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TISSU SANGUIN – Transfusion sanguine, produits dérivés du sang et hémovigilance 10/12/15 Praud Camille L3 CR : Julie Chapon Tissu sanguin Pr CHIARONI J. 20 pages [email protected] Transfusion sanguine, produits dérivés du sang et hémovigilance Ce cours correspond à l'item 325 des ECN, le prof a mis la version 2015 en ligne sur Ametice, mais il va modifier et poster la version complète 2016... bon il me l'a promis pour janvier ! Au moins il assume ses vacances de Noël... A. Groupes sanguins et explorations : Objectif : Décrire les principaux groupes sanguins érythrocytaires utiles en transfusion et impliqués dans l'incompatibilité fœto-maternelle et citer les analyses permettant de les explorer. Les groupes sanguins sont caractérisés par de multiples molécules a la surface des globules rouges. Ce sont les antigènes (Ag). Si les règles de compatibilité ne sont pas respectées, les Ac vont se fixer sur les Ag présents a la surface des érythrocytes et vont détruire les globules rouges induisant une hemolyse et une hemoglobinurie. 1/20 Plan A. Groupes sanguins et explorations B. Analyses immunologiques et règles de compatibilite I. Analyses pré-transfusionnelles à prescrire II. Les règles de compatibilité dans le système ABO III. Les règles de compatibilité dans les autres systèmes C. Rappels : préparation des produits sanguins labiles I. Dépistage des maladies transmissibles II. Préparation des produits sanguins labiles D. L'acte transfusionnel I. Indiquer et prescrire la transfusion II. Choisir et délivrer le bon produit III. Transfusion et surveillance E. Les réactions transfusionnelles immédiates et retardées F. Évènements indésirables I. Les signes d'alerte et orientation diagnostique d'une réaction transfusionnelle immédiate II. Conduite à tenir en cas de transfusion mal tolérée III. Investigation d'une réaction transfusionnelle aiguë G. Questions pratiques

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TISSU SANGUIN – Transfusion sanguine, produits dérivés du sang et hémovigilance

10/12/15Praud Camille L3CR : Julie ChaponTissu sanguinPr CHIARONI J.20 [email protected]

Transfusion sanguine, produits dérivés du sang et hémovigilance

Ce cours correspond à l'item 325 des ECN, le prof a mis la version 2015 en ligne sur Ametice, mais il va modifier et poster la version complète 2016... bon il me l'a promis pour janvier ! Au moins il assume ses vacances de Noël...

A. Groupes sanguins et explorations :

Objectif : Décrire les principaux groupes sanguins érythrocytaires utiles en transfusion et impliqués dans l'incompatibilité fœto-maternelle et citer les analyses permettant de les explorer. Les groupes sanguins sont caractérisés par de multiples molécules a la surface des globules rouges. Ce sont les antigènes (Ag). Si les règles de compatibilité ne sont pas respectées, les Ac vont se fixer sur les Ag présents a la surface des érythrocytes et vont détruire les globules rouges induisant une hemolyse et une hemoglobinurie.

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Plan

A. Groupes sanguins et explorations

B. Analyses immunologiques et règles de compatibilite I. Analyses pré-transfusionnelles à prescrire II. Les règles de compatibilité dans le système ABO III. Les règles de compatibilité dans les autres systèmes

C. Rappels : préparation des produits sanguins labiles I. Dépistage des maladies transmissibles II. Préparation des produits sanguins labiles

D. L'acte transfusionnel I. Indiquer et prescrire la transfusion II. Choisir et délivrer le bon produit III. Transfusion et surveillance

E. Les réactions transfusionnelles immédiates et retardées

F. Évènements indésirables I. Les signes d'alerte et orientation diagnostique d'une réaction transfusionnelle immédiate II. Conduite à tenir en cas de transfusion mal tolérée III. Investigation d'une réaction transfusionnelle aiguë

G. Questions pratiques

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Il y a 350 Ag ont été identifiés, répartis dans 35 systèmes de groupes sanguins. Tous peuvent faire l'objet de conflit lors de grossesses ou lors de transfusions incompatibles. Mais certains systèmes sont plus agressifs que d'autres, certains Ac provoquent plus rapidement des dégâts. Au final pour assurer 95% de compatibilité, on ne s'intéresse qu'a 14 Ag et 6 systèmes. On peut classer les Anticorps en 2 catégories selon leur nature biochimique : sucres ou protéines.

Caractéristiques des sucres :

• chef de file : le système ABO qui définit 4 groupes : A, B ,O, AB• produits secondaires de gènes : un gène ne permet pas la synthèse de sucres mais de protéines. En

effet, on passe par un intermédiaire protéique ou une enzyme codée par le gène. L'enzyme va alors coller l'Ag à la surface du GR (CR : ex : l'enzyme A va coller le sucre correspondant à l'antigène A à la surface du GR). La transmission est héréditaires mendelienne, avec 3 allèles d'un même gènes (A, B co-dominants)

• Ubiquitaire dans l’organisme : le système ABO est présent dans quasiment dans tous les organes et tissus. On parle d'un système tissulaire. CR : ils sont donc à considérer aussi en cas de greffe d'organe.

• Ubiquitaire dans la nature : on les retrouve chez les primates, les bactéries, les virus...Ces Ag sont présents a la surface de bactéries, ce qui représente une stimulation permanente de l'environnement (bactéries digestives). On va donc assister à la production d'Ac ciblant les Ag du système ABO que le sujet ne possède pas.

