42
Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK

Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Traitement de la schizophrénie

Nicolas FRANCK

Page 2: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

PLAN• Principes du traitement

• Indications d’hospitalisation

• Traitement pharmacologique– neuroleptiques et antipsychotiques– autres psychotropes

• Autres traitements biologiques

• Mesures psychothérapiques et médico-sociales

• Conduite à tenir devant différents tableaux

Page 3: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Principes du traitement• Le traitement de la schizophrénie ne peut se réduire à l’emploi

d’une seule méthode thérapeutique• Les psychotropes sont associés à des mesures non

pharmacologiques visant à favoriser l’observance, à rendre acceptable le vécu du patient et à palier ses déficiences (restauration cognitive, amélioration des compétences sociales, réinsertion socio-professionnelle)

• Le traitement comprend généralement un volet socio-thérapeutique

• Il est donc pharmaco-psycho-social

Page 4: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Généralités• Le traitement doit être initié le plus tôt possible

• Plus tardif est le traitement, moins le pronostic est favorable: rémission moins nette et plus longue à obtenir (Loebel et coll., 1992)

• Par ailleurs, même lorsque l’on traite un deuxième ou troisième épisode de façon identique au premier, la rémission est plus longue à obtenir avec persistance d’une symptomatologie plus importante (Lieberman, 1997)

• Enfin, le fait que 10% des schizophrènes meurent par suicide (Meltzer, 2002) incite à intervenir tôt et à poursuivre à long terme une prise en charge adaptée

• Les antipsychotiques, qui permettent d’une part le traitement de l’accès aigu et d’autre part la prévention des rechutes, doivent être maintenus au long cours

Page 5: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Généralités

• Nécessité de lutter contre le défaut d’observance suscité par le déni des troubles

• Ne pas appliquer de façon stéréotypée un canevas de soin : le traitement de chaque patient doit être adapté à ses propres troubles

• Il faut coordonner l’intervention de plusieurs catégories de professionnels

Page 6: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Indications d’hospitalisation• Prévention du risque suicidaire ou homicidaire

(surveillance permanente du comportement et suppression des objets dangereux)

• Nécessité de traiter rapidement des symptômes aigus ne permettant pas le maintien dans la communauté

• Etablissement du diagnostic et évaluation des troubles (observation)

• Instauration d’un traitement psychotrope (surveillance appropriée et traitement des EI)

Page 7: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Indications d’hospitalisation

• Désorganisation majeure du comportement (assistance pour les besoins élémentaires : alimentation, toilette, habillement)

• Etablissement de liens entre l’équipe de soin et le patient (dont les troubles affectifs ne facilitent pas cela), qui favoriseront la prise en charge ultérieure

• Séparation transitoire du patient et de son environnement

Page 8: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Objectifs de l’hospitalisation• Diminution de la symptomatologie

• Observation du comportement du patient et de ses interactions avec les autres

• Surveillance de l’observance, de l’efficacité et de la tolérance du traitement

• Instauration d’une relation thérapeutique

L’environnement hospitalier, caractérisé par des règles précises de fonctionnement, les limites physiques qu’il procure au patient et l’attitude rassurante des soignants a un rôle structurant en soi

Page 9: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Déroulement de l’hospitalisation• La durée doit être rationnalisée: ni trop courte (risque

d’interruption des soins après la sortie ou d’amélioration incomplète, sources de rechute), ni trop longue (risque d’installation dans la chronicité)

• Les soins devant succéder à l’hospitalisation doivent être préparés durant le séjour à l’hôpital

• Les mesures d’hospitalisation sous contrainte peuvent être levées lorsque le patient consent aux soins et n’est plus dangereux (en général, à la sortie de l’hôpital)

Page 10: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Hospitalisation et suivi ambulatoire

• L’hospitalisation est indispensable en phase aiguë et utile en phase chronique pour réaliser une évaluation et jeter les bases de la prise en charge ultérieure

• Elle peut être programmée pour prévenir une crise• Après la sortie de l’hôpital, la prise en charge sera pluri-focale

et médico-sociale (CMP, CATTP, département de réinsertion professionnelle, CAT, atelier protégé, foyer de transition, etc.)

