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THROMBOPATHIES/
THROMBOPÉNIES CONSTITUTIONNELLES
Diagnostic et prise en charge
DIU Hémostase 2013Meunier2
Manifestations cliniques…
� Manifestations néonatales:
� Purpura, saignements, hématomes scalp, HIC
plus rare
� Purpura:
� Fréquent, zones d’exposition, frottement…
� Pétéchies: taches bleues violacées
punctiformes de 2-3 mm de diamètre et de
siège variable
2 Meunier
DIU Hémostase 2013Meunier3
Manifestations cliniques…
� Manifestations néonatales:
� purpura, saignements, HIC plus rare� Purpura:
� Fréquent, zones d’exposition, frottement…
3 Meunier
DIU Hémostase 2013Meunier4
Manifestations cliniques…
� Manifestations néonatales: � Purpura, saignements, hématomes
scalp , HIC plus rare
� Purpura:� Fréquent, zones d’exposition,
frottement…� Pétéchies: taches bleues
violacées punctiformes de 2-3 mm de diamètre et de siège variable
� Vibices: stries linéaires aux plis de flexion
4 Meunier
DIU Hémostase 2013Meunier55
DIU Hémostase 2013Meunier6
Manifestations cliniques…� Manifestations néonatales:
� Purpura, saignements, hématomes scalp, HIC plus rare� Purpura:
� Fréquent, zones d’exposition, frottement…� Pétéchies: taches bleues violacées punctiformes de 2-3 mm de
diamètre et de siège variable� Vibices: stries linéaires aux plis de flexion
� Ecchymoses:� Spontanées++� Extensives++
Meunier6
DIU Hémostase 2013Meunier7 DIU Hémostase 2012Meunier7
C’est l’âge de l’enfant qui interpelle plus que les ecchymoses…
DIU Hémostase 2013Meunier8
Manifestations cliniques…� Manifestations néonatales:
� Purpura, saignements, hématomes scalp, HIC plus rare� Purpura:
� Fréquent, zones d’exposition, frottement…
� Pétéchies, Vibices: � Ecchymoses:
� Spontanées++, Extensives++
� Épistaxis:� Durée prolongée: > 10mn (continu)� Anémie et/ou hospitalisation
� Saignements cavité buccale sur trauma minime/bénin
� Saignements sur extractions dentaires ou procédures invasives8
DIU Hémostase 2013Meunier9
DIU Hémostase 2013Meunier10
Manifestations cliniques…
� L’interrogatoire doit rechercher des signes
spécifiques…
� Ecchymoses/hématomes: localisation,
circonstance, volume? Extension?, évolution
� Épistaxis ou saignements: durée, circonstances
(spontanés, post trauma..), traitements
� Antécédents perso /familiaux
10
DIU Hémostase 2013Meunier11
Manifestations cliniques…
� Plus la thrombopathie est sévère plus les manifestations sont précoces:
� Manifestations cutanées précoces
� Saignements cordon, post Guthrie ou vaccinations
� Saignements extra ou intracrâniens lors de la naissance
� Pour les thrombopathies « mineures »:
� Manifestations plus évidentes lors de «challenges hémostatiques» : chirurgie, extraction dentaire…
� Ecchymoses faciles …. Non spécifiques
� Mais aussi découverte fortuite
11
DIU Hémostase 2013Meunier12
� Anomalies de l’adhésion: � Maladie de Jean Bernard & Soulier (complexe IbIXV / Pseudo-Willebrand (GPIα) �
défaut de récepteur adhésion au sous endothélium +/- associé à thrombopénie
� Anomalie de l’agrégation primaire:� Thrombasthénie de Glanzmann (IIbIIIa) � défaut récepteur au fibrinogène ;
réponse diminuée au collagène (complexe GPIaIIa)
� Anomalies de la sécrétion: � Pool vide (delta/granules denses - ex: Hermansky-Puldlak ou Chediak-Higashi);
plaquettes grises (granules alpha) ou Sd Quebec
