Thérapie cognitive-comportementale: Qui ? Quand ? et Comment? · Cognitive •Arrivée de la thérapie dialectique comportementale et de la pleine conscience •Linehan/Zegal •Place

Thérapie cognitive-comportementale:

Qui ? Quand ? et Comment? Principes de Base TCC

Dre Mélanie Joanisse, C.Psych

Objectifs de la présentation

Ëtre en mesure de situer la TCC et comprendre les principes

de base

Conceptualiser les problèmes de santé mentale selon

l’approche TCC.

Sélectionner des stratégies d’intervention appropriées au contexte selon la TCC.

Appliquer certaines techniques de la TCC dans son milieu

clinique.

Introduction

TCC ça veut dire quoi ? Hier et aujourd’hui

« La TCC a connu 3 vagues successives qui en arrivant

au rivage, finissent par se superposer, après s’être

rencontrées »

-Cottraux (2007), p.5)

• Autour des année 50

• Skinner/Wolpe/Eysenk

• Met l’accent sur les contingences de l’environnement (renforcement/punition)

• Pour Skinner = motivation, émotions, cognitions =effets des contingences

Comportementale

• Années 70 à 90

• Ellis/Beck

• Ellis: croyances irrationnelles et modèle ABCDE

• Beck : pensées automatiques, distorsions cognitives et schémas

• Puis amalgame des deux (voir Barlow/Clark)

Cognitive

• Arrivée de la thérapie dialectique comportementale et de la pleine conscience

• Linehan/Zegal

• Place plus importantes aux émotions et dérégulation

Émotionnelle

Cottraux et al. (2007). Thérapie cognitive et émotions: la troisième vague. Elsiver Masson.

Les 3 vagues

Introduction

TCC = approche psychothérapeutique qui vise à résoudre ou

modifier des comportements, émotions et/ou cognitions

inadaptées en faisant appel à une procédure (ou un ensemble

de procédures) systématique (s) et orientée(s) vers un/des

objectif(s) sur lequel/lesquels s’entendent le client et le

thérapeute

TCC = efficace pour multitudes de problématiques

Introduction

Comportementale

•les comportements (ce que je fais) sont cruciaux à maintenir ou modifier nos états psychologiques et émotionnels

Cognitive

•nos pensées, croyances et interprétations influencent grandement nos émotions et comportements

Thérapie comportementale

et cognitive

Principes de base de la TCC

Empirisme essentiel Approche et attitude scientifique

TCC valorise la logique

Comportements et cognitions sont vus comme étant inadaptés ou adaptés versus mauvais ou bons

TCC valorise l’empirisme

Au sein de l’approche et des interventions en tant que tel

Valorise les interventions éprouvées scientifiquement comme étant efficaces

Au sein des clients

Vise à développer une attitude scientifique chez les clients


Accent sur le «ici et maintenant» TCC met l’accent sur l’ici et le maintenant et non sur le passé ou

événements qui ont mené au développement des réactions au fil des ans

Problèmes actuels et comment résoudre

Cognitions actuelles et comment elles influencent les émotions

MAIS il y a reconnaissance que les croyances et perceptions viennent des

expériences vécues et peuvent aussi être explorées si jugé pertinent

Par ex.,

Si le client le désir, ou si l’accent sur présent n’apporte pas de résultats

À la discrétion ou jugement du thérapeute face aux bénéfices de l’insight


Accent sur la collaboration Capacité à se positionner à titre de collaborateur avec le client

Curiosité à «découvrir» avec le client (découverte guidée)

Client doit ressentir ceci en présence du thérapeute

Visualisez que vous êtes épaule à épaule avec le client et regardez dans la même direction

TCC n’est pas quelque chose que je fais «au» client, mais plutôt «avec» le client

Capacité à utiliser la relation thérapeutique comme outil d’apprentissage pour le client


Accent sur la collaboration Participation active

Notion de partenariat et d’équipe

Prises de décisions « ensemble »

Plus il y a progrès, plus la personne est encouragée à être active dans le traitement; organise l’agenda; pourra résoudre ses propres problèmes

Début = Voici quoi faire ou comment vous allez faire…

Vers fin = Expliquez-moi comment vous avez fait pour…

Évolution au processus thérapeutique


Requiert une bonne relation thérapeutique Empathie

Confiance

Souci du bien-être

Authenticité et compétence

Optimisme

Habileté à porter plusieurs chapeaux dans une même session

Important que le client se sente «entre bonnes mains»

Expertise bienveillante

Coach

Éducateur

Avocat du diable


Importance accordée à la pédagogie Vise à enseigner à devenir son propre thérapeute et accentue

prévention à la rechute

Éduquer sur nature du trouble; son développement; le fonctionnement de la thérapie; le modèle

Enseigner comment identifier et modifier ses cognitions et comportements


Orientation vers des buts et objectifs Accent typiquement orienté sur résolution de problèmes

Énumérer les problèmes et objectifs du traitement

Objectifs en terme comportementaux

Quels sont les obstacles à l’atteinte des objectifs ?