• Ceci nécessite la concertation régulière des différents intervenants

Page 11: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Organisation de la prise en charge

• Le soin proprement dit doit s’articuler avec un dispositif social approprié

• Les exigences doivent être adaptées aux capacités du patient

• Question de l’information du patient

• Soutien et implication de la famille

Page 12: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Traitement pharmacologique• Il repose essentiellement sur les neuroleptiques ou

antipsychotiques

• Ces médicaments sont au centre de la prise en charge car ils représentent le seul traitement efficace de la plupart des symptômes

• Ces médicaments permettent à la fois le traitement de la phase aiguë et la prévention des rechutes. Ils doivent donc être poursuivis à moyen ou long terme en fonction du nombre d’épisodes

Page 13: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Les neuroleptiques• L’introduction de ces médicaments en 1952 a

révolutionné le traitement de la schizophrénie• Jusque-là, seules la camisole physique et la sédation

(obtenue à l’aide des barbituriques ou des antihistaminiques) pouvaient apaiser les malades

• Les neuroleptiques ont permis d’entrer en contact avec des patients qui étaient jusque-là inaccessibles du fait de leurs symptômes (agitation, délire, repli autistique, négativisme)

Page 14: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Bénéfices apportés par les neuroleptiques

• Ils permettent d’améliorer l’état clinique de 60-75% des patients en phase aiguë (après 6 semaines) contre 20-23% pour le placebo (Davis et Andriukaitis, 1986)

• Leur poursuite permet de réduire le taux de rechute à un an à 25%, alors que ce taux est de 70% sous placebo (Ayuso-Gutierrez et del Rio Vega, 1997)

• Lorsque les neuroleptiques sont interrompus, la plupart des rechutes se produit dans les 10 premiers mois, à un rythme d’environ 10% par mois (Houy-Durand et Thibaut, 2002)

Page 15: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Effets cliniques des neuroleptiques• 1. Indifférence psychomotrice• 2. Diminution de l'agressivité de l'agitation• 3. Réduction des symptômes psychotiques aigus ou

chroniques (Diminution ou disparition des hallucinations et du délire )

• 4. Effets neurologiques et neurovégétatifs• 5. Effets sous-corticaux prédominants

• L’action sédative précède l’action anti-délirante• Les antipsychotiques atypiques se distinguent en

pratique par leur profil d’EI

(Delay et Deniker, 1957)

Page 16: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Effets biochimiques des neuroleptiques• Antagonisme des récepteurs à la dopamine post-synaptiques

• L’efficacité antipsychotiques est corrélée au taux d’occupation des récepteurs D2 : un médicament serait actif à partir de 65-70% d’occupation, les EI neurologiques apparaissant à partir de 80% d’occupation

• L’action sur les récepteurs noradrénergiques, cholinergiques, histaminergiques, et GABAergiques est responsable d’EI

• Les antipsychotiques atypiques ont également d’importants effets antagonistes 5HT2 responsables d’une diminution des effets anti-D2 nigrostrié (moins de syndrome parkinsonien), hypothalamohypohysaire (moins d’aménorrhée-galactorrhée) et mésocortical (moins de symptômes négatifs secondaires)

Page 17: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Effets indésirables (EI) des neuroleptiques• Neurovégétatifs (hypoTA, sécheresse buccale, dysurie, glaucome

aigu, syndrome malin)

• Neurologiques (Dyskinésies aiguës, syndrome parkinsonien, akathisie, dyskinésies tardives, épilepsie)

• Psychiques (sédation, confusion, anxiété, indifférence psychomotrice, dépression)

• Endocriniens et métaboliques (hyperprolactinémie, prise de poids, diabète, hyponatrémie de dilution)

• Sexuels (impuissance, frigidité)

• Cardiaques (allongement du QT, risque de mort subite)

• Divers (leucopénie, granulocytose, tératogénicité, photosensibilisation, rétention biliaire, cytolyse hépatique, dépôt cornéen)

Page 18: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Instauration du traitement neuroleptique(interrogatoire)

• Faire l’historique du traitement psychotrope déjà reçu et de l’efficacité procurée

• S’enquérir des médicaments actuellement pris par le patient pouvant être à l’origine d’interactions (y compris des médicaments ne nécessitant pas de prescription, tels des laxatifs pouvant causer une hypokaliémie)

• Rechercher des ATCD cardiaques personnels ou familiaux (syndrome du QT long congénital, pouvant être à l’origine de syncopes), des ATCD d’adénome prostatique et de glaucome aigu (risque d’aggravation par les effets antichol.)

