Annales Pharmaceutiques Françaises (2011) 69, 108—115

SÉANCE THÉMATIQUE : LES MÉDICAMENTS EN OPHTALMOLOGIE

Toxicité oculaire du benzalkonium�

Ocular toxicity of benzalkonium

H. Chibret

Laboratoires THEA, 12, rue Louis-Blériot, 63100 Clermont-Ferrand, France

Recu le 15 septembre 2010 ; accepté le 16 decembre 2010Disponible sur Internet le 3 fevrier 2011

MOTS CLÉSToxicité ;Collyre ;Benzalkonium ;Conservateur

Résumé Afin de répondre aux exigences de la pharmacopée, les préparations ophtalmiquesdoivent être fabriquées dans des conditions propres à assurer leur stérilité avant utilisationet à empêcher la croissance de micro-organismes après ouverture du flacon. L’adjonctiond’un conservateur approprié à ces préparations est un moyen de répondre à cette exigence.Cependant, outre leur manque d’efficacité dans certaines conditions, ils posent de nombreuxproblèmes en termes de formulation, de stabilité et d’interaction avec les contenants. Parailleurs, leur usage répété et quotidien dans des pathologies chroniques telles que le glau-come, la sécheresse oculaire ou l’allergie ont peu à peu révélé leur nuisance grâce aux progrèsen matière d’exploration médicale. De plus, la prise en compte de certains paramètres tels quequalité de vie et observance thérapeutique a renforcé les preuves déjà cliniquement retrou-vées. La synthèse des données publiées aussi bien expérimentales que cliniques sur la toxicitédes conservateurs a montré que presque toutes les structures oculaires sont concernées à desdegrés divers. Des premières données de présomption jusqu’aux preuves précliniques et cli-niques, cet article se fait le témoin de l’évolution de la compréhension du rôle toxique desconservateurs.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSToxicity;

Summary In order to meet the requirements of the pharmacopeia, ophthalmic preparationshave to be manufactured in conditions that can secure their sterility before use and can prevent

Eye-drop;Benzalkonium;Preservative

the development of micro-organisms after opening of the vial. The addition of an appropriatepreservative is a way to meet this requirement. However, in addition to their lack of efficacy incertain conditions, they can be problematic in terms of formulation, stability and interactionwith the packagings. Furthermore, their daily and repeated use in chronic pathologies such as

� Cet article a fait l’objet d’une communication orale à l’Académie nationale de pharmacie lors de la séance thématiquedu 20 octobre 2010 consacrée aux médicaments en ophtalmologie.

Adresse e-mail : h.chibret@laboratoires-thea.fr

0003-4509/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.pharma.2010.12.002

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glaucoma, dry eye or allergy has revealed their nuisance. Moreover, the recognition of certainparameters such as life quality and therapeutic observance has strengthened the proofs thathave already been clinically shown. The review of the experimental and clinical data alreadypublished about the toxicity of the preservatives shows that almost every ocular structure isaffected to various extents. From the first assumption data to preclinical and clinical proofs,this article highlights the evolution of the understanding process towards the toxic role ofpreservatives.© 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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Introduction

La pharmacopée européenne requiert des préparations oph-talmiques qu’elles soient préparées dans des conditionspropres à assurer leur stérilité et à empêcher l’introductionde contaminants et la croissance de micro-organismes.L’adjonction d’un conservateur approprié aux préparationsophtalmiques est un moyen de répondre à cette exigence. Ilsévitent, dans la majorité des cas, la contamination micro-bienne des préparations pharmaceutiques après ouverturedu flacon par le patient. Cependant, leur utilisation à longterme est susceptible de provoquer des réactions toxiquesou allergiques sur l’œil humain en raison de leur activitébiocide. En effet, si les effets toxiques sont utiles sur lesmicro-organismes, ils ne sont pas souhaitables sur les tissushumains.

