Embed Size (px)
Citation preview
Année 2019 N°
Thèse
Pour le
DOCTORAT EN MÉDECINE
Diplôme d’État
par
Paul BACHELIER Né le 19/06/1992 à Poitiers (86)
Évaluation des inconforts rapportés par les patients hospitalisés en Unité de
Surveillance Continue (USC) et en réanimation, étude pilote au sein du Centre Hospitalier
de Chartres
Présentée et soutenue publiquement le 23 octobre 2019 devant un jury composé de :
Président du Jury : Professeur Saïd LARIBI, Médecine d’Urgence, Faculté de Médecine -Tours
Membres du Jury : Professeur Olivier MIMOZ, Médecine d’urgences, Faculté de Médecine – Poitiers
Professeur Francis REMERAND, Anesthésie et Réanimation, Faculté de Médecine – Tours
Professeur René ROBERT, Réanimation médicale, Faculté de Médecine - Poitiers
Directeur de thèse : Docteur Pierre KALFON, Réanimation, PH, CH-Chartres
2
3
4
5
6
SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des Maîtres de cette Faculté,
de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur
et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux
ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas
à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,
je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime
si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre
et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
7
Remerciements :
A Monsieur le Professeur Saïd LARIBI, merci de me faire l’honneur de présider
ce jury et de juger mon travail. Merci de m’avoir accordé votre confiance en m’intégrant au
DESC d’urgence et dans votre service.
A Monsieur le Professeur Olivier MIMOZ, merci de me faire l’honneur d’avoir
accepté de juger ce travail. Merci pour vos enseignements au cours de mon externat.
A Monsieur le Professeur Francis REMERAND, merci de me faire l’honneur de
juger ce travail. Soyez assuré de mon profond respect.
A Monsieur le Professeur René ROBERT, merci de me faire l’honneur de faire
partie de ce jury et ainsi de partager votre expertise dans le domaine des unités de
surveillance continue.
Au Docteur Pierre KALFON, merci d’avoir accepté d’être mon directeur de thèse
et de m’avoir proposé ce sujet qui m’était inconnu mais qui s’est révélé passionnant. Merci
pour vos conseils, vos relectures et surtout votre disponibilité. J’espère que notre
collaboration se poursuivra.
A l’ensemble des personnes qui m’ont permis de réaliser ce travail,
Merci à toute l’équipe de réanimation de l’hôpital de Chartres pour leur participation
et tout particulièrement à Juliette, pour ses relectures et ses conseils. A Bénédicte et à
l’équipe de recherche clinique pour le travail effectué sur la base de données. Merci aux
docteurs Baumstark et Boucekine pour leur aide avec l’analyse statistique.
A toutes les personnes rencontrées au cours de l’internat,
Merci à Christophe. Toi qui m’as chaleureusement accueilli aux urgences et qui m’as
encouragé à choisir la médecine d’urgence. Tu étais là le premier jour de mon internat, je
suis fier que tu sois présent aujourd’hui.
Merci au service des urgences de Chartres pour votre accueil et vos conseils. Je suis
impatient de faire officiellement partie de l’équipe.
Merci aux services de gériatrie, pédiatrie et cardiologie du centre hospitalier de
Chartres pour tout ce que vous m’avez apporté. Merci aux docteurs Aubert, De Bonneval
et De Rancourt qui m’ont ouvert les portes de leur cabinet pendant 6 mois.
8
A ma famille,
A mes parents, merci pour tout ce que vous avez pu faire pour moi, pour cette enfance
formidable. Merci pour votre amour et votre soutien à toute épreuve. Maman, tu es tout ce
que l’humanité a de bon. Merci pour tes conseils et tes visites (souvent accompagnées de
petits plats). J’admire ton humanisme et ton empathie qui font de toi la personne vers qui
je me tourne quand j’ai besoin. Papa, merci de m’avoir transmis ta curiosité et ton goût pour
les sciences. Ta perspicacité et ta force de caractère sont des exemples pour moi. J’aimerai
être la moitié de l’homme que tu es.
A mes deux sœurs, je vous aime. J’aurais toujours pour vous une oreille et une épaule
pour vous écouter et vous soutenir.
A mes grands-parents et à toute la famille, merci pour votre soutien et vos
encouragements. Merci papi Albert pour tes relectures, tata Gladys pour l’aide en anglais.
A Laurédith qui a fait le chemin jusqu’ici. Aux autres cousins et cousines que
j’embrasse.
A ma belle-famille, merci d’être venue si nombreux me soutenir aujourd’hui, parfois
de loin, j’en suis très touché.
A Mathilde,
Merci pour ton soutien et ton amour depuis presque 2 ans. Je sais que ces derniers
mois n’ont pas été les plus faciles. Merci d’avoir fait tout ton possible pour me faciliter la
vie tout en supportant mon humeur. Merci pour tes nombreuses relectures. Je t’aime.
A mes amis, « Les amis, cette famille que l’on choisit »
Hawa, Benjamin, Mathias, Ronan, merci pour ces 24 ans d’amitiés, depuis la
maternelle à maintenant. Vous êtes là depuis le début, je suis heureux que certains aient pu
venir. Je sais que les autres m’accompagnent en pensée.
Julien, merci pour ton soutien. Tes messages d’encouragements et tes blagues m’ont
permis de garder le moral. « C’est très important pour la… la santé du… du cigare… »
Sarah, Pablo, merci pour ces 2 années de collocation. Merci d’avoir été là dans les
moments de doute, de peine mais surtout dans ceux de joie.
9
Tillia, Amélie, Augustin, Bienvenu, Sébastien, vous avez transformé ces 3 ans
d’internat en une fabuleuse période. Merci pour ces bons moments passés et à venir.
A tous les autres, Sam, Cyril, Léo, Cac 40, Guillaume, Miguel, Laura, Raph’, Tantan,
François, Caru…
10
Index :
AS : Aide-soignant
dB : Décibels
CH : Centre Hospitalier
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CNP : Conseils Nationaux Professionnels
DSM IV : Diagnostic and Statistical Manual IV
EN : Échelle Numérique
ETP : Équivalent Temps Plein
IASP : International Association for the Study of Pain
IDE : Infirmier Diplômé d’État
IGSII : Indice de Gravité Simplifié II
IPREA : Inconforts des Patients de REAnimation
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
SFAR : Société Française d’Anesthésie et de Réanimation
SRLF : Société de Réanimation de Langue Française
USC : Unité de Surveillance Continue
11
RÉSUMÉ ......................................................................................................... 13
ABSTRACT ..................................................................................................... 14
1. INTRODUCTION .................................................................................. 15
2. CONTEXTE DE LA REANIMATION .................................................. 16
2.1. TERMINOLOGIE ................................................................................. 16
2.2. HISTORIQUE ...................................................................................... 16
2.3. DÉMOGRAPHIE ET STRUCTURES ...................................................... 20
3. LES INCONFORTS EN REANIMATION .......................................... 23
3.1. POURQUOI RÉDUIRE LES INCONFORTS ? ......................................... 23
3.2. LES DIFFÉRENTS INCONFORTS EN RÉANIMATION .......................... 24
3.3. CONSÉQUENCES DES INCONFORTS .................................................. 27
3.4. MÉTHODES DE RECUEIL ET D’ÉVALUATION DES INCONFORTS ....... 29
4. PROGRAMME DE RÉDUCTION DES INCONFORTS ..................... 31
4.1. INTERVENTIONS CIBLÉES ................................................................. 31
4.2. PROGRAMME DE RÉDUCTION À COMPOSANTES MULTIPLES ............ 32
5. LES UNITÉS DE SURVEILLANCE CONTINUE (USC) .................. 34
5.1. LE CONCEPT D’UNITÉ DE SURVEILLANCE CONTINUE ..................... 34
5.2. CADRE LÉGISLATIF ET RÉGLEMENTAIRE ......................................... 35
5.3. TYPOLOGIE DE PATIENTS ................................................................. 37
5.4. ORGANISATION DES USC ................................................................. 38
6. ETUDE PILOTE : « COMPARAISON DES INCONFORTS
RAPPORTÉS PAR LES PATIENTS EN USC INDIVIDUALISÉE ET EN
RÉANIMATION » ................................................................................................. 40
6.1. MÉTHODOLOGIE .............................................................................. 40
6.1.1. Objectif ......................................................................................... 40
12
6.1.2. Type d’étude ................................................................................. 40
6.1.3. Population étudiée ....................................................................... 40
6.1.4. Mesure des inconforts perçus par les patients .............................. 41
6.1. RÉSULTATS ........................................................................................ 41
6.1.1. Population générale ...................................................................... 41
6.1.2. Inconforts ..................................................................................... 44
6.1.3. Analyse de sous-groupes .............................................................. 47
6.2. DISCUSSION ....................................................................................... 51
7. CONCLUSION ....................................................................................... 53
8. BIBLIOGRAPHIE .................................................................................. 54
9. ANNEXE ................................................................................................ 66
13
RÉSUMÉ
La réanimation est née au milieu du XXe siècle grâce aux travaux des Professeurs
Henrik LASSEN et Bjorg IBSEN sur la ventilation mécanique. Il s’agit initialement d’une
médecine de sauvetage dont le seul objectif est la survie du patient. Avec le développement
précoce des techniques de suppléance d’organe, la réanimation obtient des résultats
spectaculaires mais est confrontée à de nouvelles problématiques.
Le concept de qualité de vie incite les praticiens à s’interroger sur leurs pratiques, sur
les conséquences imputables aux actes thérapeutiques et à mettre en évidence les sources
d’inconforts et de stress présentes pendant et après l’hospitalisation. Leurs conséquences
sont multiples et conduisent les soignants à mesurer les sources d’inconforts dans le but de
les limiter.
Les Unités de Surveillance Continue constituent une structure de soins intermédiaire
offrant une surveillance attentive à des patients ne justifiant pas d’une hospitalisation en
réanimation. Il existe trois modèles d’USC : intégrée, individualisée et isolée.
Nous avons mené une étude pilote observationnelle, prospective et monocentrique
au sein des unités de réanimation et d’USC du CH de Chartres de mai 2018 à juin 2019.
Nous avons inclus 345 patients. Le critère de jugement principal était le score d’inconfort
global mesuré par le questionnaire IPREA (Inconforts perçus par les Patients de
REAnimation).
Les patients hospitalisés dans cette USC individualisée ont rapporté un score global
d’inconfort inférieur à celui des patients hospitalisés en réanimation
En conclusion, notre étude constitue une première étape pour déterminer le modèle
optimal d’USC en termes d’inconforts.
MOTS CLES : Inconforts - Résultats rapportés par le patient - Réanimation - Unités
de Surveillance Continue
14
ABSTRACT
Intensive care was born in the middle of the XX century thanks to the research works
of the professors Henri LASSEN et Bjorg IBSEN on the mechanical ventilation. Initially
it was a rescue medicine with sole objective of saving the patient life. With the early
development of life support equipment, intensive care achieve spectaculars results but faces
new challenges.
The concept of quality of life encourage the practitioners to question themselves
regarding their practice, the consequences imputable to the therapeutic act and to
investigate on patient’s perception of stress during and after the hospitalization. Stressors
haves many consequences that lead careers to measure them in purpose to reduce them.
The Intermediate Care Areas constitute a structure of alternative care aiming to offer
attentive monitoring of the patients that do not justify an hospitalization in ICU. There are
three ICA types: Integrated, individual and isolated.
We had conducted a pilot prospective observational and single institution study
within ICU and ICA of the HC of Chartres for one year, from Mai 2018 until June 2019.
We included 345 patients. The main criteria of judgement was the global score of
discomfort measure by a questionnaire IPREA (Inconforts Perçus par les Patients de
REAnimation) administer to the patients after their stay in ICU or ICA.
We observed a lower global discomfort score with the hospitalized patients in the
ICA individual, compare to those hospitalized in ICU. That difference persists after
adjustment by linear regression multivariate on the criteria define a priory.
To conclude, our study is a first attempt in determining the optimal ICA model in
terms of discomforts.
KEYWORDS: Critical care – Discomfort – Patient-reported outcome – ICU –
Intermediate Care
15
1. INTRODUCTION
La réanimation est une discipline récente, qui a pour rôle la prise en charge de patients
présentant ou susceptibles de présenter une ou plusieurs défaillances viscérales aigües
mettant en jeu le pronostic vital (1). Il est aujourd’hui largement reconnu que les patients
sont exposés à de multiples inconforts au cours de leur séjour. Ces facteurs de stress sont
d’origine multifactorielle, liés à la pathologie aigüe menant le patient en réanimation, aux
mesures thérapeutiques mises en œuvre (dont les procédures parfois douloureuses) ou bien
au monitorage des paramètres vitaux. Ces inconforts et leurs conséquences sont désormais
bien identifiés par les experts et il apparait nécessaire que les soignants mettent en place des
mesures pour les limiter.
Les Unités de Surveillance Continue (USC) constituent une structure de soins
intermédiaire visant à offrir une surveillance attentive à des patients ne justifiant pas d’une
hospitalisation en réanimation. Il existe trois modèles : l’USC « intégrée » où les lits sont
indifférenciés dans l’unité de réanimation, l’USC « individualisée » où celle-ci partage les
moyens humains et matériels avec la réanimation et l’USC « isolée » sans réanimation
présente dans l’établissement. L’USC « individualisée » permettrait une meilleure maitrise
des inconforts en offrant un espace plus calme, moins bruyant et garantissant plus
d’intimité.
A notre connaissance, aucune étude n’a évalué les inconforts que subissent les patients
au cours d’une hospitalisation en USC. L’objectif de ce travail est d’évaluer de manière
quantitative les inconforts ressentis par les patients lors de leur séjour en USC et de le
comparer aux inconforts perçus lors d’un séjour en réanimation.
16
2. CONTEXTE DE LA REANIMATION
2.1. Terminologie
Le terme « réanimation médicale » est né en France au début du XXe siècle, période
où la définition de la mort apparente et les possibilités de retour à la vie devenaient sujets
de nombreux ouvrages de recherche. On parlait alors de reviviscence, de ranimation et de
réanimation. A partir de 1931, Léon Binet assimile la réanimation aux techniques de
ressuscitation respiratoire et cardio-circulatoire (2).
Le terme « réanimation » est donc, initialement, utilisé pour décrire les techniques de
lutte contre la mort (ressuscitation respiratoire, réanimation du cœur arrêté, transfusion et
perfusion). Au cours de la seconde guerre mondiale, le terme « réanimation » est synonyme
de traitement du choc traumatique et du choc des brûlés.
