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Douleurs, 2005, 6, hors série 1 5S87 TO46 ÉVALUER LA DOULEUR NON DITE : ÉLABORATION ET PREMIÈRE ÉTAPE DE LA VALIDATION D'UNE ÉCHELLE COMPORTEMENTALE DE DOULEUR POUR LE PATIENT NON COMMUNICANT EN RÉANIMATION MÉDICALE, L'ÉCHELLE VI/CO/MO/RE F. Charrazac, E. Fournier-Charrière, D. Osman, C. Richard, E. Escure, B. Ducot, S. Marionneau CHU Bicêtre, Bremlin Bicêtre, France. Situation du problème et objectifs : des infirmièr(es)s puis les « référents douleur » de la réanimation médicale ont été interpellés par le manque d’outils d’évaluation de la douleur chez le patient non communicant et ont décidé de créer une échelle, simple et rapide d’utilisation. Élaboration de l’échelle VI/CO/MO/RE (VIsage/COrps au repos/MObilisation/REspirateur) : après plusieurs tests, quatre items sont retenus : a) visage : Détendu 1, Crispé 2 Grimaçant 3 ; b) corps au repos : Détendu 1,Agité 2, Prostré 3, c) corps à la mobilisation :Aréactif 1, Contraction 2, Raideur généralisée 3 ; d) adaptation au respirateur : Adapté 1, Lutte de manière ponctuelle contre le respirateur 2, Lutte de manière permanente contre le respirateur 3. Validation de VICOMORE : sur les conseils du CLUD et de l’Unité Douleur, un travail de validation a été entre- pris : comparaison des scores obtenus avec ceux d’un score déjà publié et validé. [1]. Cette échelle a 3 items, score de 3 à 12 : a) visage (de 1 à 4) ; b) tonus des membres supérieurs (de 1 à 4) ; c) adaptation au respira- teur (de 1 à 4). Des mesures simultanées avec les 2 échelles, au repos et lors d’un soin chez un même patient (toilette ou nursing) ont été réalisées (30 évalua- tions chez 15 patients). Les résultats obtenus (en rame- nant les scores sur 10) sont proches pour l’ensemble des patients (31,08 versus 31,6 au repos ; 138,75 versus 123,19 à la mobilisation). Lors des évaluations au repos, le coefficient de corrélation des rangs (Spearman) est à 0,74 (p = 0,00001) ; lors des évaluations pendant un soin il est de 0,81 (p = 0,00001). À l’usage dans le service, l’échelle VI/CO/MO/RE est plus simple de compréhen- sion et d’utilisation, avec un item sur les réactions cor- porelles plus pertinent. Conclusion : VICOMORE, échelle à quatre items com- portementaux simples, est bien corrélée avec la seule échelle élaborée jusque là pour l’adulte non communi- quant en réanimation. Elle est plus facile d’emploi. Le tra- vail se poursuit. RÉFÉRENCE 1. Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E, Deschaux I, Lavagne P, Jacquot C. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavio- ral pain scale. Crit Care Med 2001;29:2258-63. Gériatrie TO47 ENQUÊTE DOULEUR « UN JOUR » COUPLÉE À LA CONSOMMATION MORPHINIQUE : RÉSULTATS DE L'ANNÉE 2004 COMPARATIFS AVEC LES ANNÉES ANTÉRIEURES D. Peronnet (1) , S. Lacoste (2) , P. Dubois (3) 1. Président du CLUD, C.H. Mâcon, France. 2. Vice Présidente du CLUD, C.H. Mâcon, France. 3. Directeur de l' IFSI, CH Mâcon, France. L'enquête « un jour » est un cliché instantané de l'état dou- loureux des patients dans un centre hospitalier. Couplée à l'étude de la consommation morphiniques, quelles réflexions et décisions stratégiques peuvent elles apporter à un CLUD ? Matériel et méthode : Les étudiants de 3 ème année de l'Institut de Formation Infirmier ont évalué la douleur ainsi que les trai- tements de tous les patients du centre hospitalier de Mâcon le 5 Avril 2005. Les chiffres de consommation morphinique ont été fournis par les pharmaciens du Centre Hospitalier. Résultats : Dans les services « court séjour », le nombre de patients douloureux est de 35 % contre 26 % dans le départe- ment de gériatrie. Les méthodes d'évaluations sont majoritai- rement l'E.V.S. (45 %) en court séjour, et atteignent 83 % en gériatrie. Puis vient l'E.V.A.(27 %) en court séjour qui est peu utilisé en gériatrie (4 %). L'échelle Doloplus étant utilisée chez 13 % des patients gériatriques.Au niveau des douleurs provo- quées, on a voulu différencier les douleurs pendant la kinési- thérapie (2 % en court séjour et 2,8 % en gériatrie). Les dou- leurs de mobilisation restent élevées (30 % en court séjour et 21 % en gériatrie) alors que la douleur des soins est de 13 % en court séjour. Le pourcentage de patients douloureux non traités est passé de 30 % en 1996 à 8 % en 2004. Ce chiffre de 8 % est stable et non amélioré depuis 3 ans. Le pourcentage de patients dou- loureux soulagés par le traitement est passé de 10 % en 1996 à 33 % en 2004. La consommation de morphine orale : Après un pic à 730,5 kg en 1997, la consommation de morphine orale s'est stabilisée autours de 481,9 kg et 414 kg entre 1999 et 2004. Par contre la consommation de Fentanyl transcutané a augmenté de 39 250 μ g à 99 900 μ g entre 2001 et 2004. Devant cette augmen- tation relativement élevée de Fentanyl, une analyse des pra- tiques est nécessaire pour confirmer la diminution de titration par la morphine orale au profit d'une titration directe par le Fentanyl transcutané. Conclusion : L'enquête « un jour » a renseigné le CLUD sur l'utilisation préférentielle de l'E.V.S.Le nombre de patients dou- loureux sans traitement a diminué, les traitements sont plus efficaces en 2004, mais on bute sur une limite de 8 % de patients douloureux non traités.Devant l'envolée de la consom- mation de Fentanyl transcutané, le CLUD a décidé de refaire une information sur l'initiation d'un traitement morphinique