Cognitions et comportements problématiques


Importance de la planification Revue de la semaine – dernière session

Vérifier humeur et problème

Organiser agenda de session

Revue des assignations à la maison

Discuter des items sur agenda

Nouvelles assignations à la maison

Fréquemment résumer

Demander rétroaction ou résumer apprentissages en fin de session


TCC laisse place à flexibilité pour ajuster les interventions au client !!

Prescription d’éléments ou ingrédients qui doivent faire partie du traitement mais le thérapeute utilise son jugement dans l’application technique

Exemple: composante éducationnelle doit être présente mais peu être faite de différentes façons

Doit s’ajuster ou ajuster les interventions judicieusement de manière à maximiser l’efficacité du service au client

Place à la créativité


TCC vise à être limitée dans le temps Typiquement 4 à 20 sessions

10 minutes = une intervention

Buts:

Améliorer ou éliminer symptômes

Faciliter rémission du trouble ou problème

Aider à résoudre certains problèmes

Donner des outils pour prévenir les rechutes

Sessions hebdomadaires au début puis aux deux semaines et aux mois….. «Follow-up ou booster sessions »

Troubles sévères…1-2 ans


TCC = adhère au modèle biopsychosociale Reconnaissance d’interaction entre divers systèmes

Cognitions

Émotions + Environnement (au sens très large)

Comportements

Physiologie


Présentation du modèle TCC

Pensées

Biologie et

sensations

physiologiques

Émotions

Comportements

Les techniques de base de la TCC

Techniques cognitive en TCC

•Analyse rationnelle (événement, pensées, émotions, physiologie)

•Analyse fonctionnelle

•Auto-observation des pensées

•Psychoéducation

•Restructuration cognitive

•Questionnement socratique

•Découverte guidée

•Vérification d’hypothèses

•Recadrage

•Exposition en imagination

•Le pire scénario / Projection dans le temps

Techniques comportementales en TCC

•Activation comportementale

•Exposition in vivo

•Exposition intéroceptive

•Assignations à la maison

•Expériences comportementales

•Prendre des risques; essayer un nouveau comportement

•Tester une hypothèse

•Jeux de rôles avec thérapeute

•« Skills training »

•Exposition et prévention de la réponse

•Retarder la gratification (forme d’exposition et prévention de la réponse)

•Relaxation

•Résolution de problèmes

•Contrôle du stimulus

•Carte de « coping »

La conceptualisation TCC

Si j’utilise les techniques de base est-ce que cela veut

dire que j’applique la TCC ?

Avant d’utiliser les techniques de base de la TCC, il est

important de comprendre ce qui se passe vraiment afin

de pouvoir agir de façon efficace


Qu’est-ce que la conceptualisation de cas ?

Équivalent à : Évaluation, dx, et Plan tx en médecine

Qu’est-ce qui se passe ?

Facteurs prédisposants

Ce qui rend la personne plus vulnérable au

développement de la problématique

Facteurs précipitants

Ce qui a instigué ou intensifié les vulnérabilités (début du

problème)

Facteurs de maintien

Ce qui fait que les difficultés perdurent


Différentes façons de faire

Générale

Par dx/problématique

Variable dans le temps

Début: surtout descriptif

Puis on ajoute = thèmes récurrents et/ou liens avec événements

passés

Variable au niveau de la complexité

Modèle ABC (A = Situation B= Croyance et C = Conséquences

émotionnelles, physiologiques et comportementales)

Modèles plus complexes: incorpore croyances fondamentales,

schéma, événements du passé


Nature hypothétique

Carte de route pour orienter le traitement et le choix des

interventions

Permet d’évaluer le changement et les progrès du patient

Établit en collaboration avec le patient

Communique au patient que l’on comprend ce qui se passe et

qu’il peut donc y avoir espoir d’améliorer sa situation présente


Expériences passées

Schéma/croyance fondamentale

Croyances intermédiaires/Règles/Attentes

(Si….alors….)

