Thrombose veineuse profonde chronique

Evaluation clinique et paraclinique

Dr C Seinturier / Dr C Menez Bourre

Explorations fonctionnelles vasculaires CHU de Grenoble

Deauville SFICV 24/06/2017

Syndrome post thrombotique

Ensemble de symptômes et de signes cliniques secondaires à une TVP affectant un MI à un

moment donné

EVOLUTION SOUS TT MEDICAL DES TVP :

•Normalisation Echo doppler : 50 % à 6 mois

QUI VA FAIRE UN SPT ?

Facteurs prédictifs de SPT

AgeThrombose extensive ilio fémorale

ATCD de TVP homolatéraleObésité

Symptômes durant plus d’un mois

20 à 50 % des TVP proximales développent un SPT à 2 ans

5 à 10 % un SPT sévère (Kahn Blood 2007)

ETIOLOGIE

PRINCIPAL FACTEUR ÉTIOLOGIQUE :

•Obstruction veineuse persistante / défaut de

recanalisation

•Sd obstructif > reflux

Insuffisance veineuse chronique

Reflux Obstruction

Incompétence valvulaire• Primitif • Post thrombose Post thrombose

Compression

Incapacité de faire diminuer la pression veineuse à l'effort avec un retour trop rapide à la valeur basale de la pression hydrostatique

+ A coups d’hyperpression veineuse

Syndrome d'hyperpression veineuse

Evaluation

• Préciser le retentissement fonctionnel et clinique

• Proposer une thérapeutique adéquate

• Clinique et fonctionnelle:

- CEAP

– Score de Villalta

– Score CIVIQ, VCS

• Paraclinique

- Echographie-doppler

– Phlébo scanner/IRM

Evaluation

EVALUATION CLINIQUE

Les Classes Cliniques de la CEAPLes Classes Cliniques de la CEAP

C0 Pas de signe visible ni palpable de maladie veineuse

C1 Télangiectasies, veines réticulaires

C2 Varices (sous-cutanées, palpables, diameter > 3mm)

C3 Oedème veineux

C4 Signes cutanés d’origine veineuse

a. pigmentation, eczéma veineux,

b. hypodermite scléreuse, atrophie blanche

C5 Signes cutanés du C4 + ulcère cicatrisé

C6 Signes cutanés du C4 + ulcère actif

Les Troubles Trophiques Veineux

IV

C

Dermite Eczématiforme

Dermite Ocre

Dermite Ocre

Hypodermite Scléreuse

Cicatrice d’ulcère

Atrophie Blanche

Ulcères ouverts

EVALUATION FONCTIONNELLE

Score de Villalta

SYMPTOMES SIGNES CLINIQUES

Œdème prétibial

Douleur Induration cutanée

Crampes Hyperpigmentation

Prurit Ectasie veineuse

Paresthésies Rougeur

Lourdeurs de jambe Douleur du mollet à la compression

Ulcère

0 absent , 1 léger , 2 modéré, 3 sévère

Score 0-4 : SPT absence5-9 : SPT léger

10-14 : modéré≥ 15 ou ulcère : SPT sévère

CIVIQ test de qualité de vie

Aucune gène Peu gêné(e) Modéré(e) Très géné(e) Impossible

Rester longtemps debout 1 2 3 4 5

Monter les escaliers 1 2 3 4 5

Marcher d’un pas vif et rapide

1 2 3 4 5

Voyager en car, busou en avion

1 2 3 4 5

Faire les travaux domestiques 1 2 3 4 5

Sortir le soir pour des soirées(fêtes..cocktail..danser.. etc )

