Thrombopenie Et Grossesse

7/22/2019 Thrombopenie Et Grossesse

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Trombopnie et grossesse Valid en Octobre2011 RP LNA1 Page 1/ 8

TROMBOPENIE ET GROSSESSEApplicable par :Rseau ELENA

Date dapplication:Octobre 2011

Rfrence: Version :RP LNA - 1

Nombre total depage(s) : 8

La mise en vidence dune thrombopnie durant la grossesse pose un diagnostic diffrentielsimilaire celui de la femme non enceinte.

A. THROMBOPNIE ET GROSSESSE : LA PROBLMATIQUESouvent, dcouverte systmatique au 3 trimestre dune thrombopnie modre chez femme enceinteavec grossesse apparemment normale. Il est utile davoir une numration de rfrence qui est conseilleau 1ertrimestre, permet le diagnostic diffrentiel dune thrombopnie constitutionnelle .

La majorit de ces jeunes femmes ont une Thrombopnie Gestationnelle (TG), ne comportant pasde risque hmorragique ni pour la mre ni pour lenfant

MAIS,

Il est difficile de distinguer une TG dun PTI dont les Ac anti -plaquettes peuvent passer leplacenta

Une thrombopnie maternelle peut aussi tre un indicateur dune complication de la grossesse

Purpura Thrombopnique Idiopathique ou Thrombopnie Gestationnelle ?

Thrombopnie gestationnelle Purpura Thrombopnique IdiopathiqueConcerne de 4 8% des grossesses

Thrombopnie modre (> 75 G/l)

Thrombopnie Isole

3metrimestre

Plaquettes normales avant et aprsGrossesse

Pas dhmorragie maternelle

Pas de thrombopnie ni ftale ninonatale

Rare : 1- 5 cas/10 000 grossesse

Thrombopnie profonde

Risque hmorragique

Risque de T. ftale ou nonatale: le tauxmaternel des plaquettes ne reflte pas du toutletaux de plaquettes de lenfant

Risque hmorragique ftal ou nonatal


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B.CAT DEVANT TOUTE THROMBOPNIE

CAT DEVANT TOUTE THROMBOPNIE

Apprcier le degr de Rechercher ltiologiesvrit et le risque hmorragique

1. Thrombopnie svre quandplaquettes < 20 G/l (30 G/l chez lenouveau-n)Sries rtrospectives de PTI : plus dedcs par infection que par hmorragieCependant, il faut tenir compte de facteursde risque hmorragique surajouts

Infection, HTA traitement anticoagulant

2. Pour un geste invasif ncessit dunchiffre de plaquettes selon le geste > 50-100 G/l

1. Thrombopnie et pathologie obsttricale :

Pr-clampsieHELLP syndrome : la thrombopnie peut tre

svre < 80 G/lSHAG CIVDEmbolie amniotique CIVD ou syndrome deconsommation les plaquettes sontconsommes parmi dautres facteurs decoagulation

Micro-angiopathie thrombotique : anmiehmolytique mcanique (schizocytes) etthrombopnie dficit constitutionnel en ADAMTS13 peut devenir symptomatique pendant lagrossesse.2. Thrombopnie en dehors de tout contextepathologique obsttrical

PTI chronique ou ractivation Cause infectieuse : VIH, CHV

Causes immunologiques :affection auto immune (lupus-PR, thyrodite)

c. immuno-allergiqueCarence en folates, hypersplnismeThrombopnie familialeMaladie de Willebrand 2 B


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1. QUAND PRENDRE EN CHARGE ?

Plaquettes < 150 G/l

3metrimestre ou pas de NFP avant

1erou 2metrimestre

Plaquettes < 80 Plaquettes 80-115 Plaquettes > 115

BILAN COMPLET

Anamnse, examen, frottissg, citrate, b.hpatique, G

et surveillance rapprocheen fonction de la cintique

Pas dinvestigation sauftiologies spcifiques de la

grossesses et NFP prpartum


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C. QUEL BILAN ?1. Histoire clinique

Manifestations hmorragiques, svrit

Antcdent de transfusion, thrombopnie familiale

Habitudes toxiques, mdicamenteuses

Pathologie sous-jacente infectieuse, auto-immune, maligne

2. Examen clinique

3. BiologieBilan dune thrombopnie HAS 2009

1. Exclure une fausse thrombopnie lEDTA : NP sur tube citrat : liminer une fausse thrombopnie. Siagrgats sur citrate faire une numration sur tube iono. (HEPARINE)

2. Aspect quantitatif des trois lignes3. Frottis sanguin : Examen de la lame de sang : anmie, anomalies des globules blancsMylogramme si anomalie de NFP

4. Bilan de pr-clampsie complet5. TP, TCA fibrinogne permet dliminer une CIVD et les thrombopnies associes la maladie de

Willebrand quil faut liminer par un dosage de Willebrand activit.