• Ac naturels : en dehors de toute stimulation inter-humaine (transfusion, grossesse incompatible), nous avons donc des Ac d’emblée présents (via la stimulation de l'environnement). Ils représentent un risque constant d'accident transfusionnel dès la 1ère transfusion incompatible. Pour tous les autres Ag (Rh, kell...), la première transfusion se passe en général bien, la phase de production d’Ac s’initie seulement. Risque potentiel d’accident transfusionnel = Ac immuns n'apparaitront que si stimulation inter-humaine. Par contre on ne tiendra pas compte de ces Ac érythrocytaires dans les greffes.

• Réguliers (présents chez tout le monde)

Caractéristiques des protéines :

• chef de file : le système rhésus.

• Produits primaires de gènes (le gène D code pour l'antigène D).

• Équivalents dans d'autres tissus de l'organisme, mais on remarque que les gènes ont tendance à se localiser dans les globules rouges.

• Restriction humaine : ce sont des gènes propres à l'homme

• Ac immuns : il faut une stimulation inter-humaine pour provoquer la production des Ac contre les Ag (transfusion ou grossesse).

• Irréguliers : ils ne sont pas constants, et on ne s'immunise pas à chaque fois (ex : une mère Rh- avec un fœtus Rh+ ne s'immunisera que dans 10% des cas).

Pour assurer 95% de la compatibilité : on ne s'intéresse qu'à 6 systèmes ou 14 Ag. En routine, un médecin peut prescrire ces différentes analyses.

– ABO.D : cette analyse concerne le système ABO et RH, où l'on cherche les Ag A et B.

– phénotype RH.K : on se concentre sur les système RH et Kell, où l'on cherche les Ag C,c,E,c et K

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– phénotype étendu : on regarde les systèmes Duffy, Kidd, et MNS. Les Ag recherchés sont : Fya, Fyb, Jka, Jkb, S et s.

– RAI (recherche d'agglutinines irrégulières) : on sait qu'on peut produire des Ac lorsqu'on n'a pas l'Ag correspondant. Ils faut donc être capable de détecter les Ac irréguliers. Ils ne sont pas présents constamment, mais dépendent des stimulations antérieures. La RAI consiste à identifier, sur du sérum ou du plasma du receveur, les anticorps dirigés contre les antigènes érythrocytaires.

– L'épreuve directe de compatibilité au laboratoire (EDCL) est une analyse complémentaire de la RAI qui consiste à tester l'échantillon du receveur vis-à-vis des hématies du produit sanguin à transfuser. En absence de réactivité, l'unité est déclarée compatible. L'EDCL est effectuée si la RAI est positive (sauf cas particulier des patients drépanocytaires : voir plus bas).

B. Analyses immunologiques et règles de compatibilite

Objectif : Citer les analyses a réaliser avant toute transfusion et décrire les règles de compatibilité transfusionnelle.

I. Analyses pré-transfusionnelles à prescrire :

Chez tous les patients, en absences de résultats connus ou valides, on prescrit OBLIGATOIREMENT :

• Groupage ABO.RH1 (D) : le risque majeur est l’erreur d'identification du patient. Or une erreur dans le système ABO.D provoquerait la mort du patient. Il faut donc effectuer l'analyse deux fois, sur deux prélèvements. On parle de double détermination pour minimiser risque d'erreur de patient

• Phenotypage RH et KELL (K) (C, c, E, e, K) : de même, on effectue deux déterminations a deux reprises sur deux prélèvements différents.

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• RAI : Ac peuvent apparaitre et disparaitre au rythme des stimulations . Cette analyse est donc valide environ 3jours. Ce délai peut être rallongé à 21 jours, en absence d'allo-immunisation dans les 6 derniers mois : pas de transfusion, ni de grossesse.

Les autres analyses possibles :

• Épreuve directe de compatibilite au laboratoire : Elle est faite chez tous les patients immunisés, c'est-à-dire aux sujets ayant une RAI positive

(autrement dit, possédant des Ac irréguliers). Il faut donc choisir une poche qui ne contient pas l'Ag correspondant. On va alors tester les GR de la poche vis-à-vis du sérum du patient. S'il n'y pas de réaction, on peut donner la poche. Exemple : Patient possédant un Ac Anti Kell. EDCL : Confronter un globule rouge issu d’une poche a priori Kell – avec le serum du malade. L’analyse doit etre negative : le serum ne doit pas reconnaitre la poche ! L'epreuve sera alors dite negative.

Selon la HAS, cette analyse est indiquée pour tous les patients drépanocytaires. Ces patients sont caractérisés par une tendance a produire plus d'Ac que les autres patients (immunisation plus facile) : environ 40-50% contre 3-5%. Ils sont également transfusés régulièrement. De plus, la drépanocytose se voit surtout dans les populations originaires d'Afrique subsarahrienne, ayant des variants de groupes sanguins spécifiques. Pour pouvoir assurer la compatibilité, le mieux est d'avoir des poches de donneurs africains. Mais ces poches de donneurs africains contiennent des Ag qui risque d'immuniser le drépanocytaire s'il ne les possède pas. Donc il y a une alloimmunisation dirigée contre les Ag spécifiques de la population africaine. Or la technique de RAI consiste à tester des GR vis à vis de sérum pour voir s'il y a les Ac. Or les GR utilisées sont essentiellement de donneurs européens, ce qui veut dire qu'il peut y avoir un Ac chez un drépanocytaire alors que la RAI est négative. L' EDCL, permet de rattraper ça et d'assurer la compatibilité.