Pensées automatiques

Émotions Comportements

Vulnérabilité biologique

Sensations

Situation


Étapes de la conceptualisation 1) Identification

du problème

Cognitions

des schèmes et croyances fondamentales

pensées automatiques

des émotions

des comportements


Identification du problème Parfois ce qui est présenté n’est pas ce qui se passe réellement

Parfois les problèmes présentés sont très vagues

Ex: ça va pas bien…

Ex: j’ai de la difficulté au travail….

Ce qui est important d’examiner est:

L’intensité

Impact sur le sommeil, l’appétit, l’humeur, niveau d’angoisse, difficultés de concentration, difficultés prise de décisions

Impact sur le fonctionnement quotidien?

Les outils psychométriques peuvent aider

La fréquence

Combien de fois ?

La durée

Depuis quand ? Quand est-ce que cela a débuté?

Transitoire? Chronique? Permanent?


Comment aller du général au spécifique P = Ça va pas très bien

T = Qu’est-ce que « pas très bien » veut dire pour toi? (signification pour le pt)

P = Je suis très stressée avec le travail

T= Qu’est-ce qui te stress le plus ? (aide à spécifier ce qui est plus important)

P = J’ai trop de choses à faire

T = Lorsque tu as trop de choses à faire (situation), qu’elles sont les pensées qui te viennent à l’esprit (identification des cognitions)?

P = Je me dis que j’aurais pas le temps de terminer, qu’il n’y a pas assez de temps pour tout faire

T= Et lorsque tu te dis cela, qu’est-ce que tu ressent à l’intérieur de toi ? Dans ton corps ? (identification des sensations)

P = J’ai mal au ventre et je deviens en sueur

T = Qu’elles sont les émotions qui accompagnent ces sensations? (identification des émotions)

P = J’ai peur d’avoir une mauvaise évaluation

T = et lorsque tu deviens stressée, que tu commences à avoir mal au ventre, que tu deviens en sueur et que tu as peur, qu’est-ce que tu fais à ce moment là ? (identification des comportements)


Comment aller du général au spécifique

À vous d’essayer

EX: Je suis juste plus capable, c’est trop.


Identification des cognitions Les différents niveaux de cognitions

Pensées automatiques Nous avons tous des pensées automatiques Souvent nous ne portons pas attention à ces dernières

Distorsions cognitives = erreurs de logique Entre les pensées et les schémas Information est « modifiée » afin de concorder avec nos schémas Analyse des gens anxieux et déprimés révéla des erreurs de pensées fréquentes*

Schémas ou croyances fondamentales Niveau le plus profond de cognition Règles fondamentales qui servent à traiter l’information qui proviennent de notre

environnement Sont Influencés par nos expériences passées Ont un impact sur notre vision de soi, des autres et du futur (cognitive tryad) Influencent également nos stratégies de coping


Les différents niveaux de cognitions

Schémas/Croyances

Distorsions cognitives



Les différents niveaux de cognitions

Schéma Distorsions Pensées automatiques

Je ne suis pas aimable.

Je dois impressionner

pour être aimée, si non

les autres vont me

rejetées

« devrait/shoulds » Je dois avoir des A+

dans tous mes cours.

Je suis incapable seule.

J’ai besoin des autres

pour réussir.

Étiquetage Je suis un échec.


Identification des émotions


Identification des comportements Comportements d’évitement

Évitement cognitif (i.e., ne pas y penser)

Évitement de situations, endroits, personnes

Évitement d’émotions, de sensations

Comportements de surcompensation

Surmenage

Tente d’être rassuré par les autres de façons excessives

Guaranties sécurisantes (e.g., surpréparation, et

survérification)


Identification des comportements Comportements de subjuguation

Ne rien faire

Maintenir le statut quo

Comportements/stratégies saines

Recherche le soutien des autres de façon appropriée

Résolution de problème

Bonnes stratégies de régulation des émotions

Comportements extériorisés vs intériorisés


Exemple de conceptualisation Homme de 45 ans

Anxiété de longue date

Explique s’inquiéter de tout et de rien

Inquiétudes sont excessives

Thèmes différents: travail, enfants, relation, santé

Très occupé au travail, trouve difficile de trouver un

bon équilibre travail/famille

Très perfectionniste au travail

Travail dans un environnement demandant avec des

échéanciers serrés (fait le travail de 2 personnes)


Dit avoir l’impression que sa tête fonctionne toujours

Anticipe toujours le pire et agit en conséquence

(surpréparation)

Difficulté à s’endormir le soir (latence d’endormissement = 1 à

2 heures)

Tension musculaire présente quotidiennement

Maux de ventre

Pression à la poitrine

Rapporte plus d’irritabilité depuis les derniers 6 mois


Expériences passées

Schéma/croyance fondamentale

Croyances intermédiaires/Règles/Attentes

(Si….alors….)


