Threat Error Management Traitement des Erreurs et des Menaces · 2020-03-25 · Conrètement, il s’agit: • D’évaluer les menaces concernant une phase de vol: décollage, approche,

Gestion des risques

TEM Threat Error Management

Traitement des Erreurs et des Menaces

Dominique Arickx

1 06/06/2016 Séminaire annuel de recyclage du pilote privé avion et ULM

• Le TEM en PPL

• Le TEM, outil LOSA

• Le TEM idéalement.. sauf que!

• Risque, Danger, Menace

• L’erreur

• La menace

• Le TEM, concrètement, par le modèle SHELL

• TEM en Instruction

• Conclusion

TEM - Plan


Gestion de la menace et de l’erreur (TEM)

Identifier les menaces, les erreurs et risques associés au

cours du vol et développer une stratégie permettant de

maîtriser le risque.

- Conscience de la situation

- Prise de décision

- Coopération et leadership

- Gestion de la charge de travail

L’acquisition de ces compétences s’évalue au travers de

comportements observables dans des situations données

sur la base de critères prédéfinis ou « standards »

Le TEM , en PPL


COMPÉTENCES

Techniques Non Techniques

Pilotage

Trajectoire

Procédures Gestion des

ressources

Conscience de la

situation

Prise de décision

Connaissances

Affirmation de soi Communication

TEM Threat and Error Management

Cf. Guide d’évaluation PPL(A) à l’intention de l’instructeur

Compétences


Le TEM , critères Notechs (Mémento didactique FI)

5 06/06/2016

• Outils de mesure Sécurité – Formation contrôle – Simulation – Analyse – REX

• TEM – Facteurs de risques externes: les menaces – Facteurs de risques internes: les erreurs – Marges de sécurité

• Line Oriented Safety Audit – Observation transparente en vol réel – Grille de mesures – Mesure des comportements et raisonnements en approche TEM

TEM, outil de LOSA (Audit de Sécurité en ligne)



TEM


Concrètement, il s’agit:

• D’évaluer les menaces concernant une phase de vol: décollage, approche, atterrissage, déroutement.

• De mettre en place une stratégie pour faire face à ces menaces

• De limiter le nombre et l’importance des erreurs qui pourraient être produites en mettant en place le projet d’action le plus adéquat possible

• De limiter les erreurs et leurs conséquences en utilisant les Bonnes Pratiques de Sécurité


• Je perçois tout

• J’analyse bien

• Je décide > j’y vais, J’y vais comment, j’y vais pas

Le TEM...idéalement

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Dans un contexte que j’évalue

Avec mes compétences du moment

Et

• Je « fais gaffe »*

*fais attention, prends garde à un contexte, une personne, quelque chose

06/06/2016 Séminaire annuel de recyclage du pilote privé avion et ULM

Le TEM, en permanence


Sauf que..

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Je n’évalue pas toujours bien le contexte et mes compétences

et j’en fais une erreur

Je « fais pas toujours gaffe »* et fais des erreurs

*ne fais pas attention, ne prends pas garde à un contexte, une personne, quelque chose

et Sauf que..


• Risque = Danger + Exposition

• IR = Gravité x Fréquence x Détectabilité

• Menace = Danger identifié ou non, prévu ou prévisible

• Menace x Vulnérabilité = Risque

Risque, Danger, Menace

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Danger = Piste trop courte

Risque = Probabilité de sortie de piste

Menace = Piste courte ou raccourcie

• Exemple:


Dans toute activité humaine, 80% des causes premières d'accidents sont liées à des erreurs humaines.

TEM, les erreurs


Mécanisme et type d’erreurs

• On – Ne voit pas (erreur de perception, illusion sensorielle)

– Ne comprend pas (erreur de raisonnement, de représentation)

– Ne sait pas (erreur de connaissance)

– Ne fait pas (oubli, hors délai)

– Fait autrement (erreur de procédure, de séquence, d’exécution)

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• Par – Routine – Distraction, Interruption – Fatigue, stress – Défaut de connaissance – Aménagement volontaire ou violation


Perception

des éléments

Analyse

Compréhension

des

éléments

Processus dynamique

Elaboration

des différentes

stratégies

d'actions

possibles

Décision Action

Compétences : Savoirs

Savoirs faire

Savoir être

Limite de temps

Temps disponible

ou élaboration de l’intention...