• Phénotype étendu Fy, Jk, S/s Deux déterminations sur deux prélèvements différents.On le prescrit pour les immunisés anti-phénotype Etendu (c'est-à-dire ayant un Ac dirigé contre un Ag du système Duffy, MNS ou Kidd). La HAS demande de le faire dans certaines situations chez les non immunisés pouvant avoir des polytransfusions itératives : anémie hémolytique auto-immune (AHAI), hémoglobinopathie (drépanocytose, thalassémie), syndrome myélo-dysplasique ou hémopathie maligne. Cette analyse doit être faite avant toute transfusion.

• Test direct de l'Antiglobuline (Coombs direct) : Ce test permet de voir si les GR du sujet sont recouverts par des Ac. Il y a différentes situations possibles :

– Maladie hémolytique du Nouveau né : les GR du nouveau né sont recouverts par les Ac de la maman.

– Anémie hémolytique auto-immune : lorsqu'on fabrique des Ac contre les Ag de nos propres GR.

– Transfusion incompatible avec injection de GR incompatibles avec les Ac présents dans le sang du receveur.

• Examens spécialisés : élution, absorption, fixation-élution, génotypage érythrocytaire... décidés par le biologiste dans les cas complexes.

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II. Les règles de compatibilite dans le système ABO :

Je ne dois pas apporter un Ag correspondant a un Ac present chez le receveur.

Quand on transfuse un patient : soit on transfuse le plasma, soit on transfuse les globules rouges.

Lors de la transfusion de GR, il ne faut pas apporter l'Ag correspondant à l'Ac du receveur. Lors de la transfusion de plasma, il ne faut pas apporter l'Ac correspondant aux Ag du receveur. Lors des transfusions sanguines en urgence, on essaie de privilégier les donneurs universels (O pour le sang et AB pour le plasma).

III. Les règles de compatibilite dans les autres systèmes :

1) Lorsque la RAI est négative : • Compatibilité Rh.D a respecter pour tout le monde. L'Ag D est très immunogène. • Compatibilité Rh.K a respecter seulement pour préserver un avenir transfusionnel et

obstétrical. On va donc en tenir compte :◦ chez les femmes en âge de procréer (de la naissance à la ménopause)

CR : si une mère RH- a un fœtus RH+, elle s'immunisera en fin de grossesse après l'accouchement (grossesse sans problèmes) mais lors d'une deuxième grossesse incompatible la réponse sera beaucoup plus rapide (maladie hémolytique fœtale). Si on fait apparaître l'Ac par une transfusion incompatible cela entrainera une perte de chance de première grossesse incompatible normale pour la femme.

◦ chez les patients atteints d'hémoglobinopathie, anémie hémolytique auto-immune, hémopathie maligne,..

◦ chez les patients avec des groupes sanguins rares• EDCL à effectuer en plus chez les patients drépanocytaires.

2) Lorsque la RAI est positive : • Il faut TOUJOURS :

◦ respecter l'Ac trouvé◦ respecter le phénotype Rh.K◦ effectuer une EDCL

• Il faut PARFOIS et SI POSSIBLE : respecter le phénotype étendu, si l'Ac est dirigé contre un Ag du phénotype étendu. En pratique, ça dépend des réserves en poches à l'EFS.

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C. Rappels : préparation des produits sanguins labiles :

Objectif : Décrire les grands principes de la préparation des produits sanguins labiles (PSL) a partir des dons de sang. Lorsque l'on donne notre sang, le candidat au don passe un entretien médical puis on lui prélève différents tubes. Le sang du donneur va alors être analysé.

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I. Dépistage des maladies transmissibles :

On recherche systématiquement les virus suivants : • VHB,VHC,VIH, HTLV, Syphilis

VHB : on recherche les Ag HBs, Ac HBs. Depuis on pratique le diagnostic génomique viral (DGV) qui permet de réduire la fenêtre sérologique d'apparition d'Ac de 55 à 25 jours. Le risque de transmission du virus est alors de 1cas/ 2millions unités transfusées.

• virus en émergence : dengue, West Nile virus, chikungunya (selon les régions)• voyage en pays impaludé : pas don pendant 4 mois puis recherche d'Ac• plasma : VHE, B19/VHA.

Puis on analyse les caractéristiques immuno-hématologiques : détermination des groupes sanguins, dépistage des Ac anti-groupes sanguins, dépistages des Ac anti-HLA sur certains dons.

II. Préparation des produits sanguins labiles :

Lorsqu'on récupère les tubes de sang, la première étape est la déleucocytation (pas totale, objectif <106 par poche) puis la centrifugation des tubes. On obtient alors 3 phases, récupérées dans 3 poches différentes :

- La phase supérieure : plasma- La phase intermédiaire : plaquettes - La phase inférieure : globules rouges.

• Le plasma est alors congelé rapidement, et est conservé 1an à -25°c. Le plasma est séparé en deux groupes :

- plasma thérapeutique, on parle de plasma sécurisé. En effet, après le 1er don, si le dépistage des maladies transmissibles est négatif, on met ce plasma en quarantaine. Ensuite lors d'un 2eme don, dans un second temps, si le dépistage est toujours négatif, on peut libérer la 1ere poche de plasma sécurisé. CR : Sinon on peut y ajouter des agents anti-infectieux et l'utiliser directement, on parle de plasma inactivé.

