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Toux et asthme de l’adulte 26/02/2007

Toux et asthme de l’adulte

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Toux et asthme de l’adulte. 26/02/2007. Cas clinique 1. Un patient de 35 ans consulte pour une toux Pas d’ATCD particuliers Tabagisme 1PJ depuis 15 ans Informaticien Pas d’animaux Éruption après ATB dans l’enfance, diagnostiquée allergie. Cas clinique 1. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Toux et asthme de l’adulte

Toux et asthme de l’adulte

26/02/2007

Page 2: Toux et asthme de l’adulte

Cas clinique 1Un patient de 35 ans consulte pour une toux

• Pas d’ATCD particuliers

• Tabagisme 1PJ depuis 15 ans

• Informaticien

• Pas d’animaux

• Éruption après ATB dans l’enfance, diagnostiquée allergie

Page 3: Toux et asthme de l’adulte

Cas clinique 1

• Quelles sont les premières hypothèses

• Quels autres symptômes rechercher à l’interrogatoire

• Quels examens prescrire en première intention

Page 4: Toux et asthme de l’adulte

Cas clinique 1Cette toux est apparue il y a 3 mois• Nocturne et diurne, par quintes, sèche• Pas d’autre symptôme:

– pas de dyspnée, – ni de sifflements, – pas de rhinite, – pas de brûlures rétro oesophagiennes

• Examen normal

Page 5: Toux et asthme de l’adulte

Rx thoracique

Pas d ’anomalie

Page 6: Toux et asthme de l’adulte

Exploration fonctionnelle respiratoire

Normale

Test suivant?

Page 7: Toux et asthme de l’adulte
Page 8: Toux et asthme de l’adulte

Test de provocation bronchique• Présence médicale• Contre indication absolue VEMS <75%, IDM et AVC

récents• Contre indications relatives : crise d’asthme récente, prise

de bloquants, infections respiratoires, grossesse, HTA instable

• Arrêter les - avant le test• Stimulus:

– Métacholine, histamine– Air froid et sec, effort– Seuil diminution VEMS 20%

Page 9: Toux et asthme de l’adulte

Test de provocation

1

2

3

Test positif à 200µg de métacholineToux sèche chronique isolée, Rx normale Diagnostic ?Traitement?

Page 10: Toux et asthme de l’adulte

Cas clinique 2

• Une patiente de 53 ans consulte pour une toux traînante depuis 4 mois

• Elle est asthmatique depuis l’age de 18 ans, régulièrement traitée par des corticoïdes inhalés (béclométhasone 1000µg/j) et b2LA (salmétérol 100µg/j)

• Elle se plaint d’une toux nocturne depuis 3 mois et ressent un déséquilibre de son asthme depuis 15 jours.

Page 11: Toux et asthme de l’adulte

Cas clinique 2

• Quelles sont les principales hypothèses?

• Quels sont les examens à demander?

• Quelle est la conduite à tenir?

Page 12: Toux et asthme de l’adulte

Bilan

• Auscultation: quelques sifflements

• Radiographie thoracique normale

• Radiographie des sinus normale

Page 13: Toux et asthme de l’adulte

Exploration fonctionnelle respiratoire

Discret syndrome obstructif Non réversible (variation du VEMS = 5% de la théorique)

Page 14: Toux et asthme de l’adulte

Ph métrie

Page 15: Toux et asthme de l’adulte

Cas clinique 3

• Patiente de 35 ans, consulte pour une toux insomniante depuis 3 jours

• Avec des douleurs thoraciques bilatérales depuis la veille

• A l’interrogatoire, on retrouve des céphalées diffuses, une rhinorrhée claire, une odynophagie

• L’examen physique retrouve quelques ronflants diffus

• Demandez-vous des examens complémentaires ?

Page 16: Toux et asthme de l’adulte

Principales causes de toux aigue

• Infection virale des voies aériennes supérieures

• Rhinite allergique

• Sinusite bactérienne

• Bronchite aigüe

• Coqueluche

• Pneumonie

• Épanchement pleural

• Insuffisance cardiaque gauche

• Asthme...

