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Traitement chirurgical des fractures Enclouage centro-médullaire Plaques vis Fixateurs externes

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Traitement chirurgical des fractures

Enclouage centro-médullairePlaques

visFixateurs externes

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Les clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque os

Il y a des clous pour • Le fémur• Le tibia• L’humérus

• Le plus souvent possible on réalise l’enclouage sans ouvrir le foyer de fracture :

« enclouage à foyer fermé »Clou tibial

Clou fémoral

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La mise en place d’un clou nécessite un alésage de la cavité

médullaire toujours rétrécie au tiers moyen

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Installation pour enclouage du fémur

Table orthopédique, anesthésie générale, traction par broche dans la tubérosité tibiale, l’autre membre ne doit pas gêner le passage de l’appareil de radioscopie

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Alésage Introduction du clou

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L’enclouage des fractures diaphysaires nécessite un alésage du canal médullaire

• Introduction d’une tige guide dans les 2 fragments

• Introduction des alésoires de calibres croissants

• Introduction du clou

• Il est possible de verrouiller le clou dans l’os par des vis transversales

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Clous pour le fémur

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Clou verrouillé

Les clous ont des trous aux 2 extrémités pour la mise en place de vis transversales ou obliques destinées à stabiliser les fragments

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Clou fémoral verrouillé

Photo J. Chouteau

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Photo J. Chouteau

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Photo J. Chouteau

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Lorsque les 2 extrémités sont verrouillées, le montage est dit « statique »

Lorsqu’il n’y a q’une vis, le montage est « dynamique » l’appui favorise le contact des fragments

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Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation

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Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation

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Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation

Formation d’un gros cal grâce à l’hématome périfracturaire préservé

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Photo J. Chouteau

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Enclouage rétrograde dans les fractures distales du fémur

Introduction du clou par l’espace intercondylien dans le genou

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Enclouage rétrograde dans les fractures comminutives distales du fémur

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Cal vicieux dans les 3 plans

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Cal vicieux et arthrose en varus : Double ostéotomie

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Installation pour enclouage du tibia

• Table orthopédique• Traction longitudinale• Broche trans-calcanéenne ou

étrier de Cunéo• Genou fléchi• Contrôle radioscopique de la

réduction

Enclouage à foyer fermé du tibia

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Installation pour enclouage du tibia

• Le canal médullaire est abordé en avant des épines tibiales

• Introduction du guide puis des alésoires et enfin du clou

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Clou pour tibia

Courbure adaptée Clou creux

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L'enclouage centro-médullaire à foyer fermé des diaphyses permet de réduire tous les déplacements sauf un, lequel ?

Comment pallier cet inconvénient ?

- Un clou centro-médullaire ne bloque pas toujours la rotation (sauf quand les deux fragments ont pu être alésés sur une longueur suffisante)

- La solution est de verrouiller le clou avec l’os par des vis transversales

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Enclouage du tibia à foyer fermé

Clou simple Clou à ailettes Clou verrouillé par vis

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Indiquez quels sont les avantages apportés par la solution de l'enclouage à foyer fermé, pour une

fracture du fémur au tiers moyen :

• Pas de dépériostage des fragments• Pas d'évacuation de l'hématome périfracturaire• Risque d’infection réduit

• Mobilisation précoce des articulations• Appui précoce• Bonne qualité du cal obtenu• Pas de risque de fracture itérative à l'ablation (après 18 mois)

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Qualité du cal osseux après enclouage du tibia à foyer fermé

Avantages de l’enclouage

Préservation de l’hématome

Pas de dépériostage

Cal volumineux

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Photo J. Chouteau

Clou de tibia

Verrouillage proximal Verrouillage distal

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Clou à foyer fermé verrouillé Vis enlevées à 3 mois

Guérison 6 mois

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Photo J. Chouteau

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Photo J. Chouteau

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Clou pour humérus

Point d’entrée

• par en haut par le trochiter ou

• par en bas par la fossette olécranienne

• Verrouillage possible

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Correction d’un cal vicieux du fémur

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Les retards de consolidation et les pseudarthroses sont rares après enclouage à foyer fermé

• Dans ces conditions le clou peut casser

• Une greffe s’impose avant que cela ne se produise

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Enclouage particulier : l’enclouage élastique

Clous élastiques utilisés chez l’adolescent

Priorité : préserver les zones fertiles des métaphyses

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Principes du vissage de l’AO

