : Suites opératoires et complications.
Hospi (jours)
Déca (jours)
SNG (jours)
Reconstruction Site donneur Générales Reconstruction Si te donneur Générales
1 19 7 14 - - - - - -
2 15 8 10 - Sérome Rhabdomyolyse - - -
3 15 5 13 - - - - - -
4 10 3 9 - - - Cellulite faciale -
5 18 6 15 - - - - - -
6 9 3 8 - - - Abcès canthal interne - -
7 24 15 22 - Sérome - - - -
8 26 5 16 - - -Cellulite faciale
Abcès canthal interne- -
9 13 3 14 - - - Abcès palatin - -
10 15 6 ? - Sérome - - Abcès
11 18 7 15 - - - Abcès jugal - -
12 24 7 20 - - ORN mandibule - -
Complications à distance
Cas
Infr
astr
uctu
reM
axill
ecto
mie
tota
le
Hospitalisation Complications Immédiates
2(Hospi) durée d’hospitalisation ; (Déca) delai avant la décanulation ; (SNG) délai avant l’ablation de la sonde naso-gastrique ; (ORN) ostéoradionécrose.
140
La durée moyenne d’hospitalisation était de 17 jours. L’ablation de la canule de
trachéotomie a été possible en moyenne au 6ème jour postopératoire, et la
reprise de l’alimentation orale à l’ablation de la sonde naso-gastrique au 14ème
jour postopératoire.
Aucune nécrose complète ou partielle du lambeau n’a été constatée.
Il n’a été relevé aucune complication immédiate du maxillaire reconstruit. Les
suites opératoires immédiates ont été marquées par la survenue de séromes
dans trois cas, dont un cas a nécessité, après plusieurs ponctions évacuatrices,
une reprise chirurgicale pour surinfection à plus d’un mois postopératoire.
Le cas 2 a présenté une rhabdomyolyse compliquée d’insuffisance rénale
transitoire.
Cinq complications infectieuses sont survenues à distance de l’intervention. Les
patients 4, 6 et 8 avaient été traités par radiothérapie adjuvante. Pour le cas
numéro 8, cette cellulite s’est compliquée d’un abcès canthal interne et a été
drainée chirurgicalement. Les abcès isolés des cas 6, 9 et 11 ont été drainés sous
anesthésie locale.
Le patient 12 a présenté une ostéoradionécrose de la branche horizontale de
la mandibule dix mois après la fin des traitements adjuvants qui a été traitée
chirurgicalement.
141
4.3.4 SUIVI CARCINOLOGIQUE
Tableau 4-5 : Suivi carcinologique.
Locale à distance
1 X - NC
2 - - X - - - 12
3 X X - X - - 11
4 X - - - X - 18
5 X - X - - - 32
6 X - X - - - 1
7 X X X - - - 4
8 X - X - - - 10
9 - - X - - - 18
10 X - X - - - 23
11 - X - X - X 26
12 X - X - - - 24
Infr
astr
uctu
reM
axill
ecto
mie
tota
le
Cas
Traitements adjuvants
RT CT
Recul (Mois)
Patient en cours de radiothérapie
Décès
Statut carcinologique
RémissionRécidive
3(RT) radiothérapie ; (CT) chimiothérapie.
Onze patients ont bénéficié de traitements adjuvants : huit patients ont été
traités par radiothérapie exclusive, trois par chimiothérapie et un par radio-
chimiothérapie. Le recul moyen est de 16 mois : huit patients sont en rémission
complète, deux patients sont en rechute locale ou métastatique, un patient est
décédé de son cancer et un patient est en cours de traitement adjuvant.
142
4.3.5 EVALUATION OBJECTIVE DES RESULTATS
L’évaluation objective des résultats des reconstructions a été réalisée pour
5 patients parmi 12. Le recul moyen de cette évaluation est de 15,6 mois.
4.3.5.1 FONCTION NASALE ET REHABILITATION PROTHETIQUE
Tableau 4-6 : Evaluation de la fonction nasale et de la réhabilitation prothétique.
CROUTES COULE RESPIR. ODEURS GENE REFLUX PROTHESE GENE DOUL EURS OUBLI NOMBRE DE
LAVAGES
1
2 X X X - - - Oui X - - 2 12
3
4
5
6
7 X - X - X - Oui X X - 2 6
8
9 X - - X - - Oui X - - 3 12
10 X X X - X X Oui X X - 3 24
11
12 X - - - - X Non 24
Max
illec
tom
ie to
tale
Fonction Nasale ProthèseDélai (mois)
Infr
astr
uctu
re
Cas
L’évaluation de la fonction nasale a retrouvé pour tous les patients des dépôts
croûteux des fosses nasales, entraînant une gêne pour deux patients.
Deux patients présentaient une rhinorrhée. Trois patients ont signalé une gêne
de la respiration nasale. Un patient s’est dit gêné par les odeurs malodorantes de
son nez. Deux patients avaient un reflux nasal lors de l’alimentation.
143
Quatre patients avaient bénéficié d’une réhabilitation dentaire par prothèse.
Tous ces patients ont signalé une gêne liée à la prothèse et aucun ne l’oubliait
dans la journée. Le nombre moyen de lavages de la prothèse était de 3 par jour.
Le patient 2 est le seul à avoir une prothèse implanto-portée.
4.3.5.2 TESTS FONCTIONNELS
Tableau 4-7 : Tests fonctionnels.
Man
dibu
le
Den
ts M
astic
atio
n
Labi
o-ju
gal
Ling
ual
Elo
cutio
n
Dég
lutit
ion
Est
hétiq
ue
Ocu
lo-p
alpé
bral
Res
pira
tion
O
lfact
ion
/ 32 / 34 / 26 / 13 / 26 / 19 / 35 / 29 / 16 / 230 / 100
1 - - - - - - - - - - -
2 24 16 22 13 24 19 33 23 11 185 80
3 - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - -
7 21 18 26 13 24 18 26 22 8 176 77
8 - - - - - - - - - - -
9 32 21 26 13 24 19 29 11 14 189 82
10 25 18 20 12 24 18 28 16 13 174 76
11 - - - - - - - - - - -
12 24 13 10 13 22 16 27 25 8 158 69
25,2 17,2 20,8 12,8 23,6 18,0 28,6 19,4 10,8 176,4 76,7
TOTAL
Max
illec
tom
ie to
tale
Infr
astr
uctu
re
Cas
Moyenne
144
Les principales séquelles sont détaillées par module :
- Module « mandibule » : les patients 7 et 10 présentaient une limitation de
l’ouverture buccale à moins de trois centimètres.
- Module « dents – mastication » : les patients avaient perdu deux à trois
blocs dentaires (molaire, prémolaire et incisivo-canin), et mastiquaient sur
le bloc molaire controlatéral.
- Module « labio-jugal » : le patient 12 avait une limitation de sa rétention
buccale évaluée par le « water holding test » à 10 centilitres.
- Module « lingual » : les scores étaient presque tous normaux.
- Module « élocution » : tous les patients présentaient une voix un peu à
modérément nasonnée.
- Module « déglutition » : les patients 7 et 10 présentaient des exclusions
alimentaires (steak), et le patient 12 avait une alimentation moulinée.
- Module « esthétique » : les résultats ont été jugés globalement corrects
avec un score moyen à 28,6.
- Module « oculo-palpébral » : la lagophtalmie était légère (cupulisation de
la paupière inférieure) pour les patients 7 et 12, et franche pour le
patient 10 ; l’épiphora était modéré pour le patient 12, et chronique pour
le patient 2 ; il existait une énophtalmie pour les patients 7 et 10.