Signes cliniques évocateurs Examens complémentaires

Page 17: Toux et asthme de l’adulte

Sinusite aigue:Rhinorrhée purulenteDouleurs à la pression des sinus

Pleurésie: douleur,syndrome pleurétique

Pneumonie: syndrome infectieux importantSyndrome de condensation

Page 18: Toux et asthme de l’adulte

Principales causes de toux chronique

• Rhinorrhée postérieure + +

• Reflux gastro-oesophagien (RGO) + +

• Asthme + +• Bronchite chronique (BPCO)

• Prise d’IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion)

• Dilatations de bronches

• Coqueluche

• Tuberculose

• Tumeurs pulmonaires

• Tumeurs médiastinales

• Pneumopathies interstitielles

Page 19: Toux et asthme de l’adulte

Opacités excavées des apexÉvocatrices de tuberculose Opacité médiastinale

lymphomeDistension majeureBPCO

Page 20: Toux et asthme de l’adulte

Radiographiethoracique

NormaleAnormale

Tabagisme,aérocontaminant

ou IEC

Rhinorrhéepostérieure

Pas de causeévidente à

l ’examen clinique Examen del ’expectoration

et/ouendoscopie

Suppression de la

cause

Rx dessinus - bilan

allergologique

Test de provocationbronchique (métacholine)

Négatif

pH-métrie ou transit oesogastrique

Négatif

Endoscopiebronchique

Explorationcardiovasculaire

Page 21: Toux et asthme de l’adulte

Traitement des principales étiologies de toux chronique

• Rhinorrhée post

• RGO

• Asthme

• BPCO

• IEC

• Coqueluche

• Antibiotiques si sinusite

• Inhibiteurs de la pompe à protons

• Béta agonistes +/- corticoïdes inhalés

• Arrêt du tabac

• Arrêt de l ’IEC

• macrolides

Page 22: Toux et asthme de l’adulte

Sphère ORL Appareil broncho-pulmonaire et

médiastin

Appareil cardiovasculaire

autres

Rhinorrhée postérieure

Trachéite spasmodique

Laryngite chronique Dysfonction des

cordes vocales Coqueluche Tumeurs bénignes

ou malignes Compressions

extrinsèques Hypertrophie de la

luette ou des amygdales

Affections de l'oreille

Asthme BPCO Syndrome de

dysfonction des voies aériennes

Toux post -infectieuse DDB Pneumopathies

interstitielles, fibroses

Tumeurs bénignes et malignes

Compressions extrinsèques

Insuffisance cardiaque gauche

Poumon mitral médicaments

Hypertension artérielle pulmonaire

RGO Psycho-

gène

Fausses routes

Étiologies de la toux (résumé)

Page 23: Toux et asthme de l’adulte

Reflux gastro-oesophagien

· Simulation de récepteurs des voies aérodigestivessupérieures (larynx)

· Inhalation du contenu gastrique acide stimulant desrécepteurs trachéobronchiques

· Réflexe oeso-trachéo-bronchique

Toux des rhinorrhéespostérieures

· Réflexe nasobronchique· Inflammation bronchique associée· Inhalation du contenu nasal (médiateurs, stimulation

mécanique)· Ventilation buccale (du fait de l'obstruction nasale)· Hyperréactivité des voies aériennes supérieures

Toux après uneinfection respiratoire

· Rhinorrhée postérieure contenant des médiateurs pro-inflammatoires ou stimulant mécaniquement des récepteursdes voies aériennes

· Hyperréactivité bronchique par exposition des terminaisonsnerveuses intra-épithéliales en relation avec les lésions del'épithélium

· Hyperréactivité bronchique par inflammation persistantepost-virale des voies aériennes

Multiplicité des mécanismes possibles de la toux liée au reflux gastro-oesophagien, de la toux des rhinorrhées postérieures et de la toux faisant suite à une infection respiratoire

Page 24: Toux et asthme de l’adulte

Cas clinique 4

• Une jeune femme de 28 ans arrive à votre consultation pour une dyspnée d’aggravation récente.