Les préparations topiques restent la pierre angulaire dutraitement de plusieurs pathologies en ophtalmologie telsqu’infections, allergies, sécheresses, glaucomes, uvéites,celles-ci nécessitant, d’une part, une thérapie à court oulong terme et, d’autre part, l’association d’un ou plusieurscollyres.

Or actuellement, nous disposons d’un ensemble depreuves aussi bien expérimentales que cliniques sur latoxicité des conservateurs envers presque tous les tissusoculaires [1].

Les conservateurs en ophtalmologie

En ophtalmologie, les conservateurs sont de deux types :chimiques et oxydatifs.

Les conservateurs chimiques agissent principalement parleur activité détergente, altèrent la membrane cellulaire etprovoquent la lyse du contenu cytoplasmique.

Les conservateurs oxydatifs interfèrent avec la fonc-tion cellulaire en pénétrant à travers la membranecellulaire et en modifiant les lipides, les protéines oul’ADN.

Les principaux conservateurs sont les suivants :• les ammoniums quaternaires : ils agissent grâce à leur pro-

priété détergente qui conduit à la dissolution des paroiset membranes bactériennes. Ce sont des agents surfac-

tants auxquels appartiennent le chlorure de benzalkonium(BAK), le cétrimide, le bromure de benzododécinium, lemiramine, le chlorure de cétylpyridinium, le chlorure depolidorium, le polyquaternium ou polyquad, le polexito-nium (ou polyquarternium-42), le sepazonium ;

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le chlorure de BAK est actuellement le conservateur leplus largement utilisé [2]. On le retrouve dans la plupartdes collyres ;les dérivés mercuriels comme les sels de phénylmercure(acétate, borate ou nitrate), le mercurothiolate sodique(thiomersal ou thimérosal) et le mercurobutol. Leur effi-cacité est due à la propriété thioloprive de l’ion mercurielqui entraîne une précipitation des protéines bactériennespar formation de protéinates de mercure ;les biguanides, dont le principal est la chlorhexidine.Ils détruisent la couche semi-perméable des membranescytoplasmiques ;les alcools comme le chlorobutanol ou le phényléthanol,phenoxyéthanol. Le chlorobutanol augmente la solubilitélipidique et traverse la couche lipidique bactérienne ;les parabens ou esters de l’acide parahydroxybenzoïque,méthylparaben, propylparaben. Leur activité est plus uti-lisée contre les moisissures et les champignons que contreles bactéries ;les complexes oxychlorés sont plus récemment intro-duits comme conservateurs en ophtalmologie. Ce sontdes complexes oxychlorés stabilisés (Purite®). Ces petitesmolécules pénètrent à l’intérieur des membranes etaltèrent les fonctions cellulaires en agissant sur leslipides, les protéines ou l’ADN.

oxicité du chlorure de benzalkonium

et article se focalisera essentiellement sur le chlorure deAK, principal conservateur utilisé en ophtalmologie.

En effet, le BAK a été utilisé dès 1910 comme agentermicide et son utilisation a été plus largement utiliséen 1940, principalement en ophtalmologie dans les pro-uits d’entretiens pour lentilles rigides et depuis les années960 largement utilisé dans toutes les classes thérapeu-iques oculaires [3].

Les raisons de sa large utilisation sont son importante effi-acité dans la prévention de la contamination bactériennees collyres, d’une part, et, dans certains cas, sa capacitéaffaiblir les jonctions cellulaires de l’épithélium cornéen

ermettant ainsi une meilleure pénétration du principe actife certains collyres. Alors que l’efficacité du BAK commeonservateur est généralement admise, il existe cependant

ne multitude d’études publiées documentant ses effetsélétères sur la surface oculaire [2,4—9].