- Module « respiration – olfaction » : les patients 2 et 7 présentaient une
obstruction nasale complète ; le patient 10 notait une diminution de son
odorat et le patient 12 une anosmie complète.
145
4.3.6 EVALUATION SUBJECTIVE DES RESULTATS
4.3.6.1 E.O.R.T.C
4.3.6.1.1 QLQ-C30
Les principes du test de qualité de vie QLQ-C30 ont été développés dans le
chapitre 4.2.2.2 (page 134). Le QLQ-C30 évalue la qualité de vie globale du
patient, cinq fonctions principales, huit symptômes et les difficultés financières
éventuelles, par des scores entre 0 et 100. Une fonction ou un score global élevé
correspond à une bonne qualité de vie et à un patient en bonne santé.
Inversement, un score élevé de symptômes traduit un retentissement important
de la maladie sur la vie du patient.
Les résultats de l’évaluation des patients par le test QLQ-C30 sont précisés
dans le tableau 4-8 (page 146). Les deux fonctions les plus atteintes étaient
l’humeur et les fonctions cognitives. Les principaux symptômes étaient
l’insomnie, l’asthénie et la dyspnée.
4.3.6.1.2 QLQ-H&N35
Les scores du test QLQ-H&N35 sont détaillés dans le tableau 4-9 (page 147).
Ce test évalue dix-huit symptômes spécifiques de la carcinologie cervico-faciale
par des scores entre 0 et 100. Un score élevé traduit un symptôme important
avec un impact majeur sur le patient.
Les deux principaux symptômes étaient la limitation de l’ouverture buccale et
la xérostomie. Par ordre décroissant, on notait ensuite les difficultés liées aux
repas en société, la salive épaisse et les douleurs.
146
Tableau 4-8 : Test de qualité de vie « QLQ-C30 ».
Phy
siqu
e
Tra
vail
& L
oisi
rs
Hum
eur
Fon
ctio
ns C
ogni
tives
Vie
soc
iale
& F
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ts
Dou
leur
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mni
e
Ano
rexi
e
Con
stip
atio
n
Dia
rrhé
e
Diff
icul
tés
Fin
anci
ères
1 - - - - - - - - - - - - - - - -
2 83 100 100 75 67 83 0 0 0 0 67 0 0 0 33 12
3 - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
7 58 80 100 67 83 83 33 0 17 0 67 67 33 0 33 6
8 - - - - - - - - - - - - - - - -
9 67 93 100 25 50 100 44 0 17 33 67 0 0 0 0 12
10 50 80 50 50 50 67 56 0 33 33 100 0 0 0 0 24
11 - - - - - - - - - - - - - - - -
12 67 73 67 83 67 83 11 0 17 67 33 33 0 0 0 24
65,0 85,2 83,4 60,0 63,4 83,2 28,8 0,0 16,8 26,6 66,8 20,0 6,6 0,0 13,2 15,6
Infr
astr
uctu
reM
axill
ecto
mie
tota
le
Moyenne
Symptômes
Délai (Mois)
Fonctions
Score Global
Cas
147
Tableau 4-9 : Test de qualité de vie « QLQ-H&N35 ».
Dou
leur
Dég
lutit
ion
Tro
uble
s S
ensi
tifs
Tro
uble
s de
la P
arol
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Rep
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Tro
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Sup
plém
ents
N
utrit
ionn
els
Son
de G
astr
ique
Per
te P
oids
Pris
e P
oids
DELAI (Mois)
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 17 0 0 0 0 7 0 0 33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 25 8 33 22 8 0 33 0 0 67 33 0 0 0 0 0 0 0 6
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 0 0 0 0 8 47 33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12
10 33 0 67 33 25 33 50 67 100 100 67 0 0 100 0 0 0 0 24
11 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 42 42 100 22 100 20 0 33 67 33 33 33 0 0 100 0 0 0 24
23,4 10,0 40,0 15,4 28,2 21,4 23,2 20,0 40,0 40,0 26,6 6,6 0,0 20,0 20,0 0,0 0,0 0,0 15,6
Infr
astr
uctu
reM
axill
ecto
mie
tota
le
Moyenne
Cas
148
4.3.6.2 PSS-H&N
Le test de qualité de vie PSS-H&N est spécifique des patients de carcinologie
cervico-faciale. Il évalue trois dimensions fonctionnelles (manger en public,
intelligibilité de la parole et restrictions alimentaires) dont les scores sont
d’autant plus élevés que le patient est en bonne santé.
Tableau 4-10 : Test de qualité de vie « PSS-H&N ».
Manger en public
Intelligibilité de la parole
Restrictions alimentaires
Score Global
1 - - - -
2 100 100 100 100
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 100 75 70 82
8 - - - -
9 100 100 100 100
10 75 50 100 75
11 - - - -
12 75 50 100 75
90,0 75,0 94,0 86,3
Infr
astr
uctu
reM
axill
ecto
mie
tota
le
Moyenne
Cas
149
4.4 DISCUSSION
Les exérèses de l’hémi-voûte palatine (de classe II selon Kolb) sont les
principales indications du lambeau de L.D.P-S.A dans cette étude. Ces classes II
de résection palatine peuvent être limitées au pilier osseux ptérygo-maxillaire
(5 cas de maxillectomies partielles de l’infrastructure dans notre étude),
ou étendues aux deux autres piliers fronto et zygomatico-maxillaire (7 cas de
maxillectomies totales).
Les douze prélèvements de lambeau ont permis de vérifier la présence
constante des perforantes cutanées du latissimus dorsi et du pédicule angulaire
de la scapula. Comme décrit dans les études anatomiques de la littérature,
les perforantes cutanées ont présenté d’importantes variations de calibre et de
localisation. Mais la simplicité des suites opératoires, en particulier l’absence de
nécrose de la palette cutanée, confirme la bonne fiabilité des perforantes.
En cas de doute sur la qualité des perforantes, la richesse du réseau vasculaire
scapulo-dorsal permet de prélever des variantes au L.D.A.P-S.A.
Dans le cas 4, le calibre insuffisant ou l’absence de pulsatilité des perforantes a
nécessité de recourir à la technique de « muscle sparing » de type II, qui
emporte une portion du bord antérieur du latissimus dorsi. Pour les cas 6 et 7,
le prélèvement en « muscle sparing » de type II a permis d’augmenter le volume
du lambeau pour l’adapter à la perte de substance. Quand leur localisation
s’y prêtait, les branches cutanées directes ont été incluses dans la palette
cutanée pour améliorer sa vascularisation. Contrairement à la littérature,
le pédicule angulaire de la scapula semble avoir plus fréquemment pour origine
le pédicule thoraco-dorsal (deux tiers des cas dans notre série, contre 4 % selon
Senerivatne(77)). La difficulté technique de prélèvement du L.D.P-S.A est
reflétée par l’importance de la durée opératoire moyenne (544 minutes), mais de
150
nombreux gestes de reconstruction ont été associés au lambeau et sont donc à
prendre en compte dans les temps opératoires élevés (greffons de cartilage
costal, réfection du plancher orbitaire, dacryorhinocystostomie, etc.).
L’absence de complications immédiates du site reconstruit montre la fiabilité du
L.D.P-S.A. Les suites immédiates du site donneur ont été relativement simples.