� Anomalies intracellulaires:� Différentes voies intra-plaquettaires peuvent être touchées ( ex: cyclo-oxygénase,
thromboxane synthétase, mobilisation calcique, phosphatidyl-inositol, synthèse des protéines G,
� Cytosquelette: MYH9/syndrome plaquettes géantes (macrothromnopénie)
� Anomalie de la fonction procoagulante ou Syndrome de Scott
Thrombopathies se définissent
selon le mécanisme:
DIU Hémostase 2013Meunier13
Devant thrombopénie: quand évoquer une
thrombopénie constitutionnelle/ thrombopathie
� Persistance d’une thrombopénie stable (<130 G/L depuis > 1an)
� Présence de signes extra hématologiques
� Mauvaise réponse aux traitements immunomodulateurs
� Syndrome hémorragique plus sévère que ce qui est attendu par rapport au chiffre plaquettaire
� Thrombopénie familiale ou tendance hémorragique
� Début précoce des symptômes
� Taille des plaquettes: trop petites ou trop grosses / cytologie plaquettaire (plaquettes grises/inclusions)
� Anomalie des autres lignées: leucocytes (corps de Döhle) ou érythrocytes (micro ou macrocytose)
DIU Hémostase 2013Meunier14 Meunier14
1er cas: Cheyma, 2 ans
� Née à terme, � 1er enfant d’un couple non consanguin d’origine
Turc� Apparition ecchymoses/hématomes lors de
l’acquisition de la marche� saignement après l’extraction d’1 dent quelques
semaines auparavant� Le MT décide de faire une NFP: thrombopénie à
80 G/L� RdV pris en hématologie pour exploration…
DIU Hémostase 2013Meunier15 DIU Hémostase 2013Meunier15
1er cas : Cheyma, 2 ans
� 1ère consultation aux urgences pour épistaxis:
vue par ORL de garde:
� Pas de saignement actif, suintement sur caillot en
place
� Hb 99 g/L, plaquettes 46 G/L
� Soins locaux et retour à domicile
� 2d consultation aux urgences pour épistaxis (à 48h)
� Revue par ORL, mise en place de 2 mèches «méricel»
antérieures et retour domicile
DIU Hémostase 2013Meunier16 DIU Hémostase 2013Meunier16
1er cas: Cheyma, 2 ans
� Persistance épistaxis…. Retour aux urgences
� Hospitalisation
� HB 76 g/L, plaquettes 41 G/L
� Poursuite saignement par voie postérieure, et
déglobulisation avec Hb 58 G/L moins de 8 heures après
hospitalisation
� Prise en charge au bloc pour exploration et traitement:
� Saignement d’une végétation adénoïde gauche
� mise en place 2 sondes à ballonnet dans le cavum + méchage antérieur
� Transfusion 1 PGR
DIU Hémostase 2013Meunier17
1er cas: Cheyma, 2 ans
DIU Hémostase 2013Meunier17
PTAI ?Thrombopénie
constitutionnelle?
� Âge?� Thrombopénie «modérée»� Recherche anticorps anti-plaquettes négative� Myélogramme riche en mégacaryocytes
� Expression hémorragique précoce� « grosses plaquettes »� Thrombopénie familiale: Existence d’une thrombopénie modérée chez le père de découverte fortuite 1 mois avant
�Quels diagnostics évoquer? Quels examens?
DIU Hémostase 2013Meunier18
1er cas: Cheyma, 2 ans
� Réalisation d’une cytométrie plaquettaire (faible volume sanguin)
DIU Hémostase 2013Meunier18
PTAI ? Thrombopénie constitutionnelle?
� Âge?� Thrombopénie «modérée»� Recherche anticorps anti-plaquettes négative� Myélogramme riche en mégacaryocytes
� Expression hémorragique précoce� « grosses plaquettes »� Thrombopénie familiale: Existence d’une thrombopénie modérée chez le père de découverte fortuite 1 mois avant
�Quels diagnostics évoquer? Quels examens?