• L’interrogatoire est assez difficile parce que la patiente a des difficultés à parler.

• La fréquence respiratoire est augmentée à 29/mn. • On apprend qu’elle est asthmatique depuis l’age de 4 ans mais n’a pas de

traitement de fond régulier malgré 2 précédentes hospitalisations pour crise d’asthme.

• L’examen permet de constater une diminution de l’ampliation thoracique et l’existence de râles sibilants.

• Le débit de pointe est chiffré à 150 l/mn. • Le pouls est accéléré à 130/mn. • La température est à 37°3. • La gazométrie artérielle montre les chiffres suivants : PaO2 65 mm Hg,

PaCO2 40mm Hg pH 7,36

Page 25: Toux et asthme de l’adulte

Cas clinique 4

1. Quels sont les facteurs de gravité de la maladie asthmatique chez cette patiente?

2. Quels sont les facteurs impliqués dans l’aggravation de la maladie asthmatique chez cette patiente?

3. Quelle stratégie de traitement débuter immédiatement? (répondre en ordonnant vos réponses?)

4. Comment appréciez-vous l’efficacité du traitement?5. Que lui proposez-vous comme traitement de fond?

Page 26: Toux et asthme de l’adulte

Cas clinique 4

• Une jeune femme de 28 ans arrive à votre consultation pour une dyspnée d’aggravation récente.

• L’interrogatoire est assez difficile parce que la patiente a des difficultés à parler.

• La fréquence respiratoire est augmentée à 26/mn. • On apprend qu’elle est asthmatique depuis l’age de 4 ans mais n’a pas de

traitement de fond régulier malgré 2 précédentes hospitalisations pour crise d’asthme.

• L’examen permet de constater une diminution de l’ampliation thoracique et l’existence de râles sibilants.

• Le débit de pointe est chiffré à 150 l/mn. • Le pouls est accéléré à 130/mn. • La température est à 37°3. • La gazométrie artérielle montre les chiffres suivants : PaO2 65 mm Hg,

PaCO2 40mm Hg pH 7,36

Page 27: Toux et asthme de l’adulte

Signes de gravité de la crise d’asthme

• Facteurs de gravité– Sexe– Hospitalisation pour crise d’asthme l’année précédente– Antécédents d’intubation– Corticothérapie dans les 3 mois précédents (pour crise)– Corticothérapie au long cours

• Arrêt de la corticotérapie

– Inobservance thérapeutique– Tabagisme– Abus de sédatifs, stupéfiants, hypnotiques

Page 28: Toux et asthme de l’adulte

Signes de gravité de l’asthme

• Signes respiratoires• Difficulté à parler ou tousser• FR>30/min, orthopnée• Sueurs, contracture des SCM• Cyanose, silence auscultatoire

• Signes hémodynamiques• FC >120/min

Page 29: Toux et asthme de l’adulte

Signes de gravité de l’asthme

• Signes neuropsychiques• Anxiété, agitation

• Données paracliniques• DEP<150l/min PaCO2> 40 mmHg

• Il n’existe pas de score clinique permettant de prédire la gravité d’une crise dès l’admission.

• Suivi évolutif du DEP 30 min à 2 h après le début du traitement initial optimal.