TO47 - Enquête douleur « un jour » couplée à la consommation morphinique : résultats de l’année 2004 comparatifs avec les années antérieures

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Douleurs, 2005, 6, hors série 1 5S87

TO46 ÉVALUER LA DOULEUR NON DITE : ÉLABORATION

ET PREMIÈRE ÉTAPE DE LA VALIDATION D'UNE ÉCHELLE

COMPORTEMENTALE DE DOULEUR POUR LE PATIENT

NON COMMUNICANT EN RÉANIMATION MÉDICALE, L'ÉCHELLE VI/CO/MO/RE

F. Charrazac, E. Fournier-Charrière, D. Osman, C. Richard, E. Escure, B. Ducot, S. MarionneauCHU Bicêtre, Bremlin Bicêtre, France.

Situation du problème et objectifs : des infirmièr(es)spuis les « référents douleur » de la réanimation médicaleont été interpellés par le manque d’outils d’évaluation de ladouleur chez le patient non communicant et ont décidé decréer une échelle, simple et rapide d’utilisation.

Élaboration de l’échelle VI/CO/MO/RE (VIsage/COrps aurepos/MObilisation/REspirateur) : après plusieurs tests,quatre items sont retenus : a) visage : Détendu 1, Crispé 2Grimaçant 3 ; b) corps au repos : Détendu 1,Agité 2, Prostré3,c) corps à la mobilisation :Aréactif 1,Contraction 2,Raideurgénéralisée 3 ; d) adaptation au respirateur :Adapté 1, Luttede manière ponctuelle contre le respirateur 2, Lutte demanière permanente contre le respirateur 3.

Validation de VICOMORE : sur les conseils du CLUD etde l’Unité Douleur, un travail de validation a été entre-pris : comparaison des scores obtenus avec ceux d’unscore déjà publié et validé. [1]. Cette échelle a 3 items,score de 3 à 12 : a) visage (de 1 à 4) ; b) tonus desmembres supérieurs (de 1 à 4) ; c) adaptation au respira-teur (de 1 à 4). Des mesures simultanées avec les 2échelles, au repos et lors d’un soin chez un mêmepatient (toilette ou nursing) ont été réalisées (30 évalua-tions chez 15 patients). Les résultats obtenus (en rame-nant les scores sur 10) sont proches pour l’ensemble despatients (31,08 versus 31,6 au repos ; 138,75 versus123,19 à la mobilisation). Lors des évaluations au repos,le coefficient de corrélation des rangs (Spearman) est à0,74 (p = 0,00001) ; lors des évaluations pendant un soinil est de 0,81 (p = 0,00001). À l’usage dans le service,l’échelle VI/CO/MO/RE est plus simple de compréhen-sion et d’utilisation, avec un item sur les réactions cor-porelles plus pertinent.

Conclusion : VICOMORE, échelle à quatre items com-portementaux simples, est bien corrélée avec la seuleéchelle élaborée jusque là pour l’adulte non communi-quant en réanimation. Elle est plus facile d’emploi. Le tra-vail se poursuit.