Parmi les trois cas de séromes, deux se sont résorbés après deux ponctions
évacuatrices. Le troisième cas s’est infecté à plus d’un mois postopératoire après
des ponctions itératives. Ces séromes sont probablement liés au prélèvement de
l’angle de la scapula, car le latissimus dorsi a été chaque fois préservé au
maximum. L’obésité du cas 2 (I.M.C à 35) a sans doute favorisé la survenue
d’une rhabdomyolyse car la durée d’intervention pour ce cas était comparable à
la durée d’intervention chez les autres patients (505 minutes).
Les complications infectieuses survenues à distance de l’intervention ont été
particulièrement fréquentes : 5 cas sur 12. On notera deux cas de cellulites de
l’hémiface, dont une collectée, survenues en cours ou après la radiothérapie,
et trois abcès isolés (canthal interne, palatin et jugal) drainés sous anesthésie
locale. L’action de la radiothérapie sur la région sinuso-nasale, source de foyers
infectieux latents, explique sans doute la fréquence élevée de ces infections.
L’épisode isolé de radionécrose mandibulaire ne semble pas significatif mais
il souligne l’importance de l’éradication complète des foyers infectieux dentaires
et de l’application à vie de gouttières fluorées lorsqu’une radiothérapie est
nécessaire.
La réalisation du geste de reconstruction dans le même temps opératoire que
l’exérèse carcinologique permet théoriquement un meilleur contrôle local de la
maladie car elle autorise des résections en zone saine plus larges. Le nombre
réduit de patients dans cette étude et le recul moyen faible (16 mois) ne nous
151
permettent pas d’interpréter leur évolution carcinologique. On note cependant
l’association fréquente d’une radiothérapie adjuvante (75 % des patients) qui
implique à la fois des risques infectieux majeurs, et des séquelles fonctionnelles
et esthétiques pour la reconstruction.
La restitution de la cloison sinuso-nasale joue un rôle important dans la qualité
des résultats de la reconstruction : elle permet de rétablir une ventilation nasale
et évite toute communication avec la cavité de résection du sinus ou la cavité
buccale. La stase des sécrétions dans la fosse nasale, combinée à une ventilation
à flux turbulents et à une sécheresse postradique des muqueuses entraîne chez
tous les patients évalués une accumulation de croûtes particulièrement
gênantes : la respiration nasale est limitée, les patients se plaignent d’odeurs
désagréables et sont obligés de réaliser des lavages pluriquotidiens.
Une réhabilitation dentaire prothétique a été réalisée pour tous les patients.
Dans le cas clinique numéro 2, l’intégration d’implants dans l’angle de la scapula
a été possible. Parmi les patients évalués, un seul ne supportait pas sa prothèse
en raison des douleurs et d’instabilité. Nous soulignons donc l’importance de
l’anticipation de la réhabilitation prothétique ultérieure lors du geste de
reconstruction primaire : l’apport osseux doit être de bonne qualité et la
profondeur des vestibules doit être conservée.
On retient deux avantages majeurs de cette nouvelle technique de
prélèvement de lambeau scapulo-dorsal perforant : l’absence de composante
musculaire et une fiabilité vasculaire paradoxalement accrue. Le prélèvement
d’une palette cutanée « pure », sans muscle, diminue l’épaisseur et le volume
du lambeau, et facilite donc son utilisation pour la reconstruction de petites
pertes de substance ou chez les patients pléthoriques. Le positionnement de
la palette cutanée de petite taille est simplifié et l’amarrage du lambeau est
réalisé sans tension. Le recours à une radiothérapie adjuvante est souvent
152
nécessaire dans ce contexte carcinologique, elle implique des risques de
résorption musculaire aléatoires et imprésivibles. L’expérience nous montre que
les lambeaux cutanés ou fascio-cutanés résistent mieux aux effets de la
radiothérapie que les lambeaux musculaires. L’absence de composante musclaire
dans le L.D.P-S.A guarantit donc, malgré la radiothérapie, une plus grande
stabilité du volume apporté par le lambeau et des résultats de la reconstruction.
L’absence de nécrose partielle ou complète de L.D.P-S.A dans cette série de
douze patients confirme la bonne fiabilité vasculaire de ce lambeau. Malgré les
difficultés techniques liées au prélèvement d’un lambeau perforant, la fiabilité du
L.D.P-S.A nous semble paradoxalement accrue par rapport au lambeau scapulo-
dorsal classique. Si la réduction du volume de la palette cutanée facilite
le temps de reconstruction du maxillaire, elle limite en outre les risques de
compression du pédicule lors de la mise en place du lambeau ou en cas d’œdème
postopératoire.
L’évaluation des traitements carcinologiques repose classiquement sur l’étude
des taux de récidive et de survie. L’évaluation objective des résultats des
reconstructions, en particulier de la région cervico-faciale, est assurée par des
tests fonctionnels. Une multitude de tests ont été proposés dans la littérature. Ils
sont le plus souvent ciblés sur une fonction ou un site particulier de
reconstruction, et il n’existe aucun test consensuel évaluant de manière complète
les résultats des reconstructions faciales. Le test fonctionnel développé à l’I.G.R
permet une évaluation exhaustive des résultats selon neuf dimensions et un
score fonctionnel global. Il permet une appréciation des fonctions essentielles de
respiration, alimentation, vision et élocution quel que soit le geste d’exérèse ou
le type de reconstruction. Depuis une dizaine d’années, l’évaluation des
traitements s’est étendue à l’étude de la qualité de vie des patients.
Ce paramètre subjectif est un bon moyen d’estimer le retentissement de la
153
maladie sur le quotidien du patient et il permet une évaluation directe du
ressenti du patient.
Les résultats des tests fonctionnels doivent être interprétés à la fois selon le
type de maxillectomie, les traitements adjuvants, les éventuelles corrections
secondaires de la reconstruction, et le délai par rapport à la fin du traitement.
Notre évaluation fonctionnelle montre une concordance cohérente entre
l’importance du geste carcinologique réalisé et les séquelles fonctionnelles
observées. Les maxillectomies limitées à la infrastructure présentent les plus
mauvais scores dans les modules « dents – mastication » et « respiration –
olfaction ». En cas de maxillectomie totale, les moins bons scores sont
logiquement étendus au troisième module : « oculo-palpébral ». Le module
« lingual » présente dans tous les cas des scores évidemment élevés.
Mais paradoxalement, les scores du module « élocution » sont proches de la
normale (moyenne à 23,6 sur 26) alors que tous les patients présentent une voix
nasonnée. Ce test fonctionnel est en cours de validation : les points de pénalité
attribués à certains symptômes sont probablement à rééquilibrer. L’atteinte du
module « mandibule » des cas 8, 10 et 12 est principalement liée à une
limitation de l’ouverture buccale à moins de trois centimètres. Cette séquelle est
secondaire à la radiothérapie qui a été réalisée chez ces trois patients,
et n’a a priori pas de lien avec le geste carcinologique. Parmi les cinq patients
évalués, le cas 12 présente les moins bons résultats fonctionnels (score total de
69 sur 100, contre une moyenne à 76,7) car il a subi le geste carcinologique le
plus large (maxillectomie totale étendue à la fosse ptérygo-maxillaire, avec
atteinte du voile du palais). Il faut noter que le patient 7 a été évalué à
seulement 6 mois de la fin de la radiothérapie et n’avait bénéficié d’aucune
correction secondaire de la reconstruction. Au contraire, les patients 9, 10 et 12
ont été évalués à distance de la fin du traitement et avaient tous été réopérés
154
avant notre étude pour améliorer les résultats de la reconstruction primaire.
