TRAUMATISME DU FOIETRAUMATISME DU FOIE

• IntroductionIntroduction

• Rappel anatomiqueRappel anatomique

• Mécanismes et étiologiesMécanismes et étiologies

• Étude clinique et paracliniqueÉtude clinique et paraclinique

• ClassificationsClassifications

• Prise en chargePrise en charge

introductionintroduction• La prise en charge des traumatismes du foie a La prise en charge des traumatismes du foie a

considérablement évolué ces dernières années considérablement évolué ces dernières années grâce aux progrès de l’imagerie qui ont permis grâce aux progrès de l’imagerie qui ont permis une meilleure évaluation des lésions. une meilleure évaluation des lésions.

• L’attitude thérapeutique actuelle est de L’attitude thérapeutique actuelle est de privilégier un traitement conservateur non privilégier un traitement conservateur non opératoire.opératoire.

• La gestion du traumatisme à ventre ouvert s’est La gestion du traumatisme à ventre ouvert s’est aussi modifiée. Les mauvais résultats des aussi modifiée. Les mauvais résultats des résections hépatiques en urgence et la résections hépatiques en urgence et la compréhension des phénomènes de l’hémorragie compréhension des phénomènes de l’hémorragie incoercible ont conduit au concept du incoercible ont conduit au concept du tamponnement péri hépatique tamponnement péri hépatique (packin(packing).g).

ANATOMIE DU FOIEANATOMIE DU FOIE

Organe volumineux,occupant Organe volumineux,occupant la totalité de HCD et une la totalité de HCD et une partie de l’épigastre entouré partie de l’épigastre entouré d’une mince capsule de d’une mince capsule de GlissonGlisson

3 faces3 faces

1.1. Supérieur diaphragmatique :Supérieur diaphragmatique :

divdiviisséeée en deux lobes par le ligament en deux lobes par le ligament

falciforme lobe droit et gauchefalciforme lobe droit et gauche

2-2- Face postérieure:Face postérieure:

dépéritonisée répondant a la VCI etdépéritonisée répondant a la VCI et

la colonne vertébralela colonne vertébrale

3-Face inférieure « viscérale »:3-Face inférieure « viscérale »:

répondant a répondant a l’estomac,duodénum,anglel’estomac,duodénum,angle

colique droit et divisé par trois colique droit et divisé par trois sillons sillons

3 sillons3 sillons

1-Sillon transversal1-Sillon transversal: hile : hile hépatiquehépatique

2-Sillons antéro-posterieure 2-Sillons antéro-posterieure droit: droit:

A-A- Antérieur : lit de la vésicule Antérieur : lit de la vésicule biliairebiliaire

B-B- Postérieur: VCI Postérieur: VCI

3-Sillons antéro-posterieure 3-Sillons antéro-posterieure gauche:gauche:

A- A- Antérieur: ligament rond Antérieur: ligament rond

B- B- Postérieur: sillon arentiusPostérieur: sillon arentius

Moyens de fixitéMoyens de fixité

• Petit épiploon gastro-hépatique :Petit épiploon gastro-hépatique :

relie le foie a la petite courbure de relie le foie a la petite courbure de l’estomac avec ses trois portions l’estomac avec ses trois portions

pars condensa gauche pars condensa gauche

pars flacida pars flacida

pars vasculasa droitepars vasculasa droite

• Ligament falciforme:Ligament falciforme:

relie le foie au diaphragme et relie le foie au diaphragme et contient le ligament rond au niveaux contient le ligament rond au niveaux du bords inférieurdu bords inférieur

• Ligament coronaire: Ligament coronaire:

relie le foie postérieur au diaphragme relie le foie postérieur au diaphragme et présente aux éxtrimites les et présente aux éxtrimites les ligaments triangulaires droit et ligaments triangulaires droit et gauchegauche

• La veine cave inférieur:La veine cave inférieur:

par l’intermédiaire des veines sus par l’intermédiaire des veines sus hépatiquehépatique

Segmentation hépatiqueSegmentation hépatique

• La segmentation hépatique constitue La segmentation hépatique constitue une définition fonctionnel de une définition fonctionnel de l’anatomie du foie l’anatomie du foie

