Traitement chirurgical de l’astigmatisme - Ophtalmologie Paris · 2020. 12. 31. · Astigmatisme Résiduel Cylindre postopératoire en dioptrie, % des cas Myopie préopératoire

CHIRURGIE

176 Ophtalmologies• Mai 2008 • vol. 2 • numéro 15

Traitement chirurgical de l’astigmatisme

Des moyens très divers pour des indications très variées

Le bilan pré-opératoire élimine les contre-indications spécifiques et dépiste les facteurs associés non

réfractifs de limitation de la vision ■ Le choix de la méthode tient compte du type primitif ou secondai-

re, ainsi que du degré de l’astigmatisme ■ Michaël Assouline*

La chirurgie de l’astigma-tisme obéit à quatre prin-cipes essentiels :

• comprendre le mécanisme pourchoisir une solution logique ;• appliquer avec rigueur une mé-thode efficace, étalonnée avec

précision ;• repérer précisément le centre etl’axe du traitement ;• combiner les méthodes simul-tanément, ou séquentiellement,si besoin.

Les moyens de la chirurgie sont,en effet, variés :

• chirurgie incisionnelle manuelle(incision transverse, incision ar-ciforme) ou, si possible, automa-tisée (arcitome de Hanna, astig-matome de Terry-Schanzlin,compas cornéen de Mastel®) ou,plus récemment, réalisée au laserfemtoseconde ;• photo-ablation par Lasik (laser* Clinique de la vision,Paris

Astigmatisme Primitif

Cristallin clair Cataracte

Photo-Ablation

Limbique perforanteArcitome de HannaMastel CompassT cutsFemtoseconde

Phakes- Artisan TPseudophake- Acrysof T- Acritec T- Rayner Flex T

IntacsKerarings

Suture compressiveRévision anneauWedge resectionExérèsePTK

FemtosecondeAberrométrieTopographieRéfér.IrienneRéfer. LimbiqueMicrokératome

Lasik, PKR KR Cataracte Kératocône Kératoplastie Ptérygion

Astigmatisme Secondaire

SegmentsIntracornéens

AutresMéthodes

ImplantsToriques

IncisionsRelaxantes

Figure 1 - Indication opératoire en fonction du type d’astigmatisme.

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TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ASTIGMATISME

Ophtalmologies • Mai 2008 • vol. 2 • numéro 15 177

in-Situ keratomileusis), PKR (pho-tokératotomie réfractive) ou PTK(photokératectomie thérapeu-tique) ;• implants (anneaux intra-cor-néens de type Intacs® ou Kerarings®,implants phakes ou pseudophakestoriques).

LE BILAN PRÉ-OPÉRATOIREPour définir l’indication opéra-toire, le bilan pré-opératoire doitpermettre :• d’évaluer, si possible, la stabilitéde l’astigmatisme (sur la basedes prescriptions optiques anté-rieures) ;• de détecter les contre-indica-tions éventuelles à l’une des mé-thodes envisagées (par exemple,le kératocône ou la dégénéres-cence marginale pellucide, pourun Lasik) ;• de comprendre le mécanismede l’astigmatisme dans les formessecondaires (par exemple, un dé-centrement d’une chirurgie ré-fractive antérieure) ;• de vérifier, le cas échéant, l’ab-sence d’autres facteurs limitantl’acuité visuelle (notamment dansles greffes de la cornée ou lessuites de chirurgie réfractive).

En dehors de l’interrogatoire etde l’examen réfractif et ophtal-mologique, nous préconisons àtitre systématique :• une topographie d’élévationOrbscan II® (Bausch & Lomb) ;• une aberrométrie Zywave®,Bausch & Lomb (le cylindre etl’axe varient avec le diamètre dela pupille et l’état accommodatif,paramètres auxquels l’aberro-mètre est moins sensible);• une analyse biomécanique de lacornée (ORA® de Reichert).

En cas d’astigmatisme irrégulier

(meilleure acuité non améliorablepar correction sphéro-cylindrique),nous effectuons également un testavec trou sténopéique, et uneadaptation en lentille rigide.Pour les astigmatismes sur greffede cornée, ou après chirurgie ré-fractive, l’OCT (optical coherencetomography) de segment anté-rieur (Visante®, Zeiss®) apportedes renseignements précieux (dé-calage antéro-postérieur desberges, épaisseur du volet, murstromal postérieur).