En 1954, le centre de réanimation neuro-respiratoire de l’hôpital Claude Bernard est
créé. La même année, dans son ouvrage « Techniques de réanimation médicale » (3), le
Professeur Jean Hamburger définit la réanimation médicale comme :
« un mode de pensée de la médecine moderne, une façon d’aborder le
traitement de toutes les maladies comportant un risque vital aigu » (3).
La « réanimation médicale » devient alors une discipline hospitalière. Elle fut
reconnue en milieu universitaire en 1969.
2.2. Historique
On peut dater la naissance de la réanimation moderne le 1er septembre 1954, jour de
la création du service de réanimation neuro-respiratoire de l’hôpital Claude Bernard dans le
pavillon Lassen (anciennement Pasteur) (2,4,5). Il existait, bien évidemment, depuis
longtemps déjà, une volonté de rétablir les fonctions vitales altérées.
Concernant le cœur, le massage manuel d’un cœur de chien est décrit par un chirurgien
Allemand, Schiff, en 1874. Ce dernier rétablit une circulation spontanée chez des chiens
tués par chloroforme, après ventilation par trachéotomie et en massant directement le cœur
à thorax ouvert (2,6). Le premier cas clinique de réanimation cardiaque chez l’homme est
décrit en 1898 par Tuffier et Hallion concernant un patient victime d’une embolie
17
pulmonaire. Les battements cardiaques reprirent spontanément après massage du cœur par
voie trans-diaphragmatique (2,6).
Sur le plan respiratoire, le bouche à bouche était déjà recommandé par Réaumur en
1740 et par Buchanan en 1759 (7–10). Des trachéotomies furent pratiquées, dès 1825, par
le docteur Bretonneau et des intubations laryngées par le docteur Bouchut en 1858 (2,7).
En 1952, une épidémie de poliomyélite survenait au Danemark (11). Malgré les
avancées technologiques représentées par l’oxygénothérapie au masque de Binet et la
ventilation artificielle par les poumons d’acier, de nombreux patients atteints de paralysie
des muscles respiratoires décédèrent (4,7,9,10,12).
Grâce à l’autopsie des corps, Henrik Lassen, chef du service des maladies infectieuses
de l’hôpital Blegdam à Copenhague, et Bjorn Ibsen, anesthésiste formé aux États-Unis,
observèrent un taux élevé de dioxyde de carbone dans le sang des patients. Ils émirent
l’hypothèse que cet excès de dioxyde de carbone était dû à une insuffisance respiratoire
provoquant une hypercapnie et une hypoxémie. Ils préconisèrent donc une prise en charge
par trachéotomie (ou intubation dans de rares cas) et ventilation en pression positive
intermittente au ballon qu’il fallait actionner continuellement. Les résultats positifs ne se
font pas attendre et l’hôpital de Blegdam aménage un département de trois étages constitués
de 35 lits chacun pour accueillir une centaine de patients atteints de paralysie respiratoire
(11,12). Bien que des respirateurs par voie externe existaient depuis le début du XXe siècle
(Pulmotor de H. Dräger en 1907 ; Engström 150 en 1952), ils étaient peu nombreux (5). La
ventilation des patients dépendants et leur surveillance ne furent possibles que par la
mobilisation de centaines d’étudiants en médecine et d’élèves infirmières qui se relayaient
auprès des malades (11).
L’initiative du Professeur Henrik Lassen eut rapidement une portée internationale et
tout particulièrement en France, où le Professeur Pierre Mollaret, en collaboration avec le
Professeur Maurice Goulon, ouvre la première unité de réanimation au monde le 1er
septembre 1954. Ce Professeur de la Chaire de Clinique des Maladies Infectieuses à
l’Hôpital Claude-Bernard transforma le pavillon Pasteur en la première unité moderne de
réanimation au monde.
Son initiative reposait sur trois objectifs :
18
- la création d’un centre dédié exclusivement au traitement des formes
respiratoires de la poliomyélite ;
- l’acquisition de respirateurs mécaniques de type « Engström 150 » et d’une
logistique de laboratoire ;
- la constitution d’une équipe médicale travaillant en temps continu (7,13,14).
Le bâtiment fut renommé « pavillon Lassen » et des travaux furent entrepris pour
accueillir un plateau technique important et inédit (salle de radiologie, laboratoire d’analyse,
circuit d’alimentation en gaz médicaux, système électrique comprenant deux groupes
électrogènes, etc…). Lors de l’ouverture, le service pouvait accueillir douze patients dans
des chambres individuelles équipées d’un respirateur et 25 patients en observation ou soins
de suite (4,13,14). Le service s’agrandit jusqu’à comporter 74 lits et une trentaine de
respirateurs fonctionnant en permanence. L’encadrement était initialement constitué de
quatre assistants et un interne. Après la création du service et l’acquisition de respirateurs à
pression positive intermittente performants, il fallut aussi étoffer une équipe médicale
travaillant en temps continu (4,14). Cette équipe médicale comportait également des
externes volontaires qui se relayaient toutes les six heures sous la direction générale des
quatre assistants (Docteurs Goulon, Damoiseau, Rapin et Lissac) et du docteur Pocidalo,
biologiste. Chaque jour, un membre de l’équipe des quatre assistants restait sur place
jusqu’au lendemain. Ces gardes de 24 heures étaient une véritable nouveauté à l’hôpital.
Si la réanimation doit son organisation au Professeur Mollaret, elle doit son nom au
Professeur Hamburger, néphrologue à l’hôpital Necker (13). Ce dernier fit de la réanimation
médicale une discipline qui met en œuvre des moyens permettant de rétablir l’équilibre
humoral. Grâce aux progrès techniques, la composition hydro-électrolytique et acido-
basique du sang devint plus facilement mesurable (4). La correction de ces désordres devint
alors la règle et le Professeur Hamburger vit la réanimation médicale comme « une discipline
médicale nouvelle comportant l’ensemble des gestes thérapeutiques destinés à conserver un
équilibre humoral aussi proche que possible de la normale au cours des états morbides aigus
qu’elle qu’en soit la nature ».
La correction des désordres acido-basiques imputables aux défaillances respiratoires
devint possible grâce à la ventilation mécanique. Parallèlement, le rein artificiel développé
par Richet et Hamburger à partir de novembre 1954 changeait radicalement le pronostic de
19
l’insuffisance rénale. De même, la découverte de nombreux antibiotiques et leur production
industrielle rendaient le « syndrome malin des maladies infectieuses » exceptionnel, au point
que ce terme disparut du langage médical (4).
Ainsi, la réanimation prenait en charge les patients avec défaillance d’organe grave,
corrigeait les désordres biologiques et suppléait les organes afin de passer le « cap aigu » en
attendant une récupération. La prise en charge des patients qui présentaient, ou risquaient
de présenter, un risque vital se faisait par « une approche physiopathologique bioclinique,
[…] et sur des moyens thérapeutiques issus des techniques les plus modernes » (4).
Cette nouvelle méthode de prise en charge transforma radicalement le pronostic de
certaines pathologies : poliomyélite, tétanos, méningoencéphalite, syndrome de Guillain-
Barré ou le choc infectieux « post-abortum » pour ne citer que quelques exemples les plus
marquants de cette époque. L’un des succès le plus fameux fut aussi le coma barbiturique
profond qui représentait la modalité de suicide la plus fréquente à cette période. Sa mortalité
passa de 90 à 1% grâce à la ventilation mécanique à laquelle était associée la « diurèse forcée
avec alcalinisation urinaire » (4).
Cependant, la réanimation connut quelques revers. Si le développement des
antibiothérapies permit de sauver de nombreux patients, il entraîna également l’émergence
de bactéries résistantes aux antibiotiques. Les techniques invasives comme la ventilation
mécanique ou la pose de cathéter au long cours entraînèrent des infections nosocomiales.
Les pionniers de la réanimation furent également confrontés à deux états jusque-là
inconnus. La suppléance d’organe et la survie qui en découlait posèrent de nouvelles
problématiques que sont le coma dépassé (mort cérébrale) et l’état végétatif prolongé. En
1959, Pierre Mollaret et Maurice Goulon décrivirent le coma dépassé comme « l’abolition
totale des fonctions de la vie de relation […] une abolition également totale des fonctions
de la vie végétative » (15). Bien que la circulation sanguine fût intacte, le cerveau ne
présentait pas de signe objectif de fonctionnement. La définition même de la mort fut
remise en question. Ces situations furent à l’origine du développement de l’éthique médicale
et de la question de l’obstination déraisonnable.
Les services de réanimation étaient, à leur début, des lieux fermés où étaient pratiqués
des soins techniques lourds. La suppléance d’organe, l’état de mort cérébrale et l’obstination
déraisonnable ont ainsi entraîné des débats éthiques et les droits des patients en furent
20
renforcés. Progressivement, la prise en charge des patients et des accompagnants a « évolué
vers plus de sophistication et de complexité » (16). Le confort du patient et ses droits à
l’information (loi n° 2002-303 du 4 mars 2002) deviennent fondamentaux dans la prise en
charge. Comme le dit le Professeur Jean Reignier (2013) :
« Au-delà de la technique et des soins physiques, de nombreux travaux de recherche
ont mis en évidence la nécessité de prendre en compte les dimensions éthiques et
psychologiques dans l’accompagnement des patients et de leurs proches » (16).
2.3. Démographie et structures
Un service de réanimation a pour mission la prise en charge des patients « dont le
pronostic vital est engagé en raison de défaillances viscérales aigües potentiellement
réversibles » (17). Leur prise en charge nécessite une surveillance rapprochée, des moyens
humains et techniques importants (ventilation mécanique, épuration extra-rénale,
circulation extra-corporelle). Les services et leurs équipes doivent aussi répondre à une
problématique éthique et à l’accompagnement psychologique des patients et des proches
(16).
En France, l’organisation des unités de réanimation est soumise à une réglementation
forte. Leur fonctionnement est défini par le décret n°2002-466 du 5 avril 2002 et l’activité
de réanimation est soumise à autorisation (18)(19). Une unité de réanimation doit
comporter un minimum de huit lits (sauf dérogation liée à une situation géographique
particulière). Elle doit assurer une prise en charge des patients 24 heures sur 24, tous les
jours de l’année. Elle doit comporter une Unité de Surveillance Continue (USC) (20). Ces
règlements définissent une organisation et structuration minimalistes qui ont été renforcés
en 2012 par des recommandations d’experts sous l’égide de Fourrier et al. (2012) au nom
de la Fédération de la réanimation (17). Ce référentiel n’est pas légalement opposable mais
il « définit les structures et l’organisation fonctionnelle, matérielle et humaine d’une unité
de réanimation autorisée selon les critères des schémas régionaux d’organisation des soins
(SROS) » (17). Dans le premier chapitre « Principes fondamentaux », il est rappelé qu’en
plus d’une prise en charge « immédiate, permanente et durable », les unités de réanimation
doivent disposer d’une architecture et d’une organisation qui permettent :
21
« une prise en charge globale et personnalisée des patients avec une
sécurisation maximale des soins et en même temps une réduction maximale
des facteurs d’agression physique et psychologique, pour le patient et ses
proches, comme pour le personnel soignant. » (17)
Les recommandations concernant les droits des patients et le principe de
« bientraitance » sont mentionnées au 6ème chapitre de « Structures et organisation des
unités de réanimation : 300 recommandations ». Il est recommandé, par exemple, que des
« actions d’évaluation de la qualité du respect du droit des patients et de l’accueil des
proches » soient organisées. Les malades et leurs proches doivent être informés et le
personnel doit être disponible pour délivrer l’information. Le personnel médical,
paramédical et les secrétaires doivent être formés à délivrer l’information oralement aux
familles. Il est également recommandé que les principes de « bientraitance » fassent l’objet
d’une politique systématique au sein des unités de réanimation (17). Les principes de
bientraitance issus de la 6e conférence de consensus commune « Mieux vivre la
réanimation » (21) ont conclu aux recommandations suivantes :
- il faut dépister et traiter systématiquement la douleur ;
- il faut probablement dépister agitation et delirium et les traiter ;
- il faut réduire le niveau de bruit et il est logique de moduler l’intensité des alarmes ;
- il faut favoriser l’alternance de lumière entre le jour et la nuit ;
- il faut organiser les soins pour diminuer les sources d’inconfort ;
- les causes d’un éventuel manque de sommeil, objectif ou ressenti par le patient,
doivent être recherchées et analysées ;
- la contention physique doit être réévaluée quotidiennement et faire l’objet d’une
prescription tracée ;
- il faut dépister la soif et la traiter ;
- il est recommandé de mettre en place un programme favorisant le soutien
comportemental des proches pour diminuer le niveau de stress et réduire le risque
de stress post traumatique (ESPT) (17).
L’application de ces recommandations requiert une équipe pluri-professionnelle dont
tous les membres partagent cet objectif de bientraitance. L’effectif d’un service de
22
réanimation est légalement défini par le décret n° 2002-466 du 5 avril 2002 et comprend,
au minimum, un « médecin appartenant à une équipe de professionnels qualifiés en
réanimation médicale ou en anesthésie réanimation » (18,21). L’équipe paramédicale d’une
unité de réanimation doit comporter au minimum deux infirmiers diplômés d’état (IDE)
pour cinq patients et un aide-soignant (AS) pour quatre patients. Elle doit, en outre, être en
mesure de faire intervenir un masseur-kinésithérapeute, un psychologue ou un psychiatre
en cas de besoin (18).
Une enquête réalisée en 2011 par la Fédération de réanimation a permis de dresser un
« état des lieux structurel et démographique de la réanimation médicale et polyvalente
française » (22). Dans cette enquête, 376 services de réanimation ont été recensés sur le
territoire français dont 290 ont été inclus (après exclusion des services de réanimation
chirurgicale exclusifs). Le taux de réponse était de 74,1%, soit 215 services ayant répondu à
l’enquête.
