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Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100 (2014) 255–257

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ait clinique

raitement arthroscopique d’un hémangiome intra-articulaire duompartiment postérieur du genou�

rthroscopic treatment of an intra-articular hemangioma in the posteriorompartment of the knee

. Dunet ∗, C. Tournier , J. Pallaro , F. Boullet , T. Fabreervice d’orthopédie traumatologie, hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-Leon, 33076 Bordeaux cedex, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

istorique de l’article :ccepté le 24 decembre 2013

ots clés :enou

Nous rapportons le cas d’une patiente de 37 ans présentant des gonalgies et des épanchements récidivantssans instabilité en rapport avec un hémangiome du compartiment articulaire postérieur du genou. L’IRMmontrait une lésion dont les caractéristiques étaient évocatrices du diagnostic. La tumeur a été excisée enarthroscopie et l’analyse anatomopathologique a confirmé le diagnostic. À 5 ans de recul aucune récidiven’a été détectée.

émangiomerthroscopie

. Introduction

L’hémangiome synovial est une tumeur bénigne rare. Sonxpression clinique est aspécifique rendant difficile son diagnos-ic et pouvant retarder sa prise en charge thérapeutique. À notreonnaissance, nous rapportons le premier cas d’hémangiome intra-rticulaire du compartiment postérieur du genou entièrementraité sous contrôle arthroscopique.

.1. Observation

Une femme de 37 ans, s’est présentée avec des gonalgies sansensation d’instabilité évoluant depuis 9 mois avec des épisodese gonflements sans notion de traumatisme. L’examen cliniquee retrouvait aucune masse, aucune modification tégumentaire,ucune amyotrophie mais il existait une douleur à la palpationu creux poplité. Le genou était stable, normalement mobile et

ucun signe de lésion méniscale ou d’épanchement n’était retrouvé.es examens biologiques étaient normaux. Les radiographies deace et de profil ne montraient aucune anomalie : aucune éro-ion corticale, aucune réaction périostée, aucun signe indirect

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2013.12.018.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc aise de cet article, mais cellee l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, entilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : bertrand.dunet@wanadoo.fr (B. Dunet).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2013.12.018877-0517/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

d’épanchement, aucune microcalcification. L’examen tomodensi-tométrique du genou était normal. L’IRM en T1 montrait la présenced’une masse bien limitée au contact du ligament croisé posté-rieur (LCP) et en isosignal par rapport au muscle (Fig. 1). En T2,il existait un épanchement intra-articulaire associé à une hyper-trophie synoviale et une masse hétérogène posée sur le LCP(Fig. 2 et 3). Après injection de gadolinium, un rehaussement pré-coce global de la masse était observé associé à un rehaussementpériphérique synovial. Ces signes étaient fortement évocateursdu diagnostic d’hémangiome. Après décision pluridisciplinaireavec nos confrères radiologues spécialisés en ostéo-articulaire, lediagnostic d’hémangiome était suspecté et une excision arthro-scopique proposée en utilisant une voie d’abord antérolatérale etantéromédiale classique pour l’instrumentalisation et l’optique.Une voie postéromédiale et postérolatérale combinée via uneapproche trans-septale était réalisée afin d’obtenir un compar-timent postérieur unique et ainsi permettre à l’opérateur detravailler sous contrôle visuel continu en inversant la voie optiqueet instrumentale[1]. La résection de l’hémangiome était réalisée enpositionnant l’arthroscope par la voie postéromédiale et le systèmed’électro section (Vaper) par la voie postérolatérale (Fig. 4 et 5). Ladissection achevée, la tumeur était évacuée par la voie postérola-térale dans la canule. L’excision arthroscopique était totale.

La lésion était macroscopiquement sphérique, violacée, soupleet de 5 mm de diamètre environ.

L’analyse histologique montrait la présence d’espaces vascu-laires dilatés au sein d’un tissu synovial qui confirmait le diagnosticd’hémangiome caverneux d’origine synoviale. Les limites syno-viales de résection étaient saines.

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le saignement peropératoire [12,13]. Meislin est le premier en1990 à proposer l’exploration et le traitement arthroscopiquepour un hémangiome supra patellaire [12]. Peu d’hémangiomesintra-articulaires ont été traités par arthroscopie [7,13–15] et il

ig. 1. Vue sagittale T1 IRM de l’hémangiome localisé du compartiment postérieuru genou au contact du ligament croisé postérieur.

À 5 ans de recul, aucune récidive n’était détectée. La fonction et’examen du genou étaient normaux sans signe d’arthrose sur lesadiographies.

. Discussion

Les hémangiomes sont les lésions bénignes les plus fréquentesais leur localisation synoviale est rare.Le diagnostic d’hémangiome synovial est fréquemment tardif

u fait des symptômes aspécifiques. Holzapfel rapporte ainsi unélai diagnostique moyen de 4,5 ans avec un maximum de 20 ans2].