Manuel AO

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Vissage d’un fragment intermédiaire et neutralisation par une plaque complémentaire

Plaques chantournées pour extr. Inf. du tibia

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Vis utilisées pour les ostéosynthèses. Le filet est différent pour l’os cortical et pour l’os spongieux

Vis corticales vis spongieuses

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Plaques auto compressives, grâce au vissage dans des trous excentrés

Compression imprimée lors du vissage, grâce à un davier

La compression des fragments est utilisée chaque fois que possible. Principe développé par « l’AO » (Suisse)

Manuel AO

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Ostéosynthèse du tibia par plaque vissée

Plaque sur la corticale externe ou interne

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Vis-plaque de Judet pour fracture du tiers distal du fémur

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Fractures supra et inter-condyliennes

Vis-plaque de Judet

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Indication des plaques : les fractures métaphysaires

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Indication des plaques : les fractures métaphysaires

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Traction d’attente et ostéosynthèse différée

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Fractures comminutives

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Fractures comminutives : pontage par plaques

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Fractures comminutives : pontage par plaques

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Indication des plaques : les fractures métaphysaires

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Indication des plaques : les fractures métaphysaires

Manuel AO

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Photo J. Chouteau

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Indication des plaques : les fractures métaphysaires

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Indication des plaques : les fractures métaphysaires

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Plaques tiers de tube

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Plaque et vis pour les fractures épiphysaires

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Ostéosyntheses des petits os par mini-plaques

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Plaques prémoulées pour les ostéosynthèses de la paroi postérieure du cotyle

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Indiquez quels sont les inconvénients de l'ostéosynthèse par plaque vissée, pour une fracture fermée de la jambe, au tiers moyen

1. Évacuation de l'hématome périfracturaire

2. Dépériostage des fragments

3. Risque toujours possible d'infection

4. Pas d'appui précoce possible (45 j)

5. Qualité souvent mauvaise du cal obtenu

6. Obligation de garder la plaque 18 mois

7. Risque de fracture itérative après l'ablation

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Fractures itératives après ablation de matériel d’ostéosynthèse

Délai minimum pour l’ablation :

18 mois après la consolidation osseuse

Précautions systématiques :

Cannes, décharge partielle, appareillage protecteur parfois

Pb de reprise des activités, des sports etc..

Les propriétés mécaniques de l’os reviennent après plusieurs mois

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Modifications des propriétés mécaniques de l’os par une ostéosynthèse rigide

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Intérêt de l’ostéosynthèse avec mise en compression

Répartition des contraintes sur les corticales interne et externe

Manuel AO

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Exemple d’ostéosynthèse mixte : clou verrouillé pour le tibia

et plaque pour le péroné

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Pseudarthroses sur plaques

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Visserie métallique Visserie résorbable

Ostéosynthèses par vis

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Ostéosynthèses par vis simples

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Ostéosynthèses par vis simples

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Ostéosynthèses par vis simples

Vis creuses guidées sur broches percutanées

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Ostéosynthèse du col fémoral

Lame-plaque AO Clou-plaques Vis à compression

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Ostéosynthèse du col fémoral

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Traitement des fractures trochantériennes

Clou Gamma

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Les broches métalliques sont aussi un bon moyen d’ostéosynthèse

Fractures de l’enfant

Fractures apophysaires

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Fractures articulaires

Le procédé du « Hauban » dans les fractures de la rotule

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Fracture du tibia :clou centro-médullaire

Fracture du péroné : plaque

Fracture de la malléole interne : 2 vis Photo J. Chouteau

Traitement de plusieurs fractures associées

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Exemple des fractures de plus en plus fréquentes survenant

au voisinage des prothèses de hanches et de genoux chez

les sujets âgés

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Le fixateur externeindispensable lors de dégâts des parties molles

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Hofmann Fixateur des armées AO Orthofix Ilizarov

Les fixateurs externes

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Photo J. Chouteau

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Fixateurs externes

Hofmann Ilizarov Fixateur sans broches

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Traitement d’une fracture à double étage par fixateur externe avec montage sur le fragment intermédiaire

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Traitement d’une fracture ouverte à double étage par fixateur

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Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées

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Photo J. Chouteau

Fixateur d’Hoffman

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Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

Les broches sont difficiles à placer dans une épiphyse

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Fixateur de Sheffield

Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

Les broches sont difficiles à placer dans une épiphyse

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Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

Ostéosynthèse a minima de l’épiphyse et de la métaphyse et mise en place d’un fixateur à distance

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Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

Ostéosynthèse a minima de l’épiphyse et mise en place d’un fixateur.