En 2011, la France comptait 3 614 lits de réanimation médicale et polyvalente dont
53% situés dans un Centre Hospitalier (CH), 34% dans un Centre Hospitalier Universitaire
(CHU) et 14% en établissement privé. Concernant l’activité de ces services en 2011, selon
cette enquête de la Fédération de la réanimation :
« 104 723 patients totalisant 781 868 journées ont été admis […] dans
les services ayant répondu à l’enquête, soit après extrapolation aux 290
services recensés, un nombre total de 141 254 admissions et 1 054 612
journées par an en réanimation polyvalente en France. » (22)
Les services étaient composés en moyenne de 5,4 équivalents-temps-plein (ETP) de
médecins séniors, 29 IDE, 17 AS, 0,9 ETP pour les kinésithérapeutes, 0,2 ETP de temps
moyen de psychologue, 0,3 ETP de temps moyen d’assistante sociale et 1,5 ETP affecté
aux secrétaires.
23
3. LES INCONFORTS EN REANIMATION
3.1. Pourquoi réduire les inconforts ?
Selon la définition de l’OMS, la santé est « un état de complet bien-être physique,
mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité »
(23). Cette définition élargit le sens de la santé, qui était jusqu’alors « la vie dans le silence
des organes » selon Leriche (1936) (24). Le bien-être est un concept multidimensionnel. Il
comprend à la fois des dimensions connues et mesurables comme le confort et l’absence
de douleur et des dimensions non mesurables relevant du vécu psychologique du patient
(25).
Le concept de qualité de vie émerge dans les années 1970 comme un critère
d’évaluation en santé (26,27). Dans certaines situations comme les maladies chroniques, les
cancers ou la douleur chronique, le critère de survie ou de morbidité usuellement utilisé
pour évaluer une thérapeutique se révèle insuffisant ou non pertinent et des critères de
qualité de vie doivent être utilisés.
L’histoire de la réanimation et sa mission en ont longtemps fait une « médecine de
combat » (28) où tout était fait pour préserver la vie du patient. Cette préservation de la vie
passe par des techniques de suppléances lourdes et souvent invasives ainsi qu’une
surveillance permanente. La réanimation est une agression, depuis l’admission qui est
anxiogène pour le patient et ses proches soumis à « l’angoisse de la disparition possible d’un
être cher, [et] confrontés à un milieu hospitalier et technique choquant dans lequel
l’humanité peut paraître absente ou négligée » (1), jusqu’à la sortie qui peut être vécue
comme un abandon et provoquer une anxiété liée à la diminution de la surveillance en
passant par l’ensemble des traitements mis en œuvre dont les procédures sont souvent
douloureuses (intubation, aspiration trachéale, pose et retrait de drains thoraciques ou de
cathéters, etc…)(29,30).
Ces inconforts et leurs répercussions sur la qualité de vie des patients sont le sujet
d’une littérature abondante. Dès 1978, il était rappelé que la réanimation ne doit pas être
seulement un lieu de survie mais un lieu de vie (31). Il est intéressant de noter que l’auteure
de ce message était une infirmière de réanimation.
24
La 6e conférence de consensus commune de la SFAR et de la SRLF consacrée au
« Mieux vivre en réanimation » (1) qui a eu lieu le 19 novembre 2009 s’inscrit exactement
dans cette assertion. Cinq questions furent abordées et traitées par les experts (1) :
- quelles sont les barrières au « mieux vivre » en réanimation ?
- comment améliorer l’environnement en réanimation ?
- quels sont les soins qui permettent de « mieux vivre » la réanimation ?
- quelles stratégies de communication en réanimation ?
- comment personnaliser un processus décisionnel ?
3.2. Les différents inconforts en réanimation
Les agressions auxquelles sont exposés les patients de réanimation, ou stressors selon
les Anglo-saxons, sont nombreuses et affectent les patients de différentes manières. Les
inconforts et leurs conséquences sont étudiés depuis 1970 notamment dans les revues
infirmières. Ces nombreuses sources d’inconfort peuvent être classées de différentes
manières. Par exemple, Yava et al. (2018) et Pang and Suen (2008) distinguent quatre types
d’inconforts : physiques, psychologiques, liés aux procédures thérapeutiques ou liés à
l’environnement (32–34). Lusk et Lash (2005) ont choisi d’organiser les inconforts en trois
catégories : psychologiques, liés aux traitements ou liés à l’environnement (34). Nelson et
al. ont séparé les conditions spécifiques génératrices d’inconforts des symptômes lors d’une
étude concernant des patients cancéreux admis en réanimation (35).
Selon les données de la littérature, les inconforts les plus fréquemment perçus en
réanimation sont :
• La douleur :
La douleur est un symptôme fréquent dans les services de réanimation (30,35–37). La
prévalence de la douleur est importante puisque rapportée chez plus de 30% des patients
au repos (38) et plus de 50% des patients au cours de procédures courantes en soins
intensifs (37–40). Les procédures les plus douloureuses ont été identifiées par des études
internationales avec de larges effectifs (37,41). Il s’agit des plaies chirurgicales, des
traumatismes, des douleurs néoplasiques, des retraits de drains thoraciques, de la mise en
place de cathéters, de la ventilation mécanique, de la mobilisation au lit (« turning in bed »),
ou encore des aspirations trachéales (42,43). Les conséquences négatives de la douleur sont
25
significatives et persistent à long terme. De manière générale, il a été prouvé que la douleur
majore le risque de présenter des douleurs chroniques, entraîne une diminution de la qualité
de vie, majore le risque d’état de stress post-traumatique et constitue une des premières
causes de trouble du sommeil (40). En 2008, Granja et coll. montraient que 17% ( n = 313)
des patients se souvenaient avoir ressenti une douleur intense au cours de leur
hospitalisation, six mois après leur séjour en réanimation et 18% étaient à haut risque de
développer un stress post traumatique (ESPT) (44). Le stress induit par la douleur peut
entraîner une libération de catécholamines, une diminution de la perfusion tissulaire par
vasoconstriction, un hyper-métabolisme, une hyperglycémie et une inhibition de l’immunité
cellulaire (45,46). On observe également une prolongation du temps de ventilation
mécanique et une prolongation du temps d’hospitalisation (40). C’est pourquoi il est
recommandé d’évaluer quotidiennement la douleur chez tous les patients hospitalisés en
réanimation afin de la traiter (40).
• La soif :
La soif, le besoin d’eau, est un système complexe de régulation des apports hydriques.
Certains médicaments, comme les diurétiques ou les antalgiques, déséquilibrent la balance
hydrique et majorent la sensation de soif (47,48). La soif est mal évaluée en routine par les
soignants en réanimation (32,49,50). Il s’agit pourtant d’un symptôme rapporté par plus de
70% des patients de réanimation dans plusieurs études (35,51–55).
• Le manque de mobilité lié aux perfusions :
Ne pas pouvoir bouger ses mains à cause des perfusions, être attaché, est un inconfort
perçu par les patients dont les soignants ont pris conscience et qui est rapporté par les
patients depuis 1981 (32,33,50,53,56,57).
• Le sommeil :
Le sommeil en réanimation est l’objet d’une littérature scientifique très riche. Il a été
prouvé dès 1985, puis confirmé par de nombreuses autres études, que le sommeil des
patients hospitalisés en réanimation est de mauvaise qualité (58–60). Les patients de
réanimation ont un sommeil fragmenté et sont éveillés près de 30 à 40% du temps durant
la période normale de sommeil (61). De plus, l’analyse de polysomnographies réalisées chez
des patients de réanimation montre à quel point l’architecture normale du sommeil se
26
trouve altérée avec une inversion du rythme circadien, une prédominance des phases 1 et
2, une réduction voire une absence des phases 3 et 4 et du sommeil paradoxal (58,60,62–
64). Les causes de ce sommeil de mauvaise qualité sont multiples : certaines causes sont
environnementales (excès de lumière, activités de soins, literie et bruit), d’autres sont liées
aux patients et à leurs pathologies, aux traitements médicamenteux et à la ventilation
mécanique (59–61,65–68). Ce sommeil de mauvaise qualité peut avoir des conséquences
délétères sur la morbi-mortalité. Il est aujourd’hui admis que le manque de sommeil :
- majore le risque relatif de maladie cardio-vasculaire ;
- réduit la réponse respiratoire à l’hypercapnie ;
- entraîne une réduction de l’immunité cellulaire ;
- induit une résistance à l’insuline et une majoration du catabolisme protidique ;
- majore le risque de présenter un delirium (63,69–72).
• La température ambiante :
La température dans la chambre d’hospitalisation est un inconfort cité dans
différentes études, qui dépend principalement des conditions climatiques extérieures et des
équipements dont disposent les services hospitaliers (climatisation, chauffage)
(36,53,56,57,73)
• Le bruit :
Les nuisances sonores font partie des stressors les plus décrits dans la littérature. Les
premières études en salle de réveil ou en unité de réanimation datent des années 1970
(74,75). Il s’agit d’une des premières sources d’inconforts rapportées par les patients
(35,36,50). Bien que l’OMS recommande que les niveaux sonores moyens dans les hôpitaux
soient inférieurs à 35 dB le jour et 30 dB la nuit (76), les niveaux enregistrés dans les
chambres des patients sont en moyenne de 70 dB le jour et 60 dB la nuit, avec des pics
supérieurs à 100 dB (77–80). Les sources sonores sont nombreuses. Il s’agit des alarmes,
des machines de suppléances (respirateurs, générateurs d’hémodialyse, etc…), des
téléphones mais aussi des soignants qui peuvent représenter 33% des bruits enregistrés,
avec des pics sonores lors des visites (80,81). Au-delà du volume, le type de nuisances
sonores influence la réponse du patient à ce stress. Les alarmes, les voix des soignants et le
27
bruit continu des respirateurs semblent être les sons les plus désagréables pour les patients
(60). Le bruit dans les unités de réanimation perturbe le sommeil des patients et entraîne
des sentiments de colère, d’anxiété et d’angoisse (83). Les pics sonores peuvent également
entraîner des épisodes de tachycardie chez les patients comme chez les soignants (77).
• La lumière :
L’exposition à la lumière modifie le rythme circadien et même un faible niveau
lumineux entre 100 et 500 lux affecte la sécrétion naturelle de mélatonine (83). On sait
également que l’absence d’alternance jour/nuit a un effet délétère sur le sommeil (64). Les
chambres de réanimation sont exposées à des intensités lumineuses très variables, de 5 lux
à plus de 1400 lux (64,84). En plus d’influer sur les conditions de travail des soignants, un
quart des patients se plaignent de la qualité de l’éclairage en réanimation (1,35,85).
Cependant, l’effet de la lumière sur le sommeil n’est pas parfaitement démontré (60).
D’autres inconforts sont imputables à l’organisation des soins, à la disponibilité du
personnel et à l’architecture. Le respect de l’intimité, le sentiment d’être isolé, la dépendance
et l’incapacité de communiquer sont décrits comme stressants (1,35,52).
La restriction de l’accès aux proches est un inconfort rapporté par les patients dans plusieurs
études (35,86). Il est désormais démontré que la restriction des visites est une source
d’anxiété, de delirium et d’état de stress post-traumatique (ESPT) (1,52).
3.3. Conséquences des inconforts
L’exposition des patients de réanimation aux multiples inconforts précédemment
cités peut favoriser la survenue d’un syndrome confusionnel dénommé delirium.
Le delirium est défini, selon le DSM V, par une « atteinte neurocognitive secondaire à un
problème physiologique » (87).
La plupart des études descriptives rapportent une prévalence entre 15 et 50% de
delirium en réanimation. Les principales circonstances pouvant favoriser le delirium
sont (71,88) :
• une sédation par fortes doses de benzodiazépines ;
• un antécédent de trouble visuel ou auditif ;
• l’âge supérieur à 65 ans ;
28
• des antécédents psychiatriques ;
• un éthylisme ou une toxicomanie ;
Le delirium est un facteur de mauvais pronostic en réanimation. En effet, il entraîne
une augmentation de la mortalité, de la durée de séjour et des coûts (71,87,89). A plus long
terme, le delirium est un facteur de risque de l’état de stress post traumatique.
Parmi les mesures préventives proposées, figurent un moindre recours aux
benzodiazépines, un protocole de sédation avec réveil quotidien et des mesures non
pharmacologiques comme la lutte contre l’insomnie, la mobilisation et la réhydratation
précoce (88).
Selon Bauerheim et al. (2013) et la définition de l’Americain Psychiatric Association :
« L’état de stress post-traumatique (ESPT) est un trouble anxieux secondaire à un
événement traumatique exceptionnellement menaçant ou catastrophique engendrant un
ressenti de peur, d’horreur ou d’impuissance » (90).
La confrontation à la mort que constitue l’admission en réanimation, à laquelle
s’ajoute le stress induit par l’environnement (nuisances sonores et lumineuses, altération du
cycle veille sommeil, incapacité à communiquer, douleurs…) sont des situations
traumatisantes pour le patient qui peut en garder des séquelles. Une récente revue de la
littérature a montré que la prévalence des ESPT varie de 0 à 65 % selon les populations
étudiées et la méthode d’évaluation utilisée (92). Les principaux facteurs de risques reconnus
sont : l’administration de fortes doses de benzodiazépines, le delirium, un haut niveau
d’anxiété ou de dépression dans les jours suivants la sortie de réanimation, le manque de
sommeil et la présence d’hallucinations (90,92–94). Bauerheim et al. (2013) observent un
impact négatif de l’ESPT sur la qualité de vie après un séjour en réanimation (90).
En conclusion, il existe un lien entre le delirium, l’ESPT et les inconforts en
réanimation. Nous émettons l’hypothèse qu’en diminuant les inconforts et facteurs de stress
lors d’un séjour en réanimation, l’incidence des ESPT et du delirium diminuera.
29
3.4. Méthodes de recueil et d’évaluation des inconforts
Il existe deux approches pour évaluer les inconforts liés à une hospitalisation : une
approche subjective et une approche objective.
L’approche objective consiste à mesurer une grandeur physique (intensité sonore en
décibels ou flux lumineux reçu par le patient en lux) pour quantifier la source de nuisance
potentielle. Cette mesure pourra être associée à la « mesure de variations de paramètres
physiologiques caractérisant les conséquences de ces sources de nuisances sur les patients
de réanimation (indicateurs obtenus à partir d’enregistrements EEG ou ECG par
exemple) » (95). Bien que cette approche puisse sembler plus précise, elle nécessite des
moyens techniques qui peuvent être difficiles à mettre en œuvre en continu (EEG,
polysomnographie, etc…). De plus, elle ne prend pas en compte le vécu du malade et son
expérience par rapport à la nuisance.