Émotions

Comportements

Vulnérabilité biologique

Sensations

Situation

•Échéanciers au travail

• Anxiété, irritabilité

• Tension musculaire • Pression à la poitrine • Maux de ventre

• Surpréparation

• Mon patron va me

trouver incompétent

• Je dois tout terminer

• Je n’atteint pas tous mes échéanciers, je vais me faire congédier

• Je dois faire mon travail parfaitement

• Je suis pas assez bon

Conceptualisation TCC selon dx

Si…..?

Situation

Inquiétudes

Anxiété Évitement et

neutralisation

Difficultés de

résolution de

problèmes

Démoralisation

Épuisement Dugas et al., 2000


Ce que le patient doit comprendre Comment chacune des sphères a un impact sur les autres

Que si le lien peut être délétère, il peut également être

modifié pour créer un lien plus adaptatif

Important de comprendre les facteurs qui maintiennent

les cognitions mésadaptées

Par ex: en se sur-préparant, le patient n’a pas la

chance de vérifier si sa règle est réaliste ou non

Va-t-il vraiment se faire congédier s’il ne rencontre

pas TOUS ses échéanciers?


Une conceptualisation basée sur les données probantes et la recherche, nous permet de cerner les facteurs de maintien

Quels sont facteurs de maintien ? Aspects cognitifs:

Intolérance à l’incertitude

Surestimation de la probabilité d’événements négatifs

Pensées catastrophiques ou perfectionnistes

Utilité des inquiétudes

Difficultés de résolution de problèmes

Aspects comportementales

Évitement

Surcompensation

Conceptualisation et Plan de tx

Quoi faire ?

Patient Problème(s) Contexte Clinicien

Ouverture

Désire de changer

Attentes

Clarté des objectifs

Ressources

Stabilité de

l’environnement

Soutien

Complexité

Co-morbidité

(Axe II)

Intensité

Ressources

(temps, RH, $)

Compétences


Quoi faire ?

Quelles sphères causent le plus de problème?

Pensées, émotions, sensations, comportements?

Quelles sphères apportera des changements le plus rapide

et généralisable?

« Bigger bang for the bucks »


Importance de la rétroaction Par ex: suite à l’évaluation, il semble que tu aies des visions

de toi et du futur qui soient passablement négatives qui

semblent contribuer à augmenter ton niveau d’anxiété et sx

physiologiques reliés. De même, il difficile pour toi de mettre

des limites saines et tu as tendance à en faire trop, ce qui ne

fait que renforcer tes perceptions.

En conséquence, je suggère que nous travaillions ensemble

afin de te permettre de développer des visions de soi et du

futur qui soient plus réalistes et justes. Je suggère également

de travailler à t’affirmer au travail et à la maison.

Questions et commentaires

[email protected]

Références intéressantes

Voir les lectures suivantes (pour évidences empiriques):

Butler AC, Beck JS: Cognitive therapy outcomes: a review of meta-analyses. J Norwegian Psychol Assoc 2000; 37:1–9

Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, et al: Cognitive Therapy of Depression. NewYork, Guilford, 1979

Clark DA, Beck AT, Alford BA: Scientific Foundations of Cognitive Theory and Therapy of Depression. New York, Wiley, 1999

Rector NA, Beck AT: Cognitive behavioral therapy for schizophrenia: an empirical review. J Nerv Ment Dis 2001; 189:278–287

Lam DH, Watkins ER, Hayward P, Bright J, Wright K, Kerr N, Parr-Davis G, Sham P: A randomized controlled study of cognitive therapy for relapse prevention for bipolar affective disorder: outcome of the first year. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:145–152.

Références intéressantes Voir les lectures suivantes (pour techniques précises ou livres à recommander):

Willam et al., (2009). Collaborative Case Conceptualization: Working Effectively with Clients in Cognitive-Behavioral Therapy. The Guildford Press.

Otto, M. W. et al. (2011). 10-minute CBT: Integrating Cognitive-Behavioural Strategies into your practice. Oxford University Press.

Leahy, R.L. (2003). Cognitive therapy techniques: A practicioner’s guide. The Guildford Press.

Greenberger, D., & Padesky, C. (1995). Mind Over Mood: Change How You Feel by Changing the Way You Think. The Guildford Press.

Burns, D. D. (1999) The Feeling Good Handbook. Penguin Group.

Forsyth, J., Eifert, G. H. (2007) The Mindfulness & Acceptance Workbook for Anxiety. Raincoast Books.

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