En pré-opératoire immédiat, il estimportant de repérer avec pré-cision le centre (axe visuel, apexcornéen) et l’axe de l’astigma-tisme, pour aligner le traitementpendant l’intervention (marquageépiscléral au crayon dermogra-phique à la lampe à fente, mar-quage digital de l’image topogra-phique cornéenne, référencé parun repère vasculaire, marquageépithélial au laser excimer eyetrac-ker, asservi à une reconnaissanceirienne automatisée…).

INDICATIONSOPÉRATOIRES :CHOIX DE LA MÉTHODELes indications, en fonction dutype primitif ou secondaire de

l’astigmatisme, sont résuméesdans la figure 1.Les indications opératoires tien-nent également compte du degréde l’astigmatisme (Tab. 1).

LES TRAITEMENTS PHOTO-ABLATIFSLa précision du traitement Lasikphoto-ablatif des astigmatismes,associés aux myopies ou aux hy-permétropies, a bénéficié de5 progrès récents :• l’approche aberrométrique plusadaptée que la définition sphéro-cylindrique, simplifiée de la ré-fraction pour la définition du pro-fil ablatif idéal ;• la neutralité optique du volet ;• le centrage exact du traitement ;• l’alignement exact du traite-ment ;• la suppression des erreurs hu-maines de spécification du trai-tement.

La topographie cornéenne etl’aberrométrie ont confirmé, de-puis longtemps, la rareté des astig-matismes sphéro-cylindriquespurs réguliers, et donc l’insuffi-sance des logiciels ablatifs stan-dardisés. La prise en compte del’aberration sphérique (variationd’équivalent sphéro-cylindrique

Faible : 0 à 2 D• Lasik• PKR (cylindre inférieur au tiers de la sphère)• Incisions relaxantes limbiques (si cataracte ou implant phake)• Incisions perforantes limbiquesMoyen : 2 à 6 D• UltraLasik (sph + cyl < 10 D)• Implant torique (sph + cyl > 10 D ou cataracte)• Arcitome Hanna (AKH) (mixte 4-6 D)• Incisions arciformes relaxantes au laser femtosecondeHaut degré : 6 à 12 D• Wedge resection (kératoplasties)• Méthodes combinées (AKH + implant)• Méthodes séquentielles (AKH ou implant,puis Lasik)

Tableau 1 - Indication opératoire en fonction du degré.



CHIRURGIE

en fonction du diamètre pupil-laire), de la coma (astigmatismeà une seule branche ou aberra-tion sphérique décentrée), et dutréfoil (astigmatisme à troisbranches) permet une photo-ablation sur mesure plus adaptée.

La neutralité optique du volet cor-néen est une condition essentiellede la précision du traitement. Surce plan, la découpe au microkéra-tome mécanique présente cinq in-convénients, éliminés par la dé-coupe au laser femtoseconde :• le volet est ménisqué (plus épaissur les bords) ;• l’épaisseur du volet, et donc l’ef-ficacité ablative sont variables ;• la position et la taille de la char-nière sont variables et, parfois, lestroma disponible pour le profilablatif est de surface insuffisante ;• le stroma sous-jacent à la char-nière n’est pas disséqué, et exerceun effet mécanique sur l’étale-ment du volet (induction d’unecoma et d’un cylindre négatif ho-rizontal de - 0,75 dioptries (D), enmoyenne, pour une charnière su-périeure) ;• la découpe est indépendante dela géométrie de la cornée.Un autre avantage du laser fem-toseconde est qu’il évite la forma-tion d’un pseudo button holesous-épithélial, particulièrementimportant sur les cornées très to-riques.

L’alignement parfait du traite-ment d’un astigmatisme, sur sonaxe, est une condition essentiellede l’efficacité clinique. Pour uncylindre de 3 D, une erreur d’axede 15° entraîne une sous-correc-tion de 50 %. Une erreur plus im-portante peut se traduire par unemajoration de l’astigmatismepost-opératoire résiduel !La variation de la cyclotorsion,entre position assise (pendant

• le côté de l’œil à traiter ;• la position et la taille de la pu-pille, par rapport au limbe (au mi-cron près) ;• l’alignement torsionnel de l’œil(au degré près).

Le réalignement statique de l’œil,en début d’intervention, par cesystème, permet de garantir l’ali-gnement du traitement avec l’axedu front d’onde, et de l’astigma-tisme, enregistrés en pré-opé-ratoire, de façon automatique,

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Planoscan 0-6 D

Zyoptix 0-6 D

Ultralasik 0-6 D

ULK-NoDiZy 0-6 D

Planoscan 6-10 D

Zyoptix 6-10 D

Ultralasik 6-10 D

ULK-NoDiZy 6-10 D

± 0,25 D ± 0,50 D ± 1,00 D ± 1,50 D

Astigmatisme RésiduelCylindre postopératoire en dioptrie, % des cas

Myopie préopératoire de - 0,50 to - 10,0 D, N = 1186, Assouline et coll. 2008

Figure 2 - Correction de l’astigmatisme avec l’UltraLasik.