- plasma envoyé au « fractionnement », il va permettre de fabriquer différents produits stables dérivés du sang : Ig, Albumine, facteurs de coagulation,...

• Les GR sont conservés dans une solution de conservation, au maximum 42 jours entre 2-6°C.

• Les plaquettes sont en petites quantités dans un don de sang. Il faut alors 5 donneurs pour obtenir une 1 dose thérapeutique (qu'on mélange). On les conserve 5 jours à 20-24°C. Cette faible durée de conservation explique les faibles stocks de poches de plaquettes.

Il existe un autre type de don appelé le don en aphérèse. Il permet de sélectionner ce qu'on va prélever : soit que les plaquettes, soit que le plasma, soit que les GR, soit que les leucocytes,... CR : on fait passer le sang du donneur dans une machine qui extrait le produit voulu puis on lui réinjecte son sang. Cette méthode permet d'obtenir directement la dose thérapeutique de plaquettes avec un seul donneur.

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D. L'acte transfusionnel :

Objectif : Décrire les étapes de l’acte transfusionnel

L'acte transfusionnel se décompose en 3 étapes : – indiquer et prescrire la transfusion– choisir et délivrer le bon produit– transfusion et surveillance

I. Indiquer et prescrire la transfusion :

La responsabilité de cette étape relève de l'établissement de soin (ES).Il faut préciser :

1. l'indication de la transfusion : culot de GR, plaquettes, plasma, granulocytes2. l'information du patient : sur le rapport bénéfice/risque dès que la transfusion est indiquée. Il faut tracer

le fait qu'elle a été réalisé oralement soit par le médecin ou l'IDE. Le but est d'obtenir un consentement éclairé.

3. le consentement du patient ou de son représentant légal :

• la signature est non obligatoire

• mais trace écrite du consentement ou du refus est nécessaire. 4. la prescription des produits sanguins labiles

• identification du malade et du médecin prescripteur (nom + signature)

• produits et date/heure prévues pour la transfusion => degré d'urgence

• poids du patient, dernière numérisation plaquettaire, et posologie si transfusion de plaquettes.

5. la disponibilité de résultats valides pré-TS : en absence de résultats valides, on prescrit des prélèvements et des analyses immunohématologiques

Indication de prescription de Concentrés de GR : Anémie L'anémie se définit par-rapport à la concentration en Hb. Les seuils sont variables en fonction de l'âge. Pour les hommes (Hb<13), les femmes (Hb<12), les nouveaux nés (Hb>14), les femmes enceintes (Hb<10,5).En cas d'anémie, des mécanismes d'adaptation se mettent en place, et permettent d'éviter l'acte transfusionnel à de tels seuils : augmentation et répartition du débit sanguin, et augmentation de l'extraction de l'O2 par l'Hb. Cependant l'anémie peut avoir des conséquences cliniques comme : tachycardie, dyspnée, hypotension, insuffisance coronarienne ou cardiaque, confusion mentale, hypoxémie.... La décision de l'acte transfusionnel, se pose généralement lorsqu'elle Hb est comprise en 10 et 7 et repose sur :

– les signes d'intolérance en fonction des modalités d'installation et des capacités d'adaptation.

– Les atteintes d'un seuil en fonction du terrain et du contexte. Il existe des recommandations précises de la HAS. On distingue les cas d'anémie aigues (péri-opératoire, réanimation, traumatisme, hemorragie digestive) des anémies chroniques (hemoglobinopathie, onco-hématologie, gériatrie, néonatalogie,...)

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Les alternatives à la transfusion consiste à soigner la cause de l'anémie (fer, B12, EPO, récupération post-opératoire,...). CR : si l'Hb est <7 on transfuse.

Indication de prescription de plaquettes : trombopénie On peut transfuser des plaquettes en prophylaxie. On le fait dans différentes situation :

– dès que les plaquettes atteignent 10 giga/L quel que soit l'état du patient.

– Lorsque les plaquettes sont à plus de 10giga/L avec un geste invasif prévu. Le seuil va alors dépendre du geste. En général il faut un minimum de 50 giga/L de plaquettes. Mais par exemple, pour la pose de la péridurale il en faut 80 giga/L, et pour une opération en neurologie il en faut 100giga/L. NB : pour un myélogramme en contexte de thrombopénie, inutile de transfuser contrairement a la biopsie ostéo-médullaire.

On transfuse également dans un cadre curatif lors d'une hémorragie.

Indication de prescription de plasma : On transfuse lors d'hémorragies, de gestes invasifs et déficit en facteurs spécifiques (V, PS, plasminogène).Il existe un cas particulier : la transfusion massive. Devant un choc hémorragique, il faut déterminer le plus tôt si on l'a passé dans le cas de la transfusion massive grâce à des scores. Cela permet de préparer en avance des transfusion où sont mélangées des GR, des plaquettes, et du plasma (appelé PACK). On évite ainsi la mort du patient par coagulopathie, quand on transfuse au moins 10 concentrés de GR par 24h ou qu'on remplace la moitié de la volémie en 3h.