L’approche subjective consiste à évaluer la perception et le ressenti du patient au
moyen de questionnaires qui lui sont soumis. Cette méthode est théoriquement plus simple,
puisqu’elle ne nécessite pas de matériel spécifique, mais requiert des questionnaires validés
pour la population étudiée. Ainsi, plusieurs outils ont été développés dont le premier et le
plus utilisé fut l’ICUESS (Intensive Care Unit Environnemental Stressor Scale) en 1981 (56). Ce
questionnaire fut modifié au fil du temps, des items furent ajoutés au cours d’études
successives après validation auprès d’experts en soins infirmiers en réanimation (32,34). En
1998, Cornock incorporât 8 nouveaux items au questionnaire ICUESS, sur les
recommandations de Cochrane et Ganong (1989), et le renomma « ICU-ESQ » (34). Ce
dernier questionnaire ne comporte pas moins de 50 items, ce qui le rend difficilement
utilisable en pratique courante.
En 2011, en France, le questionnaire Inconforts des Patients de REAnimation
(IPREA) a été développé et validé selon les critères internationaux. Ce questionnaire a été
développé à partir d’un effectif de 868 patients, recrutés dans quatorze centres différents.
La génération des items d’inconforts résultait de l’analyse de la littérature portant sur les
sources d’inconforts perçues par les patients de réanimation et sur l’expérience d’un groupe
de travail composé de médecins et d’infirmier(e)s exerçant en réanimation (73). Ce
questionnaire IPREA comportait initialement les 16 items d’inconforts suivants : isolement,
limitation des visites des proches, froid, chaleur, excès de lumière, bruit, douleurs,
30
restriction de l’autonomie par des câbles et lignes de perfusions, non-respect de l’intimité,
angoisse, inconfort lié à une literie inhabituelle, manque de sommeil, soif, faim, absence de
téléphone et insuffisance d’information (96). L’absence de structure multidimensionnelle
identifiée dans le questionnaire IPREA autorise le calcul d’un score global d’inconfort, situé
sur une échelle de 0 à 100 (de l’absence totale d’inconfort à l’inconfort global maximal
perçu).
En 2019, une nouvelle version du questionnaire IPREA a été élaborée, comportant
deux items supplémentaires : difficultés à respirer et dépression. Encore une fois, une étude
de validation a démontré l’absence de caractère multidimensionnel du questionnaire (97).
31
4. PROGRAMME DE RÉDUCTION DES INCONFORTS
4.1. Interventions ciblées
Les inconforts les plus décrits et étudiés en réanimation sont la douleur, la soif et les
troubles du sommeil. Après les avoir recensés et évalué leurs conséquences, les soignants
ont naturellement cherché à maîtriser et réduire ces inconforts. Des programmes de
réductions ciblés visant un ou deux inconforts ont donc démontré une efficacité dans la
correction et la réduction d’inconforts. Il est ainsi démontré que la douleur doit être évaluée
afin d’être corrigée.
La douleur est « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à
une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans ces termes » (98). Cette
définition implique que la douleur est une expérience multidimensionnelle, subjective, qui
doit être rapportée par le sujet qui la perçoit. Le meilleur moyen pour l’évaluer est donc le
sentiment du patient lui-même. Néanmoins, selon l’International Association for the Study
on Pain (IASP) « The inability to self-report does not negate the possibility that an individual is
experiencing pain and is in need of appropriate pain-relieving treatment » (99). Même en cas
d’incapacité à exprimer une expérience douloureuse, il est indispensable pour les soignants
de chercher des signes de douleur afin de proposer un traitement antalgique.
Il est recommandé que la douleur soit évaluée quotidiennement dans les unités de
réanimation (1,40,100). L’évaluation subjective de la douleur est considérée comme le gold-
standard. L’Échelle Numérique (EN), couramment utilisée en réanimation, est l’échelle
d’auto-évaluation la plus discriminante et facile à utiliser en pratique courante (39). Lorsque
l’auto-évaluation est impossible à obtenir, des outils d’hétéro-évaluation de la douleur
doivent être utilisés. La Behavioural Pain Scale (BPS) et le Critical-Care Pain Observation Tool
(CPOT) ont été identifiés comme les deux outils présentant les propriétés psychométriques
les plus robustes pour évaluer la douleur dans les unités de réanimation (101).
Lorsque la douleur est évaluée quotidiennement avec des échelles validées, on observe
une diminution significative de la durée de ventilation mécanique (102). On observe
également moins d’infections nosocomiales, moins de delirium et une meilleure utilisation
des antalgiques et des sédatifs (100).
32
D’autres études ont porté sur la soif. Puntillo et al. (2014) ont ainsi montré qu’il était
possible de soulager la soif par des moyens simples et peu coûteux. La recherche de la
sensation de soif par interrogatoire associée à des mesures de réduction de la soif comme
de l’eau en pulvérisation ou des sprays mentholés, réduisent significativement la sensation
de soif et la détresse liées à la soif (103).
Nous avons exposé précédemment à quel point le bruit est un inconfort fréquent et
délétère en réanimation. Les équipes soignantes ont donc cherché des moyens de diminuer
les sources d’inconfort auditif et le stress induit par celles-ci. En plus de limiter le volume
des alarmes, certains auteurs ont proposé des sessions de musicothérapie afin de diminuer
l’anxiété des patients. Chlan (1998) a montré qu’un session quotidienne de musique pouvait
diminuer la fréquence respiratoire et la fréquence cardiaque du patient bénéficiant de
ventilation mécanique (104).
Les études concernant le sommeil et le port de bouchons d’oreilles associé à des
masques anti-lumière rapportent des données contradictoires. Hu et al. (2015) montrent
que ces mesures améliorent la qualité du sommeil ressentie par le patient mais sans influence
sur les niveaux de mélatonine et de cortisol (105). Le Guen et al. (2014) ont montré que la
présence de bouchons d’oreilles et de masque en post-opératoire augmentait le temps de
sommeil tout en réduisant l’auto-administration d’opiacés (106). En revanche, Demoule et
al. (2017) ne montrent pas d’effet positif de ces deux mesures sur la qualité du sommeil
évaluée à partir d’enregistrements polysomnographiques (107).
4.2. Programme de réduction à composantes multiples
A notre connaissance, le seul programme de réduction des inconforts à composantes
multiples est représenté par les différentes campagnes IPREA1 et IPREA3.
Comme cité précédemment, la campagne IPREA1 a permis la validation
psychométrique du questionnaire IPREA selon les recommandations internationales.
L’étude IPREA3 a été conduite d’octobre 2014 à 2015. L’objectif de l’étude était d’évaluer
un programme de réduction des inconforts basé sur une démarche qualité dont
l’instauration provient de l’équipe soignante.
Le programme IPREA3 est basé sur la démarche d’amélioration continue de la qualité
et comporte les étapes suivantes selon le principe de la roue de Deming : planification
33
(Plan), réalisation (Do), vérification (Check) et action (Act). Ainsi, les équipes appliquent les
recommandations élaborées par un comité d’experts puis administrent le questionnaire
IPREA aux patients le jour de la sortie. Un feedback destiné à l’équipe de réanimation a lieu
tous les mois sous la forme de réunions durant lesquelles sont présentés les scores moyens
d’inconfort pour chaque item avec comparaison aux résultats produits dans les autres
services participant au même programme. L’équipe de réanimation élabore ensuite des
mesures de réduction des inconforts propres à leur service, en déterminant des « actions
pour lever des barrières éventuelles qui empêcheraient la diffusion adéquate des mesures
de réduction d’inconforts préalablement décidées lors des réunions mensuelles
précédentes » (96). Cette étude multicentrique contrôlée randomisée en cluster a montré une
réduction significative du score global d’inconfort perçus par les survivants de réanimation
(57).
34
5. LES UNITÉS DE SURVEILLANCE CONTINUE (USC)
5.1. Le concept d’unité de surveillance continue
Le concept d’« Unité de Surveillance Continue » est apparu au États-Unis, au cours
des années 1980, comme une structure intermédiaire entre les services de réanimation et les
services de soins standards. L’objectif était de créer des structures capables d’accueillir des
patients ne relevant pas de la réanimation (absence de défaillance aigüe d’organe) mais
nécessitant une surveillance ou des soins trop lourds pour un service d’hospitalisation
conventionnel (108,109). Ce besoin de structures intermédiaires fait suite à la remise en
cause de l’utilisation excessive des ressources des unités de réanimation par plusieurs études.
En 1987, Henning RJ et al. montrent que 22% des journées d’hospitalisation se rapportent
à des malades « à faible risque » (calculé selon l’Acute Physiology Score ; ASP < 10) qui ne
bénéficient pas d’interventions actives justifiant le séjour en réanimation (110). De même,
en 1995, Zimmerman JE et al. recensent, sur un effectif de 14 440 admissions en
réanimation, 35% de patients ne nécessitant qu’une surveillance attentive sans technique de
suppléance (111). Des résultats similaires sont observés en France en 2002 dans une étude
multicentrique portant sur 20 unités de réanimation issues de centres hospitaliers
universitaires et non universitaires. Pinsard et al. observent que 43% des admissions et 30%
des 9300 journées totalisées sont représentées par des patients ne justifiant d’aucune
thérapeutique de réanimation (108,112).
A partir de ces constatations et dans un objectif d’efficience, il semblait logique de
proposer la création d’USC afin de prendre en charge ces patients ne relevant pas de la
réanimation et que les unités de soins intensifs spécialisés (cardiologique,
gastroentérologique, pneumologique ou neurologique) n’avaient pas non plus vocation à
accueillir puisque hors du champ de leur activité spécialisée. Comme le dit Voultoury, le
but de ces structures est ainsi « d’améliorer la qualité de l’orientation des patients dès leur
admission et d’augmenter l’accessibilité aux lits de réanimation permettant de limiter le coût
des séjours des patients de faible gravité tout en garantissant une prise en charge de bonne
qualité » (109).
35
Il est suggéré que les USC offrent une qualité de soins supérieure à celle des services
conventionnels tout en offrant un espace plus calme, moins bruyant et garantissant plus
d’intimité, sans que cela soit clairement démontré (113,114).
Plusieurs études évaluant les USC montrent une amélioration de l’accès en
réanimation aux patients « lourds » et une diminution des admissions de patients à faible
risque (115). Cette même étude met en évidence une baisse de la mortalité et une diminution
de 38,8% des arrêts cardiaques dans les unités de soins standards. Une autre étude, conduite
par Byrick RJ et al., montre que la fermeture d’une « intensive care unit » (équivalent nord-
américaine des USC) entraîne une augmentation du nombre d’admissions en réanimation
depuis les unités d’hospitalisation classique aux dépens des admissions provenant du service
des urgences. Cette fermeture d’unité entraîne également une prolongation des séjours de
réanimation pour les patients considérés les plus « sévères » (109,116).
5.2. Cadre législatif et réglementaire
Les règles d’implantation et les conditions techniques de fonctionnement minimales
auxquelles doivent se conformer les établissements de santé pour l’exercice de la
réanimation et de la surveillance continue sont décrites par les décrets n°2002-465 et n°2002
du 5 avril 2002 (18,20). Ce décret précise, par l’article D.712-125, que la surveillance
continue doit permettre la prise en charge de malades nécessitant, « en raison de la gravité
de leur état, ou du traitement qui leur est appliqué, une observation clinique ou biologique
répétée et méthodique ». Ce décret autorise la présence d’une Unité de Surveillance
Continue dans un établissement ne disposant ni d’unité de soins intensifs, ni d’unité de
réanimation s’il a conclu une « convention précisant les conditions de transfert des patients
avec des établissements disposant d’une unité de réanimation ou de soins intensifs ».
La circulaire DHOS/SDO n°2003-413 du 27 août 2003 relative aux établissements
de santé publics et privés pratiquant la réanimation, les soins intensifs et la surveillance
continue apporte des précisions et un éclairage sur les caractéristiques des patients
nécessitant des soins en USC. Ce point sera développé par la suite. Elle précise, en outre,
que « le regroupement des lits de surveillance continue dans une unité individualisée est
toujours préférable à l’existence de lits non regroupés dédiés à cette activité » et ce, dans un
but de mutualisation des moyens (19). Il est également indiqué qu’une USC soit composée
au minimum de quatre lits ; que le nombre de lits d’USC soit au moins égal à la moitié de
36
la capacité en lits de la réanimation si présente dans le même établissement (afin de facilité
les conditions de transfert des patients d’une unité à l’autre) et que ces deux types d’unités
soient situées à proximité l’une de l’autre (19).
La réglementation apporte ainsi le cadre légal définissant le principe de « Surveillance
Continue », son champ d’activité, les obligations minimales de structure et d’organisation,
et les caractéristiques des patients à admettre. Cependant, des imprécisions persistent sur le
fonctionnement de ces unités.
Des recommandations, élaborées par les conseils nationaux professionnels (CNP)
de médecine intensive réanimation, anesthésie-réanimation et médecine d’urgence ont été
publiées en 2018 afin d’optimiser le fonctionnement de ces unités, en adéquation avec les
nouvelles organisations du système de santé (108). Cinq champs de réflexion ont ainsi été
définis :
• typologie de patients ;
• structure des USC ;
• organisation et management paramédical ;
• organisation et management médical ;
• USC et GHT.
Ces recommandations viennent en sus des recommandations concernant la
structuration et l’organisation des USC élaborées par la Fédération de la Réanimation en
2014 (117).
Concernant la structure des USC, chaque lit doit être équipé avec le matériel
permettant un monitorage continu (scope cardiaque, tensiomètre, oxymètre de pouls). Les
chambres doivent comporter des sanitaires avec un point d’eau, des arrivées d’oxygène,
d’air et de vide mural. Les USC doivent disposer du matériel permettant d’initier la prise en
charge des patients présentant une défaillance vitale (108,117). La Fédération de la
réanimation rappelle que :
« Autant que faire se peut, l’hospitalisation dans une USC ne doit pas constituer pour
les patients une situation d’agression physique ou psychologique. L’organisation de l’USC
doit permettre la réduction maximale de ces nuisances, en particulier pour les patients
37
sortant de réanimation, dont le projet de soin vise à une mise en autonomie progressive. »
(117)
Pour ce faire, il est recommandé que les dispositifs de monitorage et de perfusion
soient équipés « d’alarmes débrayables et dont le niveau sonore [soit] modulable » et
inférieur à 70 dB. L’intimité du patient doit être respectée par l’installation de stores et/ou
rideaux occultant intégrés dans les vitrages. De plus, il est souhaitable que les chambres
reçoivent la lumière naturelle (117).