Un comblement par injection de graisse ou « lipofilling » a été réalisé pour le
patient 9 en région malaire. La lagophtalmie et l’épiphora du patient 10 ont été
corrigées à deux reprises par des greffons cartilagineux, un ré-amarrage des
ligaments canthal interne et externe et une dacryorhinocystostomie.
Deux séances de lipofilling du bourrelet de Passavant ont permis de diminuer les
reflux nasaux et la voix nasonnée du patient 12.
Parmi les cinq patients évalués sur leur qualité de vie, un seul appartenait
au groupe des maxillectomies limitées à l’infrastructure. On remarque que ce
patient (cas 2) a présenté, pour le test QLQ-C30, de meilleurs résultats (score
global et des scores fonctionnels plus élevés, et moins de symptômes) que les
quatre autres patients reconstruits après maxillectomie totale.
D’après les résultats du test QLQ-H&N35, la limitation de l’ouverture buccale et
la xérostomie sont les deux symptômes les plus fréquents de cette série
de patients. Ces symptômes sont des séquelles directes de la radiothérapie :
tous les patients atteints de xérostomie ont été traités par radiothérapie, et trois
patients sur quatre pour la limitation de l’ouverture buccale. On note une
discordance entre les résultats du test QLQ-H&N35 et du test PSS-H&N :
l’intelligibilité de la parole est la fonction la plus fréquemment atteinte pour le
test PSS-H&N (trois patients sur cinq, avec un score moyen de 75 %), alors que
les troubles de l’élocution apparaissent comme un des symptômes les moins
fréquents pour le test QLQ-H&N35.
En reconstruction cervico-faciale, plusieurs études ont montré l’existence d’un
lien direct entre la méthode de reconstruction et la qualité des résultats
fonctionnels(79-81), mais également entre le type de reconstruction et les scores
de qualité de vie(82, 83). En revanche, la corrélation entre les résultats
155
fonctionnels et la qualité de vie des patients est plus difficile à apprécier(84).
L’évaluation subjective de la qualité de vie des patients est influencée par une
multitude de facteurs (stade tumoral, séquelles de la chirurgie, de la
radiothérapie ou de la chimiothérapie, comorbidités, troubles de l’humeur, niveau
socio-économique ou niveau d’éducation, âge, etc.) qui rendent difficile
l’appréciation de la part de chacun de ces paramètres dans les résultats des tests
de qualité de vie.
Notre évaluation des résultats du L.D.P-S.A a été réalisée à des délais
différents par rapport à la fin du traitement et pour deux types de maxillectomie.
Il manque pour tous les patients testés, sauf un, une évaluation de référence
préopératoire. Une analyse complète des résultats nécessiterait donc la répétition
des tests à des intervalles réguliers afin d’apprécier l’évolution des séquelles
dans le temps. De plus, l’effectif réduit des patients évalués par des tests
fonctionnels et de qualité de vie ne nous permet pas de mettre en évidence de
différence significative entre le type de maxillectomie et les résultats
fonctionnels, ou entre le type d’exérèse et les résultats de qualité de vie.
L’objectif étant d’apprécier l’impact de l’amélioration de nos techniques de
reconstruction sur les résultats fonctionnels et de qualité de vie, le recul à venir
nous permettra de tester la totalité des patients reconstruits par L.D.P-S.A et de
comparer leurs résultats à ceux du lambeau scapulo-dorsal classique.
156
5 CONCLUSION
Le lambeau chimérique perforant de latissimus dorsi et d’angle de la scapula
a été développé pour pallier les limites du lambeau scapulo-dorsal classique dans
les reconstructions des maxillectomies.
Ce nouveau lambeau répond parfaitement aux impératifs de reconstruction de
l’étage moyen de la face. La palette cutanée prélevée sur les perforantes
musculaires du latissimus dorsi est malléable et versatile : elle recrée la cloison
sinuso-nasale et comble la cavité sinusienne. L’absence de composante
musculaire assure un volume stable au lambeau, car elle évite les risques
aléatoires de résorption musculaire lors de la radiothérapie. L’angle de la scapula
reconstruit le pilier ptérygo-maxillaire et le palais osseux. Une morbidité
minimale du site donneur est assurée par le prélèvement d’une palette cutanée
selon la technique des lambeaux perforants qui préserve le latissimus dorsi et
son innervation, et évite la création d’espaces morts. Douze patients ont
bénéficié de cette nouvelle technique de reconstruction depuis 2006.
Les deux indications préférentielles du L.D.P-S.A sont les reconstructions des
résections de la voûte palatine de classe II dont l'exérèse osseuse se limite au
seul pilier ptérygo-maxillaire, et les reconstructions des maxillectomies totales
étendues aux trois piliers ptérygo, zygomatico et fronto-maxillaires,
chez les patients obèses ou musclés.
L’étude rétrospective réalisée dans le cadre de ce mémoire a confirmé la
fiabilité du L.D.P-S.A : aucun échec de lambeau n’a été constaté et les suites
opératoires immédiates ont été simples. L’évaluation objective des résultats de la
reconstruction montrent que les fonctions de mastication – dentition,
respiration – olfaction, et élocution sont relativement conservées.
157
En cas de maxillectomie totale, les séquelles fonctionnelles oculo-palpébrales
nécessitent souvent des corrections secondaires. Les tests standardisés de
qualité de vie soulignent l’impact des traitements adjuvants, en particulier de la
radiothérapie, dans le quotidien des patients.
Les difficultés techniques du prélèvement du L.D.P-S.A sont principalement
liées aux variations anatomiques fréquentes des perforantes musculo-cutanées
du latissimus dorsi, et au temps délicat de leur dissection intramusculaire.
La fiabilité vasculaire de la palette cutanée peut être éventuellement améliorée
par l’inclusion de branches cutanées directes issues du pédicule thoraco-dorsal,
ou d’une portion minime de latissimus dorsi en « muscle-sparing flap ».
Le repérage préopératoire des perforantes par angioscanner n’est pas réalisé
de manière systématique à l’I.G.R, mais il permettrait théoriquement de faciliter
le prélèvement de la palette cutanée et de réduire la durée opératoire.
Le L.D.P-S.A est une nouvelle variante de lambeau chimérique scapulo-dorsal
qui n’a été décrite que pour trois cas cliniques dans la littérature(1, 2).
L’évaluation des résultats de douze reconstructions du maxillaire par L.D.P-S.A
a permis de définir ses indications précises selon le type de défect et la
morphologie du patient. Si l’utilité du L.D.P-S.A nous semble maintenant établie
en reconstruction cervico-faciale, son champ d’application pourrait être étendu
aux reconstructions pluritissulaires des membres.
158
6 ANNEXES
Annexe 1 : Technique de prélèvement du L.D.P-S.A.
(a) dessin préopératoire ; (b) dissection de la palette cutanée basée sur deux perforantes musculo-cutanées de la branche descendante du pédicule du latissimus dorsi (flèche) et sur une branche cutanée directe (étoile); (c) dégraissage immédiat de la palette cutanée ; (e) prélèvement de l’angle de la scapula ; (f) lambeau de L.D.P-S.A.
159
Annexe 2 : Technique de reconstruction du maxillaire.