Les conservateurs de collyres exercent leur toxicité enaison d’une forte rémanence locale. Le chlorure de BAK,otamment, peut encore être retrouvé entre 48 heures

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t neuf jours [2] dans les tissus oculaires après instil-ation d’une seule goutte de collyre et cela, en raison’une demi-vie particulièrement longue (11 heures dansa conjonctive et 20 heures dans l’épithélium cornéen).’épithélium conjonctival et cornéen se comporte commen véritable réservoir, il peut libérer progressivement leonservateur et le distribuer aussi bien dans le film lacrymalue dans les autres structures oculaires.

Les effets du BAK sur les cellules épithéliales sontdentiques à ceux décrits sur les bactéries. En effet,’instillation de collyres contenant du BAK peut être res-onsable de nécrose (à des concentrations de 0,05 à,1 %) et/ou d’apoptose cellulaire [4]. De plus, ces effetsu BAK sont cumulatifs et doses-dépendants, augmen-ant ainsi sa toxicité vis-à-vis des structures oculaires4].

Une diminution de la densité des cellules de l’épithéliumornéo-conjonctival et des modifications morphologiquesellulaires (métaplasie) sont également décrites [10]. Unenstabilité du film lacrymal par diminution des cellules àucus et une perte des microvillosités épithéliales sont fré-uemment associées [10—13].

Enfin, une inflammation conjonctivale ainsi qu’unebrose sous-conjonctivale ont également été décrites14,15].

En plus de ces atteintes dues aux propriétés détergentesu conservateur, un effet hypersensibilisant est mis en évi-ence. Cette hypersensibilisation serait étroitement liéeux effets toxiques des conservateurs. En effet, lors d’unraitement au long cours par collyres conservés, des ano-alies cellulaires, en particulier au niveau des récepteursembranaires ont été décrites. On assiste alors à une hyper-

xpression par les cellules conjonctivales des antigènes delasse II, HLA DR et des récepteurs des IgE. Une sensibi-ité infraclinique aux conservateurs semble jouer un rôle16,17].

anifestations oculaires

anifestations allergiques

es manifestations allergiques des conservateurs sontariées, cela peut aller de la simple congestion conjoncti-ale avec réaction papillaire associée ou non à un eczéma à’apparition d’une conjonctivite conjonctivopapillaire. Dansertains cas, on peut voir apparaître une réaction allergiquee type IV [1].

Dans une revue publiée en 2009, Hong et Bielory [18]nt recherché toutes les publications concernant les réac-ions d’hypersensibilité aux conservateurs. Les ammoniumsuaternaires (BAK) seraient plus fréquemment associés àes réactions toxiques (8 % recherche PubMED et OVDIsystème de recherche permettant l’interrogation de dif-érentes bases de données bibliographiques]) tandis que lesérivés mercuriels (19 % pour l’OVID et 14 % dans PubMED) etes alcools (20 % pour l’OVID et 11 % dans PubMED) seraient

lus souvent responsables de réactions d’hypersensibilité,ien que pour les alcools, le terme « allergie » serait plus enapport avec un effet irritant et que pour les dérivés mercu-iels, ces réactions seraient réellement en rapport avec leystème immunitaire.

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H. Chibret

anifestations toxiques

urface oculairea surface cornéo-conjonctivale, garante de l’intégritéculaire, doit se défendre en permanence contre deultiples agressions extérieures, chimiques, mécaniques,actériennes ou virales.

Les larmes constituent la première ligne de défense de laurface oculaire. Épais de quelques microns, le film lacrymale répartit en trois couches :

la muqueuse, couche la plus interne, permet la répartitiondu film aqueux sur une surface cellulaire constituée demembranes lipidiques hydrophobes. Plusieurs variétés demucines sont sécrétées, essentiellement par les cellulescaliciformes de la conjonctive et les cellules épithélialesde la conjonctive et de la cornée ;l’aqueuse, couche médiane, la plus épaisse, qui trans-porte les médiateurs chimiques, les cellules desquaméeset élimine par lavage les particules étrangères ;le lipidique, couche externe, sécrétée par les glandesde Meibomius. Cette couche empêche l’évaporation deslarmes. Elle a un rôle important dans la stabilité du filmlacrymal.