DIU Hémostase 2013Meunier19
1er cas : Cheyma, née en 2003
Cytométrie plaquettaire :� absence de GP Ib
� Dystrophie de Jean Bernard & Soulier (JBS)
� Confirmée par une analyse génétique: mutation gène de la GP Iα à état HMZ retrouvée à l’état HTZ chez les parents
� Naissance 3 ans après d’un 3ème enfant porteur de la même anomalie
DIU Hémostase 2013Meunier19
DIU Hémostase 2013Meunier20 DIU Hémostase 2013Meunier20
2ème cas: Lucas né en 2004
� 1er enfant, parents non consanguins
� En 2006 découverte d’une thrombopénie à 80 G/L sur point appel hémorragique:� 1 Epistaxis
� Ecchymoses/Hématome provoqués
� Antécédents:� Eczéma modéré
� 2009 pose ATT
� Famille:
� RAS
DIU Hémostase 2013Meunier2121
2ème cas: Lucas né en 2004
� Suivi en hématologie� A chaque consultation présence d’écchymoses plutôt
zone exposition malgré chiffre plaquettaire > 50 G/L� Explorations faites en hémato:
� Taux plaquettaire fluctuant entre 80 – 130 G/L
� Dosage de Willebrand normal� Bilan auto-immun négatif
� Absence d’anticorps anticorps anti-plaquettes à 2 reprises
� Cytologie plaquettes/autres lignées normales – sauf un contingent de petites plaquettes
� Myélogramme: lignée mégacaryocytaire riche
� Thrombopathie?
DIU Hémostase 2013Meunier22 DIU Hémostase 2013Meunier22
2ème cas: Lucas né en 2004
� Exploration � Willebrand:
� RCo 94%, Ag 75%
� PFA ADP 131 sec (Nles 62-118) / EPI 300 sec (Nles 82-180)
� Plaquettes:� 99 - 101 G/L
� Notion de « petites » plaquettes �
� Agrégations plaquettaires: hypoagrégabilité modérée sur différents inducteurs: convulxine, épinéphrine, PAF et ristocétine ; déficit du release d’ATP (sur 2 prélèvements)
� Cytométrie: marquage diminué pour CD 49 / IaIIa (récepteur collagène) (sur 2 prélèvements)
Recherche mutation WAS (Wiskott Aldrich) négative
DIU Hémostase 2013Meunier23 DIU Hémostase 2013Meunier23
2ème cas: Lucas né en 2004
� Revu pour exploration complémentaire:� Microscopie électronique:
� Réduction du nombre de granules denses
� Diagnostic:Thrombopathie d’origine X associée à déficit partie l
en granules denses
� 2012: Chirurgie dentaire, réalisée sous Exacyl seul
� sans problème
DIU Hémostase 2013Meunier24 DIU Hémostase 2013Meunier24
3ème cas: Leïla née en 2009…
� Née à 36 SA + 6 jours; PN= 3520 g; TN= 49 cm; PCN= 36 cm
� Hospitalisation pour thrombopénie néonatale à 49 G/L (cordon) et 34 G/L à H12� Découverte thrombopénie maternelle modérée lors de
la 3ème grossesse ( 78 G/L)
� Anticorps anti GPIa/IIa �
�Allo immunisation?
�Traitement: veinoglobulines 1 g/Kg, 3 jours de suite puis corticothérapie 2 mg/Kg, 7 jours
DIU Hémostase 2013Meunier25 DIU Hémostase 2013Meunier25
3ème cas: Leïla née en 2009…
� Contrôle plaquettaire à 10 jours: 52 G/L �
aucune efficacité du traitement
� Adressée pour avis à 1 mois de vie pour
persistance thrombopénie
� Examen clinique normal
� Interrogatoire permet de réaliser l’arbre
généalogique suivant:
DIU Hémostase 2013Meunier26
3ème cas: Leïla née en 2009…
26
Ines
04/12/06
Mohamed
20/02/72
Fatiha
06/05/81
Myriam
19/03/05
Leila
18/05/09
3 frères, 3 sœurs
RAS
Yazid
31/10/782
Nedjma
08/09/76
Cheyma
12/03/03
Amjad
2004Khaled2010
Ilyes
2006
1 frère, 2 sœurs RAS
Famille connue et identifiée:
Jean Bernard & Soulier
Mutation de la GPIα
DIU Hémostase 2013Meunier27
3ème cas: Leïla née en 2009…
� Exploration « simplifiée »:� Réalisation d’une exploration morphologique:
macroplaquettes� Réalisation d’une cytométrie plaquettaire, qui
confirme le déficit en GPI� Confirmation de la biologie moléculaire:
Mutation de la GPIα
� Ce cas illustre l’importance de l’interrogatoire / généalogie dans ce type de pathologie
DIU Hémostase 2013Meunier27
DIU Hémostase 2013Meunier28
4ème cas: Lucie, née en 2012
� 2ème enfant couple non consanguin, l’un d’origine portugaise autre espagnole/malgache
� Sœur aînée en bonne santé� Grossesse sans problème; accouchement 38 SA+3j –
césarienne programmée en raison d’un placenta praevia� Difficulté d’extraction/saignement / échec des ventouses à 3
reprises finalement naissance petite fille avec développement rapide d’un céphalhématome extensif et une dégradation état général
� Prise en charge SAMU à H2: choc hémorragique/enfant avec ecchymoses diffuses sur le corps + hématome disséquant du scalp / bilan de coagulation initial normal
� Transfert en réa: transfusion PGR /PFC récupération « relativement rapide »
� Retour à domicile
DIU Hémostase 2013Meunier29
4ème cas: Lucie, née en 2012
� À 4 mois pédiatre nous l’adresse:� plusieurs épisodes de pétéchies / purpura inexpliqué� 1ère vaccination avec un saignement du point de ponction
durant plusieurs heures� Bilan en ville: TCA, TP, fibrinogène et facteur Willebrand
normaux, chiffre plaquettaire normal
� 1ère consultation: bon développement staturo pondéral; multiples pétéchies sur le torse et le visage de manière éparse, non systématisées non nécrotiques.