6. Srologies virales : VIH, hpatites B et C, CMV7. Anticorps antinuclaires et/ou anticorps circulants ACC8. TSH et anticorps anti-thyrode dans un deuxime temps,9. Cratinine10.Groupe sanguin, RAIDans un 2metemps aprs avis hmato11.Electrophorse des protines sriques ou dosage pondral des Ig12.La recherche dAc anti-plaquettes nest pas recommande dans les Guidelines, cependant peut-tre utile

(par examen avant traitement) recherche dauto AC anti GP IIb-III13. Parfois test MAIPA ncessaire


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D. OPTIONS THRAPEUTIQUES CHEZ LA MRETraitement tiologique

PTI (si thrombopnie 1erou 2er trimestre, si exclusion des autres causes de thrombopnieprofonde ou 3metrimestre) : Objectif atteindre 80 G/l pour permettre lALRDonc surveillance des plaquettes rythme variable en fonction de la svrit ; faire NFP avantaccouchement en temps utile et au plus tard 36 SA

Pas de traitement si femme asymptomatique avec plaquettes > 20-30 G/l,

jusqu la priode daccouchementTraitement si nombre de plaquettes < 50x109/L et prise dun traitement perturbantlhmostase : antiagrgant (arrt) ou anticoagulant ou existence dune comorbidit

5 6 joursavant la date de laccouchement, une patiente nayant pas un nombre deplaquettes suffisant recevra, selon le degr de corticosensibilit du PTI

o soit un traitement par prednisone orale 1 mg/kg/jour efficace mais transitoire(sauf si poursuite traitement et discuter dclenchement quandplaquettes OK)

o soit un traitement par IgIV 1 g/kg/jour J1, ventuellement renouvelable cettemme dose J3. Efficace pendant 2 3 semaines

Un taux de plaquettes 50 G/l est dpourvu de risques pour accouchementVB si pas dautre anomalie de la coagulationUn taux de plaquettes 80 G/l est dpourvu de risques pour csarienne,ALRAucune donne natteste de bnfice thrapeutique sur le taux de plaquettesftal nonatal

Accouchement

Le mode daccouchement dune femme avec PTI doit tre pos sur desindications obsttricales

Pas de manuvres traumatisantes y penser aussi si maladie de Willebrand sithrombopnie ou thrombopathie : lectrode, ventouse, forceps (+/-)

Mesure des plaquettes sur sang du cordon et jusquau 5mejour lors dePTI maternel, J1, J3, J5 (grade C)

Traitement du nouveau-n si hmorragie, si plaquettes < 20-30 G/l

traitement par IgG IV, 1g/kg, avec plaquettes si hmorragie menaante(dlai daction des IgG)


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Prise en charge dune thrombopnie immunologique maternelle pour laccouchement

Plaquettes < 80,109/l

OUI NON

Contrles rguliers pendant la grossesse

A lentre en salle daccouchement

Prednisone Immunoglobine IV Transfusion plaquettes( viter)

1 mg/kg/j - si chec de corticodes - si < 10-20. 109/l- en pr et post partum - en pr-opratoire

immdiat immdiat ou per- 1 g/kg/j J1 opratoire


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E. EN CE QUI CONCERNE LE FTUS OU LE NOUVEAU-N1. PTI et NOUVEAU NE

Une numration des plaquettes chez le bb est ralise la naissance au niveau du cordon ombilical numration quil faudra systmatiquement rpter avant J5 (nadir nonatal habituel des plaquettes), mme si le

nouveau-n ntait pas thrombopnique la naissance. En effet, il existe un risque de thrombopnie nonataletransitoire par transfert passif dautoanticorps dans environ 10 % des cas.

Lorsquelle survient, cette thrombopnie est le plus souvent modre et sans retentissement clinique. En cas de thrombopnie infrieure 20x109/L, le nouveau-n est trait par IgIV : 1 g/kg/jour J1 renouveler

en fonction de lvolution.

2. Autres contextesThrombopnie nonatale chez une mre non thrombopnique

Allo-immunisation plaquettaire materno-ftale

Frquence : concerne 1/800 et 1/1000 naissances

Caractristiques :Thrombopnie nonatale chez le Premier enfant : plaquettes < 150 G/lThrombopnie ne se corrige pas spontanmentIntensit variable, mais dans 60% des cas, plaquettes < 50 G/lDbute avant 30 SAGravit : Hmorragie IC in-utro ou lors de laccouchement

Penser ce diagnostic devant toute thrombopnie prcoce chez le NOUVEAU-NE, sansautre explication et < 50 G/l

Si plaquettes < 30 G/l : traitement de lenfant +++Transfusion de plaquettes phnotypes, irradies ou dfaut plaquettesStandard IgG IV (Blood 2006)

Si plaquettes > 30 G/l : surveillance

Diagnostic biologiques OBLIGATOIRE

Rcurrence leve pour grossesses suivantes


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a. Allo-immunisation plaquettaire materno-ftale: Diagnostic BiologiqueDcouverte des allo-Ag : 24 dcrits

Les Ac peuvent tre dtects partir de 6 SA (6-20 SA)

Passage transplacentaire ds 14 SA, pas toujours svre

Difficults du diagnostic biologique : Ac transitoires, rponse htrogne

Mise en vidence et titrage des Ac

Corrlation entre titre Ac et atteinte ftale. Latteinte de lenfant prcdentpermetstratification du risque.

b. Allo-immunisation plaquettaire materno-ftale: Traitement PrventionTraitement dune mre ayant Ac anti plaquettes :

IG polyvalentes 1 fois/semaine partir de 16, 17 SA, corticothrapie 15 mg/ j 30 SASuivi du titre des AC

Prvention :Penser ce diagnostic si thrombopnie profonde du nouveau-n sans tiologie ouantcdent hmorragie IC in-utro, avec une mre au chiffre de plaquettes normalFaire le diagnostic (groupage maternel et paternel, recherche des Ac)Suivi et traitement des grossesses ultrieuresDpistage des primipares de la familleDpistage systmatique (HPA-1+++ (17 dcrits))Dterminer le phnotype du ftus par PLA ou PVC par biologie molculaire avec prlvementmre et pre

Surveillance chographie mensuelleCytaphrse la veille de la naissance

csarienne vers 36-38 SA ou VB ?

NFP au sang du cordon

Transfusion de plaquettes laves si besoin

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