• La partition en segments a été La partition en segments a été définie par définie par couinaudcouinaud en1957 elle est en1957 elle est la plus précise des segmentations et la plus précise des segmentations et est définie par un ensemble de 8 est définie par un ensemble de 8 sous arborescences du réseau porte sous arborescences du réseau porte

Segmentation hépatiqueSegmentation hépatique

A son entrée dans le hile A son entrée dans le hile hépatique le tronc de la veine hépatique le tronc de la veine porte ce divise en deux porte ce divise en deux branches: branches:

• VPD: foie droit VPD: foie droit

• VPG: foie gaucheVPG: foie gauche

Segmentation du foie Segmentation du foie droit droit

• la VPD se divise en deux branches:la VPD se divise en deux branches: -branche para médiane droite -branche para médiane droite -branche latérale droite-branche latérale droite• le foie droit est divisé en deux secteurs: le foie droit est divisé en deux secteurs: -para médiane droit-para médiane droit -latéral droit -latéral droit • Chaque branche droite va donner deux branches Chaque branche droite va donner deux branches

antérieur et postérieur divisant chaque secteur en deux antérieur et postérieur divisant chaque secteur en deux segments antérieur et postérieursegments antérieur et postérieur

• Ainsi le foie droit est divise en quatre para segments:Ainsi le foie droit est divise en quatre para segments: -V et VIII pour le para médian droit -V et VIII pour le para médian droit -VI et VII pour le latéral droit-VI et VII pour le latéral droit

Segmentation du foie Segmentation du foie gauchegauche

Après un trajet transversal la VPG se divise en deux Après un trajet transversal la VPG se divise en deux branchesbranches

- para médiane gauche- para médiane gauche -latérale gauche -latérale gauche ainsi le foie gauche est divise en deux secteursainsi le foie gauche est divise en deux secteurs -para médian -para médian -latéral-latéral la limite étant la scissure gauchela limite étant la scissure gaucheLe secteur latéral correspond au segment IIILe secteur latéral correspond au segment IIIle para médian sera divise en deux segment par la le para médian sera divise en deux segment par la

bifurcation de la branche para médiane gauche en bifurcation de la branche para médiane gauche en branche antérieur et postérieur et va donne le segment II branche antérieur et postérieur et va donne le segment II et IVet IV

•A cheval entre les deux foie se A cheval entre les deux foie se trouve un lobe possédant une trouve un lobe possédant une vascularisation propre le lobe vascularisation propre le lobe codecode

Les Voies biliairesLes Voies biliaires

• La bile, sécrétée par les cellules La bile, sécrétée par les cellules hépatiques,collectée par hépatiques,collectée par les voies les voies biliaires intra-hépatiques. biliaires intra-hépatiques.

• Elle est ensuite conduite du foie Elle est ensuite conduite du foie jusqu’au duodénum par jusqu’au duodénum par les voies les voies biliaires extra hépatiquesbiliaires extra hépatiques qui se qui se composent de composent de la voie biliaire principalela voie biliaire principale et de et de la voie biliaire accessoire la voie biliaire accessoire

Schéma des voies biliairesSchéma des voies biliaires

VOIES BILIAIRES INTRA-VOIES BILIAIRES INTRA-HEPATIQUESHEPATIQUES

• Ce sont des canalicules intra lobulaires, Ce sont des canalicules intra lobulaires, cheminant entre les cellules, qui se cheminant entre les cellules, qui se réunissent en canaux péri lobulaires; ces réunissent en canaux péri lobulaires; ces canalicules et ces canaux ont les mêmes canalicules et ces canaux ont les mêmes divisions et les mêmes trajets que les divisions et les mêmes trajets que les branches terminales de la veine porte. branches terminales de la veine porte.