Concernant le management paramédical, l’effectif minimal préconisé par les sociétés
savantes est d’un(e) infirmier(e) pour quatre patients et d’un(e) aide-soignant(e) pour quatre
à six malades. L’effectif en personnel paramédical doit être en nombre suffisant pour
assurer une permanence 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 et doit être formé à la prise en
charge de patients à risque de défaillance vitale (108).
Concernant le management médical, la présence 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 d’un
médecin compétant en soins critiques est exigée (108). Il n’existe pas de recommandations
concernant un ratio praticiens/patients car il dépendrait de l’activité de chaque unité et de
son rattachement ou non à une unité de réanimation (108).
5.3. Typologie de patients
Selon le décret n° 2002-466 du 5 avril 2002, les USC ont pour mission la prise en
charge « des malades qui nécessitent, en raison de la gravité de leur état, ou du traitement
qui leur est appliqué, une observation clinique et biologique répétée et méthodique » (18).
La circulaire DHOS/SDO n°2003/413 du 27 août 2003 précise que les USC doivent
prendre en charge les patients « dont l’état et le traitement font craindre la survenue d’une
ou plusieurs défaillances vitales nécessitant d’être monitorées ou dont l’état, au sortir d’une
ou plusieurs défaillances vitales, est trop sévère ou instable pour permettre un retour dans
une unité d'hospitalisation classique. » (19).
Les patients admis en USC sont ceux dont le statut médical est trop sévère et/ou
présentant une charge de soins trop élevée pour une hospitalisation dans une unité
conventionnelle, sans justifier une admission en réanimation. Les patients nécessitant une
suppléance d’organe en rapport avec une défaillance viscérale aigüe (ventilation mécanique,
38
épuration extra-rénale, traitement d’une insuffisance circulatoire) ne sauraient être pris en
charge plus de quelques heures (117).
Les modalités d’admission sont très variables et dépendent de la typologie de
l’établissement de santé (108,118,119). Les patients peuvent provenir du service d’accueil
des urgences, des blocs opératoires et salles de réveil, des services de soins standards ou de
l’unité de réanimation. Cette filière post-réanimation concerne des patients ayant nécessité
une prise en charge en réanimation et dont l’évolution favorable permet un transfert vers
une autre unité à condition qu’une surveillance rapprochée et un monitorage spécifique
soient possibles. L’USC remplit cette mission de service de niveau intermédiaire. La durée
de séjour en réanimation est raccourcie et, par conséquent, le transfert de réanimation vers
l’USC libère un lit pour un autre patient qui nécessiterait une suppléance d’organe.
5.4. Organisation des USC
Nous pouvons distinguer trois modèles d’organisation d’USC :
L’USC « isolée » : Il s’agit d’une unité indépendante qui trouve son intérêt dans les
établissements de santé sans unité de réanimation mais possédant une activité chirurgicale
à risque pré et post opératoire et d’accueil des urgences. Ainsi, les patients ne justifiant
d’aucune thérapeutique de suppléance d’organe mais nécessitant une surveillance attentive
peuvent bénéficier de moyens adaptés. L’avantage de ce modèle est un coût de
fonctionnement moins important qu’une unité de réanimation. Cependant, il est nécessaire
d’établir une convention avec un autre établissement possédant une réanimation pour le
transfert des patients les plus « graves » dont les fonctions vitales se dégradent (109).
L’USC « parallèle » ou « individualisée » : L’USC est adjacente à une unité de
réanimation. Les moyens humains médicaux, paramédicaux et matériels sont mutualisés
entre les unités. L’USC est sous la responsabilité administrative de l’équipe de réanimation
de l’établissement. La proximité physique de l’unité de réanimation permet une bonne
flexibilité dans la gestion de l’évolution des patients. Les avantages de ce modèle sont :
• une répartition médicale et paramédicale prédéterminée avec des projets de
soins clairement identifiés (réanimation centrée sur la prise en charge de patients
« lourds », USC centrée sur les patients « à risque » mais non défaillants et sur la
réhabilitation post-réanimation) ;
39
• une meilleure répartition de la charge en soins ;
• amélioration du confort des patients et des proches (108,109).
Le principal inconvénient réside dans l’augmentation du nombre de transferts des
patients d’un secteur à l’autre en fonction de leur état de santé.
L’USC « intégrée » : Les lits d’USC sont situés au sein même de la réanimation et ne
sont pas identifiés « a priori ». La réanimation prend en charge les patients avec pathologies
« lourdes » et ceux ne justifiant que d’une surveillance attentive dans le même secteur
géographique. Cette solution permet une prise en charge optimale quelle que soit l’évolution
des patients mais requiert des coûts d’investissement matériel plus élevés. De plus, le calcul
de l’effectif paramédical se trouve plus compliqué (108,109).
A notre connaissance, aucune étude n’a évalué les inconforts perçus par les patients
hospitalisés en USC. Pour évaluer les arguments pour promouvoir l’organisation des USC
sur le modèle d’unité parallèle, nous proposons une étude originale comparant les
inconforts perçus par les patients hospitalisés en USC comparativement aux patients
hospitalisés en réanimation, dans un CH général.
40
6. ETUDE PILOTE : « Comparaison des inconforts rapportés par
les patients en USC individualisée et en réanimation »
6.1. Méthodologie
6.1.1. Objectif
L’objectif principal de cette étude est d’évaluer les inconforts perçus par les patients
hospitalisés dans une USC individualisée et de les comparer aux inconforts perçus par les
patients hospitalisés en réanimation.
6.1.2. Type d’étude
Il s’agit d’une étude observationnelle, prospective et monocentrique. L’étude a eu lieu
du 01/05/2018 au 30/06/2019 au sein du service de réanimation et de l’USC du CH de
Chartres.
6.1.3. Population étudiée
La population cible de l’étude concernait tous les patients admis en USC ou en
réanimation au CH de Chartres pendant la période de l’étude. Le service de réanimation
comprend douze lits et l’USC située à proximité en comporte six.
Nous avons inclus tous les patients âgés de 18 ans ou plus, ayant survécu à un séjour
supérieur à trois jours calendaires dans une des deux unités et qui acceptaient de participer
à l’étude. Les patients étaient interrogés le jour de la sortie de l’unité par l’IDE ou par l’AS
responsable du patient le jour de la sortie ou bien par un attaché de recherche clinique dans
les 24 heures suivant la sortie.
Si un patient a séjourné plusieurs fois dans la même unité (réanimation ou USC), nous
avons sélectionné le séjour le plus long. Si un patient a séjourné dans les deux unités, nous
avons sélectionné l’unité dans laquelle le séjour le plus long s’est déroulé. Ces règles évitent
l’inclusion de patients identiques dans l’étude et permettent de réaliser une analyse par
patient et non par séjour.
Les critères de non-inclusion étaient les suivants : patients mineurs, patients avec des
troubles cognitifs ou sous mesure de protection juridique, patients ne parlant pas français
et patients refusant de participer à l’étude.
41
Nous avons également constitué un autre échantillon plus restreint constitué de
patients avec multiples séjours, comportant au moins un séjour en réanimation et au moins
un séjour en USC. Si le parcours du patient a conduit le patient à plusieurs reprises dans la
même unité, réanimation ou USC, seul le séjour le plus long a été considéré. Ce sous-groupe
de patients permet de réaliser une analyse des inconforts en utilisant le patient comme son
propre témoin. Si, selon le parcours du patient, celui-ci a été hospitalisé à plusieurs reprises
dans la même unité, seul le séjour le plus long a été considéré.
6.1.4. Mesure des inconforts perçus par les patients
Nous avons utilisé le questionnaire IPREA (version à 18 items) (annexe 1) afin
d’évaluer les inconforts des patients. Nous avons demandé aux patients de coter chacun
des 18 items du questionnaire IPREA sur une échelle numérique simple de 0 à 10 (0 absence
d’inconfort, 10 inconfort maximal). Les patients étaient interrogés à l’aide d’un outil
numérique qui restitue un score global d’inconfort sur une échelle de 0 à 100.
L’administration du questionnaire par cet outil électronique permet de faire apparaitre les
18 items dans un ordre aléatoire afin de diminuer l’effet de halo (influence des réponses aux
questions initiales sur les réponses suivantes) (96).
Nous avons utilisé le score global d’inconfort comme critère de jugement principal.
Nous avons utilisé les 18 items du questionnaire comme critères de jugement secondaires.
Après l’interrogatoire, il était demandé à l’infirmière de juger l’état psychologique du
patient selon les six propositions suivantes : épuisé, confus, triste, neutre, vindicatif ou
positif.
Les scores d’inconfort sont présentés selon leur moyenne et leur écart-type. La
différence entre les inconforts en USC et en réanimation est présentée selon leur moyenne
avec l’intervalle de confiance à 95% (IC 95%).
6.1. Résultats
6.1.1. Population générale
Au total, 345 patients ont été inclus dans l’étude, 178 (51,6%) dans le groupe
réanimation et 167 (48,4%) dans le groupe USC. Leurs caractéristiques principales sont
résumées dans le tableau 1. Les principales suppléances (respiratoire, cardiovasculaire et
42
rénale) dont les patients ont bénéficié au cours de leur séjour sont présentées dans le tableau
2.
Tableau 2 : Principales suppléances
Réanimation
n = 178
USC
n = 167 p
Ventilation mécanique 114 (64 %) 0 (0 %) < 10-3
Ventilation non
invasive 45 (25,3 %) 15 (9,0 %) < 10-3
Oxygénothérapie
nasale à haut débit 36 (20,2 %) 16 (9,6 %) 0,006
Catécholamines 69 (38,8 %) 3 (1,8 %) < 10-3
Épuration extra-rénale 38 (21,3 %) 1 (0,6 %) < 10-3
USC : Unité de surveillance continue ; p : Khi-deux de Pearson
Tableau 1 : Caractéristiques cliniques
Réanimation
n = 178
USC
n = 167 p
Genre (H/F) 104/74 108/59 0,234
Age (années) 62 ± 16 61 ± 18 0,573
Durée de séjour (jours) 9 ± 8 7 ± 6,5 < 10-3
IGSII 40 ± 18 23 ± 11 < 10-3
USC : Unité de Surveillance Continue ; IGSII : Indice de gravité simplifié II
43
Le groupe de patients interrogé en réanimation était composé de 74 (41,6%) femmes
vs. 59 (35,3%) en USC. Après analyse selon le test approprié, il n’existait pas de différence
statistiquement significative.
Nous avons observé des durées moyennes de séjour de 9 ± 8 jours en réanimation vs.
7 ± 6,5 en USC soit une différence de 2 jours (IC 95% : 1 à 4 ; p : < 10-3). L’IGSII moyen
en réanimation était de 40 ± 18 contre 23 ± 11 en USC soit une différence de 17 (IC95% :
14 à 20 ; p = < 10-3).
Les patients hospitalisés en réanimation bénéficiaient davantage de ventilation
mécanique, d’épuration extra rénale, de ventilation non invasive, d’oxygénothérapie et de
catécholamines que les patients hospitalisés en USC, comme attendu selon les critères de
sélection de l’unité d’admission (tableau 2).
L’état psychologique des patients le jour de la sortie est résumé dans le tableau 3.
Tableau 3 : État psychologique des patients le jour de leur sortie
État psychologique à la sortie
Réanimation n = 178 (%)
USC n = 167 (%)
Épuisé 18 (10%) 10 (6%)
Confus 5 (3%) 3 (2%)
Triste 11 (6%) 5 (3%)
Neutre 72 (40%) 49 (29%)
Vindicatif 5 (8%) 3 (2%)
Positif 67 (38%) 97 (58%)
USC : Unité de Surveillance Continue
44
6.1.2. Inconforts
Le score global d’inconfort des patients hospitalisés en réanimation était de 23,3 ±
15,3 alors que celui des patients hospitalisés en USC était de 18,3 ± 11,4, soit une différence
de 5 points (IC 95% : 2,18 à 7,88 ; p = 0,005).
Le score moyen pour chaque inconfort et la différence moyenne USC - réanimation
sont exposés dans la figure 1 et dans le tableau 4.
Les patients hospitalisés en USC rapportaient des scores d’inconfort moins élevés
pour les items suivants : soif, froid, dyspnée, téléphone, isolement et dépression. Au
contraire, la literie et la chaleur sont les deux inconforts qui sont, en moyenne, plus
importants en USC qu’en réanimation. Nous n’avons pas observé de différence
statistiquement significative entre les scores moyens des autres items d’inconfort contenus
dans le questionnaire IPREA : bruit, lumière, sommeil, faim, douleur, tuyaux, intimité,
angoisse, restrictions de visites et manque d’information.
Après ajustement par régression linéaire multivariée sur des critères définis a priori
(âge, sexe, IGSSII et durée de séjour) le score global d’inconfort en USC reste inférieur à
celui de réanimation (p = 0,03).
