Thm dijon dfasm3_24072015

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  1. 1. Take Home Messages UROLOGIE Vendredi 24 Juillet 2015 DFASM3 Dijon pour les iECN 2016
  2. 2. Dr Arnaud Dach - CCA Urologie Hpital Bichat Maladies et Grands Syndromes N 259. Lithiase urinaire - Diagnostiquer une lithiase urinaire. - Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
  3. 3. Gnralits Calcul le plus frquent Oxalo-calcique (80 % des calculs) Touche le Haut et le Bas appareil urinaire Localisation la plus frquente : haut appareil Urtrale et rnale Maladie lithiasique active plus de 4 pisodes (CNA) par an
  4. 4. Diffrents types de calculs Lithiases calciques (85 %) Phosphate de calcium Oxalate de calcium (mono/di-hydrat) Lithiases uriques (10 %) Lithiases PAM (2 %) Lithiases cystiniques (2 %) Autres (1 %) Lithiases mdicamenteuses
  5. 5. Facteurs de risques de lithiases Alimentation Diurse insuffisante Riche en protines animales (viandes) Riche en sel Riche en oxalate (chocolat, th) Riche en purines (abats, charcuteries) Familiaux 1 maladie connaitre Cystinurie Uropathies congnitales Pourquoi ? : stase des urines 3 maladies connatre Maladie de Cacchi-Ricci Rein en fer cheval Diverticules rnaux Mdicaments Anti-rtroviraux
  6. 6. Clinique Colique nphrtique aigue (CNA) le plus souvent ATTENTION : les CNA ne sont pas toutes lithiasiques !!! Recherche de signes de gravit : ESSENTIEL Fivre Frissons Signes de collapsus priphrique (marbrures) Oligo-anurie Terrains risque : rein unique, femme enceinte, immuno-dprim Douleurs lombaires Hmaturie Insuffisance rnale (aigue/chronique) Dcouverte fortuite (radiologique)
  7. 7. Rappels smantiques Colique nphrtique aigue simple Colique nphrtique aigue complique Pylonphrite aigue obstructive
  8. 8. Examens complmentaires (1) ASP/CHOGRAPHIE ASP : opaque? transparent ? TDM NON INJECTE, low dose Pas duroscanner ! Linjection est inutile Tous les calculs sont visibles sur un TDM (sauf les calculs mdicamenteux)
  9. 9. Examens complmentaires (2) 2 examens-cls 1. Analyse SPIR du calcul Spectrophotomtrie Infra-Rouge 2. Bilan mtabolique lithiase Sang Urines A distance de tout vnement lithiasique
  10. 10. Quels traitements ? Traitement de la CNA simple connatre Traitement de la pylonphrite aigue obstructive connatre Traitements froid connatre LEC URS rigide URS souple NLPC
  11. 11. Simple ou complique Penser lithiasique / non lithiasique Examens en urgence : NFS, iono, ure/creat, CRP, ECBU ASP/chographie OU TDM AP non inject Traitement CNA simple : antalgiques, AINS, ambulatoire ventuellement traitement mdical expulsif associ TAMSULOSINE ou SILODOSINE (Alpha bloquants) CNA complique : drainage des urines +/- antibiothrapie Colique nphrtique aigue
  12. 12. Calculs lASP
  13. 13. Calculs au TDM
  14. 14. Outils de drainage du haut appareil
  15. 15. Urtroscopie rigide
  16. 16. Urtroscopie souple
  17. 17. Dr Arnaud Dach - CCA Urologie Hpital Bichat N 123. Hypertrophie bnigne de prostate - Diagnostiquer une hypertrophie bnigne de prostate - Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient
  18. 18. Symptmes Urinaires du Bas Appareil (SUBA) Remplacent les TUBA SBAU phase remplissage nycturie, pollakiurie, urgenturie, incontinence par urgenturie SBAU phase mictionnelle difficult dmarrer la miction, diminution de la force du jet, interruption du jet, ncessit de pousser, gouttes terminales SBAU phase post-mictionnelle gouttes retardataires, impression de vidange incomplte Nouvelle terminologie (1)
  19. 19. Les SBAU sont dits lgers, modrs ou svres selon que le score IPSS est compris entre 0 et 7 /8 et 19/20 et 35. Syndrome dhyperactivit vsicale urgenturies + pollakiurie + nycturie Concept d obstruction sous-vsicale (OSV) Terme urodynamique (pas clinique) Augmentation de la pression dtrusorienne et dune diminution du dbit urinaire. Nouvelle terminologie (2)
  20. 20. HBP clinique OSV + SBAU + augmentation de volume prostatique Des patients peuvent avoir une augmentation du volume de la prostate sans SBAU ni OSV Tous les SBAU ne sont pas lis une HBP LOSV lie lHBP peut tre asymptomatique. LOSV peut avoir dautres causes que lHBP Enfin, une des consquences de lOSV est la survenue dune hyperactivit vsicale. HBP et ides reues
  21. 21. Objectifs du bilan initial De quels types de SBAU sagit-il ? Les SBAU sont-ils lis une HBP ? Quelle est la gne provoque par les SBAU Existe-il une OSV complique ? Si cela doit modifier la prise en charge, existe-t-il un adnocarcinome de la prostate ? Bilan initial en cas dHBP (1)
  22. 22. Recommands initialement TR, IPSS, dbitmtrie, RPM, sexualit, ECBU Rien dautre nest ncessaire PSA, cratininmie et chographie prostatique endo-rectale Seulement dans le cadre du bilan pr-opratoire RECOMMANDATIONS AFU 2012 Bilan initial en cas dHBP (2)
  23. 23. Traitements mdicamenteux Du nouveau dans les associations Fin de certains dogmes Bithrapie : Alpha-bloquants + 5ARI Alpha-bloquants + anticholinergiques Alpha-bloquants + IPDE5
  24. 24. RTUP Gold Standard Adnomectomie : gros volume prostatique Des nouveauts Photovaporisation laser (PVP) Enuclation laser (HoLEP) Traitements chirurgicaux
  25. 25. Dr Arnaud Dach - CCA Urologie Hpital Bichat Orientation diagnostique devant N 321. Incontinence urinaire de ladulte - Devant une incontinence urinaire de ladulte, argumenter les principales hypotheses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents. - Dcrire les principes de la prise en charge au long cours.
