Revue de presse

116

2) Cette étude confirme la forte valeur diagnostique du scan-ner hélicoïdal pour le diagnostic d’AA [2-4]. L’originalité decette étude est de suggérer que des performances élevées peu-vent être obtenues par un scanner sans injection. Cela nécessitesûrement des radiologues expérimentés, ce qui n’est pas tou-jours le cas des radiologues de garde. De surcroît, le risque liéà l’injection de contraste chez des malades majoritairement jeu-nes est très faible.3) La question demeure du bien-fondé d’un scanner spiralésystématique devant tout syndrome appendiculaire. De nom-breux travaux ont validé la forte valeur prédictive de la con-jonction d’une douleur provoquée de la FID, d’une fièvre,

d’une hyperleucocytose et d’une CRP élevée pour le diagnosticd’AA permettant de poser l’indication d’une appendicectomiesans scanner. L’étude de Rao

et al.

avait cependant démontréun bénéfice médico-économique à la réalisation systématiqued’un TDM devant tout syndrome appendiculaire [2].

Mots-clés :

Appendice. Diagnostic. Appendicite aiguë. Scanner hélicoïdal.

1. Am J Epidemiol 1990;132:910-925.2. N Engl J Med 1998;338:141-146.3. J Emerg Med 2001;21:119-123.4. Am J Surg 2000;179:379-381.

Chirurgie colorectale laparoscopique chez les malades obèses

O. Schwandner, S. Farke, T.H.K. Schiedeck, H.P. BruchLaparoscopic colorectal surgery in obese and nonobese patients.

Surg Endosc 2004;18:1452-1456.

L’obésité est associée à des comorbidités (diabète, hyperten-sion, coronaropathie) et à des difficultés opératoires en chirur-gie ouverte. La chirurgie laparoscopique est donc particulière-ment intéressante chez ces sujets fragiles, avec cependant unrisque chirurgical considéré comme supérieur à celui du sujetnon obèse.Tous les malades ayant eu une chirurgie colorectale laparosco-pique entre 1998 et 2003 ont été inclus dans cette étude pros-pective. Les malades ayant un index de masse corporelle (BMI)supérieur à 30 étaient considérés comme obèses. Tous les ma-lades porteurs d’une maladie bénigne étaient traités par lapa-roscopie et ceux porteurs d’une pathologie maligne étaient ran-domisés entre laparoscopie et chirurgie ouverte. Les critèresd’exclusion pour une chirurgie laparoscopique incluaient desantécédents de chirurgie abdominale, l’existence d’un anévris-me de l’aorte ou des troubles de la coagulation. Ont été étudiés589 malades : 95 dans le groupe obèse (O) et 494 dans le grou-pe non obèse (NO). La prévalence du sexe féminin était plusfaible dans le groupe O (56

versus

74 %, p = 0.001) et les sujetsobèses avaient significativement plus de comorbidité (p = 0.02).Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes concernantl’âge, l’indication, le taux de transfusion, la durée opératoire.

Le taux de conversion n’était pas signifcativement différent en-tre les deux groupes (O : 7,3

versus

NO : 9,5 %, ns) ; seuls3 malades du groupe O ont eu une conversion liée à l’obésité.Il n’y avait pas de différence de morbidité globale entre les deuxgroupes (O : 23,3

versus

NO : 24,5 %, ns). En revanche le tauxde complications majeures était plus élevé dans le groupe O(12,8

versus

6,6 %, p = 0.07). Il s’agissait principalement d’hé-morragies (ns) et d’infections pariétales (10,6

versus

1,5 %, p= 0.001). Le taux de complications médicales était lui plus élevédans le groupe NO (8,1

versus

15,5 % NO, p = 0.08) ; il s’agis-sait principalement d’infections urinaires ou de complicationscardiopulmonaires. Il n’y avait pas de différence entre les deuxgroupes pour la survenue de fistules anastomotiques ou de her-nies sur le site de trocart. Enfin le taux de réintervention étaitun plus élevé dans le groupe O (14,0

versus

8,1 %, p = 0.07).La mortalité était de 0 (O)

versus

0.4 % (NO).Les auteurs concluent que la chirurgie colorectale laparosco-pique n’entraîne pas plus de complications chez les maladesobèses.

Commentaires

1) Bonne étude, issue d’un centre expert confirmant, aprèsd’autres études, que la chirurgie colorectale de l’obèse ne com-porte pas plus de morbidité que chez les non obèses, à l’excep-tion des complications pariétales.2) Il s’agit cependant d’une étude non contrôlée avec des ef-fectifs différents et des groupes non comparables affaiblissantla force des conclusions…

Mots-clés :

Côlon. Traitement. Obésité. Laparoscopie.

Traitement chirurgical des fistules entérocutanées

P. Hollington, J. Mawdsley, S. Limb, M. Gabe, A. Forbes,A.J. WindsorAn 11-year experience of enterocutaneous fistula.

Br J Surg 2004;91:1646-1651.

Les fistules entérocutanées (FEC) sont associées à une morbi-dité et une mortalité de l’ordre de 10 à 20 %. Les auteurs rap-portent leur expérience de 277 malades porteurs d’une FEC ettraités sur une période de 11 ans.La majorité (85 %) des fistules sont survenues après chirurgieabdominale, dont 52,7 % après chirurgie pour maladie inflam-matoire du tube digestif. Le traitement a comporté une priseen charge nutritionnelle (parentérale chez 54 % des malades),

contrôle du sepsis (incluant le drainage chirurgical ou radiolo-gique de collections profondes), appareillage stomial permet-tant une amélioration de l’état général et une maturation de laFEC. Le taux de cicatrisation spontanée a été de 19,9 %. Untraitement chirurgical a été nécessaire chez167 malades, aprèsun délai médian de 8 mois, comportant une résection en blocdu segment digestif fistulisé, la réalisation d’une anastomoseprotégée dans 25 % des cas, et une réparation pariétale. Le tauxde guérison final après traitement chirurgical des FEC a été de82 %, malgré un taux de fistulisation itérative de 33 % néces-sitant une nouvelle chirurgie. Le taux de mortalité après chi-rurgie a été de 3 %. Le taux global de mortalité des FEC a étéde 10,8 % dans cette série.Les auteurs insistent sur la complexité de prise en charge deces malades, un taux de guérison spontané faible de l’ordre de20 %, la difficulté et l’efficacité de la chirurgie (fréquemmentitérative) à la condition d’attendre au moins 6 mois.