1 2 3 4 5

Activités sportives ouPhysiquement soutenues

1 2 3 4 5

CIVIQ test de qualité de vie

Pas du tout Un peu Modérément beaucoup Absolument

Je me sens énervé(e) 1 2 3 4 5

Je me fatigue vite 1 2 3 4 5

J’ai le sentiment d’être unfardeau pour les autres

1 2 3 4 5

Je dois tout le temps étirermes jambes ou me mettre debout

1 2 3 4 5

Je suis ennuyé que l’on voit mes jambes

1 2 3 4 5

Je me sens handicapé(e) 1 2 3 4 5

J’ai du mal à démarrer le matin 1 2 3 4 5

Je ne me sens pas en forme 1 2 3 4 5

Venous clinical scoreAbsent = 0 Faible = 1 point Modéré = 2 points Sévère = 3 points

Douleur Aucune Occasionnelle, ne limitant pas l’activitéou ne nécessitant pas d’analgésiques

Quotidienne, limitant faiblement l’activité, nécessitant occasionnellement des

analgésiques

Quotidienne, limitant de façon importante l’activité, ou

nécessitant la prise régulière d’analgésiques

Veines variqueuses *(Varices)

Aucune Peu nombreuses, Non systématisées

Nombreuses, intéressant la GVS soit au niveau de la cuisse, soit au

niveau de la jambe

Etendues, intéressant la GVS dans tout son territoire et la PVS

Oedème veineux Aucun Apparaissant en fin de journée et localisé à la cheville

Apparaissant l’après-midi et remontant au-dessus de la cheville

Présent le matin, au-dessus de la cheville nécessitant une modif. de l’activité habituelle, l’élévation du

mb.

Pigmentation cutanée** Aucune ou localisée avec

faible coloration

Moins localisée, mais confinée à une zone limitée, d’installation ancienne.

(coloration brune)

Diffuse, intéressant toute la zone de guêtre ou d’apparition

récentecoloration pourpre

Dépassant vers le haut la zone de la guêtre et récente

Inflammation Aucune Inflammation peu importante, limitée àla zone marginale péri

ulcéreuse

Inflammation modérée, intéressant la zone

de la guêtre

Inflammation majeure, dépassant vers le haut la zone de la guêtre ou

dermite de stase (eczéma) importante

Induration Aucune Localisée, péri malléolaire < 5 cm Médiale ou latérale, occupant moins du 1/3 inf. de la jambe

Intéressant au moins le 1/3 inf. de la jambe

Nombre d’ulcères actifs 0 1 2 > 2

Durée de l’ulcère actif Pas d’ulcère < 3 mois > 3 mois et < 1 an > 1 an

Taille de l’ulcère actif Pas d’ulcère < 2 cm 2 cm et 6 cm > 6 cm

Traitement compressif II Pas de compressionou malade

non observant

Observanceintermittente

Observancepresque quotidienne

Observance quotidienne et élévation du mb.

EVALUATION PARACLINIQUE

• En position allongée

– Modulation respiratoire

– Flux d’obstruction

• Debout

– Reflux veineux profond

– Reflux veineux superficiel

Echo-doppler hémodynamique

Echo doppler morphologique

• Composante obstructive

– Localisation, extension, calibre

– Type de séquelles : épaississements, synéchies

Echo doppler

• Qualité des affluents

• Fémorale, fémorale profonde et grande saphène

• Qualité prévisible des flux endoprothètiques

• Zone d’implantation des stents

FC

FP

Fém

FC

VGS

Iliaque primitif

Iliaque externe

Syndrome de Cockett

Fibrose non rétractile

Fibrose rétractile

IPD IPG?

Synéchie longue IPG Fibrose iliaque

Fibrose obstructive non rétractile

Synéchie centrale non obstructive

Fémorale commune

Phlébo-scanner

• Systématique

• Attention aux phénomènes de flux

Deux examens complémentaires

Echographie

• Evaluation du trépied fémoral (FC/F/FP)

• Evaluation poplitéo-surale

• Choix de la zone d’implantation

• Qualité prévisible des flux endoprothètiques

• Choix de la voie d’abord

Phlébo-scanner

• Cartographie pré-opératoire

• Collatéralité

Coopération médecin vasculaire -radiologue

• Sélection des malades pouvant tirer bénéfice de tels gestes

• Discussion collégiale des indications

• Prise en charge médicale associée

• Surveillance post interventionnelle