Par leur propriété détergente, les ammoniums quater-aires et en particulier le BAK modifient la phase lipidiqueu film lacrymal et accélèrent son évaporation. De plus,n altérant les microvillosités épithéliales, ils s’opposentl’accrochage du mucus et induisent ainsi une instabilité

upplémentaire du film lacrymal [13].Cette atteinte de la phase lipidique ainsi que l’altération

e l’accrochage facilitent l’évaporation et la mauvaise sta-ilité du film lacrymal, reproduisant ainsi les conditions’apparition d’un syndrome sec.

Dès 1975, Wilson et al. avaient déjà montré que’instillation de BAK à 0,01 % sur des yeux de lapin, rac-ourcissait le temps d’apparition de zones sèches sur laurface oculaire d’un facteur d’environ 4 [19]. Il en conclutue le BAK ne serait pas le candidat bactériostatiquedéal, aussi bien dans les substituts lacrymaux que dans lesnesthésiques locaux. Depuis, plusieurs études aussi bienxpérimentales que chez l’homme confirment l’existence’une sécheresse oculaire induite par les conservateursontenus dans les collyres.

L’étude faite par Pisella et al. le confirme en montrantgalement, sur des yeux de lapin, un raccourcissement signi-catif du temps de rupture du film lacrymal induit par

’instillation de timolol conservé compativement au timololans conservateur [20].

Plus récemment, en 2008, Xiong et al. ont étudié chezes lapins l’instillation de BAK, deux fois par jour, pendant4 jours et ont montré une diminution significative du teste Schirmer (p < 0,01) dès la visite du cinquième jour [21].

Ces études faites sur l’animal ont été confirmées chez’homme. En 1977, Norn et Opauszki ont évalué sur 646 yeux’influence de l’instillation de plusieurs véhicules de collyresur le temps de rupture du film lacrymal. Les résultats ont

ontré une diminution de moitié du temps après instillatione BAK à 0,01 % [22].

Kuppens et al. ont retrouvé également une accéléra-ion de la sécheresse oculaire [23]. En effet, dans sontude, l’auteur a comparé le turnover lacrymal basal

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Toxicité oculaire du benzalkonium

chez 20 patients traités pour glaucome initialement pardu timolol conservé, puis traités dans un second tempspar du timolol sans conservateur. Les résultats montrentqu’initialement, le turnover était 32 % plus bas comparéà des sujets normaux et qu’existait une augmenta-tion de 28 % de celui-ci après passage au timolol sansconservateur.

Cette atteinte directe du film lacrymal est aggra-vée par la diminution des cellules à mucus (Gobletcells). Cette diminution associée à la détérioration dela couche lipidique accentue le phénomène de séche-resse oculaire. L’atteinte du film lacrymal a été miseen évidence aussi bien in vitro sur des cultures cellu-laires épithéliales, qu’in vivo [6,10,21,24,25—27]. Ainsi,Yalvac et al. ont comparé le test de Schirmer et letemps de rupture du film lacrymal chez des volontairessains et chez des patients traités par antiglaucomateuxconservés [25]. Les résultats ont montré une différencestatistiquement significative entre les deux groupes avecdes valeurs anormalement basses aussi bien pour le testde Schirmer que pour le temps de rupture du fil lacry-mal.

Au niveau cornéo-conjonctival, l’atteinte du film lacry-mal (aussi bien quantitative — test de Schirmer, quequalitative — temps de rupture du film lacrymal) vas’accompagner de manifestations aussi bien structurellesque cliniques et compromettre le rôle protecteur de cettestructure.

Beaucoup d’études expérimentales sur des modèlescellulaires ont mis en évidence le rôle délétère des conser-vateurs sur la surface cornéo-conjonctivale.