(a) cavité de maxillectomie totale ; (b) pièce opératoire ; (c) fixation de l’angle de la scapula qui restaure le palais osseux; (d) positionnement de la palette cutanée qui comble le sinus et recrée la cloison sinuso-nasale ; (e) aspect postopératoire immédiat ; (f) mise en place des conformateurs narinaire et palatin.
(Gauche) prothèse palatine et conformateur narinaire ; (Droite) greffon de cartilage costal.
160
Annexe 3 : Cas clinique numéro 1.
− Femme de 31 ans, IMC à 27, tabagisme.
− Carcinome adénoïde kystique de la voûte palatine classé T4a N0 M0.
− Exérèse de l’infrastructure (PM), classe de résection palatine I b.
− Reconstruction par un lambeau L.D.P-S.A droit.
− En cours de radiothérapie adjuvante, recul 1 mois.
- IRM ET TDM préopératoires -
161
Annexe 4 : Cas clinique numéro 2.
− Homme de 44 ans, IMC à 35, sans facteur de risque vasculaire.
− Carcinome épidermoïde du plancher du sinus maxillaire, classé T4a N0 M0.
− Exérèse de l’infrastructure gauche (PM – FM), classe de résection palatine II a.
− Reconstruction par un lambeau L.D.P-S.A droit, avec greffon costal.
− Absence de traitements adjuvants, en rémission complète, recul de 12 mois.
− Réhabilitation prothétique par implants.
− Tests fonctionnels : 80 / 100.
− Score global du QLQ-C30 : 83 / 100.
− Score global du PSS-H&N : 100 / 100.
- IRM préopératoire –
(Gauche) Corpulence du patient ; (Droite) réhabilitation implanto-portée.
162
Cas clinique 2 : (a) clichés préopératoires ; (b) résultats à 2 mois postopératoire ; (c) résultats à 12 mois postopératoire.
163
Annexe 5 : Cas clinique numéro 3.
− Femme de 17 ans, IMC à 21, chimiothérapie néo-adjuvante.
− Carcinome épidermoïde classé T4a N0 M0.
− Exérèse de l’infrastructure gauche (PM – FM), classe de résection palatine II a.
− Reconstruction par un lambeau L.D.P-S.A droit, avec un greffon costal.
− Radio-chimiothérapie adjuvante, en récidive locale, recul 11 mois.
(a) clichés préopératoires ;
(b) résultats à 3 mois post-opératoire (en cours de radiothérapie).
164
Annexe 6 : Cas clinique numéro 4.
− Femme de 30 ans, IMC à 19, tabagisme actif.
− Carcinome sarcomatoïde classé T2 N0 M0.
− Exérèse de l’infrastructure droite (PM – FM), classe de résection palatine II a.
− Reconstruction par un lambeau L.D.P-S.A gauche, prélevé en « muscle-sparing » de type II avec un greffon costal.
− Radiothérapie adjuvante, en récidive à distance (métastases pulmonaires), recul de 18 mois.
− Réhabilitation prothétique.
(Haut) imagerie préopératoire ; (Bas) résultats à 11 mois postopératoire.
165
Annexe 7 : Cas clinique numéro 5.
− Femme de 19 ans, IMC à 25, tabagisme actif.
− Carcinome adénoïde kystique de la voûte palatine, classé T4a N0 M0.
− Exérèse de l’infrastructure gauche (PM – FM), classe de résection palatine II a.
− Reconstruction par un lambeau L.D.P-S.A droit, avec un greffon costal.
− Radiothérapie adjuvante, en rémission complète, recul de 32 mois.
− Réhabilitation prothétique.
- IRM préopératoire -
- Résultats de la réhabilitation prothétique à 8 mois postopératoire -
166
Cas clinique 5 : (a) clichés préopératoires ; (b) résultats à six mois postopératoire ; (c) résultats à deux ans postopératoire.
167
Annexe 8 : Cas clinique numéro 6.
− Femme de 48 ans, IMC à 19.
− Carcinome adénoïde kystique de la voûte palatine, classé T4a N0 M0.
− Maxillectomie totale gauche (PM – FM – ZMo – of - Omw), classe de résection palatine I a.
− Reconstruction par un lambeau L.D.P-S.A droit prélevé en « muscle-sparing » de type II.
− Radiothérapie adjuvante, en rémission complète, recul d’un mois.
− Réhabilitation prothétique.
- IRM préopératoire -
168
Annexe 9 : Cas clinique numéro 7.
− Homme de 70 ans, IMC à 26, chimiothérapie néo-adjuvante.
− Carcinome épidermoïde, classé T4a N0 M0.
− Maxillectomie totale gauche (PM – FM – ZMo – ZMm – ZMz – Olw – Omw - Of), classe de résection palatine II b.
− Reconstruction par un lambeau L.D.P-S.A droit, prélevé en « muscle-sparing » de type II avec un greffon costal.
− Radio-chimiothérapie adjuvante, en rémission complète, recul de 4 mois.
− Réhabilitation prothétique.
− Tests fonctionnels : 77 / 100.
− Score global du QLQ-C30 : 58 / 100.
− Score global du PSS-H&N : 82 / 100.
(Haut) IRM préopératoire ; (Bas) résultats à 6 mois postopératoire.
169
Annexe 10 : Cas clinique numéro 8.
− Femme de 16 ans, IMC à 23, chimiothérapie néo-adjuvante.
− Ostéosarcome du maxillaire.
− Maxillectomie totale gauche (PM – FM – ZMo – ZMm – ZMz – Olw – Omw - Of), classe de résection palatine II a.
− Reconstruction par un lambeau L.D.P-S.A droit associé à une palette musculo-cutanée de latissimus dorsi et à un greffon costal.
− Radiothérapie adjuvante, en rémission complète, recul de 10 mois.
− Réhabilitation prothétique.
(Haut) TDM préopératoire ; (Bas) résultats à 11 mois postopératoire.
170
Annexe 11 : Cas clinique numéro 9.
− Femme de 55 ans, IMC à 19.
− Fibrome ostéo-cémentifiant du maxillaire.
− Maxillectomie totale droite (PM – FM – ZMo – Omw - Of), classe de résection palatine II a.
− Reconstruction par un lambeau L.D.P-S.A gauche.
− Absence de traitements adjuvants, en rémission complète, recul de 18 mois.
− Réhabilitation prothétique.
− Tests fonctionnels : 82 / 100.
− Score global du QLQ-C30 : 67 / 100.
− Score global du PSS-H&N : 100 / 100.
(a) résultats à 10 mois postopératoire ; (b) résultats à 6 mois d’un lipofilling
malaire et à 17 mois de la reconstruction primaire.
171
Annexe 12 : Cas clinique numéro 10.
− Homme de 54 ans, IMC à 27.
− Adénoarcinome classé T4aN0M0.
− Maxillectomie totale gauche (PM – FM – ZMo – Olw - Of), classe de résection palatine II a.
− Reconstruction par un lambeau L.D.P-S.A droit, avec un greffon costal.
− Radiothérapie adjuvante, en rémission complète, recul de 23 mois.
− Réhabilitation prothétique.
− Tests fonctionnels : 76 / 100.
− Score global du QLQ-C30 : 50 / 100.
− Score global du PSS-H&N : 75 / 100.
(a) Clichés préopératoires ; (b) résultats à 16 mois postopératoire.
172
Annexe 13 : Cas clinique numéro 11.
− Homme de 39 ans, IMC à 19, radio-chimiothérapie préopératoire.
− Récidive d’ostéosarcome radio-induit, 4 ans après une maxillectomie totale droite pour ostéosarcome radio-induit, et 30 ans après un sarcome embryonnaire.