Page 30: Toux et asthme de l’adulte

Traitement de l’asthme aigu grave (AAG)

• Aérosol de Bricanyl (ou de ventoline) 5mg avec un débit de 6 à 8 l/min pendant 10 à 15 min toutes les 20 min au cours de la 1 ère heure puis toutes les 3 h

• O2 6 à 8 l/min• Corticothérapie précoce et systématique (1 à 2 mg/kg d’équivalent

prednisone) par jour. – Voie IV (Solumedrol IV : 40 mg x 3 par 24 heures)– per os (relais rapide)

• Anticholinergiques? Bromure d’ipratropium 0,5 mg toutes les 20 min pendant la 1ère h (avec le bricanyl)

• Thérapeutique annexe

Page 31: Toux et asthme de l’adulte

Traitement de la crisesans gravité

• Bêta 2 mimétiques :– En spray : 2-4 bouffées à répéter toutes les 20 mn pendant 1

heure

– En aérosol : terbutaline (Bricanyl) 5 mg en aérosol avec un débit d’oxygène de 6 à 8 l/mn (6 x par jour)

• Oxygénothérapie à bon débit au masque (3 à 4 l/mn)

• Pas d’amélioration au bout d’une heure: Corticothérapie systématique : 1 mg/kg d’equivalent prednisone per os Cortancyl 60 mg.2/j

Page 32: Toux et asthme de l’adulte

Traitement de la crisesans gravité

• Bêta 2 mimétiques :– Continuer Sprays ou aérosols toutes les 4 heures

• Relais per os de la corticothérapie en une prise le matin. – Décroissance rapide de la corticothérapie générale

(sous couvert de la corticothérapie inhalée) pour sevrage en 6 à 10 jours

Page 33: Toux et asthme de l’adulte

Complément d’interrogatoire

• Un bilan allergologique avait montré une allergie aux acariens. Elle habite dans un appartement ancien avec 2 chiens et fume 10 cigarettes/j.

• Elle évoque une gêne respiratoire croissante depuis plusieurs mois et l’apparition d’une expectoration verdâtre depuis 5 jours.

• Elle n’est habituellement pas essoufflée aux efforts de la vie courante, mais se réveille une nuit sur 2 pour prendre 2 bouffées de « ventoline »

• Elle ne fait pas de sport depuis le lycée

• Quel traitement de fond lui proposez vous?

Page 34: Toux et asthme de l’adulte

Complément d’interrogatoire

• Un bilan allergologique avait montré une allergie aux acariens. Elle habite dans un appartement ancien avec 2 chiens et fume 10 cigarettes/j.

• Elle évoque une gêne respiratoire croissante depuis plusieurs mois et l’apparition d’une expectoration verdâtre depuis 5 jours.

• Elle n’est habituellement pas essoufflée aux efforts de la vie courante, mais se réveille une nuit sur 2 pour prendre 2 bouffées de « ventoline »

• Elle ne fait pas de sport depuis le lycée

• Quel traitement de fond lui proposez vous?

Page 35: Toux et asthme de l’adulte

Facteurs déclenchant la crise

• Allergènes• Effort• Infections respiratoires

virales

• Pollution• Tabac• Exposition

professionnelle

• Médicaments • Facteurs psychogènes

• Facteurs hormonaux

• Reflux gastro oesophagien

Page 36: Toux et asthme de l’adulte

Moyens médicamenteux

Bronchodilatateurs : beta2 mimétiques– Courte durée d’ action (4 heures)

• Ventoline (salbutamol) 50µg/bouffée• Bricanyl (terbutaline) • C’est le traitement de la « crise » : des symptômes , ils agissent

sur le bronchospasme aigu

– Longue durée d’action (12 heures)• Serevent (salmétérol 50µg.2/j), Foradil (formotérol 12 µg.2/j) ,

Oxeol• C’est un traitement de fond, toujours en association aux

corticoïdes

Page 37: Toux et asthme de l’adulte

Corticoïdes inhalés :– Becotide, Prolair, QVAR (béclomethasone) – Pulmicort (budesonide) – Flixotide (fluticasone)

• Action anti inflammatoire, traitement de fond.

