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TOUTES LES CLÉS POUR CRÉER UN CINÉ-CLUB

Formulaire commun d’inscription (à remplir par le groupe)

A renvoyer par mail avant le 10 octobre 2014 à : cine-clubs@forumdesimages.fr ou par fax à : 01 40 26 40 96 ou par courrier à : Direction de l'Action éducative / Ciné-clubs Forum des images Forum des Halles 2, rue du Cinéma 75045 Paris cedex 01

Le 17 octobre 2014, tous les élèves sélectionnés seront contactés.

Merci de prendre note dès à présent du calendrier de formation afin que les élèves s’assurent de leur présence : 23, 24, 27 et 28 octobre (puis 2 après-midi en novembre et en janvier).

Pour compléter le formulaire, cliquez sur un champ gris et tapez votre réponse.

Votre établissement NOM DE L’ÉTABLISSEMENT : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : Site internet : Page facebook :

Votre groupe Votre groupe doit se constituer de deux « lycéens référents » chargés de la création du ciné-club. Des « lycéens volontaires » sont invités à venir en appui, mais ne pourront participer à la formation que dans la limite des places disponibles.

Tous les lycéens participeront à une journée-découverte au sein d'un festival de cinéma francilien de leur choix, à partir d'une sélection proposée dans le cadre des journées de formation. Ils bénéficieront d'un accès gratuit pendant un an au Forum des images.

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Indiquer lisiblement les numéro de téléphone et adresse email pour faciliter la communication.

NOM : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone (obligatoire) : E-mail (obligatoire) : Classe :

Avez-vous déjà suivi ou suivez-vous

l'option facultative cinéma-audiovisuel Précisez quand : l'option obligatoire cinéma-audiovisuel Précisez quand : l'enseignement d’exploration « arts visuels » Précisez quand : le dispositif Lycéens et apprentis au cinéma * Précisez quand : le Prix Jean Renoir des lycéens Précisez quand : un autre projet cinéma Précisez : des séances de ciné-club Précisez dans quel cadre :

* Le dispositif Toutes les clés pour créer un ciné-club ne peut pas accueillir d’élèves participant simultanément à Lycéens et apprentis au cinéma.

Votre pratique du cinéma Quel(s) support(s) utilisez-vous le plus fréquemment pour regarder des films ? cinéma télévision ordinateur téléphone Combien de fois par an allez-vous au cinéma ? 1 fois 3 fois 10 fois + de 10 fois

Transport * Bénéficiez-vous d’un forfait Imagin’R ?

oui non

Si oui, sélectionnez la zone dont vous dépendez : 1-2 1-3 1-4 1-5 * Les lycéens n’ayant pas la carte Imagin’R, ou pas assez de zones sur leur carte pour venir au Forum des images (hors week-end et vacances scolaires), seront défrayés sur présentation d’un justificatif de leurs frais de transport.

Lycéen référent 1

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Indiquer lisiblement les numéro de téléphone et adresse email pour faciliter la communication.

NOM : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone (obligatoire ): E-mail (obligatoire) : Classe :

Avez-vous déjà suivi ou suivez-vous

l'option facultative cinéma-audiovisuel Précisez quand : l'option obligatoire cinéma-audiovisuel Précisez quand : l'enseignement d’exploration « arts visuels » Précisez quand : le dispositif Lycéens et apprentis au cinéma * Précisez quand : le Prix Jean Renoir des lycéens Précisez quand : un autre projet cinéma Précisez : des séances de ciné-club Précisez dans quel cadre :

* Le dispositif Toutes les clés pour créer un ciné-club ne peut pas accueillir d’élèves participant simultanément à Lycéens et apprentis au cinéma.

Votre pratique du cinéma Quel(s) support(s) utilisez-vous le plus fréquemment pour regarder des films ? cinéma télévision ordinateur téléphone Combien de fois par an allez-vous au cinéma ? 1 fois 3 fois 10 fois + de 10 fois

Transport * Bénéficiez-vous d’un forfait Imagin’R ?

oui non

Si oui, sélectionnez la zone dont vous dépendez : 1-2 1-3 1-4 1-5 * Les lycéens n’ayant pas la carte Imagin’R, ou pas assez de zones sur leur carte pour venir au Forum des images (hors week-end et vacances scolaires), seront défrayés sur présentation d’un justificatif de leurs frais de transport.

Lycéen référent 2

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Indiquer lisiblement les numéro de téléphone et adresse email pour faciliter la communication.

NOM : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone (obligatoire) : E-mail (obligatoire) : Classe :

Avez-vous déjà suivi ou suivez-vous

l'option facultative cinéma-audiovisuel Précisez quand : l'option obligatoire cinéma-audiovisuel Précisez quand : l'enseignement d’exploration « arts visuels » Précisez quand : le dispositif Lycéens et apprentis au cinéma * Précisez quand : le Prix Jean Renoir des lycéens Précisez quand : un autre projet cinéma Précisez : des séances de ciné-club Précisez dans quel cadre :

* Le dispositif Toutes les clés pour créer un ciné-club ne peut pas accueillir d’élèves participant simultanément à Lycéens et apprentis au cinéma.

Votre pratique du cinéma Quel(s) support(s) utilisez-vous le plus fréquemment pour regarder des films ? cinéma télévision ordinateur téléphone Combien de fois par an allez-vous au cinéma ? 1 fois 3 fois 10 fois + de 10 fois

Lycéen volontaire 1 (facultatif)

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Indiquer lisiblement les numéro de téléphone et adresse email pour faciliter la communication.