Les effets de concentrations différentes de BAK (de0,1 à 0,0001 %) sur des cultures de cellules conjonctivaleshumaines ont été évalués par de Saint Jean et al. [9]. Lescellules ont été traitées pendant dix minutes et évaluéesavant et trois, 24, 48 et 72 heures après incubation. Lesrésultats montrent que le BAK à 0,1 et 0,05 % induit rapi-dement une lyse cellulaire, l’apoptose cellulaire survenantdans les 24 heures pour le BAK 0,001 % et dans 24 à 72 heurespour des concentrations du BAK de 0,005 et 0,0001 %. Cesaltérations sont donc dose-dépendantes.

Xiong C retrouve les mêmes phénomènes d’apoptose dansson étude sur les lapins, un épithélium cornéen plus finassocié à une perte des microvillosités [21]. L’examen aumicroscope électronique montre une perte des jonctionscellulaires, un œdème des mitochondries et un réticulumendoplasmique altéré. Ainsi, ces altérations sous formede perte de microvillosités et d’atteintes structurellesnucléaires sont en rapport avec une apoptose cellulaire.

Pisella et al., en 2004, ont comparé la toxicité du BAKsur des cellules conjonctivales prélevées par empreintesconjonctivales dans deux groupes de sujets du même âge :un premier groupe de patients présentant un glaucome chro-nique à angle ouvert et traités par du latanoprost (avecconservateur) ou timolol (avec et sans conservateur) et unsecond groupe de sujets sains [28].

La recherche de l’expression des marqueurs del’inflammation, du MUC5AC et de l’effet proapoptotique

après administration des différents collyres. L’analyse desrésultats confirme les résultats précédents en mettanten évidence une toxicité des cellules se traduisant parune apoptose cellulaire, une augmentation de l’expression

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arqueurs de l’inflammation ainsi qu’une diminution deelle du MUC5AC.

L’expression clinique va se manifester par une altératione la surface oculaire. L’évaluation clinique va se faire à’aide de colorants tels que la fluorescéine, le rose Bengalet le vert de lissamine qui constituent un moyen efficace deiagnostic [29]. La coloration à la fluorescéine est induitear l’altération des jonctions cellulaires de l’épithéliumornéen ou par les cellules endothéliales lésées. La colo-ation au rose Bengale traduit la perte de protection pare film lacrymal des cellules épithéliales conjonctivales etornéennes, que celles-ci soient encore vivantes ou mortes,lle est le reflet de la non-intégrité de la couche de mucus30,31]. Le vert de lissamine ne colore que les cellulesortes [32].Ces atteintes ont été retrouvées aussi bien sur des

odèles animaux que dans des essais effectués chez’homme.

Pisella et al. ont montré chez le lapin, que l’instillatione timolol avec conservateur induit une hyperhémieonjonctivale accompagnée d’atteintes épithéliales cor-éennes à type d’érosions positives à la fluorescéine [20].

Au niveau conjonctival, Yalvac et al. ont retrouvé uneétaplasie squameuse significative chez les patients traitésar collyres conservés, comparativement aux sujets sains25].

Furrer et al., après instillation de timolol conservéomparé à du timolol sans conservateur, montrent quee timolol conservé entraîne chez le lapin l’apparition deicrolésions recouvrant environ 9 % de la surface cornéenne

33].Des essais ou des enquêtes cliniques ont montré égale-

ent de telles altérations chez des patients glaucomateuxraités par collyres conservés.

L’érosion de la couche épithéliale peut conduire à uneupture de la barrière épithéliale. Cette cytotoxicité a étéémontrée in vitro ou sur des modèles animaux. En 1984,urstein a montré que l’instillation d’une goutte de BAKu de chlorhexidine dans des yeux de lapins ou d’hommesugmente la perméabilité cornéenne respectivement de,8 ± 0,2 et de 1,5 ± 0,2 comparée aux yeux témoins [35].

López Bernal a montré que le contact pendant 1,5 àrois heures avec des larmes artificielles conservées par duAK augmente par un facteur dix à 100 fois la captation dearboxyfluorésceine [36]. Il a également démontré une des-ruction complète de la barrière épithéliale avec perte desouches cellulaires les plus externes [36].