II. Choisir et délivrer le bon produit :

C'est la responsabilité du service IH-Délivrance. Le service s'occupe des contrôles de conformité, réalise des analyses si nécessaires, sélectionne les PSL adéquats, puis il conditionne les produits, édite les résultats immuno-hématologiques et la fiche de délivrance FD. Et enfin remet le colis au coursier sur présentation d'un document nominatif. Pour la sélection des PSL adéquats : il faut respecter les règles de compatibilité immunologique. Mais il existe aussi des cas particuliers : AHAI, urgence, neonatalogie, la greffe de CSH. Le prof n'a que détaillé le cas des urgences un peu plus tard. Il est également possible de sélectionner des poches avec des caractéristiques spécifiques :

– poche CMV négatif : de nos jours, la déleucocytation permet d'approcher le risque nul

– déplasmatisé (protéines <0,5g) : en cas d'allergie sévère.

– Age des GR : dans les poches l'age des GR est proportionnel au taux de potassium mesuré dans la poche. Plus si ils sont vieux, plus il y a du potassium. Cela est du à l'hémolyse physiologique qui se déroule dans la poche durant les 42 jours de conservation. Le problème c'est que le potassium à forte dose peut provoquer des troubles du rythme. Par conséquent, on va réserve les poches de GR de moins de 5 jours pour les transfusion fœtales, et les transfusions massives du nouveau né.

– Produit irradié : on utilise des rayons gamma contre les poches puisqu'il reste toujours quelques globules blancs en faible quantité. Lors d'un transfusion chez un sujet immunocompétent, le système immunitaire du receveur va éliminer ces leucocytes étrangers. Mais lors d'un transfusion

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chez l'immunodéprimé, les globules blancs du receveur vont reconnaître les molécules HLA du receveur et vont détruire le receveur. Lors des transfusions intra-familiales, il se peut que le receveur soit hétérozygote alors que le donneur soit homozygote, on a alors une tolérance partagée, et les leucocytes du donneur vont se retourner contre le donneur. Les produits irradiés sont donc réservé aux transfusion pour les immunodéprimés (chimiothérapie, greffe de moelle osseuse), les nouveau nés (systémes immatures) et les transfusions intra-familiales.

Question tombee a l’ECN: Le HIV est-il une indication aux produits irradies → NON

En situation d'urgence, on définit 3 cas :

– Urgence Vitale Immediate : délivrance immédiate d’une poche

– Urgence Vitale : délivrance sous 30 min sans RAI : réalisation du groupage et du phénotype uniquement (ABO.D et RH.K)

– Urgence Relative : délivrance sous 2 a 3h tous les examens sont possibles (les faire rapidement)

Aucun résultat • Pour tous le monde : O+K-• Pour une femme en age de

procréer : O-K-Urgence immédiate Rh.D connu • Respecter Rh.D

• Pour les femmes en age de procréer : on considère que si elle est D+, y a de fortes chances qu'elle soit c-

Rh.K connu Respecter Rh.KUrgence vitale On attend les résultats pour :

ABO.D et RH.K • Respecter ABO.D• Respecter RH.K

Urgence relative On attend les résultats pour : ABO.D, RH.K, RAI

On respecte tous les examens réalisées

III. Transfusion et surveillance :

C'est l'établissement de soin qui est responsable. Il assure le contrôle à la réception, la mise en place de la transfusion dans les 6h après la réception lorsque le transport s'est bien passé. Il effectue le contrôle ultime au lit du patient, la pose de la transfusion. Puis il doit remplir les renseignement dans le dossier transfusionnel, et assurer la traçabilité. Il faut ensuite surveiller, puis pratiquer l'hémovigilance.

Le contrôle ultime au lit du patient consiste en un contrôle de concordance (pour tous PSL) entre l'identité du patient et le produit, et un contrôle de compatibilité ABO pour les concentrés de globules rouges.

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La pose de la transfusion est sous la responsabilité du médecin transfuseur de proximité.

La surveillance comprend la vérification de l'efficacité et de la tolérance de la transfusion. On regarde différents paramètres : température, le pouls, la tension artérielle, la diurèse... Attention il faut avoir mesurer ces différents paramètres dans l'heure avant la transfusion, pour pouvoir comparer et réagir au plus vite. Dans les 15 premières minutes après la transfusion, l'IDE ou le médecin doit rester à côté du patient. Puis on regarde ces paramètres une fois par heure. En HDJ, il faut absolument expliquer les signes d'alerte aux patients, car une incompatibilité peut se manifester jusqu'à 24h après la transfusion.

L'hémovigilance consiste à déclarer les effets indésirables éventuels.

A la sortie du patient : il faut prescrire un RAI (entre 1 et 3 mois).

E. Les réactions transfusionnelles immédiates et retardées :

Les réactions transfusionnelles immédiates : pendant la transfusion ou <24h Il existe 3types de réactions : immunologiques, infectieuses, et de surcharge.

Au niveau immunologique :

Incompatibilité

• Erythrocytaire : c'est l'hémolyse aiguë, plus ou moins grave. Elle peut aller de l'inefficacité de la transfusion jusqu'au choc hémolytique. Le test de Coombs direct confirme la fixation d'un Ac sur les GR.

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Incompatibilité :

• Granulocytaire : Si il y a des Ac dirigés contre les leucocytes (surtout les PNN), ils vont se fixer provoquant une agglutination. Cette agglutination va se bloquer dans la circulation pulmonaire avec l'activation d'enzymes qui vont détruire la paroi alvéolo-capillaire. Cela provoque alors un OAP lésionnel appelé TRALI.

• Protéique : causée par des phénomènes allergiques allant du simple urticaire au choc anaphylaxique.