Figure 3 - Approche séquentielle pour le traitement d’un astigmatisme congénital,

symétrique, bilatéral, de très haut degré de 9,91 D (à gauche), traité par incisions

arciformes (au centre), puis par Lasik guidé par l’aberrométrie et la reconnaissance

irienne (à droite).

L’astigmatisme final est de 0,34 D à 18 mois (à droite).

l’examen réfractif ) et décubitus(sous le laser), est, en moyenne,de 3,7° (supérieure à 5° dans 14 %des cas, elle peut atteindre 22°).La technique de reconnaissanceirienne, plus efficace que le repé-rage manuel de l’axe de l’œil, per-met d’enregistrer les microreliefsde l’iris avec un très grand degréde précision, et de référencer aveccertitude :• l’identité du patient (avec uneprobabilité d’erreur inférieure à10-10) ;




totalement indépendante del’opérateur, de la taille de la pu-pille, de la fixation du patient etde la cyclotorsion de décubitus. Ils’agit d’un progrès décisif dans letraitement des astigmatismes.Une version dynamique (ACE®)est en cours d’évaluation.Le centrage exact du traitementévite la sous-correction des com-posantes sphérique et cylindriquedu traitement, et surtout, l’induc-tion d’une coma et d’un astigma-tisme irrégulier dans l’axe du dé-centrement. Le traitement, guidépar l’aberrométrie, améliore le cen-trage du profil ablatif, cette mé-thode évitant les difficultés liées auchangement de taille et de positionde la pupille, en fonction de l’éclai-rement, de l’état accommodatif etde la position assise ou allongée dusujet. Enfin, elle est indépendantede la coopération du sujet ou del’attention de l’opérateur.

La reconnaissance irienne contri-bue, de plus, à éliminer les erreursde saisies lourdes de conséquence(identité du patient, côté opéré,valeur, signe et axe du cylindre,zone optique, zone de transition).Par exemple, une inversion designe (+ au lieu de -), ou d’axe(110° au lieu de 10°), sur un cy-lindre de 3,5 D, entraîne un astig-matisme résiduel de 7 D, difficileà justifier et impossible à corrigerde façon satisfaisante par la suite.

La combinaison de la découpe aulaser femtoseconde et du traite-ment guidé par aberrométrie et re-connaissance irienne (UltraLasik),améliore significativement la pré-cision du traitement de l’astigma-tisme.Nous avons comparé, dans unesérie personnelle de 1 186 cas, lesrésultats de l’UltraLasik à ceux desméthodes conventionnelles.Pour des myopies de 0 à 6 D, 68 %

des patients ayant bénéficié del’UltraLasik présentent un astig-matisme résiduel inférieur à0,25 D. Ce taux était de 40 % pourle traitement standard (microké-ratome et ablation sphérocylin-drique) et 23 % dans le groupetraité par microkératome + abla-tion guidée par aberrométrie sansreconnaissance irienne (Fig. 2).

LES MÉTHODES INCISIONNELLESLes incisions en “T”, classiques,ont été remplacées par les inci-sion arciformes car, outre leur ef-fet hypermétropisant modéré, lesincisions linéaires ne se prêtentpas facilement aux ajustements(leur allongement change la zoneoptique et la profondeur, et elles

sont moins efficaces car distantesde l’axe visuel, en périphérie).

Les incisions arciformes ont un ef-fet relaxant sur le méridien cam-bré, qu’elles aplatissent, tandisqu’elles cambrent le méridien leplus plat. Du fait de cet effet“couple”, l’effet sphérique estneutre. Leur allongement éventuelne modifie pas la distance à l’axevisuel et la pachymétrie de la zonetraitée, ce qui est plus efficace.Ces incisions arciformes sont, sipossible, automatisées (arcitomede Hanna, astigmatome de Terry-Schanzlin, Mastel Arcuate CornealCompass®), ou réalisées, pour plusde précision, au laser femtose-conde. Leur prédictibilité est

Figure 4 - Plan chirurgical avec l’Acrysoft Toric®.



CHIRURGIE

moins bonne que celle de la chi-rurgie photo-ablative, surtoutdans les astigmatismes secon-daires, mais elles permettent detraiter des astigmatismes de plushaut degré, ou de simplifier le trai-tement, en cas de chirurgie com-binée à une chirurgie du cristal-lin ou d’un implant phake.