• Rechercher une insuffisance rénale ou hépatique pouvant retentir sur le métabolisme du médicament prescrit

Page 19: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Instauration du traitement neuroleptique(ex. cliniques et paracliniques préalables et surv.)

• Examen clinique préalable : examen neurologique (signes neurologiques mineurs)

• Biologie préalable: NFS, créatinine, bilan hépatique, glycémie, ionogramme sanguin, triglycérides et cholestérol

• ECG, EEG (en cas d’ATCD de comitialité) avant le traitement et ECG sous traitement

• Surveillance clinique : température, tension artérielle, transit intestinal, mouvements anormaux, poids et BMI

Page 20: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Observance médicamenteuse

• Elle dépend de plusieurs facteurs, dont la conscience que le malade a des bénéfices procurés par le traitement

• Elle est à surveiller tout au long de la prise en charge

• La mauvaise observance ne peut être attribuée aux EI car ils ne sont pas plus fréquents chez les patients qui interrompent leur traitement que chez les autres (Ayuso-Gutierrez et del Rio Vega, 1997)

Page 21: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Première cause de rechute:la mauvaise observance

• 73% des patients s’aggravant et nécessitant une hospitalisation ne prennent pas correctement leur traitement (Ayuso-Gutierrez et coll., 1997).

• Les facteurs suivants sont impliqués:– défaut d’insight– déni de la maladie– croyances négatives liées au traitement– EI des NL (les patients invoquent le syndrome parkinsonien, les troubles sexuels et la

prise de poids, sans qu’on retrouve + fréquemment ces EI chez les non observants)– isolement social– attitude familial négative à l’égard du traitement– manque d’information appropriée quant à la nature de la maladie et aux bénéfices

attendus du traitement

Page 22: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Autres causes de rechute• Evolution propre de la maladie

• Facteurs pharmacologiques– dose minimale efficace

– utilisation des formes retard

– traitement uniquement lors de l’apparition des premiers signes non spécifiques de rechute (perte d’appétit, insomnie, anxiété, fluctuations de l’humeur). Cette dernière manière de procéder conduit à + de rechutes.

– 20-30% des patients répondent partiellement ou sont non répondeurs aux NL typiques (Ayuso-Gutierrez et coll., 1997)

• Facteurs psycho-sociaux

• Consommation d’alcool ou de drogue

Page 23: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Prévention des rechutes

• A quelle dose prescrire les médicaments ?

• Les doses standards préviennent mieux les rechutes que des doses très réduites (Ayuso-Gutierrez et del Rio Vega, 1997)

• La recherche de la dose minimale efficace est recommandée

Page 24: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Electroconvulsivothérapie (ECT)• La schizophrénie n’est pas une indication de première intention d’ECT. Les

neuroleptiques ont montré leur supériorité dans cette indication (Lôo et de Carvalho, 1995)

• Elle peut être associée aux neuroleptiques (dont la posologie est diminuée pour limiter les EI de l’ECT que sont l’amnésie et la confusion), en deuxième intention dans certaines formes cliniques (trouble schizo-affectif, épisode catatonique, forme paranoïde sévère avec risque vital, épisode aigu résistant aux médicaments)

• Elle permet de potentialiser l’effet des médicament• Elle n’est indiquée qu’en phase aiguë et jamais en phase chronique. Son effet est

peu durable (séances d’entretien?)• Un plus grand nombre de séances est nécessaire que chez le bipolaire (on ne peut

juger de son efficacité avant 20 séances)

Page 25: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Anticholinergiques

• Traitement des dyskinésies aiguës, indiqué sur une durée brève (conférence de consensus de 1994) si la réduction de la posologie des neuroleptiques n’a pas fait disparaître les symptômes

• Inefficaces dans l’akathisie (qui répond mieux aux benzodiazépines ou aux bêta-bloquants)

• Contre-indiqués dans les dyskinésies tardives qu’ils peuvent aggraver

Page 26: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Antidépresseurs

• Contre-indiqués dans la phase aiguë, même en présence de symptômes d’allure dépressive

• Indiqués lorsqu’il existe une symptomatologie dépressive en dehors de la phase aiguë (dépression post-psychotique), en association avec un neuroleptique