• Plaquettaire : les plaquettes comportent à leurs surface des Ag spécifique des plaquettes HPA. Si on possède les Ac contre ces Ag, il va y avoir une destruction des plaquettes et une inefficacité de la transfusion.

Apport de médiateurs de l'inflammation par le PSL : Syndrome Frisson Hyperthermie Non Hémolytique :

en réaction à l'injection d'interleukines, qui reste sans gravité. C'est la 2eme cause de fièvre, après les infections.

Au niveau infectieux : il peut se produire une contamination bactérienne (dans les poches de plaquettes), avec l'apparition d'un syndrome infectieux sous nos yeux jusqu'au choc infectieux.

Au niveau des surcharges : on peut avoir un problème de surcharge volémique lorsque l'apport de liquide en trop grande quantité ou injecté de façon trop rapide (chez des insuffisants cardiaques par exemple) provoque un OAP hémodynamique, appelé TRACO. De même lors de transfusion massive, on peut avoir des surcharges en citrate (anti-coagulant) ou en potassium.

Les réactions transfusionnelles retardées : > 24h On retrouve les 3 mêmes types de réactions.

Au niveau immunologique, on peut avoir différentes incompatibilités :– érythrocytaires : hémolyse retardée (test de Coombs), alloimmunisation– plaquettaires : purpura post transfusionnel. Les plaquettes ont donc des Ag spécifiques HPA, qui

peuvent se détacher et flotter dans la circulation. Si il y a des AC contre les HPA, le patient va alors avoir un syndrome hémorragique avec effondrement des plaquettes. (Les Ag flottent, se fixent au Ac et le complexe Ag-Ac se fixe alors sur les plaquettes conduisant à leur destruction.)

– lymphocytaires : GvH (réaction Greffon Versus Hôte)

Au niveau infectieux : il peut y avoir transmission de maladies virales ou parasitaires.

Au niveau des surcharges : on peut avoir un hémochromatose (surcharge en fer). Cela impose une surveillance par ferritine, on s'inquiète au delà 1000 nanogramme/ml pour éviter d'avoir des dépôts sur le foie ou sur le cœur (on pratiquera alors une chélation du fer).

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F. Évènements indésirables :

I. Les signes d'alerte et orientation diagnostique d'une réaction transfusionnelle immédiate

Il peut arriver qu'on se trouve face à des réactions sévères.

• Si on se trouve face à une hypotension sévère ou un état de choc : on distingue alors deux cas◦ 1er cas : associé avec des signes d'anaphylaxie comme des sibilants, un stridor, un œdème

de Quincke, voir un choc anaphylactique. ◦ 2nd cas : on n'a pas de signes d'anaphylaxie. Il faut alors se demander si l'état de choc ne

serait pas causé par l'hémorragie initiale, avant de décider l'arrêt de la transfusion. Cependant il peut s'agir de :

• choc hémolytique : associé à une hémoglobinurie, une CIVD, et une douleur.

• Choc septique : associé à un hypothermie, et des signes digestifs comme un vomissement et/ou une diarrhée.

• TRALI : dyspnée présente au 1er plan et fièvre associée. • Choc anaphylactique présent uniquement sur le plan hémodynamique.

• Si on se trouve face à une dyspnée sévère (sans choc) au 1er plan, il faut penser aux étiologies suivantes

◦ TRALI : même si une hypotension est possible ◦ TACO : dans un contexte d'insuffisance cardiaque associé à une augmentation de la

tension artérielle, et une amélioration en position assise, sous oxygène et sous l'action des diurétique.

◦ Anaphylaxie associée à un bronchospame◦ Hémolyse associée également à un bronchospame

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II. Conduite à tenir en cas de transfusion mal tolérée

1) Arrêt de la transfusion2) maintien de la voie d'abord3) appel du médecin de proximié4) bilan clinique immédiat : pouls, Tension artérielle, température, auscultation cardio-

pulmonaire, diurèse et examen des urines5) vérification initiale du lien patient-document-produits6) inspection visuelle du produit suspectant une pousse bactérienne

III. Investigation d'une réaction transfusionnelle aiguë :

Il existe des investigations spécifiques mise en place en urgence, selon les situations.

En cas de suspicion d'accident bactérien : on pratique l'ensemencement de la poche et on prélevé des hémoculture à partir du sang du patient. Ensuite on transfert la poche au laboratoire de bactériologie de référence et des hémocultures au laboratoire de l'établissement de soin.

En cas de suspicion d'incompatibilite erythrocytaire : on fait un bilan d'hémolyse, de TDA, d'élution et un bilan de coagulation en cas de CIVD. On transfert les tubes au laboratoire immuno-hématologique.

En cas de suspicion d'anaphylaxie : si on a une allergie modéré, on dose les IgA. Alors que si on a une allergie sévère, on dose la trypase des mastocytes ( immédiatement, à 3h et à 24h).

En cas de suspicion TACO,TRALI : on les distingue via le tableau comparatif ci-dessous. Pour TRALI, on pratique un bilan immunologique Ag/Ac HLA/ HNA donneur/receveur.