Anticipation

de

l'évolution

des

éléments

Conscience de la situation

Résultat de l'action

17

Le processus de décision


Perception Projet

d’action

Action

Intention Compréhension Anticipation


Action

18

L’action en fonction de la conscience de situation


Perception Compréhension Anticipation

80% 15% 5%


19

Origine des erreurs de décision


20

Exemple de nos limites


24

C’est facile de louper quelque chose que l’on ne surveille pas !


Se poser à Bruxelles au lieu de Francfort... A la fin d'un vol (destination: Francfort, venant de Detroit), alors que l'avion est à

1 minute de l'atterrissage, le Commandant de Bord, prend conscience que la piste

en face de lui n'est pas celle de Francfort.

25



26

Deux pistes...

« C’est bien la droite, parce que je vois la gauche »


TEM: le pilote

• Les facteurs «pilote» – Peuvent être à l’origine d’erreurs – Les reconnaitre et les gérer

• Exemples

– En manque d’expérience récente – En sur-confiance – Départ précipité, préparation insuffisante – Vouloir y aller (biais de décision) – Stress, Fatigue, Charge de travail – Désaccord, conflit…

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Les reconnaitre – Se connaitre – Se reconnaitre, se l’exprimer « Comment suis-je? » – Et s’apporter une réponse


TEM: la gestion des erreurs

L’erreur est anticipée par: ‒ la perception des particularités ‒ la vigilance et l’attention ‒ la gestion des priorités ‒ l’organisation des tâches ‒ BPS: briefing, pointeur, se parler

L’erreur du pilote doit être récupérée: ‒ Par le système (refus, alarme) ‒ Par les Bonnes Pratiques

• le contrôle de l’action • la check list • la gestion de l’interruption de tâche • la communication sécurisée (ATC) • Le lever de doute et le NOGO

L’important est la réponse du pilote à l’erreur et sa récupération 29


TEM: les menaces

• Exemples – Performances

• Avion lourd • Piste courte

– Météo - Environnement • Dégradation de la visibilité • Piste mouillée signalée glissante • Plafond s’abaissant • Givrage • Autres trafics • Risque aviaire

– Technique • Panne d’un système

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TEM: La gestion des menaces

Identifier • Auto briefing (se les dire) • Passer en revue les domaines

Météo Espace aérien - Trafics – Contrôle - Relief NOTAMS - Terrains Particularités Avion - état machine - perfos Carburant - autonomie Erreur des autres

Gérer • Anticiper les menaces prévisibles • Reconnaitre les menaces non prévisibles • Répondre à ces deux types de menaces • Contenir les conséquences de ces menaces

L’important est la réponse du pilote à la menace


TEM: l’UAS

• En fonction de la réponse du pilote à la menace et à l’erreur: ‒ pas de conséquence (menace gérée; erreur récupérée) ‒ une autre erreur (la non récupération de l’erreur) ‒ une situation non désirée (UAS)

UAS = état de l’avion non conforme à ce qu’il devrait être


Mais comment identifier les menaces, de la façon la plus exhaustive possible?

Le TEM, concrètement

Appuyons nous sur le modèle SHELL


TEM, le modèle SHELL

Dans ce modèle, une bonne

concordance entre les cubes

(interfaces) est tout aussi

importante que les

caractéristiques des cubes

eux-mêmes. Une inadéquation

peut être source d'erreur

humaine.

S = Software ou documentation

(procédures, symboles, logiciels …)

H = Hardware ou Matériel

E = Environnement

L = Liveware ou Etre humain avec

Li = intérieur le pilote

Le = extérieur

intervenants extérieurs 34 06/06/2016 Séminaire annuel de recyclage du pilote privé avion et ULM

Li = L « intérieur » = le pilote

TEM, le modèle SHELL

Nous regarderons le pilote (Li) en terme d’erreurs et de son « état » ( Stress, fatigue) pouvant favoriser la production d’erreurs.

SHE et Le = L « extérieur » = « monde des menaces »


• S = Software : Une procédure mal conçue ou trop complexe. Une documentation pas claire. Dans les glass cockpits, un logiciel contenant des pièges ou trop complexe, etc.

• H = Hardware : L’avion en lui même. Par exemple un frein de parc qui ne tient pas bien ou des freins peu efficaces . Un système en panne ex : VOR ou horizon artificiel

• E = Environnement : Mauvais temps, trafic important, relief, nuit proche, etc.

• Le = tous sauf le pilote. Les passagers, le management du club, le contrôleur aérien, le mécanicien, etc.

Exemple de menaces


• Pourquoi « Le » peut devenir menace?