Un retard de cicatrisation a également été rapporté37,38]. Dans une étude faite sur un modèle in vitro de crois-ance d’épithélium cornéen canin, les auteurs ont montréue l’administration de conservateurs inhibe le développe-ent et la croissance des cellules [39].Un état inflammatoire de la surface oculaire a égale-

ent été mis en évidence. Une infiltration des cellules deangerhans, des macrophages et des lymphocytes a étéémontrée chez les patients glaucomateux traités au longours [40—43].

Cet état inflammatoire est d’autant plus prononcé que

’exposition au conservateur est plus ancienne ou que plu-ieurs collyres conservés ont été instillés [44].

Baudouin a étudié des biopsies conjonctivales de patientsraités par des antiglaucomateux conservés (en mono- ou

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ultithérapie). Les résultats ont mis en évidence uneugmentation significative de l’expression des antigènesLA-DR, des molécules d’adhésion (Intercellular adhesionolecule [ICAM]-3) et des intégrines �2 dans la substantiaropria.

Cette expression des marqueurs de l’inflammation (HLA-R et CD23) a également été mise en évidence par Baudouint al. [16,17] chez des patients traités par antiglaucomateuxonservés mais qui ne présentaient aucune manifestationlinique, témoignant ainsi de l’existence d’une inflamma-ion infraclinique.

Plus récemment, dans une étude publiée en 2009,pstein et al. ont montré que le BAK se dégradait eneroxyde d’hydrogène, qui est connu comme étant irri-ant même à des doses très basses [46]. Pour cela, ilsnt évalué l’expression des marqueurs de l’inflammationar Elisa, sur des cellules cornéennes ou conjonctivalesmmortalisées en réponse à l’exposition pendant uneeure au BAK (0,001—0,1 %), ou au peroxyde d’hydrogène0,01—0,1 %). Après l’exposition au BAK, tous les marqueurse l’inflammation étaient augmentés (TNF, IL-1, IL-12, IL-10,RP).

Cet état inflammatoire peut à son tour induire desomplications de la surface oculaire. Il peut modi-er l’apparence histomorphologique de l’épithélium deuxemaines après l’initiation du traitement antiglaucomateux47].

Il a également été démontré, que simultanément à’infiltration de la conjonctive par les cellules inflamma-oires, le conservateur induit une augmentation de laensité des fibroblastes au niveau sous-épithélial respon-able d’une fibrose conjonctivale [45,48].

Cette fibrose a également été mise en évidence sur desodèles animaux. Becquet et al. montré chez le rat, que

’infiltration par des cellules inflammatoires entraîne uneorte altération de la surface oculaire avec perte des cel-ules à mucus, kératinisation et augmentation des couchespithéliales superficielles [6].

Inflammation et fibrose conjonctivales seront à leur tourmpliquées dans l’échec des chirurgies filtrantes chez leslaucomateux traités au long cours. En effet, le dévelop-ement de la fibrose au niveau de la bulle de filtrationmpêcherait le passage de l’humeur aqueuse [49]. Laurée du traitement et le nombre de traitement antiglau-omateux semblent influencer la réussite de la chirurgieltrante.

En effet, Broadway et al. ont évalué le taux de réussitee la chirurgie filtrante. Ce taux serait de 90 % chez desatients jamais traités, de 93 % quand les patients sont trai-és en monothérapie, de 72 % quand il s’agit d’une bithérapiet enfin de 45 % lorsque trois produits conservés sont asso-iés [41]. Plusieurs autres études confirment ces résultats17,50].

Parmi les facteurs de risque d’échec de la chirurgieltrante, les traitements antiglaucomateux peuvent êtreonsidérés comme un des plus importants et une évaluationotale de l’état de la surface oculaire pourrait être utileour la classification des patients à haut risque [51].