NOM : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone (obligatoire) : E-mail (obligatoire) : Classe :

Avez-vous déjà suivi ou suivez-vous

l'option facultative cinéma-audiovisuel Précisez quand : l'option obligatoire cinéma-audiovisuel Précisez quand : l'enseignement d’exploration « arts visuels » Précisez quand : le dispositif Lycéens et apprentis au cinéma * Précisez quand : le Prix Jean Renoir des lycéens Précisez quand : un autre projet cinéma Précisez : des séances de ciné-club Précisez dans quel cadre :

* Le dispositif Toutes les clés pour créer un ciné-club ne peut pas accueillir d’élèves participant simultanément à Lycéens et apprentis au cinéma.

Votre pratique du cinéma Quel(s) support(s) utilisez-vous le plus fréquemment pour regarder des films ? cinéma télévision ordinateur téléphone Combien de fois par an allez-vous au cinéma ? 1 fois 3 fois 10 fois + de 10 fois

Lycéen volontaire 2 (facultatif)

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Pour les questions suivantes, vous pouvez répondre collectivement.

Vos goûts cinématographiques Quels sont les derniers films que vous avez vus ? Quel est votre film préféré ? Si vous le souhaitez, dites-nous pourquoi :

Le projet de ciné-club Si vous le souhaitez, dites-nous ce qui vous motive dans ce projet de ciné-club :

Calendrier de la formation Afin de constituer le planning des journées de formation, merci de nous indiquer votre préférence pour les deux derniers modules de formation :

mercredi après-midi samedi après-midi

La formation proposée dans le cadre de ce dispositif est gratuite et obligatoire. Elle se déroule hors temps scolaire. Dans le cas où votre groupe serait retenu, merci de réserver dès à présent les dates des quatre premiers jours de formation : 23,24,27,28 octobre (vacances de la Toussaint).

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Le « référent adulte » peut être référent culture de l’établissement, médiateur culturel, documentaliste, professeur CAV, ou toute autre personne souhaitant encadrer le projet de mise en place d’un ciné-club par les élèves. Tous les référents adultes seront réunis une première fois le samedi 8 novembre au Forum des images pour une journée de formation qui leur permettra d’accompagner au mieux les élèves dans leur projet, puis durant une demi-journée (dont la date sera fixée ultérieurement) qui sera l’occasion de revenir sur les premières séances de ciné-clubs. Il peut y avoir plusieurs référents adultes par établissement. NOM : Prénom : Fonction : Téléphone (obligatoire) : E-mail (obligatoire) :

Encadrez-vous déjà des projets cinéma au sein de votre établissement ?

l'option facultative cinéma-audiovisuel l'option obligatoire cinéma-audiovisuel l'enseignement d’exploration « arts visuels » le dispositif Lycéens et apprentis au cinéma * le Prix lycéen du cinéma un autre projet cinéma Précisez : des séances de ciné-club Précisez dans quel cadre :

* Le dispositif Toutes les clés pour créer un ciné-club ne peut pas accueillir d’élèves participant simultanément à Lycéens et apprentis au cinéma.

Référent adulte

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Accord de l'établissement

En cochant cette case, nous confirmons, après vérification, que notre établissement offre la possibilité de projeter des films sur grand écran, dans des conditions satisfaisantes.

En cochant cette case, nous certifions avoir obtenu l'accord du Chef d'Établissement pour mettre en place un ciné-club dans l'établissement.

Accord des parents

En cochant cette case, nous certifions avoir obtenu l'accord de nos parents ou représentants légaux pour participer à ce dispositif. Vous devrez nous remettre avant le début des formations une lettre signée de vos parents ou représentants légaux vous autorisant à participer au dispositif, ainsi que l'accord écrit de votre Chef d'Établissement (voir les dernières pages de ce formulaire).

Votre engagement personnel

Les élèves sélectionnés s'engagent à suivre cinq journées de formation sur leur temps libre au Forum des images (M° Les Halles / RER Châtelet-les-Halles) à partir du 23 octobre 2014 et jusqu'en janvier 2015. Ces journées de formation sont gratuites et obligatoires pour pouvoir bénéficier ensuite d'un accompagnement pour le lancement du ciné-club. Cet accompagnement se fera notamment sous la forme de visites dans votre établissement.

Nous acceptons les conditions ci-dessus et confirmons notre candidature en cochant cette

case.

ACCORDS

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Autorisation du représentant légal pour participer à

« Toutes les clés pour créer un ciné-club »

Je, soussigné(e) …..............................................................................................................., autorise …............................................................................................... à participer à « Toutes les clés pour créer un ciné-club », dispositif d'accompagnement des lycéens pour la création d'un ciné-club dans leur établissement. Je déclare avoir pris connaissance des conditions de participation à ce dispositif, en particulier la présence obligatoire à cinq journées de formation organisées hors temps scolaire au Forum des images, à Paris. Fait à ......................................................., le …........................................................... Signature du représentant légal :

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Accord du Chef d'Établissement pour participer à

« Toutes les clés pour créer un ciné-club »

Je, soussigné(e) …...................................................................................................................., Chef d'Établissement du lycée................................................................................................................. à............................................................................................................................................................... autorise les élèves .................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. …............................................................................................................................................................. …............................................................................................................................................................. à participer à « Toutes les clés pour créer un ciné-club », dispositif d'accompagnement des lycéens pour la création d'un ciné-club dans un lycée de la Région Ile-de-France. Je déclare avoir pris connaissance des conditions de participation à ce dispositif, et garantis des conditions de projection satisfaisantes au sein de mon établissement. Fait à ......................................................., le …........................................................... Signature et tampon du Chef d'Établissement