• Vos passagers par exemple peuvent devenir une menace parce qu’ils installent une pression pour partir malgré le mauvais temps car vous les conduisez à un mariage.

• Le management du club vous facture 2h de vol par jour d’absence, même si la météo vous empêche de ramener l’avion.

• Le contrôleur aérien, bien que faisant parfaitement son travail, vous interrompt par son message radio dans une tache de routine (Erreurs dues aux routines interrompues)

La menace « Le » Live extérieure


• Li = L « intérieur » représente le pilote

• Nous le regardons en termes d’erreurs ou d’actes dangereux

• En amont, nous nous intéressons à son état (fatigue, stress, comportement) qui favorise la production d’erreurs ou d’actes dangereux (facteurs humains)

• La qualité des interfaces entre Li (le pilote) et SHELe peut également être source de contre performance, souvent par manque de conscience de la situation déficiente

La menace « Li »: Le pilote


Une succession de problèmes mineurs (risques faibles) peut altérer la sécurité du vol

Identifier les menaces mineures et apporter des solutions

La succession de petites menaces non gérées

« Un vol habituel

• Les NOTAMs sont lus rapidement

• L’ ATIS de l’arrivée est écouté tardivement

• L’instruction du contrôle inhabituelle

• Je ressens du stress

• Je fais une arrivée haute

→ ... et l’atterrissage est trop long! »


Maîtriser et

contrôler le risque

Evaluer

la menace

Identifier

la menace

Elaborer un Projet d'action

TEM


• Comment gérer ? Une méthode simple:

• Avant votre vol, le décollage, l’approche, mais aussi en cas d’incident, de nécessité de reconfiguration du vol ( météo, déroutement, etc.):

• En vous appuyant sur SHELe : Identifiez et évaluez les menaces auxquelles vous devez faire face. Menaces et code couleur:

Rouge = forte / Orange = moyenne / Verte = faible

• Introduisez dans votre plan d’action une stratégie pour faire face à ces menaces (Défenses)

• Li : Qualifiez votre état de pilote (Stress, fatigue, expérience, etc.) Rouge = mauvais / Orange = moyen / Vert = bon

TEM: « M » pour Management


Résultats

Au sol : 5 verts = départ

1 ou 2 oranges = départ possible en prenant des marges supplémentaires dans les autres domaines (Plus de carburant, vol seulement si très beau temps avec horizon artificiel en panne, etc.)

1 seul rouge (même si 4 verts)

ou 3 oranges et plus

= vol annulé 42


En vol :

• 5 = Continuation du vol selon plan initial

• 1 ou 2 = Adaptation tactique du plan de vol mais la destination finale est conservée

• 1 seul (même si 4 ) ou 3 et plus = Atterrir dès que possible » Déroutement, si nécessaire atterrissage en campagne

Résultats


Si tu TEM, à ton prochain vol, avant de partir :

• S = La doc, mon dossier de vol, etc.?

• H = L’avion? Quoi de spécial ?

• E = La météo ? La nuit ? Le relief ? etc.

• Le = Mes passagers ?

• Li = Et moi ? Comment je suis?

Bilan = 5 ! Bon vol !

Sinon, tu connais la règle!

et toi, tu TEM ?


Si oui, avant d’atterrir :

• S = Ma doc est prête pour l’arrivée, etc.?

• H = L’avion? Un petit scanning : tout est OK ?

• E = La météo ? La nuit ? Le relief ? Le trafic ?

• Le = Mes passagers ? Nerveux ? Le contrôleur, calme, stressé ?

• Li = Et moi ? Comment je suis ? Bon, j’ai juste identifié du vent fort avec rafales. Je fais face comment ? Quelle vitesse en approche ? Si je remets les gaz….

Bilan = 4 1 -> « On y va, avec ma vitesse majorée et si j’ai un doute: remise de gaz. J’essaie 2 fois et si je n’y arrive pas je déroute sur XXXX. Là bas, c’est OK »

et en vol, tu TEM toujours ?


Au cours du vol, par défaut d’anticipation

Menace Li (stress, attitude, tunnelisation)

TEM, et quand la menace interne Li survient

On peut ne plus percevoir la réalité:


47

un évènement:


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Y’a bien quelque chose qui n’allait pas!