RÉFÉRENCE

1. Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E, Deschaux I, Lavagne P,Jacquot C. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavio-ral pain scale. Crit Care Med 2001;29:2258-63.

Gériatrie

TO47 ENQUÊTE DOULEUR « UN JOUR » COUPLÉE À LA

CONSOMMATION MORPHINIQUE : RÉSULTATS DE L'ANNÉE 2004

COMPARATIFS AVEC LES ANNÉES ANTÉRIEURES

D. Peronnet(1), S. Lacoste(2), P. Dubois(3)

1. Président du CLUD, C.H. Mâcon, France.2. Vice Présidente du CLUD, C.H. Mâcon, France.3. Directeur de l' IFSI, CH Mâcon, France.

L'enquête « un jour » est un cliché instantané de l'état dou-loureux des patients dans un centre hospitalier. Couplée àl'étude de la consommation morphiniques, quelles réflexionset décisions stratégiques peuvent elles apporter à un CLUD ?

Matériel et méthode : Les étudiants de 3ème année de l'Institutde Formation Infirmier ont évalué la douleur ainsi que les trai-tements de tous les patients du centre hospitalier de Mâcon le5 Avril 2005. Les chiffres de consommation morphinique ontété fournis par les pharmaciens du Centre Hospitalier.

Résultats : Dans les services « court séjour », le nombre depatients douloureux est de 35 % contre 26 % dans le départe-ment de gériatrie. Les méthodes d'évaluations sont majoritai-rement l'E.V.S. (45 %) en court séjour, et atteignent 83 % engériatrie.Puis vient l'E.V.A. (27 %) en court séjour qui est peuutilisé en gériatrie (4 %).L'échelle Doloplus étant utilisée chez13 % des patients gériatriques.Au niveau des douleurs provo-quées, on a voulu différencier les douleurs pendant la kinési-thérapie (2 % en court séjour et 2,8 % en gériatrie). Les dou-leurs de mobilisation restent élevées (30 % en court séjour et21 % en gériatrie) alors que la douleur des soins est de 13 % encourt séjour.Le pourcentage de patients douloureux non traités est passéde 30 % en 1996 à 8 % en 2004.Ce chiffre de 8 % est stable etnon amélioré depuis 3 ans. Le pourcentage de patients dou-loureux soulagés par le traitement est passé de 10 % en 1996à 33 % en 2004.La consommation de morphine orale : Après un pic à 730,5 kgen 1997, la consommation de morphine orale s'est stabiliséeautours de 481,9 kg et 414 kg entre 1999 et 2004. Par contrela consommation de Fentanyl transcutané a augmenté de 39250 µ g à 99 900 µ g entre 2001 et 2004.Devant cette augmen-tation relativement élevée de Fentanyl, une analyse des pra-tiques est nécessaire pour confirmer la diminution de titrationpar la morphine orale au profit d'une titration directe par leFentanyl transcutané.

Conclusion : L'enquête « un jour » a renseigné le CLUD surl'utilisation préférentielle de l'E.V.S.Le nombre de patients dou-loureux sans traitement a diminué, les traitements sont plusefficaces en 2004, mais on bute sur une limite de 8 % depatients douloureux non traités.Devant l'envolée de la consom-mation de Fentanyl transcutané, le CLUD a décidé de refaireune information sur l'initiation d'un traitement morphinique

5S88 Douleurs, 2005, 6, hors série 1

par voie orale selon les recommandations nationales. Bien quetrès sensible aux variations d'effectifs de patients, bien quecomportant des biais selon les heures d'évaluation en fonctiondes soins et de l'activité des services, l'enquête d'« un jour »couplée à la consommation de morphiniques, incite le CLUD àse pencher sur certains dysfonctionnements mis en évidence.L'analyse des pratiques devient une donnée inévitable si l'onveut progresser.

TO48 MISE EN PLACE D'UN OUTIL D'ÉVALUATION DE LA

DOULEUR ADAPTÉ AU SUJET ÂGÉ NON COMMUNIQUANT EN UNITÉS

DE SOINS GÉRIATRIQUES

M. Carles(1), A. Guillermin(2), Y. Rolland(1), N. Cantagrel(3), A. Suc(3),C. Carpentier(3), B. Vellas(1)

1. CHU - Pôle de Gériatrie - Gérontologie, Toulouse, France.2. CHU - Département Pharmacie de Gériatrie, Toulouse, France.3. CHU - Comité de Lutte contre la Douleur, Toulouse, France.