  26. 26. IU = perte involontaire durines par lurtre Attention aux d.diff : fistule vsico-vaginale, nursie Femme > Homme se focaliser sur le cas de la femme aux ECN Facteurs de risques ge ATCD obsttricaux Iatrognes (post PR, pisiotomie,) Autres : obsit, toux chronique, activit sportive importante Gnralits Facteurs de risques
  27. 27. Incontinence urinaire deffort (IUE) Par hypermobilit urtrale Par insuffisance sphinctrienne Incontinence urinaire par urgenturies Mais aussi les causes mixtes Classification
  28. 28. Calendrier mictionnel Auto-questionnaires (ICIQ-SF) ATCD : Gynco-obsttricaux : Gx/Px, PN, extraction instrumentale, pisiotomie, reducation aprs accouchements, mnopause, prise de THS Urologiques Gnraux : diabte, maladie neurologique, mdicaments risque Interrogatoire : lessentiel (1)
  29. 29. Caractrisation des fuites Mcanisme IUE : en jet, toux/effort/rires, pas de fuites en dehors des efforts Urgenturies : pollakiurie, stimulus dclenchant, la nuit surtout Quantit Nombre de garnitures PAD test si besoin Signes associs : ce sont des signes dalerte ! Hmaturie, infections rptition, incontinence anale PROLAPSUS GENITAL : systmatique rechercher Interrogatoire : lessentiel (2)
  30. 30. Examen sur table gyncologique Debout / couch Vessie pleine / vide Prolapsus en place / rduit (si prolapsus) Objectiver une fuite la toux Manuvres de soutnement urtral (MSU) Bonney, Ulmsten Touchers pelviens valuation des muscles releveurs de lanus (tonicit) Rechercher un prolapsus gnital Avec spculum ou hmi-valves Examen neurologique prinal (sommaire) Rechercher un rsidu post-mictionnel Examen clinique : lessentiel
  31. 31. BU/ECBU Echographie vsicale Mesure du rsidu post-mictionnel Recherche dun diagnostic diffrentiel Fibroscopie vsicale Pas systmatique Hmaturie associe, rsistance aux traitements Bilan urodynamique Pas systmatique Examens complmentaires
  32. 32. IUE versus IU par urgenturies Conditions dexamen clinique Qui dit IU dit prolapsus Bilan urodynamique (BUD) non systmatique en cas dIUE typique BUD si : IU mixte, IUE sur terrain risque (diabte, dj opre,) Traitement IUE Toujours reducation en 1re intention Chirurgie ensuite Traitement IU par urgenturies Mdicaments anticholinergiques (antimuscariniques) Injections intra-dtrusorienne de BOTOX Neuromodulation des racines sacres Take Home Messages pour les ECN
  33. 33. Diagnostic et antibiothrapie des infections urinaires bactriennes communautaires de ladulte Recommandations de la SPILF 2014 Lessentiel retenir UROLOGIE Vendredi 24 Juillet 2015 DFASM3 DIJON
  34. 34. NOSOLOGIE (1) Infections urinaires simples Infections urinaires risque de complications (et non plus compliques ) Uropathie congnitale IU masculine Grossesse Immunodpression grave (pas le diabte) MRC svre (clairance < 30 ml/min) Sujet g (dfinition PRECISE)
  35. 35. NOSOLOGIE (2) Concept dinfection urinaire GRAVE PNA obstructive PNA ou IU masculine Complique de sepsis svre Complique de choc septique
  36. 36. Microbiologie Leucocyturie : > 104/mL Bactries Si E. coli : 103/mL (homme et femme) Si pas E. coli 103/mL pour lhomme 104/mL pour la femme Ne plus faire dECBU de contrle dans les PNA et IU masculines qui voluent favorablement (dans les cystites non plus)
  37. 37. Particularits du sujet g Sujet g dfini par > 75 ans 65 75 avec 3 critres de fragilit Consquences sur les traitements des IU : < 75 ans, non fragile : ttt comme sujet jeune > 75 ans et > 65 ans avec critres de fragilit : ttt comme une IU risque de complications
  38. 38. Cystites (1) Cystite simple BU seulement Traitement : 1re intention : FOSFO-TROME, 3 g dose unique 2me intention : PIVMECILLINAM, 5 jours (NOUVEAU) 3me intention : NITROFURANTOINE, 5 jours Probabiliste Pas de consultation de contrle Pas de BU, pas dECBU de contrle
  39. 39. Cystites (2) Cystite risque de complication BU et ECBU systmatiques Ne pas traiter en probabiliste : ESSENTIEL Adapter traitement antibiogramme directement Dure du traitement : 7 jours Si impossible de diffrer traitement NITROFURANTOINE en probabiliste Pui