thoracique - ?mio-thorax-2016-01.pdf · lecture , tant dans le résumé des circonstances ... radiographie

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  • bases de smiologie CT en pathologie thoracique

    -en imagerie comme en clinique ,

    on n'tudie pas le parenchyme

    pulmonaire mais le thorax ,

    c'est--dire :

    .les structures cardio

    vasculaires mdiastinales ( y

    compris les coronaires),

    1-quelques donnes fondamentales

    dme pulmonaire cardiognique

  • .la plvre ,

    .les parois (y compris le diaphragme )

    .les rgions anatomiques voisines (le

    cou)

    .la partie haute de l'espace rtro-

    pritonal ou espace infra

    mdiastinal postrieur)

    ..et chaque fois qu'il n'y a pas de

    contre-indication , au moins dans les

    examens initiaux, faites des

    explorations thoraco-abdomino-

    pelviennes

    -contre-indications: sujets de moins de 50 ans , en particulier enfants, adolescents

    ,femmes en ge de procrer,

    -maladies chroniques mucoviscidose+++, Crohn ,vascularites , collagnoses, tumeurs

    et hmopathies malignes

  • -la lecture des images doit tre

    "physiopathologique" , sans aucune

    place pour l'"interprtation" , par

    essence subjective . Elle ne peut se

    faire sans une prise en compte des

    facteurs de risque +++ (analyse

    baysienne) :

    .tabagisme

    .ge

    .antcdents cardio-vasculaires y

    compris veineux

    .traitements mdicamenteux

    .facteurs environnementaux

    .

  • le CR doit faire sentir l "intelligence" de la

    lecture , tant dans le rsum des circonstances

    motivant l'examen que dans la description de la

    smiologie et surtout dans les conclusions .

    homme 22 ans , dyspne fbrile

    depuis 3 jours ,aprs une soire

    "tabagique"

    pneumonie osinophilique

    aigu (poumon osinophilique aigu)

    toujours insister dans les commmoratifs sur

    les lments cliniques permettant de penser

    qu'on se trouve soit en prsence d'une

    pathologie aigu soit d'une atteinte

    chronique acutise

    toujours prciser s'il y a ou non un contexte

    infectieux clinique ou inflammatoire

    biologique

    vrifiez la date des examens et le nom des

    patients (mais attention aux faux-amis)

  • des "gros mots" , bannir du langage quotidien et des CR ;

    radiographie pulmonaire , scanner pulmonaire ,

    salle d'interprtation

    les formulations "fuyantes"(il semble exister)

    maladroites (en premire intention) le

    remplissage (pas de lsion pleuro-

    parenchymateuse volutive) , les lments

    inutiles ,en particuilr tous les faits ngatifs

    sauf si la question vous avait t pos

    vitez les formules "passe partout" rptes

    systmatiquement dans tout CR quel que soit

    l'ge du sujet et les circonstances cliniques , "

    adulte 55 ans ;pas de tabagisme actif

    ni passif, bon tat gnral, lsions

    suivies depuis 5 mois: pas d"volution

    LMNH primitif pulmonaire

    "indolent" 'folliculaire

  • 2-d'abord lire sur les coupes non injectes le cur , les gros

    vaisseaux et le sang circulant !

    2 a ne pas mconnatre une anmie au scanner

    trs importante hypodensit du sang circulant , qui peut

    tre affirme puisque l'on voit spontanment le myocarde

    du ventricule gauche et du septum inter ventriculaire.

    cette visibilit "spontane" n'est objective de faon claire

    que si on la recherche par un fentrage adquat c'est--

    dire avec une fentre troite centre sur un niveau bas ; ici

    ,la largeur est 120 UH et le niveau 23 UH,

  • on retrouve cette hypodensit du sang circulant

    dans la lumire de la veine cave infrieure et de

    l'aorte ; le niveau de signal est proche de celui du

    liquide cphalo-rachidien autour de la moelle

    pinire.

  • l'tage de sus-msocolique de l'abdomen ,, on

    retrouve les signes de l'hypodensit du sang circulant

    , en particulier :

    -la visibilit spontane des branches vasculaires

    veineuses de gros calibre (branches portales et veines

    hpatiques) par rapport au parenchyme hpatique

    -l' hypodensit trs marque du parenchyme rnal (

    comparer la densit des muscles para vertbraux) ,

    alors que les fornix caliciels prsentent une

    hyperdensit relative.

  • le diagnostic d'une anmie au scanner est possible et fiable; quels sont les

    lments smiologiques sur lesquels il peut s'appuyer

    -l'lment essentiel pouvant modifier la densit spontane des

    "tissus mous" sur le scanner sans injection est le taux de protides

    -dans le sang circulant, l'essentiel du signal est du contingent

    protidique dont la composante principale est l'hme (fraction

    protique de l'hmoglobine) .