45
Figure 1 : Évaluation des inconforts en réanimation et en USC
* : p < 0,05 et ** : p < 0,01 USC : Unité de Surveillance Continue
Différence : score dans le groupe USC moins score dans le groupe réanimation
-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00
Chaleur
Lit
Tuyaux
Lumière
Visite
Douleurs
Intimité
Faim
Information
Bruit
Sommeil
Angoisse
Isolement
Soif
Dépression
Téléphone
Dyspnée
Froid
Scores moyens des inconfortsDifférence Scores moyens d'inconfort en USC Scores moyens d'inconfort en réanimation
**
**
**
**
*
*
**
*
46
Tableau 4 : Score moyen par inconfort
Réanimation n = 178
USC n = 167
D (IC 95%) p
Bruit 2,57 ± 3,13 2,04 ± 2,68 -0,53 (0,08 à -1,15) ,265
Lumière 1,63 ± 2,74 1,33 ± 2,57 -0,3 (0,26 à -0,86) ,318
Lit* 1,97 ± 3,02 2,63 ± 3,17 0,66 (1,32 à 0,01) ,014
Sommeil 3,9 ± 3,64 3,36 ± 3,18 -0,54 (0,18 à -1,27) ,259
Soif* 3,46 ± 3,60 2,56 ± 3,55 -0,9 (-0,14 à -1,66) ,014
Faim 1,7 ± 2,84 1,2 ± 2,32 -0,5 (0,04 à -1,05) ,190
Froid** 2,33 ± 3,2 0,75 ± 1,87 -1,58 (-1,03 à -2,13) < 10-3
Chaleur** 0,98 ± 2,18 2,07 ± 3,18 1,09 (1,67 à 0,51) ,001
Douleurs 3,9 ± 3,46 3,53 ± 3,26 -0,37 (0,34 à -1,09) ,350
Tuyaux 3,53 ± 3,39 3,52 ± 3,04 -0,01 (0,67 à -0,69) ,763
Intimité 1,1 ± 2,36 0,68 ± 1,77 -0,42 (0,02 à -0,86) ,132
Angoisse 3 ± 3,44 2,35 ± 3,14 -0,65 (0,05 à -1,34) ,077
Isolement* 1,74 ± 2,85 1,04 ± 2,27 -0,71 (-0,16 à -1,25) ,016
Visite 0,69 ± 1,81 0,33 ± 1,12 -0,36 (-0,04 à -0,67) ,071
Téléphone** 1,54 ± 2,92 0,43 ± 1,56 -1,12 (-0,63 à -1,61) < 10-3
Information 2,11 ± 2,85 1,59 ± 2,57 -0,51 (0,06 à -1,09) ,095
Dyspnée** 3,42 ± 3,51 2,1 ± 2,81 -1,32 (-0,65 à -1,99) ,001
Dépression** 2,43 ± 3,24 1,44 ± 2,65 -0,99 (-0,36 à -1,62) ,002
Score global** 23,32 ± 15,35 18,29 ± 11,4 -5,03 (-2,18 à -7,88) ,005
Données exprimées en score moyen des inconforts et écart-type USC : Unité de Surveillance Continue
D : Différence moyenne (score dans le groupe USC moins score dans le groupe réanimation) * : p < 0,05 et ** : p < 0,01
47
6.1.3. Analyse de sous-groupes
L’analyse d’un sous-groupe de patients après exclusion des huit patients jugés confus
le jour de l’administration du questionnaire montre également un score global d’inconfort
inférieur en USC. Les caractéristiques démographiques sont exposées dans le tableau 5.
Tableau 5 : Caractéristiques cliniques
Réanimation
n = 173
USC
n = 164 p
Genre (H/F) 102/71 106/58 0,284
Age (années) 62 ± 16 61 ± 18 0,619
Durée de séjour
(jours) 9 ± 8 7 ± 6,5 < 10-3
IGSII 40 ± 18 23 ± 11 < 10-3
USC : Unité de Surveillance Continue ; IGSII : Indice de gravité simplifié II
Après exclusion des huit patients jugés confus par l’IDE ou l’AS, le jour de leur sortie,
nous avons observé des résultats identiques à ceux obtenus dans la population générale. Le
détail des scores moyens de tous les inconforts est exposé dans le tableau 6.
48
Tableau 6 : Score moyen par inconfort
Réanimation n = 173
USC n = 164
D (IC 95%) p
Bruit 2,52 (3,14) 2,03 (2,67) -0,49 (0,13 à -1,11) 0,37
Lumière 1,55 (2,66) 1,31 (2,55) -0,24 (0,32 à -0,8) 0,41
Lit* 1,9 (2,97) 2,63 (3,19) 0,73 (1,39 à 0,07) 0,01
Sommeil 3,82 (3,61) 3,36 (3,2) -0,46 (0,28 à -1,19) 0,39
Soif* 3,43 (3,61) 2,53 (3,53) -0,9 (-0,13 à -1,66) 0,02
Faim 1,66 (2,84) 1,23 (2,34) -0,43 (0,12 à -0,99) 0,34
Froid** 2,31 (3,18) 0,7 (1,81) -1,61 (-1,05 à -2,16) < 10-3
Chaleur** 0,96 (2,18) 2,01 (3,13) 1,05 (1,63 à 0,47) 0,001
Douleurs 3,94 (3,47) 3,51 (3,29) -0,43 (0,3 à -1,15) 0,29
Tuyaux 3,56 (3,4) 3,55 (3,04) -0,01 (0,69 à -0,7) 0,75
Intimité 1,1 (2,38) 0,67 (1,77) -0,43 (0,02 à -0,88) 0,11
Angoisse 2,97 (3,43) 2,29 (3,08) -0,68 (0,03 à -1,37) 0,07
Isolement* 1,7 (2,8) 0,99 (2,18) -0,71 (-0,17 à -1,24) 0,02
Visite 0,62 (1,7) 0,31 (1,09) -0,31 (-0,01 à -0,62) 0,08
Téléphone** 1,5 (2,87) 0,43 (1,57) -1,07 (-0,57 à -1,56) < 10-3
Information 2,08 (2,83) 1,55 (2,56) -0,53 (0,06 à -1,1) 0,09
Dyspnée** 3,43 (3,53) 2,07 (2,76) -1,36 (-0,69 à -2,04) 0,001
Dépression** 2,39 (3,23) 1,34 (2,49) -1,05 (-0,43 à -1,67) 0,002
Score global** 23,01 (15,04) 18,07 (11,19) -4,94 (-2,11 à -7,77) < 10-3
Données exprimées en score moyen des inconforts et écart-type USC : Unité de Surveillance Continue
D : Différence moyenne (score dans le groupe USC moins score dans le groupe réanimation)
n : après exclusion des patients jugés confus * : p < 0,05 et ** : p < 0,01
49
L’échantillon constitué de patients ayant bénéficiés à la fois d’une hospitalisation en
réanimation et en USC durant le même séjour était composé de 46 patients dont 32 hommes
(69,6%) pour 14 femmes (30,4%). L’âge moyen était de 67 ± 14,5 ans (médiane : 69 ans).
En moyenne, les patients rapportaient un score global de 25,8 ± 13,5 après leur séjour
en réanimation vs. 18,9 ± 11,4 points après le séjour en USC. Le détail des scores moyens
exprimés pour chaque inconfort selon le lieu d’hospitalisation est résumé dans le tableau 7.
Nous avons observé une différence statistiquement significative du score moyen des
neuf inconforts suivants entre la réanimation et l’USC : chaleur, bruit, froid, tuyaux,
intimité, isolement, visite, information et dyspnée. Il n’y avait pas de différence significative
pour les scores suivants : lumière, lit, sommeil, soif, faim, douleur, angoisse, téléphone et
dépression. Le seul inconfort qui a obtenu un score moyen plus élevé en USC qu’en
réanimation est la sensation de chaleur.
50
Tableau 7 : Score moyen par inconfort
Réanimation n = 46
USC n = 46 D (IC 95%) p
Bruit* 2,72 (3,22) 1,54 (2,29) -1,17 (-0,21 à -2,14) ,019
Lumière 1,3 (2,41) 0,87 (1,68) -0,43 (0,22 à -1,09) ,188
Lit 2,7 (3,15) 2,57 (3,15) -0,13 (0,85 à -1,11) ,790
Sommeil 4,48 (3,42) 3,72 (3,19) -0,76 (0,29 à -1,81) ,151
Soif 3,15 (3,65) 2,57 (3,19) -0,59 (0,49 à -1,67) ,280
Faim 1,43 (2,73) 1,07 (2,32) -0,37 (0,45 à -1,19) ,369
Froid* 1,89 (3,16) 0,8 (2,22) -1,09 (-0,03 à -2,15) ,045
Chaleur* 1,33 (2,44) 2,85 (3,57) 1,52 (2,76 à 0,28) ,017
Douleur 4,41 (3,3) 3,78 (3,39) -0,63 (0,45 à -1,71) ,247
Tuyaux** 4,76 (3,42) 2,85 (2,96) -1,91 (-0,95 à -2,87) < 10-3
Intimité* 1,41 (2,67) 0,33 (1,14) -1,09 (-0,37 à -1,8) ,004
Angoisse 4,02 (3,4) 3,24 (3,29) -0,78 (0,22 à -1,79) ,125
Isolement* 1,76 (2,63) 0,89 (1,77) -0,87 (-0,04 à -1,7) ,041
Visite* 1,04 (2,29) 0,15 (0,79) -0,89 (-0,26 à -1,52) ,007
Téléphone 0,83 (2,21) 0,63 (1,64) -0,2 (0,52 à -0,91) ,586
Information* 2,59 (3,05) 1,74 (2,33) -0,85 (-0,04 à -1,66) ,040
Dyspnée* 4,11 (3,87) 2,54 (3,03) -1,57 (-0,29 à -2,84) ,017
Dépression 2,54 (3,2) 1,93 (2,96) -0,61 (0,43 à -1,65) ,244
Score Global* 25,87 (13,55) 18,86 (11,46) -6,91 (-3,28 à 11,46) < 10-3 Données exprimées en score moyen des inconforts et écart-type
USC : Unité de Surveillance Continue D : Différence moyenne (score dans le groupe USC moins score dans le groupe réanimation)
n : patients ayant bénéficiés d’un séjour en réanimation et en USC durant le même séjour * : p < 0,05 et ** : p < 0,01
51
6.2. Discussion
Cette étude pilote, prospective et monocentrique montre que les patients hospitalisés en
USC rapportent un niveau d’inconfort moyen inférieur comparativement aux patients
hospitalisés en réanimation. Cette différence persiste après ajustement sur l’âge, le sexe, la
durée de séjour, l’IGSSII et également après exclusion des huit patients jugés confus le jour de
la sortie. Ces résultats sont renforcés par l’analyse d’un sous-groupe de patients ayant bénéficié
d’une hospitalisation en USC et en réanimation. Ces patients rapportent un score global
d’inconfort inférieur après leur séjour en USC qu’en réanimation. Ces résultats sont en accord
avec les recommandations de la Fédération de la réanimation qui visent, entre autres, à « la
réduction des facteurs d’agression physique et psychologique, pour le patient et ses proches,
comme pour le personnel soignant » (117).
La chaleur est l’un des deux inconforts qui obtient un score moyen supérieur après le
séjour en USC. Ce résultat est probablement lié à des contraintes architecturales et
matérielles particulières de l’USC du CH de Chartres qui n’est pas équipée de climatisation.
L’intégration d’une climatisation dans l’unité aurait certainement permis de limiter cet
inconfort. Concernant l’inconfort lié à la literie, l’USC étudiée utilise les lits qui équipaient
précédemment l’unité de réanimation. Nous pouvons supposer que l’amélioration de la
qualité des matelas bénéficierait aux patients.
Notre étude comporte plusieurs limitations. Premièrement, bien que l’IDE demande
aux patients d’évaluer le ressenti négatif de chaque inconfort durant toute l’hospitalisation,
leurs souvenirs du début du séjour peuvent être altérés et ils peuvent avoir indiqué une
réponse relative à la fin de celui-ci. Deuxièmement, le fait que notre critère de jugement
principal soit subjectif et obtenu à l’aide de l’IDE en charge du patient peut induire un biais.
Enfin, nous avons choisi d’utiliser le questionnaire IPREA pour évaluer les inconforts. Les
limites de ce questionnaire sont rapportées dans l’article de développement et de validation
(73,97) :
- effet plancher important avec, par conséquent, des scores bas et un faible pouvoir
discriminant ;
- interrogatoire uniquement le jour de la sortie ;
De plus, ce questionnaire a été validé pour évaluer les inconforts perçus par les
patients de réanimation, alors que notre étude explore également les inconforts relatifs à
52
l’USC. Notre choix a été motivé par la facilité d’administration de ce questionnaire validé
selon les recommandations internationales et en émettant l’hypothèse que les patients
hospitalisés en USC pouvaient potentiellement subir les mêmes inconforts que ceux subis
en réanimation. Notre démarche se justifie cependant par le fait qu’il n’existe, à notre
connaissance, aucun outil validé pour évaluer les inconforts dans une USC.
Nous n’avons pas trouvé, dans la littérature, d’autres études visant à mesurer les
inconforts perçus par les patients en USC. Notre étude soulève la question du choix entre
« USC intégrée » et « USC individualisée ». Nous observons des scores d’inconfort moyens
inférieurs lors d’un séjour dans une « USC individualisée » comparativement à un séjour en
réanimation. Il s’agit d’une justification supplémentaire pour un transfert précoce des
patients en USC, dès qu’ils ne nécessitent pas ou plus de suppléance d’organe. Nous ne
savons pas si les résultats auraient été similaires dans le cas d’une USC intégrée. Une autre
étude évaluant les inconforts lors d’un séjour dans une « USC intégrée » permettrait
d’apporter plus de justifications aux choix architecturaux des futures USC.
Dans le projet d’agrandissement du service de réanimation du CH de Chartres, nous
avons intégré ces données et nous souhaitons maintenir une individualisation de l’USC par
rapport à la réanimation. Nous souhaitons également qu’une climatisation soit mise en place
afin de limiter l’inconfort provoqué par les fortes chaleurs saisonnières.
53
7. CONCLUSION
Les patients hospitalisés en réanimation sont soumis à de nombreuses agressions au
cours de leur séjour, qui peuvent être aussi présentes en USC, mais selon des degrés
variables selon le modèle d’USC appliqué. Ces facteurs de stress sont désormais bien
identifiés par les soignants et il semble naturel de les limiter autant que possible. Les USC
offrent une structure de soins intermédiaires entre la réanimation et les unités de soins
standards. Certaines sont intégrées aux services de réanimation dont elles dépendent, tandis
que les autres sont géographiquement individualisées.
Dans notre étude, les patients hospitalisés dans une USC individualisée rapportaient
un score d’inconfort global inférieur à celui des patients hospitalisés en réanimation.
Cette étude pilote pourrait inspirer d’autres études multicentriques évaluant
différentes structures d’USC afin de rechercher une différence entre les USC intégrées et
les USC individualisées en termes d’inconforts perçus par les patients. Celles-ci pourraient
constituer un argument pour privilégier un modèle par rapport à l’autre.
54
8. BIBLIOGRAPHIE
1. Société de réanimation de langue française (SRLF), Société française
d’anesthésie réanimation (Sfar). Mieux vivre la réanimation. Conférence de consensus.
2009;34.
2. Larcan A. La réanimation médicale. Contribution de l’Ecole française à son
développement. Histoire des sciences médicales. Vol. Tome XXVII. 1993.
3. Hamburger J. Techniques de réanimation médicale. Flammarion; 1954.
4. Vachon F. Histoire de la réanimation médicale française: 1954–1975.
Réanimation. 1 janv 2011;20(1):72-8.
5. Chopin C. L’histoire de la ventilation mécanique: des machines et des
hommes. Réanimation. févr 2007;16(1):4-12.