• Ces canaux péri lobulaires se regroupent Ces canaux péri lobulaires se regroupent entre eux, et vont former le canal biliaire entre eux, et vont former le canal biliaire hépatique droit (qui draine le foie droit)et le hépatique droit (qui draine le foie droit)et le canal biliaire hépatique gauche ( qui draine canal biliaire hépatique gauche ( qui draine le foie gauchele foie gauche

VOIE BILIAIRE PRINCIPALEVOIE BILIAIRE PRINCIPALE

• Le canal cholédoque descend, passe Le canal cholédoque descend, passe en arrière du premier duodénum en arrière du premier duodénum (D1),puis pénètre dans la face (D1),puis pénètre dans la face postérieure de la tête du pancréas.postérieure de la tête du pancréas.

• Il se réunit avec le canal de Wirsung, Il se réunit avec le canal de Wirsung, puis va se jeter dans le bord interne puis va se jeter dans le bord interne du deuxième duodénum (D2) au du deuxième duodénum (D2) au niveau de l’ampoule de Vater « la niveau de l’ampoule de Vater « la papille ».papille ».

VOIE BILIAIRE ACCESSOIREVOIE BILIAIRE ACCESSOIRE

Sur la voie biliaire principale,vient se Sur la voie biliaire principale,vient se brancher la voie biliaire accessoire, brancher la voie biliaire accessoire, formée de la vésicule biliaire et du formée de la vésicule biliaire et du canal cystique. Cette voie accessoire canal cystique. Cette voie accessoire

L’obstruction de cette voie biliaire L’obstruction de cette voie biliaire accessoire ne gène en rien accessoire ne gène en rien l’écoulement de la bile vers le l’écoulement de la bile vers le duodénum. duodénum.

ETIOLOGIES ET MECANISMES :ETIOLOGIES ET MECANISMES :– PLAIES : 30% des traumatismesPLAIES : 30% des traumatismes

• Plaies par arme blanche :Plaies par arme blanche :– Lésions en général localisées, uniquesLésions en général localisées, uniques– Ne s’accompagnent pas d’autres lésions viscéralesNe s’accompagnent pas d’autres lésions viscérales– Les dégâts peuvent être considérables en cas de Les dégâts peuvent être considérables en cas de

mouvements de l’arme dans le parenchyme.mouvements de l’arme dans le parenchyme.

• Plaies par arme à feu :Plaies par arme à feu :– Les lésions ressemblent à ceux causées par une arme Les lésions ressemblent à ceux causées par une arme

blanche en cas de balle de petit calibre.blanche en cas de balle de petit calibre.– Mais quand la balle est de gros calibre les dégâts sont Mais quand la balle est de gros calibre les dégâts sont

importants peuvent aller jusqu’à l’éclatement de la importants peuvent aller jusqu’à l’éclatement de la glande.glande.

• autres :autres :– Ponction transpariétalesPonction transpariétales– Drainages pleuraux mal conduitsDrainages pleuraux mal conduits

– CONTUSIONS : 70%CONTUSIONS : 70%

• Circonstances :Circonstances :– Accidents de circulationAccidents de circulation– Accident de travailAccident de travail– Chute d’un lieu élevé.Chute d’un lieu élevé.

• Circonstances :Circonstances :– Décélération brutaleDécélération brutale– Traumatisme appuyé de l’épigastre ou de Traumatisme appuyé de l’épigastre ou de

l’hypochondre droit.l’hypochondre droit.

Les contusions hépatiques sont graves vus Les contusions hépatiques sont graves vus l’importance des dégâts parenchymateux, du l’importance des dégâts parenchymateux, du retard au diagnostic et à la fréquence des retard au diagnostic et à la fréquence des lésions associées.lésions associées.

étude clinique et étude clinique et paracliniqueparaclinique• La suspicion repose sur La suspicion repose sur le mécanisme de l’accidentle mécanisme de l’accident et et la la

présentation cliniqueprésentation clinique..• TRAUMATISMES PÉNÉTRANTS TRAUMATISMES PÉNÉTRANTS plaie pénétrante thoracique droite sous-mammelonnairplaie pénétrante thoracique droite sous-mammelonnair Une plaie pénétrante de l’abdomen Une plaie pénétrante de l’abdomen • TRAUMATISMES FERMÉSTRAUMATISMES FERMÉS d’hémopéritoine traumatique: patient choqué au ventre d’hémopéritoine traumatique: patient choqué au ventre

distendu, mat et augmentant rapidement de volume.distendu, mat et augmentant rapidement de volume. L’importance du remplissage initial, la persistance d’une L’importance du remplissage initial, la persistance d’une

instabilité hémodynamique associée à une anémie témoignent instabilité hémodynamique associée à une anémie témoignent d’une hémorragie sévère.d’une hémorragie sévère.