• Cette association réduirait le risque suicidaire

• La prudence s’impose de toutes façons pour éviter l’effet délirogène des antidépresseurs

Page 27: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Benzodiazépines

• Potentialisation des effets sédatifs des antipsychotiques permettant d’employer des doses moins importantes (Wolkowitz et Pickar, 1991)

• Durée de prescription limitée du fait de leurs EI (dépendance, amnésie antérograde, diminution du tonus musculaire)

Page 28: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Thymorégulateurs• Indiqués en association dans les états d’excitation délirante

atypique, les troubles schizo-affectifs, l’agressivité et les formes résistantes

• Trois molécules: valproate (inhibiteur enzymatique d’où une possible potentialisation des effets du neuroleptique), carbamazépine (inducteur enzymatique d’où une possible réduction des effets du neuroleptique; ne pas associer au valproate), lithium (avec surveillance de la lithémie; les phénothiazines augmente le passage transmembranaire du lithium; association déconseillée avec l’halopéridol et la carbamazépine du fait d’un risque de neurotoxicité)

Page 29: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Références médicales opposables(Journal officiel du 14-11-1998)

• Il n ’y a pas lieu d ’administrer d’emblée, à titre préventif, des correcteurs anticholinergiques lors de la mise en route d ’un traitement neuroleptique, sauf chez des malades à risque (sujet âgé, antécédents de syndrome parkinsonien…)

• Il n’y a pas lieu, du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets secondaires atropiniques), d’associer deux correcteurs anticholinergiques

• Il n’y a pas lieu, dans le traitement d’entretien de la psychose, d’associer deux neuroleptiques, même s ’ils sont à polarité distincte, sauf si leur prescription est argumentée et régulièrement réévaluée

Page 30: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Recommandations de la conférence de consensus américaine de 1999

J Clin Psychiatry 1999; 60 (suppl 11)• Recommandation 1: traitement de 1ère intention d’un épisode aigu• Recommandation 2: CAT en cas de réponse insuffisante au traitement de

première intention• Recommandation 3: CAT face à un abus de substance ou à un défaut

d’observance• Recommandation 4: choix du médicament face à un symptôme spécifique• Recommandation 5: choix du médicament pour éviter les effets indésirables• Recommandation 6: phase d ’entretien• Recommandation 7: conseils posologiques• Recommandation 8: changement d’antipsychotique

Page 31: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Recommandation 1: traitement de 1ère intention d’un épisode aigu

Premier épisode avecprédominance des symptômespositifs

Antipsychotique atypique

Premier épisode avec présencede symptômes positifs etnégatifs

Antipsychotique atypique

Patient présentant une rechutemalgré une bonne observanceà un neuroleptique classique

Substituer un antipsychotiqueatypique au médicamentpréalable

Patient présentant un défautd’observance à un traitementPO ou un déni persistant de samaladie

Substituer un neuroleptiqued’action prolongée aumédicament préalable

Page 32: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Recommandation 2: CAT en cas de réponse insuffisante au traitement de 1ère intentionayant été poursuivi 3-8 semaines en cas de réponse thérapeutique faible ou nulle

ou 5-12 semaines en cas de réponse partielleSi la réponse insuffisante aété observée avec :

Pour des symptômes positifspersistants

Pour des symptômesnégatifs persistants

un neuroleptique classique Substituer un antipsychotiqueatypique

Substituer un antipsychotiqueatypique

un antipsychotiqueatypique

Substituer un autreantipsychotique atypique

ouAugmenter la posologie

Substituer un autreantipsychotique atypique

plusieurs antipsychotiquesclassiques ou atypiques

Substituer de la clozapineou

Substituer un autreantipsychotique atypique

ouAugmenter la posologie

Substituer de la clozapineou

Substituer un autreantipsychotique atypique

de multiplesantipsychotiques dont laclozapine

Il n’existe pas d’attitude consensuelle

Page 33: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Recommandation 3A:CAT face à un abus de substance

Evaluation Mesures pharmacologiques Programme de soin

Rechercher l’existenced’un abus de substancechez tous les patients,en particulier lorsd’une rechute

Dans la plupart dessituations, poursuivre letraitement antipsychotique àdose thérapeutique, mêmequand le patient consommede la drogue ou de l’alcool