Introduction et objectif : L’évaluation de la douleur chez le sujetâgé non communicant reste une préoccupation en gériatrie.Ungroupe de travail pluridisciplinaire, issu du pôle de gérontolo-gie,s’est réuni,sous l’égide du CLUD pour faire le bilan des dif-ficultés posées par l’évaluation de la douleur de ces patients.Auterme de 4 réunions,un outil d’évaluation basée sur l’ECPA,per-mettant de mettre en évidence la cinétique de la douleur ainsique la localisation douloureuse évaluée et les traitements ins-taurés a été mis en place.

Matériels et méthodes :Après analyse des 3 échelles évaluant ladouleur chez ces patients (Doloplus 2, ECPA, Échelle SaintePerrine),nous avons retenu l’ECPA.Pour la première évaluationde l’outil,3 unités de soins de longue durée ont été concernéesainsi qu’une unité de court séjour recevant exclusivement despatients déments soit un total de 112 patients.Sur une périodede 15 jours (16 mai - 27 mai 2005), les patients douloureux ontété évalués. 54 évaluations ont été réalisées pour 12 patientsdouloureux, répartis en 33 % d’hommes (4) et 66 % defemmes (8) dont l’âge moyen est de 85,3 ans (74 à 96 ans).

Résultats : 4,5 évaluations ont été réalisées, en moyenne,chez un même patient. La douleur, sa localisation sont bienrenseignées tout comme le soin dispensé : 27 toilettes, 8pansements, 8 changes, 4 soins de kinésithérapie et seule-ment 7 (13 %) non renseignés.Le type de douleur et le suivithérapeutique sont moins renseignés. A l’issue de l’évalua-tion,3 patients (25 %) ont vu leur traitement antalgique pas-ser à un palier inférieur ou supprimé.Pour 3 patients (25 %)le traitement a été majoré, et 3 (25 %) ont bénéficié de l’ins-tauration d’un traitement antalgique. 3 outils (25 %) étaientnon renseignés au niveau thérapeutique. Une fois le traite-ment adapté l’évaluation du patient semble s’arrêter.

Conclusion : L’outil mis en place évalue la douleur physique enla recentrant dans le quotidien du patient dément et permetune aide pour l’adaptation thérapeutique. Une élaboration deprotocoles antalgiques et leur diffusion aux différentes unitésde gérontologie est en cours.

Psychologie

TO49 CONSULTATION DOME (DOULEUR ET MÉMOIRE) : UNE APPROCHE INTÉGRÉE DE LA PLAINTE DOULOUREUSE

ET DE LA PLAINTE MNÉSIQUE

T. JoirisConsultation DOME (Douleur et Mémoire), Neuropsychologie del'adulte, Centre médical MIRA, Liège, Belgique.

Objectif : Le but est de faciliter l’abord conjoint de la plaintedouloureuse et de la plainte cognitive en vue de dévelop-per une prise en charge individualisée. De nombreux argu-ments suggèrent les interactions étroites entre douleur etfonctionnement cognitif. La douleur est un facteur qui vabiaiser le profil cognitif obtenu à une évaluation neuropsy-chologique et la présence de troubles cognitifs va parfoislégitimer un désintérêt manifeste pour l’évaluation et letraitement de la douleur (sujet âgé,patient dément). La pré-valence des plaintes douloureuses et des plaintes cognitivesvarie selon le lieu de consultation et le type de prise encharge proposée (consultation de neuropsychologie vsconsultation douleur). Les plaintes cognitives sont fré-quentes chez le patient douloureux chronique et lespatients à priori redevables d’une prise en charge neuro-psychologique (traumatisme crânien, AVC…) se plaignentégalement de douleur. L’objectif est de traduire ces rela-tions entre douleur et fonctionnement cognitif au traversd’une pratique clinique.

Description : Consultation de neuropsychologie de l’adultequi mène conjointement une activité clinique d’évaluationet de rééducation neuropsychologique et une pratique spé-cifique d’évaluation et de prise en charge psychologique dela douleur de certains patients (patient douloureux chro-nique, adulte avec troubles cognitifs, patient dément).L’évaluation peut porter sur 3 axes :• diagnostic différentiel de troubles mnésiques, langagiers,comportementaux, psychologiques et contribution éven-tuelle de la douleur à de tels troubles ;• évaluation des troubles cognitifs du patient douloureuxchronique ;• évaluation de la douleur du patient avec troubles cognitifs.

Conclusion : L’abord conjoint de la plainte douloureuse etcognitive permet une pratique clinique d’évaluation et deprise en charge intégrant les relations entre douleur et fonc-tionnement cognitif.