• Corticoïdes par voie orale – Cure courte– Longues périodes dans l’asthme sévère: effets secondaires

importants

Moyens médicamenteux

Page 38: Toux et asthme de l’adulte

Traitement combiné : association de béta-2 de longue durée + corticoïdes inhalés

Sérétide ( salméterol + fluticasone)

Symbicort (formotérol + budésonide)

Moyens médicamenteux

Page 39: Toux et asthme de l’adulte

• Antileucotriènes (Singulair) : – en association aux corticoïdes inhalés dans les asthmes

modérés – Asthme d’effort

• Anticholinergique : bromure d’ipratropium (Atrovent): symptomatique

• Théophylline (bronchodilatateur): parfois utile en traitement de fond des asthmes sévères

• Anticorps anti IgE (Xolair): asthme allergique sévère

Autres moyens médicamenteux

Page 40: Toux et asthme de l’adulte

Stade 1 2 3 4

Asthme Intermittent Persistant léger Persistantmodéré

Persistantsévère

Signesrespiratoires

- Symptômes intermittents< 1 fois/semaine- Brèves poussées (dequelques heures à quelquesjours)- Symptômes nocturnes 2fois/mois

- Symptômes 1fois/semaine mais < 1fois par jour- Eventuellesperturbations d’activitéet du sommeil > 2fois/mois

- Symptômesquotidiens- Crises troublantsommeil et activité- Asthme nocturne >1 fois/semaine

- Symptômespermanents- Exacerbationsfréquentes- Asthmenocturne fréquent

DEP ou VEMS%valeur théoriquevariationsjournalières

80 %< 20 %

80 %20 % à 30 %

> 60 % < 80 %> 30 %

60 %> 30 %

2 mimétiques inhalés d’action rapide à la demande

1/semaine 3 à 4/jour 3 à 4/jour 3 à 4/jour

Corticoïdes inhalés

200 à 500 µg/jSi nécessaire 800 µg/j

800 à 2000 µg/j 800 à 2000 µg/j

Si symptomatologienocturne

2 mimétiques de longue duréed’action

Corticoïdeper os

en cas de pousséesplus sévères

Sévérité initiale de l’asthme

Contrôle de l’asthme

Page 41: Toux et asthme de l’adulte

Les symptômes inter critiques sont presque toujours sous estimésL’ asthmatique considère que sa gène respiratoire est normale.

Essayer d’ évaluer la compliance au traitement

Page 42: Toux et asthme de l’adulte

EDUCATION

• PROBLEME = COMPLIANCE

– Accepter un traitement (simple) à vie

– Prise correcte des formes inhalées

Page 43: Toux et asthme de l’adulte

•Informer•Sensibiliser•Éduquer

Pour

•Un diagnostic précoce (mesure du souffle)•Une prescription adaptée•Une prescription suivie (observance)

Conclusion

Page 44: Toux et asthme de l’adulte

Une femme de 24 ans consulte pour l'apparition d'une dyspnée sifflante à l'effort depuis 3 moisElle signale une appendicectomie il y a 6 mois

Quels diagnostics évoquez-vous ?

Quels arguments allez-vous rechercher par l'interrogatoire en faveur de chacune de vos hypothèses

Vous êtes limité à 3 examens complémentaires : lesquels prescrivez-vous et pourquoi ?

Page 45: Toux et asthme de l’adulte

Un jeune homme de 17 ans non fumeur, étudiant, consulte pour obtenir un certificat médical de dispense sportive. Les antécédents sont marqués par une rhinite allergique saisonnière dont il souffre de temps à autre. On apprend qu'il pratiquait beaucoup de sport essentiellement la natation.

Depuis 3 mois, à l'occasion de plusieurs entraînements à type de course à pied au Bois de Vincennes, au bout de quelques mètres, il ressent une impression d'étouffement qui l'oblige à interrompe rapidement l'exercice. Cet essoufflement survient dès l'arrêt de l'échauffement et est accompagné d'une toux non productive. Il lui faut plus d'une heure après l'effort pour retrouver une respiration normale.

L'examen clinique est normal.

Page 46: Toux et asthme de l’adulte

• Élaborez les hypothèses diagnostiques

• Le VEMS est mesuré à 80% et passe à 95% de la valeur théorique après deux bouffées de salbutamol

• Que lui proposez-vous ?