− Séquelles maxillectomie totale droite (PM – FM – ZMo – Olw - Of), classe de résection palatine II a.
− Reconstruction par un lambeau L.D.P-S.A gauche associé à une palette musculo-cutanée de latissimus dorsi et à un greffon costal.
− Chimiothérapie adjuvante, décès à 26 mois de recul après une récidive locale.
− Réhabilitation prothétique.
- IRM préopératoire -
173
Annexe 14 : Cas clinique numéro 12.
− Homme de 65 ans, IMC à 31.
− Carcinome adénoïde kystique classé T4a N0 M0.
− Maxillectomie totale gauche (PM – FM – ZMz – ZMo), classe de résection palatine I b.
− Reconstruction par un lambeau L.D.P-S.A droit.
− Radiothérapie adjuvante, en rémission complète, recul de 24 mois.
− Réhabilitation prothétique.
− Tests fonctionnels : 69 / 100.
− Score global du QLQ-C30 : 67 / 100.
− Score global du PSS-H&N : 75 / 100.
(Haut) TDM préopératoire ; (Bas) résultats à 24 mois postopératoire.
174
Annexe 15 : Evaluation de la fonction nasale et de la réhabilitation
prothétique.
Fonction nasale
1. Avez-vous des croûtes dans les nez ? Oui Non
2. Est-ce que votre nez coule ? Oui Non
3. Avez-vous du mal à respirer par le nez ? Oui Non
4. Êtes-vous gêné par les odeurs malodorantes provenant de votre nez ? Oui Non
5. Êtes-vous gêné par les croûtes de votre nez ? Oui Non
6. Avez-vous un reflux nasal lors de l’alimentation ? Oui Non
Prothèse
7. Êtes-vous porteur d’une prothèse palatine ? Oui Non
8. Si oui, votre prothèse vous gène t-elle ? Oui Non
9. Vous fait-elle mal ? Oui Non
10. L’oubliez-vous dans la journée ? Oui Non
11. Combien de fois la nettoyez-vous par jour ? Oui Non
175
Annexe 16 : Questionnaire du test fonctionnel.
1 - Module Mandibule = 32 points
Positionnement mandibulaire antéro-
postérieur
Normal O/N 5
Rétrognatie O/N 2
Prognatie O/N 3
Articulé dentaire
Espace inter-incisif médian aligné
O/N 10
Décalage < 1 incisive O/N 7
Décalage = 1 incisive O/N 5
Décalage < 2 incisives O/N 3
Décalage = 2 incisives O/N 1
Décalage > 2 incisives O/N 0
Ouverture buccale maximum (espace
inter-dentaire ou si pas de dent : espace mesuré – 1,5 cm)
≥ 4 cm et plus
En cm
9
[3,5 et 4[cm 8
[3 et 3,5[cm 7
[2,5 et 3[cm 6
[2 et 2,5[cm 5
[1,5 et 2[cm 4
[1 et 1,5[cm 3
[0,5 et 1[cm 2
[0 et 0,5[cm 1
= 0 cm 0
Mouvement mandibulaire
Propulsion mandibulaire O/N 2
Rétropulsion mandibulaire O/N 2
Diduction droite O/N 2
Diduction gauche O/N 2
2 - Module réhabilitation dentaire et mastication = 34 points
Composition de la dentition et 2 points par bloc (noté par bloc dentaire = incisivo-canin, prémolaire, molaire). Au total 12 blocs
Présence de tous les blocs
Nombre de bloc présent
12
Un bloc en moins - 2
176
Qualité de la réhabilitation = test de mastication (peanut grinding test)
Broyage des cacahuètes par bloc molaire droite
O/N 5
Broyage des cacahuètes par bloc molaire gauche
O/N 5
Broyage des cacahuètes par bloc incisivo-canin
O/N 2
Qualité de la reconstruction de la crête alvéolaire (avec ou sans réhabilitation, possibilité purement technique de réhabilitation dentaire)
Possible O/N 10
Possible après chirurgie de correction
O/N 5
Impossible O/N 0
3 - Module labio-jugal = 26 points
Former le O O/N 2
Former le I forcé (sourire) O/N 2
Faire un baiser O/N 2
Retrousser les lèvres en dedans O/N 2
Succion d’un doigt O/N 2
Siffler O/N 2
Gonfler les joues O/N 2
Passer l’air d’une joue à l’autre O/N 2
Water holding test = 50 cc maximum
50 cc Quantité en cc
10
Tranche de 10 cc - 2
4 - Module lingual = 13 points
Tirer la langue (patient de profil = nombre de cm au-delà du plan des lèvres)
≥ 2 cm Quantifié en cm de langue visible
6
[1,5 et 2[ cm 5
[1 et 1,5[ cm 4
[0,5 et 1[ cm 3
[0 et 0,5[ cm 2
Mobilisation antérieure sans vrai mouvement
1
Absence de mobilisation 0
Claquer la langue O/N 1
Toucher la face interne de la joue droite O/N 2
Toucher la face interne de la joue gauche O/N 2
Toucher le voile membraneux O/N 2
177
5 - Module élocution = 26 points
Fluidité au test de lecture (texte avec
tous les phonèmes):
Pas de mots butés O/N 3
1 à 3 mots butés O/N 2
> 3 mots butés O/N 0
Compréhension au test de lecture (la bise et le
soleil):
Texte compris normalement
O/N 5
Sens du texte compris O/N 4
Mots compris sans le sens O/N 2
Texte incompréhensible O/N 0
Répétitions syllabiques : Si correctement
prononcées =1, sinon =0
pa apa ap O/N 1
ta ata at O/N 1
ka aka ak O/N 1
ma ama am O/N 1
na ana an O/N 1
la ala al O/N 1
ra ara ar O/N 1
Tenues de voyelles pendant 3 secondes
a O/N 1
o O/N 1
é O/N 1
on O/N 1
ou O/N 1
i O/N 1
u O/N 1
Répétition de « Non, bonne Maman n’est
jamais montée à Miami »
Normale O/N 2
Compréhensible O/N 1
Incompréhensible O/N 0
Répétition de « le beau bébé babille
bruyamment »
Normale O/N 2
Compréhensible O/N 1
Incompréhensible O/N 0
6 - Module déglutition = 19 points
Temps de déglutition du yaourt :
<60 sec
En secondes
3
60 à 70 sec 2
70 à 80 sec 1
> 80 sec 0
178
Test de clearance de la cavité buccale :
Pas de résidu de yaourt O/N 2
Taches éparses O/N 1
Muqueuse buccale enduite O/N 0
Reflux nasal testé avec le yaourt :
Aucun O/N 4
Notion O/N 2
Objectivé au mouchage O/N 0
Fausses routes
Absentes Nombre /
24h
2
1 épisode 1
> 1 épisode 0
Alimentation :
Solide O/N 6
Quelques exclusions (Steak)
O/N 5
Mouliné (mastication) O/N 4
Mixé (pas de mastication) O/N 3
Liquide O/N 2
Gastrostomie: O/N 0/1
Avaler le WHT sans fausse route O/N 2
7 - Module oculo-palpébral = 29 points