6. Leveau P. Le massage cardiaque: évolution des techniques. In: histoire des
sciences médicales [Internet]. 1998 [cité 12 juill 2019]. p. 151-60. Disponible sur:
http://www.biusante.parisdescartes.fr/sfhm/hsm/HSMx1998x032x002/HSMx1998x032
x002x0151.pdf
7. Goulon M. Réanimation médicale. 2nd édition. Elsevier Masson; 1995. 588
p.
8. Stock CR. What is past is prologue: a short history of the development of
tracheostomy. Ear Nose Throat J. avr 1987;66(4):166-9.
9. West JB. The physiological challenges of the 1952 Copenhagen poliomyelitis
epidemic and a renaissance in clinical respiratory physiology. J Appl Physiol Bethesda Md
1985. août 2005;99(2):424-32.
10. Lawrence C. Retrospectroscope: insights into medical discovery. Med Hist.
oct 1978;22(4):453-453.
11. Lassen HCA. A preliminary report on the 1952 epidemic of poliomyelitis in
Copenhagen with special reference to the treatment of acute respiratory insufficiency. The
Lancet. 3 janv 1953;261(6749):37-41.
55
12. Ibsen B. The Anæsthetist’s Viewpoint on the Treatment of Respiratory
Complications in Poliomyelitis During the Epidemic in Copenhagen, 1952. Proc R Soc
Med. janv 1954;47(1):72-4.
13. Thomas Denise. La fabrique des soins en réanimation: entre héritage clinique,
injonctions managériales et incertitude médicale, 400 p [Thèse de Doctorat d’Université,
Sociologie]. Normandie Université; 2018. Français.
14. Mollaret P, Pocidalo JJ. Le Centre De Reanimation Respiratoire De L’Hopital
Claude-Bernard, Paris. Postgrad Med J. 1 janv 1961;37(423):2-6.
15. Mollaret P, Goulon M. Le coma dépassé (mémoire préliminaire). Rev Neurol.
1959;101:3-15.
16. Reignier J. Organisation de la réanimation française en 2013 : état des lieux
et référentiels. Réanimation. 2013;22(HS1).
17. Fourrier F, Boiteau R, Charbonneau P, Drault J-N, Dray S, Farkas J-C, et al.
Structures et organisation des unités de réanimation : 300 recommandations. Réanimation.
déc 2012;21(S3):523-39.
18. JO Numéro 82 du 7 avril 2002 page 6188. Textes généraux - Ministère de
l’emploi et de la solidarité. Décret no 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions
techniques de fonctionne- ment auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé
pour pratiquer les activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue et
modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets simples).
19. Circulaire DHOS/SDO/N° 2003/413 du 27 août 2003 relative aux
établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation, les soins intensifs et la
surveillance continue.
20. JO Numéro 82 du 7 avril 2002 page 6187. Ministère de l’emploi et de la
solidarité.Décret n° 2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et
privés pratiquant la réanimation et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie :
Décrets en Conseil d’Etat).
21. Janvier G, André D. Rôle de chacun dans le fonctionnement d’un service de
réanimation. Réanimation. mai 2010;19(3):212-20.
56
22. Annane D, Diehl J-L, Drault J-N, Farkas J-C, Gouello J-P, Fourrier F, et al.
Démographie et structures des services de réanimation français (hors réanimation
chirurgicale): état des lieux. Réanimation. déc 2012;21(S3):540-61.
23. Préambule à la Constitution de l’Organisation mondiale de la Santé, tel
qu’adopté par la Conférence internationale sur la Santé, New York, 19 juin -22 juillet 1946;
signé le 22 juillet 1946 par les représentants de 61 Etats. (Actes officiels de l’Organisation
mondiale de la Santé, n°. 2, p. 100) et entré en vigueur le 7 avril 1948» [Internet]. [cité 4
août 2019]. Disponible sur: https://www.who.int/fr/about/who-we-are/constitution
24. Leriche R. De la santé à la maladie, la douleurs dans les maladies, où va la
médecine? In: Encyclopédie française. 1936.
25. Kentish-Barnes N, Chaize M. Critères de jugement du « mieux vivre » en
réanimation. Réanimation. mai 2010;19(3):204-11.
26. Cella DF. Le concept de qualité de vie : les soins palliatifs et la qualité de vie.
Rech Soins Infirm. 2007;88(1):25.
27. Évaluation des technologies de santé à la HAS : place de la qualité de vie
[Internet]. Haute Autorité de Santé. [cité 4 août 2019]. Disponible sur: https://www.has-
sante.fr/jcms/c_2883073/fr/evaluation-des-technologies-de-sante-a-la-has-place-de-la-
qualite-de-vie
28. Ollivier F. Paillet (Anne), Sauver la vie, donner la mort. Une sociologie de
l’éthique en réanimation néonatale, Paris, La Dispute, coll. « Corps, Santé et Société », 2007,
285 p. Politix. 5 juin 2009;n° 86(2):216-9.
29. Pochard F, Azoulay E, Chevret S, Lemaire F, Hubert P, Canoui P, et al.
Symptoms of anxiety and depression in family members of intensive care unit patients:
ethical hypothesis regarding decision-making capacity. Crit Care Med. oct
2001;29(10):1893-7.
30. Puntillo KA. Pain experiences of intensive care unit patients. Heart Lung J
Crit Care. sept 1990;19(5 Pt 1):526-33.
31. Woodward JA. An ICU is place to live--not just survive. RN. janv
1978;41(1):62.
57
32. Yava A, Tosun N, Ünver V, Çiçek H. Patient and nurse perceptions of
stressors in the intensive care unit. Stress Health. avr 2011;27(2):e36-47.
33. Pang PSK, Suen LKP. Stressors in the ICU: a comparison of patients’ and
nurses’ perceptions. J Clin Nurs. oct 2008;17(20):2681-9.
34. Welch NS. Patients’ perceptions of stressors in the intensive care unit : a
meta-analysis. In 2017.
35. Nelson JE, Meier DE, Oei EJ, Nierman DM, Senzel RS, Manfredi PL, et al.
Self-reported symptom experience of critically ill cancer patients receiving intensive care.
Crit Care Med. févr 2001;29(2):277-82.
36. Novaes MA, Aronovich A, Ferraz MB, Knobel E. Stressors in ICU: patients’
evaluation. Intensive Care Med. déc 1997;23(12):1282-5.
37. Puntillo KA, White C, Morris AB, Perdue ST, Stanik-Hutt J, Thompson CL,
et al. Patients’ perceptions and responses to procedural pain: results from Thunder Project
II. Am J Crit Care Off Publ Am Assoc Crit-Care Nurses. juill 2001;10(4):238-51.
38. Chanques G, Sebbane M, Barbotte E, Viel E, Eledjam J-J, Jaber S. A
prospective study of pain at rest: incidence and characteristics of an unrecognized symptom
in surgical and trauma versus medical intensive care unit patients. Anesthesiology. nov
2007;107(5):858-60.
39. Gélinas C. Management of pain in cardiac surgery ICU patients: have we
improved over time? Intensive Crit Care Nurs. oct 2007;23(5):298-303.
40. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, et al. Clinical
Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients
in the Intensive Care Unit. Crit Care Med. janv 2013;41(1):263.
41. Hamill-Ruth RJ, Marohn ML. EVALUATION OF PAIN IN THE
CRITICALLY ILL PATIENT. Crit Care Clin. janv 1999;15(1):35-54.
42. Arroyo-Novoa CM, Figueroa-Ramos MI, Puntillo KA, Stanik-Hutt J,
Thompson CL, White C, et al. Pain related to tracheal suctioning in awake acutely and
critically ill adults: a descriptive study. Intensive Crit Care Nurs. févr 2008;24(1):20-7.
58
43. Puntillo KA, Max A, Timsit J-F, Ruckly S, Chanques G, Robleda G, et al.
Pain distress: the negative emotion associated with procedures in ICU patients. Intensive
Care Med. sept 2018;44(9):1493-501.
44. Granja C, Gomes E, Amaro A, Ribeiro O, Jones C, Carneiro A, et al.
Understanding posttraumatic stress disorder-related symptoms after critical care: the early
illness amnesia hypothesis. Crit Care Med. oct 2008;36(10):2801-9.
45. Akça O, Melischek M, Scheck T, Hellwagner K, Arkiliç CF, Kurz A, et al.
Postoperative pain and subcutaneous oxygen tension. Lancet Lond Engl. 3 juill
1999;354(9172):41-2.
46. Hedderich R, Ness TJ. Analgesia for trauma and burns. Crit Care Clin. janv
1999;15(1):167-84.
47. Buckley MS, Leblanc JM, Cawley MJ. Electrolyte disturbances associated
with commonly prescribed medications in the intensive care unit. Crit Care Med. juin
2010;38(6 Suppl):S253-264.
48. Stotts NA, Arai SR, Cooper BA, Nelson JE, Puntillo KA. Predictors of Thirst
in Intensive Care Unit Patients. J Pain Symptom Manage. mars 2015;49(3):530-8.
49. Abuatiq A. Patients’ and Health Care Providers’ Perception of Stressors in
the Intensive Care Units: Dimens Crit Care Nurs. 2015;34(4):205-14.
50. Novaes MAFP, Knobel E, Bork AM, Pavão OF, Nogueira-Martins LA, Bosi
Ferraz M. Stressors in ICU: perception of the patient, relatives and health care team.
Intensive Care Med. 16 déc 1999;25(12):1421-6.
51. Arai S, Stotts N, Puntillo K. Thirst in Critically Ill Patients: From Physiology
to Sensation. Am J Crit Care Off Publ Am Assoc Crit-Care Nurses. juill 2013;22(4):328-35.
52. Rotondi AJ, Chelluri L, Sirio C, Mendelsohn A, Schulz R, Belle S, et al.
Patients’ recollections of stressful experiences while receiving prolonged mechanical
ventilation in an intensive care unit. Crit Care Med. avr 2002;30(4):746-52.
53. Hweidi IM. Jordanian patients’ perception of stressors in critical care units: a
questionnaire survey. Int J Nurs Stud. févr 2007;44(2):227-35.
59
54. Chanques G, Constantin J-M, Sauter M, Jung B, Sebbane M, Verzilli D, et al.
Discomfort associated with underhumidified high-flow oxygen therapy in critically ill
patients. Intensive Care Med. juin 2009;35(6):996-1003.
55. Puntillo K, Nelson JE, Weissman D, Curtis R, Weiss S, Frontera J, et al.
Palliative care in the ICU: relief of pain, dyspnea, and thirst—A report from the IPAL-ICU
Advisory Board. Intensive Care Med. févr 2014;40(2):235-48.
56. Ballard KS. Identification of Environmental Stressors for Patients in a
Surgical Intensive Care Unit. Issues Ment Health Nurs. janv 1981;3(1-2):89-108.
57. Kalfon P, Baumstarck K, Estagnasie P, Geantot M-A, Berric A, Simon G, et
al. A tailored multicomponent program to reduce discomfort in critically ill patients: a
cluster-randomized controlled trial. Intensive Care Med. déc 2017;43(12):1829-40.
58. Aurell J, Elmqvist D. Sleep in the surgical intensive care unit: continuous
polygraphic recording of sleep in nine patients receiving postoperative care. Br Med J Clin
Res Ed. 6 avr 1985;290(6474):1029-32.
59. Cooper AB, Thornley KS, Young GB, Slutsky AS, Stewart TE, Hanly PJ.
Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation. Chest. mars
2000;117(3):809-18.
60. Freedman NS, Kotzer N, Schwab RJ. Patient Perception of Sleep Quality
and Etiology of Sleep Disruption in the Intensive Care Unit. Am J Respir Crit Care Med.
1 avr 1999;159(4):1155-62.
61. Wenham T, Pittard A. Intensive care unit environment. Contin Educ
Anaesth Crit Care Pain. 1 déc 2009;9(6):178-83.
62. Parthasarathy S, Tobin MJ. Effect of ventilator mode on sleep quality in
critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 1 déc 2002;166(11):1423-9.
63. Weinhouse GL, Schwab RJ. Sleep in the Critically ill Patient. 2018;10.
64. Meyer TJ, Eveloff SE, Bauer MS, Schwartz WA, Hill NS, Millman RP.
Adverse environmental conditions in the respiratory and medical ICU settings. Chest. avr
1994;105(4):1211-6.
60
65. Mattiussi E, Danielis M, Venuti L, Vidoni M, Palese A. Sleep deprivation
determinants as perceived by intensive care unit patients: Findings from a systematic review,
meta-summary and meta-synthesis. Intensive Crit Care Nurs. août 2019;53:43-53.
66. Aaron JN, Carlisle CC, Carskadon MA, Meyer TJ, Hill NS, Millman RP.
Environmental noise as a cause of sleep disruption in an intermediate respiratory care unit.
Sleep. nov 1996;19(9):707-10.
67. Boyko Y, Jennum P, Nikolic M, Holst R, Oerding H, Toft P. Sleep in
intensive care unit: The role of environment. J Crit Care. févr 2017;37:99-105.
68. Freedman NS, Gazendam J, Levan L, Pack AI, Schwab RJ. Abnormal
sleep/wake cycles and the effect of environmental noise on sleep disruption in the intensive
care unit. Am J Respir Crit Care Med. févr 2001;163(2):451-7.
69. Pisani MA, Friese RS, Gehlbach BK, Schwab RJ, Weinhouse GL, Jones SF.
Sleep in the Intensive Care Unit. Am J Respir Crit Care Med. 1 avr 2015;191(7):731-8.
70. Pulak LM, Jensen L. Sleep in the Intensive Care Unit: A Review. J Intensive
Care Med. janv 2016;31(1):14-23.
71. Salluh JI, Soares M, Teles JM, Ceraso D, Raimondi N, Nava VS, et al.
Delirium epidemiology in critical care (DECCA): an international study. Crit Care.
2010;14(6):R210.
72. Flannery AH, Oyler DR, Weinhouse GL. The Impact of Interventions to
Improve Sleep on Delirium in the ICU: A Systematic Review and Research Framework*.
Crit Care Med. déc 2016;44(12):2231-40.
73. Kalfon P, Mimoz O, Auquier P, Loundou A, Gauzit R, Lepape A, et al.
Development and validation of a questionnaire for quantitative assessment of perceived
discomforts in critically ill patients. Intensive Care Med. oct 2010;36(10):1751-8.
74. Hursey FX, Powers WE. Noise levels in ICU’s. Crit Care Med. juin
1978;6(3):193.