• L’irritation diaphragmatique entraîne une L’irritation diaphragmatique entraîne une douleur scapulairedouleur scapulaire..• L’irritation péritonéale: une L’irritation péritonéale: une douleurdouleur spontanée ou une spontanée ou une défensedéfense. . • Le Le toucher rectal est douloureuxtoucher rectal est douloureux en cas d’hémopéritoine en cas d’hémopéritoine

pelvien.pelvien.

EXAMENS EXAMENS COMPLEMENTAIRESCOMPLEMENTAIRES

– Bilan biologique :Bilan biologique : Valeurs de référence pour la réanimation et la surveillance du Valeurs de référence pour la réanimation et la surveillance du

malademalade

• GroupageGroupage• FNSFNS• Ionogramme sanguinIonogramme sanguin• Gaz du sangGaz du sang

– Bilan morphologique :Bilan morphologique :• ASP :ASP :

– Repérage d’un corps étrangerRepérage d’un corps étranger– Diagnostic des lésions associées; pneumopéritoine.Diagnostic des lésions associées; pneumopéritoine.

• Radio thorax : Lésions osseuses, épanchement pleuralRadio thorax : Lésions osseuses, épanchement pleural• RX bassin et rachis ; surtout en cas de polytraumatisé.RX bassin et rachis ; surtout en cas de polytraumatisé.

– PLPPLP : Ses indications ont été diminuées  : Ses indications ont été diminuées depuis l’avènement de l’échographie.depuis l’avènement de l’échographie.

– Échographie abdominaleÉchographie abdominale : examen non  : examen non invasif, peut être réalisée au lit du malade, invasif, peut être réalisée au lit du malade, répétitifrépétitif•Détecte un épanchement intra-Détecte un épanchement intra-

péritonéal, les lésions des organes péritonéal, les lésions des organes pleins intra et retropéritonéal entre pleins intra et retropéritonéal entre autre le foie.autre le foie.

– Autres techniquesAutres techniques : Moins fréquemment  : Moins fréquemment utilisées en urgence :utilisées en urgence :•Artériographie.Artériographie.• TDMTDM

CLASSIFICATIONSCLASSIFICATIONS

• Mirvis Mirvis en 1989 a établi une classification en 1989 a établi une classification tomodensitométrique en cinq grades tomodensitométrique en cinq grades susceptible de guider un traitement susceptible de guider un traitement opératoire ou conservateur . opératoire ou conservateur .

• La classification de MooreLa classification de Moore (liver injury (liver injury scale):scale): révisée en 1994, est la plus utilisée. révisée en 1994, est la plus utilisée. Elle est basée sur des constatations Elle est basée sur des constatations scanographiques, opératoires et scanographiques, opératoires et autopsiques. Les grades 1 à 5 classés selon autopsiques. Les grades 1 à 5 classés selon l’étendue de l’hématome, des fractures l’étendue de l’hématome, des fractures parenchymateuses et l’existence d’une parenchymateuses et l’existence d’une plaie veineuse rétrocave ou sus-hépatique. plaie veineuse rétrocave ou sus-hépatique. Le grade 6 est une lésion destructrice Le grade 6 est une lésion destructrice incompatible avec la survie.incompatible avec la survie.