Enfin, une fibrose excessive avec des phénomènesicatriciels pourrait être à l’origine de l’apparition de pseu-opemphigoïdes [52—55], ou d’un raccourcissement de larofondeur du cul-de-sac conjonctival [14].

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Ces modifications peuvent conduire à des séquelles irré-ersibles telles qu’une obstruction des glandes lacrymalest meibomiennes, une trichiasis et, voire la cécité [52].

utres tissusrabéculume trabéculum, tissu de fibres collagènes, est situé dans’angle iridocornéen. Il assure la filtration de l’humeurqueuse vers l’extérieur de l’œil. Un dysfonctionnementu trabéculum entraînerait une augmentation de la pres-ion oculaire et le glaucome, c’est dire l’importance de sonntégrité dans la prise en charge du glaucome.

Plusieurs études faites sur des cellules trabéculairesontrent, chez les patients traités par antiglaucomateux,es altérations identiques à celles retrouvées au niveau dea conjonctive.

En 1989, Samples et al. ont évalué in vitro l’effet de plu-ieurs collyres et du BAK (0,0002 %) sur les caractéristiquese croissance de kératocytes (cellules cornéennes), de cel-ules endothéliales et trabéculaires. Les résultats montrentue seul le BAK était responsable de l’arrêt de croissancees cellules cornéennes endothéliales mais également desellules trabéculaires [56].

Les résultats de deux études faites par Baudouin et al.hez l’animal traité pendant un mois par des antiglaucoma-eux et sur des cellules de conjonctive et de trabéculumrélevées chez des sujets traités par du timolol conservéu sans conservateur ont montré des atteintes histopa-hologiques équivalentes à celles retrouvées au niveauonjonctival, ce qui confirme l’effet toxique du BAK sur lesellules trabéculaires [45]. Sur des cellules trabéculairesumaines immortalisées (donneur sain), qui ont été trai-ées pendant 15 minutes par une suspension de bêtaxololonservé et non conservé avec du BAK, 24 heures plus tard,amard et al. ont évalué la taille des cellules et l’expression’un marqueur précoce d’apoptose, la molécule Apo2.7 [7].es résultats ont été comparés à ceux obtenus sur uneopulation de cellules trabéculaires non traitées. Il a étéinsi démontré qu’à faible concentration, le bêtaxolol nononservé n’a pas d’effet proapoptotique sur les cellules tra-éculaires tandis que le bêtaxolol conservé induit l’apoptosehez 25 % des cellules. Cette activité proapoptotique duêtaxolol conservé paraît être principalement liée à la pré-ence du conservateur, le chlorure de BAK.

Le même auteur, dans une autre étude, montre que leAK peut à lui seul induire l’apoptose de 95 % de cellulesaines ou de cellules chez un patient glaucomateux [57].

ristallinoto et al. ont évalué l’effet du latanoprost, du timolol etu BAK sur les altérations d’une lignée de cellules cristalli-iennes humaines, l’induction de la sécrétion de médiateurshimiques du stress oxydatif, et sur la cicatrisation.

Les résultats de l’étude ont permis à l’auteur de conclureue seul le BAK induisait une altération importante des cel-ules cristalliniennes et qu’en plus, il stimulait l’expressiones médiateurs chimiques du stress oxydatif [58].

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’équipe du même auteur a évalué quatre études cliniquest expérimentales afin de comparer l’incidence de l’œdèmeaculaire cystoïde (OMC) dans les suites précoces postopé-

atoires de la chirurgie de la cataracte chez des patients

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traités par latanoprost (+BAK), par timolol (+BAK et −BAK)et du BAK. Les résultats de ces études montrent que leBAK serait responsable de l’augmentation de la synthèse deprostaglandines et d’autres médiateurs pro-inflammatoiresqui, à leur tour, intensifieraient la réaction postinflamma-toire responsable de l’OMC. Ils proposent même le terme demaculopathie pseudophaque aux conservateurs [59].