Positionnement du globe oculaire
Hauteur des pupilles identique
O/N 5
Présence d’une enophtalmie
O/N - 3
Présence d’une exophtalmie O/N - 3
Oculo-motricité = absence d’une diplopie
Axiale O/N 5
En haut O/N 3
En bas O/N 3
A droite O/N 3
A gauche O/N 3
Fente palpébrale
Symétrie de la fente palpébrale
O/N 5
Dystopie canthale interne O/N - 2
Dystopie canthale externe O/N - 2
Présence d’un épicanthus O/N - 2
179
Voies lacrymales
Œil sec O/N 8
Epiphora modéré (changement de T°)
O/N 6
Epiphora chronique mais lecture possible
O/N 4
Epiphora chronique empêchant lecture
O/N 2
Epiphora obligeant la fermeture œil
O/N 0
Paupière inférieure
Forme normale O/N 6
Légère lagophtalmie (cupulisation)
O/N 4
Franche lagophtalmie O/N 2
Ectropion + conjonctivite O/N 0
8 - Module respiration-olfaction = 16 points
Odorat
Normal O/N 2
Diminué O/N 1
Absent O/N 0
Compétence nasale objectivée
passage de l’air dans la narine gauche
O/N 1
passage de l’air dans la narine droite
O/N 1
Présence de croûtes
2 lavages par jour max Nombre
de lavage / 24 h
4
4 lavages par jour max 2
Plus de 4 lavages 0
« Voix nasonnée »
non O/N 4
Un peu O/N 2
Beaucoup O/N 1
Incompréhensible O/N 0
Compétence vélo pharyngée : Répétition
de « Papa est parti pour Paris »
Normale O/N 2
Compréhensible O/N 1
Incompréhensible O/N 0
Répétition de « Que le kakou kaki caquette
coquettement »
Normale O/N 2
Compréhensible O/N 1
Incompréhensible O/N 0
180
9 - Module esthétique = 35 points
Score global du visage 0 à 5 points
Module cou 0 à 5 points
Module menton 0 à 5 points
Module lèvres 0 à 5 points
Module nez 0 à 5 points
Module joues 0 à 5 points
Module oculo-palpébral 0 à 5 points
Score de 0 à 5
5 = aspect parfait sans marque ni asymétrie
4 = aspect presque parfait (présence d’une petite asymétrie ou cicatrice visible)
3 = présence d’une asymétrie franche ou de trace de chirurgie mais sans déformation franche
2 = déformation franche et disgracieuse
1 = séquelles importantes de la chirurgie choquant le regard et difficile à vivre pour le patient
0 = absence complète de la région et de reconstruction Chaque région est notée puis un score global du visage est donné
181
Annexe 17 : Questionnaire de qualité de vie EORTC QLQ-C30.
Nous nous intéressons à vous et à votre santé. Répondez vous-même à toutes les questions en entourant le chiffre qui correspond le mieux à
votre situation. Il n'y a pas de "bonne" ou de "mauvaise" réponse. Ces
informations sont strictement confidentielles.
1 = Pas du tout
2 = Un peu
3 = Assez
4 = Beucoup
Au cours de la semaine passée :
1. Avez-vous des difficultés à faire certains efforts physiques pénibles comme porter un sac à provision chargé ou une valise ?
1 2 3 4
2. Avez-vous des difficultés à faire une longue promenade ? 1 2 3 4
3. Avez-vous des difficultés à faire un petit tour dehors ? 1 2 3 4
4. Etes-vous obligé(e) de rester au lit ou dans un fauteuil pendant la journée ?
1 2 3 4
5. Avez-vous besoin d'aide pour manger, vous habiller, faire votre toilette ou aller aux toilettes ?
1 2 3 4
6. Avez-vous été gêné(e) pour faire votre travail ou vos activités de tous les jours ?
1 2 3 4
7. Avez-vous été gêné(e) dans vos activités de loisirs ? 1 2 3 4
8. Avez-vous eu le souffle court ? 1 2 3 4
9. Avez-vous eu mal ? 1 2 3 4
10. Avez-vous eu besoin de repos ? 1 2 3 4
11. Avez-vous eu des difficultés pour dormir ? 1 2 3 4
12. Vous êtes-vous senti(e) faible ? 1 2 3 4
13. Avez-vous manqué d'appétit ? 1 2 3 4
14. Avez-vous eu des nausées (mal au coeur) ? 1 2 3 4
15. Avez-vous vomi ? 1 2 3 4
16. Avez-vous été constipé(e) ? 1 2 3 4
17. Avez-vous eu de la diarrhée ? 1 2 3 4
182
18. Etiez-vous fatigué(e) ? 1 2 3 4
19. Des douleurs ont-elles perturbé vos activités quotidiennes ?
1 2 3 4
20. Avez-vous eu des difficultés à vous concentrer sur certaines choses par exemple pour lire le journal ou regarder la télévision ?
1 2 3 4
21. Vous êtes-vous senti(e) tendu(e) ? 1 2 3 4
22. Vous êtes-vous fait du souci ? 1 2 3 4
23. Vous êtes-vous senti(e) irritable ? 1 2 3 4
24. Vous êtes-vous senti(e) déprimé(e) ? 1 2 3 4
25. Avez-vous eu des difficultés pour vous souvenir de certaines choses ?
1 2 3 4
26. Votre état physique ou votre traitement médical vous ont-ils gêné(e) dans votre vie familiale ?
1 2 3 4
27. Votre état physique ou votre traitement médical vous ont-ils gêné(e) dans vos activités sociales (par exemple, sortir avec des amis, aller au cinéma...) ?
1 2 3 4
28. Votre état physique ou votre traitement médical
vous ont-ils causé des problèmes financiers ?
1 2 3 4
Pour les questions suivantes, veuillez répondre en entourant le chiffre
entre 1 et 7 qui s'applique le mieux à votre situation :
29. Comment évalueriez-vous votre état de santé au cours de la semaine passée ?
1 2 3 4 5 6 7
Très mauvais Excellent
30. Comment évalueriez-vous l'ensemble de votre qualité de vie au cours de la semaine passée ?
1 2 3 4 5 6 7
Très mauvais Excellent
183
Annexe 18 : Synthèse du questionnaire EORCT QLQ-C30.
Dimensions Questions
Score Global 29, 30
Fonctions
Physique 1, 2, 3, 4, 5
Travail et Loisirs 6, 7
Humeur 21, 22, 23, 24, 25
Fonctions Cognitives 20, 25
Vie Familiale et Sociale 26, 27
Symptômes
Asthénie 10, 12, 18
Nausées & Vomissments 14, 15
Douleurs 9, 19
Dyspnée 8
Insomnie 11
Anorexie 13
Constipation 16
Diarrhée 17
Difficultés financières 28
184
Annexe 19 : Questionnaire de qualité de vie EORCT QLQ-H&N35.