Les antipsychotiquesatypiques ont la préférence

Les neuroleptiques d’actionprolongée peuvent être utilesen cas de mauvaised’observance

Intégrer le traitement del’abus de substancedans le programme detraitement standard dela schizophrénie

Page 34: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Recommandation 3B:CAT face à un défaut d’observance

Mesures visant à améliorer l’observancePharmacologiques Psychosociales Programme de soins

Fonder le choix du médicamentsur le profil d’EI le plusacceptable par la patient

Envisager l’utilisation d’unneuroleptique d’actionprolongé, en particulier si lepatient n’a pas conscience de lanécessité du médicament

Surveiller les symptômes et lesEI

Surveiller la prise du traitement(observation directe ou pilulier)

Formation et soutien desfamilles

Formation et soutien du patient

Entretiens motivationnels (aiderle patient à réaliser quel’observance est nécessaire pouratteindre ses buts personnels, parexemple)

Introduction progressive denouvelles interventions enfonction de l’améliorationclinique et des difficultéscognitives

Calendrier des interventions basésur les préférences et priorités dupatient

Traitement concomitant d’unabus de substance

Fournir une aide à l’assertivité

Continuité des modalités detraitement primaire (programmespour patients hospitalisés, patientsambulatoires, patients en foyer,etc.)

Fournir une médication retard

Fournir une prise en charge plusintensive (individuelle ou enhôpital de jour, par exemple)

Prise en charge en foyerthérapeutique

Page 35: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Recommandation 4: choix du médicament face à un symptôme spécifique

Médicaments antipsychotiques recommandés Médicaments d’appoint recommandés

Agressivité/violence ClozapineouNeuroleptique classique incisifs

Envisager un antipsychotique atypique

Valproate

Agitation/excitation Les experts n’ont pas effectué de choix clair ValproateouBenzodiazépine (mais seulement en l’absenced’antécédent d’abus de substance)

Insomnie Antipsychotique atypique ou neuroleptique sédatif depréférence

Benzodiazépine (mais seulement en l’absenced’antécédent d’abus de substance)

Autrement, envisager la trazodone, ladiphenhydramine ou l’hydroxyzine

Troubles de l’humeur Les antipsychotiques atypiques sont fortementrecommandés par rapport aux neuroleptiquesclassiques

Inhibiteurs de recapture de la sérotonine

Comportement suicidaire Les antipsychotiques atypiques sont fortementrecommandés par rapport aux neuroleptiquesclassiques

Inhibiteurs de recapture de la sérotonine

Abus de substance Les antipsychotiques atypiques sont recommandéspar rapport aux neuroleptiques classiques

Altération des fonctionssupérieures

Les antipsychotiques atypiques sont fortementrecommandés par rapport aux neuroleptiquesclassiques

Polydipsie Clozapine (sauf en tant que traitement initial)

Antipsychotiques atypiques plutôt que neuroleptiques

Page 36: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Recommandation 5: choix du médicament pour éviter les effets indésirables

Médicaments les moins susceptiblesde causer cet effet

Médicaments les plussusceptibles de causer cet effet

Sédation RispéridoneZiprasidone, neuroleptiques incisifs

Neuroleptiques sédatifsClozapine

Prise de poids Ziprasidone, rispéridone ClozapineOlanzapine

Syndrome extrapyramidal ClozapineQuetiapineOlanzapineZiprasidoneRispéridone

Neuroleptiques incisifs et moyens

EI cognitifs Antipsychotiques atypiques Neuroleptiques sédatifs

EI anticholinergiques RispéridoneZiprasidoneQuetiapine, neuroleptiques incisifs

Neuroleptiques sédatifsClozapine

EI sexuels/reproduction Quetiapine, olanzapine, ziprasidone, clozapine Neuroleptiques classiques

EI cardiovasculaires RispéridoneOlanzapine, neuroleptiques incisifs, quetiapine

Neuroleptiques sédatifs

Dyskinésies tardives ClozapineQuetiapineOlanzapineZiprasidone

Neuroleptiques classiques

Syndrome malin des neuroleptiques OlanzapineClozapineQuetiapine, ziprasidone, rispéridone

Neuroleptiques classiques

Page 37: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Recommandation 6: phase d’entretienQuestion IndicationsChoix du traitementantipsychotique de fond

Sélectionner le médicament, la posologie et la voie d’administration les plus susceptibles de favoriserl’observance et de réduire les EI