� A la pose du garrot pour le prélèvement sanguin, l’apparition immédiate d’un purpura diffus du membre supérieur.
DIU Hémostase 2013Meunier30
4ème cas: Lucie, née en 2012
� En raison du bilan de coagulation normal� De la symptomatologie cutanéo-muqueuse:� Agrégation/cytométrie:
� absence d'agrégation à tous les inducteurs, sauf à la ristocétine où la courbe d’agrégation est normale
� cytométrie des glycoprotéines plaquettaires avec un déficit d’expression du complexe IIbIIIa (<28 %) avec un déficit prédominant très largement à priori sur la glycoprotéine IIIa.
� Les autres complexes glycoprotéiques sont normaux.
� La numération plaquettaire est quant à elle normale avec une hémoglobine à 107 g/l et un VGM à 82 fl.
� diagnostic: Thrombasthénie Glanzmann
DIU Hémostase 2013Meunier3131
Prise en charge …
� Prévenir les situations à risque, surtout si
le diagnostic est précoce dans l’enfance
� Identification patient et de sa pathologie:
carte/certificat
� Accessibilité de la conduite à tenir
d’urgence : certificat / carnet de santé/
dossier partagé…
� Éducation thérapeutique du patient/ de
l’entourage +++
DIU Hémostase 2013Meunier3232
Prise en charge …
� Epistaxis:� Hygiène local = prévention
� Techniques locales +/- antifibrinnolytique (Exacyl ®): souvent suffisants
� Geste local nécessite couverture hémostatique (transfusion plaquettes et/ou rFVIIa)
� Gingivorragies
� Hygiène bucco dentaire+++
� Antifibrinolytique (Exacyl ®) : bain de bouche et/ou per os
� Geste local nécessite couverture hémostatique (transfusion plaquettes et/ou rFVIIa)
DIU Hémostase 2013Meunier3333
Prise en charge …
� Ecchymoses / hématomes sous cutanés
� Fréquentes, traitement local: froid, arnica…
� Si hématome profond ou à risque � traitement
� Lutter contre carence martiale/anémie
� Méno-Métrorragies:
� Antifibrinolytiques: Exacyl®
� Oestroprogestatifs ou progestatifs / intérêt des DIU imprégnés
� Suivi+++, précoce
DIU Hémostase 2013Meunier3434
Prise en charge …
�Dans toutes ces situations si échec des traitements locaux:
�Transfusions plaquettaires: � Phénotypées de préférence� Risque alloimmunisation+++� Contrôle post transfusionnel systématique
�rFVIIa – NovoSeven® -:� Pas d’AMM sauf pour Glanzmann� Efficacité dans les autres thrombopathies non évaluée� Risque thrombogène non évalué
�Autres médicaments: DDAVP ou Minirin®
� Plusieurs descriptions d’utilisation... avec ou sans Exacyl®
� Mécanisme inconnu
DIU Hémostase 2013Meunier3535
Prise en charge …
� En cas de geste invasif programmé ou d’urgence:
� Contact avec hémostase indispensable pour choix du traitement +++
� Problématique des anticorps post-transfusionnels: Glanzmann / JBS +++
� Antécédents ou non?
� Dépistage difficile en urgence
� Sauf indication particulière: transfusion plaquettaire seul traitement disponible