Quand le péroné est déplacé, une plaque est possible si la peau est intacte en dehors

En cas de perte de substance osseuse, on fera une greffe secondairement

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Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

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Fractures articulaires

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Fractures articulaires

Fracture-enfoncement du plateau tibial externe : relèvement + greffe

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Fractures articulaires

Fracture-séparation du plateau tibial

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Fractures articulaires

Fracture métaphysaire et des plateaux tibiaux

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Photo J. Chouteau

Fixateur avec combinaison de grosses broches dans le tibia et de fines broches dans la cheville ou le pied

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Photo J. Chouteau

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Photo J. Chouteau

Exemple de fixateur externe particulier utilisé pour rapprocher les deux hémi-bassins après une disjonction pubienne et sacro-iliaque (voir chapitre fract du bassin)

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Séquelles des fracturestraitement des inégalités de

longueur des membres

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Traitement chirurgical des inégalités des membres

Résection-raccourcissement du fémur long et allongement du fémur court avec l’os réséqué puis enclouage des 2 fémurs

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Traitement chirurgical des inégalités des membres:

Allongement du tibia

Allongement progressif par fixateur externe en

cadre

Allongement par fixateur de Wagner puis greffe et remplacement du fixateur par

une plaque

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Traitement chirurgical des inégalités des membres

Allongement du fémur

Allongement par fixateur de Wagner puis greffe et remplacement du fixateur par une plaque

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Traitement chirurgical des inégalités des membres

Allongement progressif par le fixateur d’ilizarov

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Traitement chirurgical des inégalités des membres

Allongement progressif par le clou télescopique de Grammont

Clou verrouillé aux 2 extrémités avec un dispositif interne au clou permettant un allongement de mm en mm

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Traitement chirurgical des inégalités des membres

Chez l’enfant, on peut freiner la croissance en bloquant le cartilage de conjugaison par des agrafes

Raccourcissement d’un membre long par freinage du cartilage de croissance avec

des agrafes des 2 côtés

Principe du freinage de la croissance par des agrafes pour corriger une déviation

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Traitement chirurgical des inégalités des membres

Chez l’enfant, on peut freiner la croissance en détruisant le cartilage de conjugaison par curetage par voie percutanée

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Attention il s’agit d’un geste définitif : importance de la planification

Tables de croissance résiduelle par segment Age Osseux pour la chirurgie

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Cas clinique

Etudiant 24 ansAccident de ScooterFracture tibia gauchePerte de substance osseuseOuverte Stade 3 Pied vascularisé, sensible

C Falaise

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Vu après 8 jours avec un fixateur externe

Les fragments osseux ont été enlevés C Falaise

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C Falaise

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Parage osseuxChangement de FE

C Falaise

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Lambeau para-scapulaire

C Falaise

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C Falaise

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Greffe osseuse 2 mois plus tard

C Falaise

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GreffeJ+10 Mois

Ablation FE 12 mois

C Falaise

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Cas clinique

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Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences après un accident de moto avec un traumatisme de la jambe droite.L’examen montre un état de conscience normal et pas de signes de choc et il n’y a pas d’autres lésions que la jambe.La jambe est douloureuse, on note que le mollet est tendu à la palpation avec une grosse ecchymose il y a une plaie de 5 cm sur la face postérieure du mollet qui est franche et peu profonde. La sensibilité du pied est normale et les pouls sont perçus. La patiente n’a aucun atcd particulier et elle suit une contraception orale.

Q 1: Comment prenez vous en charge cette blessée immédiatement?

Q 2: Les radios montrent une fracture transversale peu déplacée du tibia et du péroné au tiers moyen. Quel(s) traitement(s) peut-on proposer?

Q 3: 24 heures plus tard les douleurs du mollet augmentent. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous?

Q 4 : CAT devant cette complication

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Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences après un accident de moto avec un traumatisme de la jambe droite.L’examen montre un état de conscience normal et pas de signes de choc et il n’y a pas d’autres lésions que la jambe.La jambe est douloureuse, on note que le mollet est tendu à la palpation avec une grosse ecchymose il y a une plaie de 5 cm sur la face postérieure du mollet qui est franche et peu profonde. La sensibilité du pied est normale et les pouls sont perçus. La patiente n’a aucun atcd particulier et elle suit une contraception orale.