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G. Hémovigilance :

Objectif : Acteurs et mission de l'hémovigilance Lors d'un événement réactif, il faut aussi alerter le correspondant d'hemovigilance de l'établissement de soin dans les 8h après l'évènement. Celui va alors faire remonter la notification en 48hh dans un logiciel national.Il existe 3 niveaux a ce dispositif d’hémovigilance : local, régional et national

• Hemovigilance receveur - déclaration des effets indésirables receveurs (gravité – imputabilité) - recueil de la tracabilité (99,7%) - réalisation des enquetes transfusionnelles - organisation information et suivi des receveurs de PSL

• Hemovigilance donneur - déclaration des effets indésirables donneurs - suivi épidémiologique des donneurs

• Hemovigilance chaine - gestion des informations post-don

- déclaration des incidents graves de la chaine transfusionnelle

H. Questions pratiques :

Citer les causes d'un état de choc en contexte transfusionnel :– choc hémorragique– choc hemolytique– choc anaphylactique– choc septique– TRALI (dyspnée+++)

Citez les causes d'une dyspnée en contexte transfusionnel :– TRALI– TACO– Anaphylaxie– Hémolyse IV (bronchospasme)

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Citez les causes d'une fièvre en contexte transfusionnel :– accident bactérien– hémolyse IV– SFH ou syndrome fébrile hyperthermique– TRALI

Citez les causes d'urines rouges en contexte transfusionnel : – hématurie– hemoglobinurie (hémolyse IV, mecanique, thermique, osmotique, infectieux)

Parmi les systèmes de groupes sanguins suivants, quel est celui qui, dès la première transfusion ( et même en absence d'allo-immunisation foeto-maternelle), représente un risque constant de conflit immunologique en cas d'incompatibilité. a. Rhb. ABOc. KELd. DUFFYe. KIDD réponse B

En absence de résultats connus quelles sont les analyses obligatoirement réalisées avant toute transfusion :a. double détermination du groupe ABO-RhDb. double détermination du phénotype RhKc. double détermination du phénotype étendud. une RAI de moins de 72he. une épreuve de compatibilité au labo réponses ABD

Un patient de groupe A doit être transfusé avec deux CGR et du plasma. Parmi ces propositions, indiquez celle qu'il peut recevoir : a. CGR du groupe A plasma de groupe ABb. CGR de groupe B plasma de groupe Ac. CGR de groupe AB plasma de groupe Od. CGR de groupe O plasma de groupe Ae. toutes les propositions sont exactes réponses AD

Un homme de 60 ans doit être transfusé en post opératoire pour une anémie mal tolérée. Les résultats de ses analyses donnent : A, RhD+,C+,E-,c-,e+,K-/RAI négative. Indiquer les CGR recommandé(s) pour cette transfusion :a. CGR A, RhD+b.CGR B RhD+,C+,E-,c-,e+,K-c. CGR A, RhD+ avec une épreuve de comptabilité au labod. CGR O, RhD-e. CGR A,RhD-

réponse A

A propos de l'indication des CGR en contexte péri-opératoire, indiquer les ou la réponse correcte(s) : a. ils sont indiqués dès que le patient présente un taux d'hémoglobine qui définit une anémie b. quelque soit l'état du patient, ils sont indiqués dès que le taux d'Hb <10g/dlc. ils sont indiqués chez tout patient dès que le taux est <7g/dld. ils sont indiqués dès que le taux d'Hb est < 10g/dl en cas de patient B bloquése. en cas d'insuffisance cardiaque avérée, ils sont indiqués dès que le taux d'Hb est <10g/dl

réponses CDE

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A propos des concentrés de plaquettes, quelles sont les ou la réponse correcte(s) :a. leur durée d'utilisation est de 5J conservés entre 2 et 6°C sous agitation continueb. sont indiqués à visée prophylactique en cas de geste invasif dès que le taux de plaquette est < 20giga/Lc. ils sont indiqués à visée prophylactique dès que le taux de plaquette <10giga/Ld. Ils sont indiqués à visée prophylactique en cas de CIVD en contexte de LAM à promyélocytese. Ils sont indiqués à visée prophylactique en préopératoire chez les patients traités par antiaggrégants plaquettaires.

réponses CD

A propos du plasma, quelles sont les propositions correctesa. il doit être transfusé dans les 6h qui suivent la décongélationb. en contexte de CIVD il est indiqué à visée prophylactique dès que le TP <40%c. en contexte de transfusion massive, il est recommandé de décaler sa transfusion par rapport aux CGRd. il peut être indiqué en cas de surdosage par les AVK en attente du CCPe. il représente le seul apport possible en facteur V, protéines D et plasminogène

réponses ADE

Un homme de 30 ans est admis aux urgences à la suite d'un accident de la voie publique. Il présente une fracture ouverte du fémur avec état de choc. Compte tenu de la mise en jeu de pronostic vital immédiat avec transfusion en urgence vitale est décidée. Parmi les proposions suivantes, indiquez celle(s) qui est (sont) recommandée(s) :a. Deux prélèvements sont réalisés et une transfusion de CGR O, RhD+,K- est réalisée sans attendre le résultatb. Pour assurer une sécurité transfusionnelle optimale, il convient d'attendre les résultats ABO, RhD et RAI avant de transfuserc. Deux prélèvements sont réalisés et une transfusion de CGRO RhD-,K- est réalisée sans attendre le résultatd. En cas d'indication associé de plasma, il convient de donner aussi du plasma Oe. Compte tenu de l'urgence, le contrôle ultime au lit du malade peut être règlementairement omis