    -toute modification importante de la concentration d'hme dans le

    sang circulant va se traduire par une hypodensit spontane . Hb 6 g/L syndrome de Goodpasturelargeur de fentre 66 UH , niveau moyen : 33 UH

  • Les trois grandes causes sont donc :

    .les anmies, surtout si elles sont profondes c'est--dire lorsqu'elles sont chroniques et

    d'volution lente. Ceci est surtout le fait des saignements distillant en particulier ceux lis

    une origine digestive tumorale (cancers recto coliques+++ )

    .les hmodilutions sont galement responsables d'un hyposignal du sang circulant, mais

    les circonstances dans lesquelles on les observe sont en gnral videntes (hmodialyse,

    ranimation mdico-chirurgicale)

    .les anmies aigus s'accompagnent galement d'une hypodensit du sang circulant,

    qu'elles soient d'origine traumatique ou en relation avec un saignement profond,

    l'identification scanographique de l'anmie aigu est particulirement utile dans les

    hmorragies massives non extriorises (faux anvrysmes infectieux, PAN.)

  • la visibilit spontane du septum inter ventriculaire est prdictive

    d'une anmie avec une sensibilit de 75,4 %une spcificit de 90,3

    % . l'absence de ce signe ne permet pas d'liminer le diagnostic

    d'anmie.

    - une valeur dattnuation du sang dans laorte thoracique infrieure

    35UH est un signe prdictif danmie(2)

    -une attnuation du sang circulant suprieure 50 UH pour les

    hommes et 40 UH pour les femmes signe labsence danmie(3)

    une tude de 2005 compar l'valuation quantitative

    l'apprciation subjective de l'hypodensit du sang circulant. Elle

    conclut la supriorit de l'valuation quantitative mais l'analyse

    subjective a t effectue avec un fentrage "classique" ,

    totalement inadapt ; largeur de fentres 400 UH , niveau 30 UH

  • 2 b- signaler les calcifications athromateuses coronaires , en particulier celles

    de sige proximal.

    De nombreuses tudes ont port sur lanalyse des calcifications

    coronaires par scanner cardiaque + gating avec ralisation du " Calcium

    Scoring " (Agaston score) fond sur la prsence , l'tendue en surface

    et en paisseur des plaques calcifies.

    Ce score calcique est prdictif d'angor ou de cardiopathie ischmique

    chronique mais pas d'accident aigu (rupture de plaque lipidique non

    calcifie)

    -intrt chez des patients asymptomatique risque intermdiaire

    -mthode irradiante, coteuse, ncessitant des oprateurs entrains

  • 2 b- signaler les calcifications athromateuses coronaires , en particulier celles

    de sige proximal.

    Kirsch J et al. Detection of coronary calcium during standard chest computed tomography correlates

    with multi-detector computed tomography coronary artery calcium score. Int J Cardiovasc Imaging.

    2011 Aug 11.

    l'valuation "approche" des calcifications coronaires est tout fait possible sur un scanner

    thoracique standard sans injection , en pratique courante !, comme l'a montr l'tude de Kisch et

    coll.

    - bonne corrlation avec le Calcium Score

    - faible variabilit inter-observateur entre un spcialiste de limagerie cardiaque et un radiologue

    non entrain

  • Kirsch J et al. Detection of coronary calcium during standard chest computed tomography correlates with multi-detector computed tomography coronary artery calcium score. Int J Cardiovasc Imaging. 2011 Aug 11.

    Lanalyse visuelle est bien corrle la mthode de

    rfrence qu'est le " Calcium Score " ; elle est

    facilement reproductible

    coupes axiales standard images de scanner

    thoracique(a, c,et e) compares aux images

    correspondantes en scanner avec acquisition

    prospective squentielle synchronise l'ECG (b, d,f)

    c'est le sige des calcifications athromateuses

    coronaires qui doit tre pris en compte pour

    valuer leur potentiel pathogne .

    les calcifications tronculaires proximales sur la

    coronaire dominante sont les plus importantes

    signaler ++++

    CT standard calcium score

  • calcifications de l'anneau mitral

    , marqueur d'athrosclrose ,

    ne pas confondre avec des

    calcifications des valves

    mitrales +++

    MAC = mitral annulus

    calcification

    2 exemples de ncrose caseuse de

    liqufaction de l'anneau mitral

    caseous MAC

    ncrose de liqufaction produisant un

    liquide protinac (pseudo-casum)

    enkyst dans une coque calcifie

  • 2 c- signalez les calcifications tendues des sigmodes aortiques , chez lzs sujets gs

    ,surtout si elles s'accompagnent d'une hypertrophie ventriculaire gauche , d'une dilatation

    de l'aorte ascendante ou d'une dilatation du VG

    anneau +/-- Valve

    aortique ?

    importance des

    reformations +++

  • 2 d- recherchez , grce un fentrage optimis, les hyperdensits spontanes

    -de la paroi de l'aorte thoracique da