Classification TDM de Mirvis Classification TDM de Mirvis 19891989

•

GRADEGRADE critèrescritères

11 Avulsion capsulaire,fracture(sAvulsion capsulaire,fracture(s) ) ou hématome sous capsulaire ou hématome sous capsulaire < 1cm de profondeur< 1cm de profondeur

22 Fractures de 1-3cm de Fractures de 1-3cm de profondeur profondeur

Hématome de 1-3cmHématome de 1-3cm

33 Fracture(sFracture(s) ou hématome(s)> ) ou hématome(s)> 3cm3cm

44 Hématome >1Ocm destruction Hématome >1Ocm destruction ou dévascularisation d’un demi ou dévascularisation d’un demi foiefoie

55 Destruction ou Destruction ou dévascularisation bi lobairedévascularisation bi lobaire

Prise en chargePrise en charge

Buts:Buts:

• Premièrement lutter contre état de Premièrement lutter contre état de chocchoc

• assurer l'hémostaseassurer l'hémostase

• traité les lésions hépatiques et les traité les lésions hépatiques et les lésions associéeslésions associées

• prévenir les complications prévenir les complications postopératoirespostopératoires

Méthodes:Méthodes:

• Laparotomie d’urgenceLaparotomie d’urgence

• réanimationréanimation

• Traitement non opératoireTraitement non opératoire

• Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Laparotomie d’urgenceLaparotomie d’urgence

• Quand?Quand?

Tableau gravissime d’embléeTableau gravissime d’emblée

-Choc s’aggravant malgré la -Choc s’aggravant malgré la réanimation du transportréanimation du transport

- Arrêt cardiaque par désamorçage - Arrêt cardiaque par désamorçage imminent imminent

Réanimation et mise en Réanimation et mise en conditionsconditions

• En salle de dechocage:En salle de dechocage:- Examen clinique, échographie - Examen clinique, échographie

abdominale, radiographie du thoraxabdominale, radiographie du thorax- voies d’abord vasculairevoies d’abord vasculaire- RemplissageRemplissage- Assistance respiratoire Assistance respiratoire - réchauffement pour lutter contre réchauffement pour lutter contre

l’hypothermiel’hypothermie- sondage vésical:diurèse et pression sondage vésical:diurèse et pression

vésicale si pas de traumatisme vésicale si pas de traumatisme urétral urétral

• Exploration par TDMExploration par TDM

– – chez un malade stabilisé chez un malade stabilisé hémodynamiquementhémodynamiquement

– – Avec temps vasculaires :rechercher une Avec temps vasculaires :rechercher une hémorragie persistante par image hémorragie persistante par image d’extravasationd’extravasation, qui doit faire décider , qui doit faire décider une artériographie et une embolisation.une artériographie et une embolisation.

Traitement non opératoireTraitement non opératoire

Indications:Indications:

• stabilité hémodynamiquestabilité hémodynamique

• Possibilité d’une surveillance adaptéePossibilité d’une surveillance adaptée

Mirvis 1 et 2 unité simple de chirurgieMirvis 1 et 2 unité simple de chirurgie

Mirvis 3-5 ou polytraumatisme USIMirvis 3-5 ou polytraumatisme USI

• Absence de lésion d’organe creuxAbsence de lésion d’organe creux

• disponibilité de l’échographie, de la disponibilité de l’échographie, de la TDM et de l’artériographie avec TDM et de l’artériographie avec embolisation embolisation

• capacité à déclencher à tout moment capacité à déclencher à tout moment une laparotomie en urgence.une laparotomie en urgence.

• ComplicationComplication : :

1.1. reprise hémorragique:reprise hémorragique: si Sévère: bloc- laparotomiesi Sévère: bloc- laparotomie si Modérée: si Modérée: -Refaire un TDM injectée-Refaire un TDM injectée -Artériographie + Embolisation -Artériographie + Embolisation

artérielle si fuite artérielle si fuite -Reprise des transfusion -Reprise des transfusion -Lavage péritoine par coelioscopie-Lavage péritoine par coelioscopie

2-Signes péritonéaux:2-Signes péritonéaux:

Exploration chirurgicale /Coelioscopie Exploration chirurgicale /Coelioscopie ou Laparotomie précédée d’une ou Laparotomie précédée d’une ponction (PLP) (cytologie + bactério)ponction (PLP) (cytologie + bactério)

• Si péritonite biliaire:Si péritonite biliaire:

– – lavage péritonéal + drainage lavage péritonéal + drainage fistule biliaire externefistule biliaire externe

• Perforation digestive:Perforation digestive:

– – stomie ou suture stomie ou suture

• Tableaux douteux: laparoscopieTableaux douteux: laparoscopie

3-Syndrome d’hyperpression abdominale :3-Syndrome d’hyperpression abdominale :