Q 1: Comment prenez vous en charge cette blessée immédiatement?

Q 2: Les radios montrent une fracture transversale peu déplacée du tibia et du péroné au tiers moyen. Quel(s) traitement(s) peut-on proposer?

Q 3: 24 heures plus tard les douleurs du mollet augmentent. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous?

Q 4 : CAT devant cette complication

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Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences après un accident de moto avec un traumatisme de la jambe droite.L’examen montre un état de conscience normal et pas de signes de choc et il n’y a pas d’autres lésions que la jambe.La jambe est douloureuse, on note que le mollet est tendu à la palpation avec une grosse ecchymose il y a une plaie de 5 cm sur la face postérieure du mollet qui est franche et peu profonde. La sensibilité du pied est normale et les pouls sont perçus. La patiente n’a aucun atcd particulier et elle suit une contraception orale.

Q 1: Comment prenez vous en charge cette blessée immédiatement?

Réponse:

Hospitalisation

Voie veineuse

Antalgiques

Vérification VAT

Désinfection de la plaie et suture

Immobilisation de la jambe dans une gouttière provisoire

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Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences 1 heure après un accident de moto avec un traumatisme de la jambe droite.L’examen montre un état de conscience normal et pas de signes de choc et il n’y a pas d’autres lésions que la jambe.La jambe est douloureuse, on note que le mollet est tendu à la palpation avec une grosse ecchymose il y a une plaie de 5 cm sur la face postérieure du mollet qui est franche et peu profonde. La sensibilité du pied est normale et les pouls sont perçus. La patiente n’a aucun atcd particulier et elle suit une contraception orale.

Q 2: Les radios montrent une fracture transversale peu déplacée du tibia et du péroné au tiers moyen. Quel(s) traitement(s) peut-on proposer?

1/ On peut envisager un traitement orthopédique avec réduction du petit déplacement et la confection d’un plâtre cruro pédieux ouvert et TT AC

2/ On peut envisager une ostéosynthèse par clou centro-médullaire à foyer fermé en urgence puisque la plaie est minime, superficielle, et qu’elle ne concerne pas le foyer de fracture étant située à distance de l’os sur le mollet. Dans ce cas elle sera nettoyée et suturée dans le même temps.

3/ On peut préférer faire cet enclouage après quelques jours d’attente pour ne pas risquer de surinfecter la fracture

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Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences après un accident de moto avec un traumatisme de la jambe droite.L’examen montre un état de conscience normal et pas de signes de choc et il n’y a pas d’autres lésions que la jambe.La jambe est douloureuse, on note que le mollet est tendu à la palpation avec une grosse ecchymose il y a une plaie de 5 cm sur la face postérieure du mollet qui est franche et peu profonde. La sensibilité du pied est normale et les pouls sont perçus. La patiente n’a aucun atcd particulier et elle suit une contraception orale.

Q 3: 24 heures plus tard les douleurs du mollet augmentent.

Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous?

Thrombo phlébite surale dans les 2 cas

Se méfier d’un déplacement sous plâtre si l’on a fait le tt orthopédique

Se méfier d’un syndrome des loges possible dans les 2 cas

(après l’enclouage ou si le plâtre est trop serré)

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Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences après un accident de moto avec un traumatisme de la jambe droite.L’examen montre un état de conscience normal et pas de signes de choc et il n’y a pas d’autres lésions que la jambe.La jambe est douloureuse, on note que le mollet est tendu à la palpation avec une grosse ecchymose il y a une plaie de 5 cm sur la face postérieure du mollet qui est franche et peu profonde. La sensibilité du pied est normale et les pouls sont perçus. La patiente n’a aucun atcd particulier et elle suit une contraception orale.

Q 4 : CAT devant cette complication

Radio pour vérifier un déplacement et reprise de la réduction ou enclouage

Prise des pressions intra-tissulaires pour confirmer un syndrome des loges : aponévrotomie large en urgence

Traiter la thrombose si elle est confirmée par echodoppler ou phlébographie :

Décubitus strict

Tt par héparine (HBPM) à doses curatives

Surveillance