75. Redding JS, Hargest TS, Minsky SH. How noisy is intensive care? Crit Care
Med. déc 1977;5(6):275-6.
61
76. Guidelines for community noise [Internet]. [cité 13 août 2019]. Disponible
sur: https://apps.who.int/iris/handle/10665/66217
77. Konkani A, Oakley B. Noise in hospital intensive care units—a critical review
of a critical topic. J Crit Care. oct 2012;27(5):522.e1-522.e9.
78. Lawson N, Thompson K, Saunders G, Saiz J, Richardson J, Brown D, et al.
Sound intensity and noise evaluation in a critical care unit. Am J Crit Care Off Publ Am
Assoc Crit-Care Nurses. nov 2010;19(6):e88-98; quiz e99.
79. McLaughlin A, McLaughlin B, Elliott J, Campalani G. Noise levels in a
cardiac surgical intensive care unit: a preliminary study conducted in secret. Intensive Crit
Care Nurs. août 1996;12(4):226-30.
80. Darbyshire JL, Young JD. An investigation of sound levels on intensive care
units with reference to the WHO guidelines. Crit Care. 3 sept 2013;17(5):R187.
81. Balogh D, Kittinger E, Benzer A, Hackl JM. Noise in the ICU. Intensive Care
Med. 1 juin 1993;19(6):343-6.
82. Hsu S, Ko W, Liao W, Huang S, Chen RJ, Li C, et al. Associations of
exposure to noise with physiological and psychological outcomes among post-cardiac
surgery patients in ICUs. Clinics. oct 2010;65(10):985-9.
83. Boivin DB, Duffy JF, Kronauer RE, Czeisler CA. Dose-response
relationships for resetting of human circadian clock by light. Nature. 8 févr
1996;379(6565):540-2.
84. Walder B, Francioli D, Meyer J-J, Lançon M, Romand J-A. Effects of
guidelines implementation in a surgical intensive care unit to control nighttime light and
noise levels: Crit Care Med. juill 2000;28(7):2242-7.
85. Granja C, Lopes A, Moreira S, Dias C, Costa-Pereira A, Carneiro A. Patients’
recollections of experiences in the intensive care unit may affect their quality of life. Crit
Care. 31 janv 2005;9(2):R96.
86. Gonzalez CE, Carroll DL, Elliott JS, Fitzgerald PA, Vallent HJ. Visiting
preferences of patients in the intensive care unit and in a complex care medical unit. Am J
Crit Care Off Publ Am Assoc Crit-Care Nurses. mai 2004;13(3):194-8.
62
87. Sztrymf B, Jacobs F, Brivet F, Ricard J-D, Dreyfuss D. Delirium en
réanimation : place des neuroleptiques. Réanimation. oct 2010;19(6):479-85.
88. Sonneville R. Confusion et agitation en réanimation — Prise en charge.
Réanimation. janv 2011;20(S2):617-20.
89. Ely E, Gautam S, Margolin R, Francis J, May L, Speroff T, et al. The impact
of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med. déc
2001;27(12):1892-900.
90. Bauerheim N, Masseret É, Mercier E, Dequin P-F, El-Hage W. État de stress
post-traumatique après un séjour en réanimation : influence des modalités de sédation.
Presse Médicale. mars 2013;42(3):287-94.
91. Griffiths J, Fortune G, Barber V, Young JD. The prevalence of post
traumatic stress disorder in survivors of ICU treatment: a systematic review. Intensive Care
Med. 1 sept 2007;33(9):1506-18.
92. the IPREA-AQVAR Study Group, Kalfon P, Alessandrini M, Boucekine M,
Renoult S, Geantot M-A, et al. Tailored multicomponent program for discomfort reduction
in critically ill patients may decrease post-traumatic stress disorder in general ICU survivors
at 1 year. Intensive Care Med. févr 2019;45(2):223-35.
93. Karnatovskaia LV, Johnson MM, Benzo RP, Gajic O. The spectrum of
psychocognitive morbidity in the critically ill: A review of the literature and call for
improvement. J Crit Care. févr 2015;30(1):130-7.
94. Jackson JC, Hart RP, Gordon SM, Hopkins RO, Girard TD, Ely EW. Post-
traumatic stress disorder and post-traumatic stress symptoms following critical illness in
medical intensive care unit patients: assessing the magnitude of the problem. Crit Care.
2007;11(1):R27.
95. Kalfon P. Intérêt de l’évaluation quantitative des sources d’inconforts en
réanimation. Réanimation. sept 2011;20(5):373-9.
96. Thomas F. Diffusion d’un programme de réduction des inconforts en
réanimation. 1re édition. Seli Arslan; 2019. (SELI ARSLAN).
63
97. Baumstarck K, Boucekine M, Estagnasie P, Geantot M-A, Berric A, Simon
G, et al. Assessment of patients’ self-perceived intensive care unit discomforts: Validation
of the 18-item version of the IPREA. Health Qual Life Outcomes [Internet]. 7 févr 2019
[cité 31 août 2019];17. Disponible sur:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6367827/
98. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the
IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain. juin 1979;6(3):249.
99. Classification of Chronic Pain, Second Edition (Revised) - IASP [Internet].
[cité 17 août 2019]. Disponible sur: https://www.iasp-
pain.org/PublicationsNews/Content.aspx?ItemNumber=1673
100. Chanques G, Jaber S, Barbotte E, Violet S, Sebbane M, Perrigault P-F, et al.
Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit*. Crit Care
Med. juin 2006;34(6):1691-9.
101. Gélinas C. Pain assessment in the critically ill adult: Recent evidence and new
trends. Intensive Crit Care Nurs. juin 2016;34:1-11.
102. Georgiou E, Hadjibalassi M, Lambrinou E, Andreou P, Papathanassoglou
EDE. The Impact of Pain Assessment on Critically Ill Patients’ Outcomes: A Systematic
Review [Internet]. BioMed Research International. 2015 [cité 17 août 2019]. Disponible sur:
https://www.hindawi.com/journals/bmri/2015/503830/
103. Puntillo K, Arai SR, Cooper BA, Stotts NA, Nelson JE. A Randomized
Clinical Trial of an Intervention to Relieve Thirst and Dry Mouth in Intensive Care Unit
Patients. Intensive Care Med. sept 2014;40(9):1295-302.
104. Chlan L. Effectiveness of a music therapy intervention on relaxation and
anxiety for patients receiving ventilatory assistance. Heart Lung J Crit Care. juin
1998;27(3):169-76.
105. Hu R-F, Jiang X-Y, Hegadoren KM, Zhang Y-H. Effects of earplugs and eye
masks combined with relaxing music on sleep, melatonin and cortisol levels in ICU patients:
a randomized controlled trial. Crit Care [Internet]. 2015 [cité 28 août 2019];19(1).
Disponible sur: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4391192/
64
106. Guen ML, Nicolas-Robin A, Lebard C, Arnulf I, Langeron O. Earplugs and
eye masks vs routine care prevent sleep impairment in post-anaesthesia care unit: a
randomized study. Br J Anaesth. 1 janv 2014;112(1):89-95.
107. Demoule A, Carreira S, Lavault S, Pallanca O, Morawiec E, Mayaux J, et al.
Impact of earplugs and eye mask on sleep in critically ill patients: a prospective randomized
study. Crit Care [Internet]. 21 nov 2017 [cité 14 août 2019];21. Disponible sur:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5696771/
108. Robert R, Beaussier M, Pateron D, Guidet B, Misset FPB, Denys F, et al.
Recommandations pour le fonctionnement des Unités de Surveillance Continue (USC)
dans les Etablissement de Santé 2018. :62.
109. Voultoury J, Pinsard M, Robert R. Unités de surveillance continue.
Réanimation. déc 2008;17(8):816-22.
110. Henning R, McCLISH D, Daly B, Nearman H, Franklin C, Jackson D.
Clinical characteristics and resource utilization of ICU patients: Implications for
organization of intensive care. Crit Care Med. mars 1987;15(3):264-9.
111. Zimmerman JE, Wagner DP, Knaus WA, Williams JF, Kolakowski D,
Draper EA. The Use of Risk Predictions to Identify Candidates for Intermediate Care
Units: Implications for Intensive Care Utilization and Cost. Chest. 1 août
1995;108(2):490-9.
112. Pinsard M, Auriant I, Fosse J, Donetti L, Leteurtre S, Veber B, et al. Patients
de surveillance continue admis en réanimation : Étude multicentrique descriptive.
Réanimation. 2002;11(56s).
113. Lawless S, Zaritsky A, Phipps J, Riley-Lawless K. Characteristics of pediatric
intermediate care units in pediatric training programs. Crit Care Med. août
1991;19(8):1004-7.
114. Nasraway SA, Cohen IL, Dennis RC, Howenstein MA, Nikas DK, Warren J,
et al. Guidelines on admission and discharge for adult intermediate care units. American
College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med.
mars 1998;26(3):607-10.
65
115. Franklin CM, Rackow EC, Mamdani B, Nightingale S, Burke G, Weil MH.
Decreases in Mortality on a Large Urban Medical Service by Facilitating Access to Critical
Care: An Alternative to Rationing. Arch Intern Med. 1 juin 1988;148(6):1403-5.
116. Byrick RJ, Mazer CD, Caskennette GM. Closure of an intermediate care unit.
Impact on critical care utilization. Chest. sept 1993;104(3):876-81.
117. Fourrier F. Structures et organisation des unités de surveillance continue
(USC) : 250 recommandations. Réanimation. janv 2014;23(1):116-30.
118. Junker C, Zimmerman JE, Alzola C, Draper EA, Wagner DP. A multicenter
description of intermediate-care patients: comparison with ICU low-risk monitor patients.
Chest. avr 2002;121(4):1253-61.
119. Vlayen A, Verelst S, Bekkering GE, Schrooten W, Hellings J, Claes N.
Incidence and preventability of adverse events requiring intensive care admission: a
systematic review. J Eval Clin Pract. avr 2012;18(2):485-97.
66
9. ANNEXE
Annexe 1 – Questionnaire IPREA3
Indiquer pour chaque source d’inconfort la valeur entière de 0 à 10 (échelle numérique
simple)
1 Avez-vous souffert du bruit (alarmes, radios, sonneries de téléphone,
conversations) de jour comme de nuit ?
2 Avez-vous souffert de la lumière (éclairage trop important dans la
chambre ou dans le couloir surtout la nuit ?
3
Avez-vous souffert du lit (matelas trop dur ou trop mou, matelas a ̀ eau,
tête de lit trop ou pas assez relevée, lit trop bas ou trop haut, barrières,
mauvais oreillers, etc.) ?
4 Avez-vous souffert du manque de sommeil par rapport à d’habitude ?
5 Avez-vous souffert de la soif ?
6 Avez-vous souffert de la faim ?
7 Avez-vous souffert du froid ?
8 Avez-vous souffert de la chaleur ?
9
Avez-vous eu des douleurs, même si elles étaient présentes avant
l’hospitalisation, y compris les douleurs liées aux piqûres ou lors des changes
ou de la toilette matinale ?
10
Avez-vous souffert d’être entouré(e) de tuyaux (pour les perfusions, les
connexions des électrodes fixées sur le thorax, l’oxygène dans le nez ou sur
le masque, la pince pour surveiller l’oxygénation, etc.) ?
67
11
Avez-vous été gêné(e) par le fait que votre intimité ne soit pas
suffisamment respectée (par exemple pendant la toilette matinale, les
changes, l’examen par les médecins, ou les visites médicales) ?
12
Avez-vous souffert d’angoisse (peur parfois panique par exemple qu’un
appareil important fonctionne mal, provoquée parfois par le déclenchement
d’alarmes sonores) ou vous êtes-vous senti(e) très anxieux(se) durant votre
hospitalisation ?
13
Avez-vous souffert d’isolement (être seul[e] dans votre chambre, parfois
sans voir d’infirmiers ou de médecins à proximité, et sans entendre de bruit)
?
14
Avez-vous été gêné(e) par la limitation des visites des membres de votre
famille ou de vos amis selon les horaires de visite en vigueur dans le service
?
15 Avez-vous été gêné(e) de ne pas avoir de téléphone dans la chambre ?
16
Avez-vous été gêné(e) de n’être pas assez informé(e) de votre état ou de
ce qu’on allait vous faire, de l’évolution de votre maladie, de votre date de
sortie de réanimation, des suites, que ce soit par les infirmières ou les
médecins ?
17
Avez-vous souffert de difficultés à respirer, d’avoir l’impression de
manquer d’air ou de rechercher votre souffle ?
18 Avez-vous souffert de dépression durant votre séjour en réanimation ?
68
70
BACHELIER Paul 70 pages – 7 tableaux – 1 figure – 1 annexe Résumé : La réanimation est née au milieu du XXe siècle grâce aux travaux des Professeurs
Henrik LASSEN et Bjorg IBSEN sur la ventilation mécanique. Il s’agit initialement d’une médecine de sauvetage dont le seul objectif est la survie du patient. Avec le développement précoce des techniques de suppléance d’organe, la réanimation obtient des résultats spectaculaires mais est confrontée à de nouvelles problématiques.
Le concept de qualité de vie incite les praticiens à s’interroger sur leurs pratiques, sur les conséquences imputables aux actes thérapeutiques et à mettre en évidence les sources d’inconforts et de stress présentes pendant et après l’hospitalisation. Leurs conséquences sont multiples et conduisent les soignants à mesurer les sources d’inconforts dans le but de les limiter.
Les Unités de Surveillance Continue constituent une structure de soins intermédiaire offrant une surveillance attentive à des patients ne justifiant pas d’une hospitalisation en réanimation. Il existe trois modèles d’USC : intégrée, individualisée et isolée.
Nous avons mené une étude pilote observationnelle, prospective et monocentrique au sein des unités de réanimation et d’USC du CH de Chartres de mai 2018 à juin 2019. Nous avons inclus 345 patients. Le critère de jugement principal était le score d’inconfort global mesuré par le questionnaire IPREA (Inconforts perçus par les Patients de REAnimation).
Les patients hospitalisés dans cette USC individualisée ont rapporté un score global d’inconfort inférieur à celui des patients hospitalisés en réanimation
En conclusion, notre étude constitue une première étape pour déterminer le modèle optimal d’USC en termes d’inconforts.
MOTS CLES : Inconforts - Résultats rapportés par le patient - Réanimation - Unités de Surveillance Continue