réponse A

Une femme de 30 ans est admise aux urgences à la suite d'un accident de la voie publique. Elle présente une fracture ouverte du fémur avec état de choc. Elle est connue du service et elle est 0 RhD+. Compte tenu de la mise en jeu du pronostic vital immédiat une transfusion en urgence vitale est décidée. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle/celles qui est/sont correcte(s) :a. deux prélèvements sont réalisés et une transfusion de CGR O RhD+, K- est réalisée sans attendre les résultatsb. Pour assurer une sécurité transfusionnelle optimale, il convient d'attendre les résultats ABO, RhD et RAI avant de transfuserc. Deux prélèvements sont réalisés et une transfusion de CGRO RhD-,K- est réalisée sans attendre le résultatd. Deux prélèvements sont réalisés et une transfusion de CGRO RhD+,c-,K- est réalisée sans attendre le résultate. En cas d'indication associé de plasma, il convient de donner aussi du plasma AB

réponse C

A propos des CRG irradiés, quelle(s) est (sont) la (les) réponses correctes :a. L'irradiation est systématique pour toute transfusion néo-nataleb. L'irradiation a pour objectif de prévenir la GvH par destruction des leucocytesc. L'irradiation est indiquée en cas d'immunosuppréssion chez le sujet porteur du VIHd. L'irradiation n'a jamais sa place chez les sujets immunocompétentse. L'irradiation est indiquée en contexte de greffe de cellules souches hématopoiétique

réponse BE

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Avant de transfuser un produit sanguin labile des contrôles ultimes de sécurité doivent impérativement être effectués. Quels sont ils et comment sont ils réalisés ? a. ils sont réalisés dans la salle de soins à distance de la transfusion pour permettre une meilleure concentration et éviter une erreur techniqueb. ils sont réalisés en présence du patient au moment de la transfusionc. ils ne sont réalisés que lors de la transfusion du CGRd. Ils comportent deux étapes : un contrôle de concordances, et un contrôle de compatibilité pour les CGRe. lors de la transfusion de CGR un contrôle de comptabilité conforme permet la transfusion même si le contrôle de concordance est non uniforme.

réponse BD

Un homme de 70 ans avec ATCD de coronaropathie est hospitalisé pour arthroplastie de hanche. Durant l'intervention il présente un saignement excessif mais avec des signes vitaux stables. En post opératoire immédiat 2CGR sont prescrits du fait d'une Hb à 8g/dl. A la moitié de l'administration du 2eme CGR, le patient présente une toux, une sensation d'oppression thoracique et des céphalées sévères. Il est apyrétique mais avec les signaux vitaux sont altérés :

– TA passe de 120/75 à 165/85– rythme cardiaque passe de 78 à 120– rythme respiratoire passe de 20 à 32

La transfusion est arrêtée, le patient est mis sous oyxgène et après 30 minutes, il se sent mieux. Quel est l'évènement le plus probable : a. TRALIb. anaphylaxiec. TACOd. hémolyse aiguëe. contamination bactérienne de l'unité

réponse CNB : En gériatrie, on passe culot par culot !

A propos de la survenue d'une dyspnée durant ou dans les 6h qui suivent la transfusion. Quelle est l'élément en faveur d'un TACO : a. fièvreb. augmentation TAc. leucopénied. absence ATCD cardiovasculairee. BNP < 250pg/ml

réponse B

La cause la plus fréquente d'évènement immédiat réactionnel fatal déclarée à l'ANSMa. purpura post transfusionel (PPT)b. OAP de surcharge (TACO)c. incompatibilité ABOd. TRALIe. choc septique par infection bactérienne

réponse B

Femme de 30 ans est hospitalisée pour une anémie dont l'intolérance clinique amène à prescrire une transfusion de 2CGR. AU cours du passage de la 2eme unité, des signes d'intolérance apparaissent. La clinique (fièvre, frisson, instabilité thermique, urine rouge) et la biologie (haptoglobine, LDH) vous font suspecter un accident immuno-hémolytique. Quelle est l'analyse de routine qui permet de confirmer l'origine immunologique de cette hémolyse ?a. RAI

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b. le test direct à l'antiglobulinec. élution directed. épreuve de compatibilitée. le test indirect à l'antiglobuline

réponse B

Cette patiente continue à s'immuniser contre de nouveaux Ag de groupes sanguins et aboutit à une situation de blocage transfusionnel où seuls les globules rouges compatible sont ceux de son frère avec lequel les épreuves de compatibilité sont bonnes. Il est donc décidé de prélever une poche chez son frère en vue de la lui injecter. Quelles précaution doit on prendre dans ce contexte ? a. déplasmatiser les GRb. irradier les GRc. s'assurer qu'ils sont bien CMV négatifd. vérifier la négativité pour la parovirus B19e. vérifier que la recherche d'Ac antiHLA est négative chez le frère

réponse BVoila enfin l'heure de dédicace !Un énorme merci à Corentin pour m'avoir soutenu pendant ce roneo.... j'avais oublié à quel point les profs ont le feu au cul pendant les cours ! Kiss kiss sur tes fesses ! <3 <3Une grosse pensée à tous le combustion, vous avez l'air d'avoir rendu du rêve à la soirée Noël #couchéavantlenettoyagedubazar !A Flora et son ordi qui fait de l'hypertension A Cindy, la pour le coup, y a trop a dire.... A Anne Laure et nos moments de solitude en gastro....#docteurM

A tous à la semaine prochaine, pour un nouveau roneo ! YOUPI

Love you ma cam cam (corentin)

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