Manifestations cliniques

Dans une étude croisée comprenant 101 patients atteints deglaucome à angle ouvert ou d’hypertonie oculaire, Leunget al. ont montré une atteinte conjonctivo-cornéenne visua-lisée par le vert de lissamine chez 22 % des patients. De plus,61 % présentaient un test de Schirmer bas témoignant d’unediminution de la production de larmes et 78 % avaient untemps de rupture du film lacrymal bas [34].

Les signes et symptômes cliniques induits par lesconservateurs ont fait l’objet de plusieurs enquêtes épidé-miologiques [11,61—63].

Les résultats de ces essais cliniques sont unanimes : laprévalence des symptômes est importante chez les patientstraités par collyres avec conservateurs.

Parmi les signes cliniques répertoriés et en dehors dela réaction allergique qui se présente sous un tableau àpart avec des signes de conjonctivites allergiques telles quecongestion et hyperhémie conjonctivale, démangeaisons etsensation de brûlures et de picotements [1], la plupart desautres signes sont en relation avec une symptomatologiede sécheresse oculaire ou d’irritation en relation avec desproblèmes inflammatoires.

C’est ainsi que le but de l’une des dernières enquêtes,publiée en 2009, faite sur une population de 9658 patientsatteints de glaucome à angle ouvert ou hypertonie oculaire,était de comparer la prévalence des effets secondaires descollyres conservés à celle des collyres non conservés [63].

Les résultats de cette enquête multicentrique, euro-péenne ont montré que 74 % des patients étaient traitéspar collyres conservés, 12 % par collyres non conservés, 10 %avec une association de collyres conservés et non conservésalors que chez 4 % le type de collyre n’a pas pu être relevé.

Lors de la première visite, les symptômes étaient rap-portés de facon plus significative dans le groupe conservécomparé au groupe non conservé :• la douleur ou gêne à l’instillation : 47,6 % vs 18,5 % ;• la sensation de corps étranger : 41,9 % vs 14,8 % ;• les picotements ou brûlures : 47,5 % vs 19,6 % ;• la sensation de sécheresse oculaire : 34,9 % vs 16 % ;• le larmoiement : 27,3 % vs 12,4 % ;• le prurit palpébral : 23,8 % vs 9,4 % ;

Lors de la seconde visite, une différence significative(p < 0,001) de tous les signes et symptômes oculaires a étéobservée chez les patients dont le traitement local a étéchangé soit par la diminution du nombre de collyre conservé,soit par la substitution vers un collyre non conservé.

Les résultats de cette substitution ont été égalementévalués dans des études spécifiques. Le passage d’un col-lyre conservé à un collyre sans conservateur permet uneamélioration rapide des altérations des signes et symptômesoculaires sans pour autant diminuer l’efficacité [60,64,65].

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onclusion

’utilisation des conservateurs dans les préparations ophtal-iques a permis d’indéniables progrès en termes de sécuritéactériologique. Cependant, leur usage répété et quotidienn a peu à peu révélé les nuisances, comme le démontrente nombreux travaux scientifiques aussi bien expérimentauxue cliniques. Ces effets délétères se manifestent sur lesegments antérieurs (y compris le film lacrymal) et posté-ieurs de l’œil. Cette toxicité est à prendre en compte dansa prise en charge de pathologies chroniques et récidivanteselles que la sécheresse oculaire, le glaucome ou l’allergie.

De nombreuses études ont montré que l’utilisatione conservateurs avait également des répercussions sur’observance et la qualité de vie des patients.

Aujourd’hui, les ophtalmologistes disposent d’un largersenal thérapeutique de collyres sans conservateurs sousorme d’unidoses ou de flacons multidoses non conservés.n peut espérer que, dans un avenir proche, la totalité desréparations ophtalmiques ne contiendront plus d’agentsonservateurs.

onflit d’intérêt

’auteur n’a pas de conflits d’intérêts.

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