– « Je disais, c’est trop vite, c’est trop haut »

– « On était préoccupé par l’avion qui était devant »

– « Ouais, ouais! »

– « Et moi, j’ai rien vu non plus »

– « Je disais, ça va vite, ça va vite.. »


Cause de nombreux évènements et accidents

Retour des entretiens d’analyses des évènements: – « ça me semblait bien bizarre » – « je ne voulais pas redemander » – « je n’ai pas osé » – « j’avais bien un doute mais... » – « pour gagner du temps »

Erreurs du novice et de l’expert • Novice: Ne sait pas qu’il ne sait pas • Expert: délaisse, routine, je m’en sortirai toujours

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Le doute

Osez le doute, exprimez le et levez le...

... on est tellement mieux après!


• Avant le départ ?

• Avant de décoller ?

• Avant d’atterrir ?

• En cas de vol dégradé ?

et toi, l’Instructeur, tes élèves, les pilotes, ils TEM?

Les membres de ton école ou de ton club, ils pratiquent le TEM ?

Au fait, toi aussi ?


Former TEM


TEM en instruction

La Conscience de la situation (systèmes, environnement, temps dispo

L’identification et l’expression des menaces du jour

La gestion des menaces du jour

La prise de décision

Des priorités, du temps et des ressources

Des interruptions

Des menaces non prévues

Du lever de doute

L’analyse par l’approche TEM par le stagiaire donne un débriefing très efficace

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Montrer, Instruire, Observer, Mesurer:

et par les mises en situation, la gestion:


Analyser TEM un évènement

protection facteurs personnels menaces erreur

parking propre parking pollué

vent de sable

cache pitot en place vigilance en défaut manquant non constaté

prévol extérieure pressé flamme peu visible oubli de l’enlever

interrompu se laisser interrompre

enlevé trop tôt

check list retardé interrompu par ATC oubli de l’item

météo se dégradant caches non comptés

vérification badin au décollage vent de travers défaut d’attention

concerné par discussion discussion dans

l’avion

briefing non effectué

trafic dans l’axe faible accélération non ressentie

CRM gestion des priorités stress relief mauvaise gestion des priorités

Incompréhension (CS)

airmanship - back to basic défaut d’entrainement obstacles limite en ressources

pilotage de base

UAS = Perte de contrôle en vol par pitot obstrué


Etre en forme, être conscient de ses limites

Détecter tout élément signifiant et y répondre

Etre à la traque de toute erreur possible et y répondre

Rendre possible la détection d’erreur

Avoir le doute permanent raisonnable et le lever

Garder le bon sens et le retour possible au basique

Se remettre en cause

Partager ses erreurs et ses doutes aide à la future décision

Un pilote qui TEM est un pilote sûr

Conclusion


• Ce n’est pas la modestie, c’est se connaitre

• Elle s’oppose à l’orgueil et n’empêche pas la fierté

• C’est la prise de conscience de ce que l’on sait, ce que l’on peut

• Elle fait considérer l’erreur possible

• Elle fait appliquer les bonnes pratiques de sécurité

• Elle nous rend prêt à toute éventualité

• Elle nous fait maintenir le doute raisonnable

• Elle nous fait se remettre en question

• Elle nous fait garder des marges et des ressources

• Enfin elle nous fait accepter et partager nos erreurs et nos doutes

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Eloge de l’humilité


Tu viens voler avec moi ?

Il faut

maîtriser les

risques

Evaluer

les risques

Identifier

les risques

Il faut

contrôler les

risques

Elaborer

un Projet

d'action

D’accord, mais tu seras prudent?

Bien sûr, je TEM!

Un dimanche matin..


Quelques références

« Livret de progression élève LPE

« Mémento didactique programme de formation CBT » ENAC FFA FFA

« Guide d’évaluation PPL(A) »

« Manuel du pilote d’avion » - Ed Cépaduès

« Guide Facteurs humains pour l’instructeur » - SIA

« Performance Humaine et ses limites » - Jeremy Pratt - Ed. Cépaduès

« Briefings » Dédale Europe IFSA

« A la recherche du maillon faible » - F. Renouard J-G Charrier - Ewenn Ed.

« Threat and Errors Detectives » - Wayne Rosenkrans - www.flightesafety.org

« Les écarts routiniers » Bulletin de Sécurité DSAC

Mentalpilote

et merci à Marc Labrucherie


http://www.flightesafety.org/

Pour gérer les risques

Pour voler en sécurité

Parce qu’on aime voler

Bons TEM à tous

Bons vols à tous

Pourquoi aimer le TEM ?

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Merci

Dominique Arickx

[email protected]


Documents

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