Les symptômes sont habituellement la douleur et l’instabilité,solée ou non, la présence d’une masse palpable, la présence’hémarthrose récidivante ou simplement de gonflement du genou,

’amyotrophie du quadriceps et la limitation des amplitudes [3,4].l est facile d’imputer ces troubles à une lésion méniscale, ligamen-aire ou à une plica.

Holzapfel suggère que l’hémangiome synovial est d’origine réac-ionnelle [2]. Moon supporte cette hypothèse et rapporte 35 % deatients avec un traumatisme préalable au développement de laumeur hémangiomateuse [3].

Pour Devanay, le genou est la principale localisation de’hémangiome synovial (60 %) [4]. La localisation est principale-

ent au compartiment antérieur [5–9]. Seul un cas d’hémangiomeostérieur du genou, dont l’exérèse a été réalisée par abord posté-ieur direct, est décrit [8]. À notre connaissance, nous rapportonse premier cas d’hémangiome intra-articulaire du compartimentostérieur du genou traité par arthroscopie.

L’IRM permet de préciser la localisation tumorale, son exten-ion, ses connections vasculaires et avec les structures adjacentest ainsi d’orienter le diagnostic et de planifier la prise en charge

hirurgicale. Sasho rapporte les éléments d’imagerie caractérisant’hémangiome : un iso- ou hyposignal T1 homogène, un hypersignal2 hétérogène avec présence de septum en hyposignal, une limiteynoviale bien limitée en T2, un rehaussement inhomogène après

Fig. 2. Vue sagittale T2 IRM de l’hémangiome localisé du compartiment postérieurdu genou en avant du ligament croisé postérieur.

injection de gadolinium [9]. En cas de doute, le recours à une biopsiearthroscopique peut être proposé limitant ainsi les risques de dissé-minations par rapport à un abord direct [10,11]. Dans tous les cas lediagnostic de certitude repose sur l’examen anatomopathologiquequi montre une prolifération d’origine vasculaire.

Différentes procédures thérapeutiques ont été proposées dansla prise en charge de l’hémangiome : l’embolisation, la résection enchirurgie ouverte avec synovectomie totale ou partielle, l’excisionarthroscopique mécanique ou au laser YAG afin de contrôler

Fig. 3. Vue axiale T2 IRM de l’hémangiome localisé du compartiment postérieur dugenou au contact du ligament croisé postérieur.

B. Dunet et al. / Revue de chirurgie orthopédique

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ig. 4. Vue arthroscopique de l’hémangiome avant dissection par la voie postéro-édiale.

’y a actuellement aucun consensus sur le traitement des héman-iomes intra-articulaires du genou. Drosos et al. recommandentne excision par arthrotomie qui serait plus complète que sousrthroscopie. [6].

Du fait des progrès de l’IRM, nous pensons que le recours à’abord direct n’est pas justifié pour déterminer l’extension localeumorale. Il est important de confronter la chronologie des symp-ômes et les caractéristiques IRM de la lésion afin d’éliminer uneésion maligne [9]. En conséquence, une méthode mini invasiveans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire pour traiteres patients doit être préférée à une approche postérieure ouverte.

La technique arthroscopique postérieure doit être réalisée surn patient installé en décubitus dorsal le genou fléchi à 90◦

our créer une chambre postérieure de travail [1,16,17]. Lesoies optiques antérolatérale et antéromédiale permettent dansn premier temps d’accéder aux compartiments postérieurs enassant par l’échancrure[18]. La voie postéromédiale peut alorstre positionnée sous contrôle direct arthroscopique. [19,20]. Laoie postérolatérale, se situant en arrière du ligament collaté-

al latéral et au dessus du tendon du muscle biceps fémoralvitant ainsi le nerf fibulaire commun, est établie de la mêmeac on, en passant l’arthroscope par voie antéromédiale. Une foises 2 voies postérieures établies l’arthroscope est positionné par

ig. 5. Vue arthroscopique de l’hémangiome après dissection par la voie postéro-édiale.

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la voie postéromédiale pour visualiser le LCP et le septum posté-rieur. La présence d’un septum oblige à la réalisation d’une voietrans-septale [21]. La voie postérolatérale est établie en utilisantla technique de dedans en dehors par manœuvre de Winsingersuivant la technique décrire par Louisia et Beaufils [22].

L’excision arthroscopique doit être le traitement de choix pourles lésions intra-articulaires bénignes, bien limitées, encapsulées,de taille variable, attachées à la synoviale via un pédicule ou adhé-rentes à la synoviale [1,13–15] en utilisant un système d’électrodearthroscopique. Mc Lain rapporte que l’utilisation d’un shavermécanique ne permet pas d’obtenir des biopsies de qualité suffi-sante pour un diagnostic histologique [23]. Par ailleurs l’effet defragmentation mécanique peut accélérer la dissémination tumo-rale intra-articulaire. À l’opposé, l’électrode arthroscopique limitele risque de diffusion articulaire le remaniement architectural de lapièce d’exérèse et le saignement per- et postopératoire [13–15].

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

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