• Définition: Définition: Pression vésicale >25cm Pression vésicale >25cm d’eaud’eau

• Causes multiples:Causes multiples: - laparotomie écourtée avec Tamponnement - laparotomie écourtée avec Tamponnement

péri-hépatiquepéri-hépatique - hémopéritoine sous pression post TNO- hémopéritoine sous pression post TNO• Conséquences:Conséquences:défaillance multiorganesdéfaillance multiorganes par l’apparition d’un par l’apparition d’un

cercle vicieuxcercle vicieux dû à dû à l’ischémie des organes l’ischémie des organes abdominauxabdominaux, et à , et à l’œdème réactionnell’œdème réactionnel de ces de ces derniers derniers

• CAT: Décompression par laparotomieCAT: Décompression par laparotomie

Traitement chirurgical Traitement chirurgical

• 1- Voie d’abord:1- Voie d’abord:

incision médiane large parfois incision médiane large parfois branchée une transversal droitebranchée une transversal droite

• 2- Le foie ne saigne plus:2- Le foie ne saigne plus:

-évacuer l’hémopéritoine -évacuer l’hémopéritoine

-contrôle de la cavité péritoniale-contrôle de la cavité péritoniale

-drainage, fermeture -drainage, fermeture

• 3- Hémorragie hépatique active:3- Hémorragie hépatique active:

A- Gestes d’hémostase:A- Gestes d’hémostase:

• • Compression bi manuelle vers le Compression bi manuelle vers le diaphragmediaphragme

•• unun lacs est mis sur le pédicule. lacs est mis sur le pédicule.

• • Vérification du reste de l’abdomenVérification du reste de l’abdomen

• • Agrandissement voie d’abordAgrandissement voie d’abord

• • clampage pédiculaireclampage pédiculaire

• B- Hémorragie persistanteB- Hémorragie persistante • • Causes:Causes:– – Plaie sus-hépatique : Plaie sus-hépatique : acidose acidose

pH<7,3,pH<7,3,hypothermie hypothermie <37°C, <37°C, troubles troubles d’hémostased’hémostase > 5-10 culots globulaires > 5-10 culots globulaires

• • Privilégier Privilégier le Tamponnement Péri-hépatiquele Tamponnement Péri-hépatique– – Plaquer /champs sous hépatiques le foie vers Plaquer /champs sous hépatiques le foie vers

le diaphragmele diaphragme– – Ne pas comprimer la veine caveNe pas comprimer la veine cave• • Prévenir Prévenir le syndrome d’hyperpression le syndrome d’hyperpression

abdominaleabdominale: : -Suture cutanée exclusive-Suture cutanée exclusive-Laparostomie couverte-Laparostomie couverte

Complications post-Complications post-tamponnementtamponnement• Hémorragie persistante:Hémorragie persistante:– – Réchauffer, alcaliniser, corriger les Réchauffer, alcaliniser, corriger les

troubles d’hémostase, remplissage, troubles d’hémostase, remplissage, ventilationventilation

– – Artériographie + embolisation si fuite Artériographie + embolisation si fuite artérielleartérielle

– – Si échec retour au bloc pour refaire le Si échec retour au bloc pour refaire le tamponnementtamponnement

•• Syndrome d’hyperpression Syndrome d’hyperpression abdominale:abdominale: Laparotomie Laparotomie décompressive décompressive

Complications tardives du TNO Complications tardives du TNO et du traitement chirurgicaleet du traitement chirurgicale

• Bilome :drainage radio-guidé ou Bilome :drainage radio-guidé ou chirurgiechirurgie

•• Hémobilie: embolisationHémobilie: embolisation•• Bilhémie: guérit spontanément Bilhémie: guérit spontanément •• Fistules artério-porte ( HTP):guérison Fistules artério-porte ( HTP):guérison

spontanée ou par embolisationspontanée ou par embolisation•• Fistules artério-sus hépatiques: Fistules artério-sus hépatiques:

embolisationembolisation•• Traumatisme du pancréas: fistule, Traumatisme du pancréas: fistule,

pancréatitepancréatite