Au cours de la semaine passée :
1 = Pas du tout 2 = Un peu
3 = Assez 4 = Beucoup
1. Avez-vous eu mal dans la bouche ? 1 2 3 4
2. Avez-vous eu mal à la mâchoire ? 1 2 3 4
3. Avez-vous eu des douleurs dans la bouche ? 1 2 3 4
4. Avez-vous eu mal à la gorge ? 1 2 3 4
5. Avez-vous eu des problèmes en avalant des liquides? 1 2 3 4
6. Avez-vous eu des problèmes à avaler des aliments écrasés ? 1 2 3 4
7. Avez-vous eu des problèmes en avalant des aliments solides ? 1 2 3 4
8. Vous êtes-vous étouffé(e) en avalant ? 1 2 3 4
9. Avez-vous eu des problèmes de dents ? 1 2 3 4
10. Avez-vous eu des problèmes à ouvrir largement la bouche ? 1 2 3 4
11. Avez-vous eu la bouche sèche ? 1 2 3 4
12. Avez-vous eu une salive collante ? 1 2 3 4
13. Avez-vous eu des problèmes d'odorat ? 1 2 3 4
14. Avez-vous eu des problèmes de goût ? 1 2 3 4
15. Avez-vous toussé ? 1 2 3 4
16. Avez-vous été enroué(e) ? 1 2 3 4
17. Vous êtes-vous senti(e) mal ? 1 2 3 4
18. Votre apparence vous a-t-elle préoccupé(e) ? 1 2 3 4
19. Avez-vous eu des difficultés à manger ? 1 2 3 4
20. Avez-vous eu des difficultés à manger devant votre famille? 1 2 3 4
185
21. Avez-vous eu des difficultés à manger devant d'autres personnes ?
1 2 3 4
22. Avez-vous eu des difficultés à prendre plaisir aux repas ? 1 2 3 4
23. Avez-vous eu des difficultés à parler à d'autres personnes ? 1 2 3 4
24. Avez-vous eu des difficultés à parler au téléphone ? 1 2 3 4
25. Avez-vous eu des difficultés à avoir un contact social avec votre famille ?
1 2 3 4
26. Avez-vous eu des difficultés à avoir un contact social avec vos amis ?
1 2 3 4
27. Avez-vous eu des difficultés à sortir en public ? 1 2 3 4
28. Avez-vous eu des difficultés à avoir un contact physique avec votre famille ou vos amis ?
1 2 3 4
29. Avez-vous éprouvé moins d'intérêt aux relations sexuelles ? 1 2 3 4
30. Avez-vous éprouvé moins de plaisir sexuel ? 1 2 3 4
Au cours de la semaine passée : Non Oui
31. Avez-vous pris des anti-douleurs ? 1 2
32. Avez-vous pris des suppléments nutritionnels (à l'exclusion de vitamines) ?
1 2
33. Avez-vous utilisé une sonde d'alimentation ? 1 2
34. Avez-vous perdu du poids ? 1 2
35. Avez-vous pris du poids ? 1 2
186
Annexe 20 : Synthèse du questionnaire EORCT QLQ-H&N35.
Symptômes Questions
Douleurs 31, 32, 33, 34
Troubles de déglutition 35, 36, 37, 38
Troubles sensitifs 43, 44
Troubles de la parole 46, 53, 54
Troubles lors de repas en société 49, 50, 51, 52
Troubles sexuels 59, 60
Problèmes dentaires 39
Limitation de l’ouverture buccale 40
Xérostomie 41
Salive épaisse 42
Toux 45
Ressenti de la maladie 47
Utilisation d’antalgiques 61
Suppléments nutritionnels 28
Sonde gastrique 63
Prise de poids 64
Perte de poids 65
187
Annexe 21 : Questionnaire de qualité de vie PSS
Dans chaque catégorie, veuillez entourer le chiffre correspondant à votre
situation.
Manger en public
Je n’ai aucune restriction en ce qui concerne le lieu des repas, les aliments ou les compagnons de table. Je peux sortir au restaurant quand je veux
100
Je n’ai aucune restriction en ce qui concerne le lieu des repas, mais je modifie mon régime alimentaire lorsque je mange en public (je peux manger où je veux, mais je ne mange pas ce que je veux en public ; je choisis des aliments moins difficiles à manger)
75
Je ne mange qu’avec certaines personnes et dans certains lieux choisis. 50
Je ne mange que chez moi et seulement avec certaines personnes. 25
Je ne mange que chez moi et tout(e) seul(e). 0
Intelligibilité de la parole
On me comprend toujours quand je parle. 100
On me comprend la plupart du temps. 75
On me comprend en général, mais seulement quand l’autre personne est en face de moi.
50
On a du mal à me comprendre. 25
On ne me comprend jamais, je ne communique que par écrit ou par un autre moyen.
0
188
Restrictions alimentaires
Je mange ce que je veux sans restriction. 100
Je mange ce que je veux, sauf les radis et les pommes de terre crus qui sont trop difficiles à manger.
90
Je mange ce que je veux, sauf la viande qui est trop difficile à manger. 80
Je mange ce que je veux, sauf les sandwichs et la baguette qui sont trop difficiles à manger.
70
Je ne peux manger ni le fromage sec, ni les biscuits. 60
Je ne mange que les aliments hachés ou mixés qui sont faciles à mâcher (pâtes, steak haché, poisson, légumes cuits, etc.…)
50
Je ne mange que des aliments qui n’ont pas besoin d’être mastiqués (purée, compotes, crèmes, etc.….)
40
Je ne mange que les aliments passés au mixeur. 30
Je ne consomme que des aliments liquides chauds ou froids. 20
Je ne consomme que des aliments liquides froids. 10
Je ne peux pas m’alimenter par la bouche ; j’utilise ma sonde exclusivement.
0
189
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195
LE LAMBEAU PERFORANT DE LATISSIMUS DORSI ET D’ANGLE DE LA
SCAPULA (LDP-SA) ET LA RECONSTRUCTION DU MASSIF FACIAL :
DESCRIPTION, EVALUATION ET INDICATIONS.
R E S UM E :
Les reconstructions des maxillectomies partielles nécessitant un apport osseux
vascularisé reposent classiquement sur un lambeau chimérique scapulo-dorsal associant
une palette musculo-cutanée de latissimus dorsi et l’angle de la scapula. Les résultats
obtenus permettent généralement une restauration satisfaisante de la plastique et
l’esthétique de la face, et le rétablissement des principales fonctions du massif facial.
En cas de résection limitée à l’infrastructure, et chez les patients corpulents, la palette
musculo-cutanée présente un volume excessif par rapport à la perte de substance.
L’expérience acquise dans la chirurgie des lambeaux perforants nous a permis de
développer un nouveau type de lambeau scapulo-dorsal : le lambeau chimérique
perforant de latissimus dorsi et d’angle de la scapula ou « L.D.P–S.A ».
La palette cutanée recrée la cloison sinuso-nasale et comble le sinus maxillaire.
L’angle de la scapula reconstruit le palais osseux.
Depuis 2006, douze patients ont bénéficié d’une reconstruction par ce nouveau
lambeau après maxillectomie totale ou partielle. Nous avons évalué par une étude
rétrospective la fiabilité du L.D.P-S.A, ainsi que les résultats des reconstructions par des
tests standardisés fonctionnels et de qualité de vie.
Aucun échec de L.D.P-S.A n’a été constaté et les suites opératoires immédiates ont été
simples. L’évaluation objective des résultats a montré une conservation des fonctions
de respiration, mastication et élocution. Les séquelles oculo-palpébrales après
maxillectomie totale ont souvent nécessité des corrections secondaires. Les tests de
qualité de vie soulignent l’impact des effets secondaires de la radiothérapie dans le
quotidien des patients.
La fiabilité vasculaire du L.D.P-S.A est vérifiée. La qualité des résultats obtenus
confirment son indication dans les maxillectomies totales chez les patients corpulents ou
après résection limitée à l’hémi-voûte palatine. Si l’utilité du L.D.P-S.A nous semble
maintenant établie en reconstruction cervico-faciale, son champ d’application pourrait
être étendu aux reconstructions pluritissulaires des membres.
MO T S C L E S :
Lambeau perforant – Latissimus dorsi – Scapula – Maxillaire – Voûte Palatine
Reconstruction – Scapulo-dorsal – Thoraco-dorsal.