Les incisions limbiques re-laxantes (non perforantes ou per-forantes) présentent l’avantaged’une grande simplicité, et d’unfaible risque chirurgical, car ellessont plus éloignées de l’axe vi-suel, et leur cicatrisation étantplus rapide, elles se stabilisentfacilement. Elles se combinentparfaitement à la chirurgie ducristallin ou des implants phakes.Des nomogrammes divers ont

été proposés, et doivent êtreadaptés par chaque chirurgien(Tab. 2) (Fig. 3).

TRAITEMENT DE L’ASTIGMATISME AU COURS DE LA CHIRURGIE DU CRISTALLINLe traitement de l’astigmatisme,au cours de la chirurgie de la ca-taracte, est devenu plus impor-tant du fait de l’augmentation desattentes réfractives des patientset de l’utilisation, de plus en plusfréquente, des implants multifo-caux, qui nécessitent l’absence decylindre résiduel pour être opti-quement efficaces.

La chirurgie incisionnelle est, à la

fois, pratique et peu coûteuse(Tab. 2), notamment pour les im-plant multifocaux qui ne sont pasencore commercialisés en versiontorique. Un implant diffractif to-rique est en cours d’évaluationpar Zeiss/Acritec®).

Les implants toriques sont adap-tés aux sujets plus jeunes, chezlesquels les incisions relaxanteslimbiques sont moins efficaces,ou en combinaison avec ces der-nières pour les astigmatismes dehaut degré (> 3 D).

Plusieurs implants sont dispo-nibles sur le marché.• L’implant navette silicone StaarToric®, avec un cylindre de + 2 D(correction de 1,5 D) et de + 3,5 D,(correction de 2,25 D) : le modèle

Incisions relaxantes limbiques non perforantes (nomogramme de James P. Gills).

Profondeur 600 µm (500 µm après 80 ans),sur le méridien le plus cambré1 D = > 1 incision 6 mm2 D => 2 incisions 6 mm3 D => 2 incisions 8 mm4 D => 2 incisions 10 mm

Un nomogramme plus sophistiqué,tenant compte de l’âge et de la longueur angulaire des incisions (moins variable selon lediamètre cornéen) a été établi par L.Nichamin et peut être téléchargé sur www.mastel.com/pdf/napa.pdf.

Incisions perforantes limbiques (nomogramme personnel, ces incisions peuvent être doublées sur le même axe etleur effet s’additionne).

Incision Midi Oblique TemporaleMm 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7Effet en D 1,00 1,25 1,50 2,00 2,50 0,75 1,00 1,50 1,75 2,00 0,50 0,75 1,25 1,50 1,75

Incisions relaxantes automatisées ou par laser femtoseconde (nomogramme de Khalil Hanna pour une profondeurde 90 % de la pachymétrie centrale ; un facteur d’ajustement en fonction de l’âge peut être obtenu auprès dulaboratoire Moria®).

Astigmatisme (D) Zone optique (mm) Course angulaire (°)1,5 à 2,5 7,25 602,6 à 3,6 7,00 703,7 à 4,8 7,00 804,9 à 5,9 6,75 806,0 à 7,0 6,75 907,1 à 8,0 6,50 90

Tableau 2 - Nomogrammes indicatifs de chirurgie incisionnelle de l’astigmatisme.




Mots-clés :Implant intraoculaire torique,

Aberrométrie, Topographie, Femtoseconde

TL de 11,2 mm présenterait unemeilleure stabilité rotationnelleque le modèle TF de 10,8 mm.• L’implant monobloc hydrophobeAlcon Acrysof Toric® de 13 mmexiste pour des corrections de 1,5 ,2,25 et 3 D. Sa stabilité rotation-nelle semble excellente (4° enmoyenne, 83 % des 500 cas de lasérie FDA étant à moins de 5° del’axe cible au dernier contrôle). Cetimplant bénéficie d’un logiciel decalcul en ligne offrant un résumé

graphique du plan chirurgical trèspratique (http://www.acrysoftoriccalculator.com).• L’implant Rayner T-flex IOL® estune lentille hydrophile, avec uneoptique large de 6,25 mm et unelongueur de 12,5 mm, offrant unetrès large gamme de correctioncylindrique de 1 à 11 D !L’implant de Zeiss / Acritec® de-vrait être bientôt disponible et uneversion multifocale a été annon-cée en janvier à Barcelone (Fig. 4).

La prévention et le traitement del’astigmatisme, dans les greffes dela cornée, ainsi que les implantsphakes toriques, seront abordésdans un prochain article. ■


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