Durée du traitementantipsychotique de fond

12-24 mois pour un premier épisode ayant conduit à une rémission après la phase aiguë

A long terme (éventuellement à vie) quand le diagnostic de schizophrénie est clairement établi par de multiplesépisodes ou bien des symptômes persistants

Pour réduire la posologie, procéder par paliers de 2-4 semaines sur une période de plusieurs mois, plutôt quediminuer brutalement jusqu’à la dose minimale souhaitée

Posologie du traitementantipsychotique de fond

Un traitement continu est recommandé. Un traitement intermittent n’est pas recommandé, à moins que le patientrefuse le traitement de fond permanent

Pour les doses recommandées, voir Recommandation 7Utilisation des médicamentsd’action prolongée

Chez des patients ayant des difficultés à prendre de façon fiable un traitement par voie orale, qui ont un défautd’insight ou un déni de la maladie

Apparition de dyskinésiestardives sous neuroleptiques

Pour des dyskinésies modérées, passer sous antipsychotique atypique

Pour des dyskinésies plus sévère, passer sous clozapine ou antipsychotique atypiqueTraitement de la dépressionpost-psychotique

Mesures pharmacologiquesAjouter un inhibiteur de la recapture de la sérotonine au traitement neuroleptiquePoursuivre l’antidépresseur au moins 6 mois, s’il est efficace. Certains experts recommandent une duréebeaucoup plus prolongée quand c’est nécessaire

Mesures psychosocialesFormation du patient mettant en exergue le fait que la schizophrénie est un trouble fonctionnelRéhabilitation pour améliorer les performances et les compétences professionnellesSoutien par les pairsEnvisager les stratégies suivantes : gestion du stress, résolution de problème et thérapie de soutien, pour aiderle patient à gérer son trouble dépressif

Surveillance Rechercher régulièrement et répondre promptement aux signes prodromaux de rechute

Rechercher l’apparition d’EI et les corriger si nécessaire, à chaque visite

Rechercher l’apparition de dyskinésie tardive au mois tous les 4 mois pour les neuroleptiques classiques, tousles 6 mois pour les antipsychotiques atypiques et tous les 9 mois pour la clozapine

La surveillance des taux plasmatiques peut être utile en cas de suspicion de défaut d’observance ou lorsque desinteractions pharmacocinétiques sont en cause

Page 38: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Recommandation 7: conseils posologiquesPhase aiguë Phase

d’entretienMédicament Dose de départ

(mg/j)Posologie cible moyenne (mg/j) Durée de traitement

avant évaluation(semaines)

Posologiemoyenne

d’entretienPremier épisode Episode récurrent

Neuroleptiques incisifsHalopéridolFluphénazine

Neuroleptiques moyensPerphénazine

Neuroleptiques sédatifsThioridazine

AtypiquesOlanzapineQuetiapineRisperidoneZiprasidoneClozapine

2-52-5

2-12

50-125

5-1050-100

1-240-8025-50

5-105-10

20

250-300

10-153004

80-120300

8-1210-15

32

400

15-20300-600

6160

400-450

6-76-7

6-7

6-7

6-76-76-76-712

5-105-10

16-24

300

10-20300-400

4-680-120

400

7A: Médicaments par voie orale

7B: Médicaments d’action prolongéeMédicament Posologie

HalopéridolFluphénazine

50-175 mg/mois12,5-37,5 mg/2-3 semaines

Page 39: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Facteurs principaux Facteurs secondaires

En faveur duchangementd’antipsychotique

Symptômes extrapyramidaux persistantsn’ayant pas répondu au traitement par desagents antiparkinsonien ou anti-akathisie

Autre EI important Risque de dyskinésie tardive Symptômes positifs ou négatifs persistants Rechute malgré l’observance médicamenteuse Recherche d’une amélioration du niveau de

fonctionnement Souhait du patient ou de sa famille Altération persistante des fonctions supérieures

Comportement perturbateur ou désorganisé Agitation persistante Symptômes thymiques sévères persistants

Contre lechangementd’antipsychotique

Patient allant bien avec son traitement actuel(bonne efficacité, peu d’EI)

Patient recevant un traitement d’actionprolongé du fait d’antécédents de mauvaiseobservance

Patient chez qui une aggravation dessymptômes psychotiques pourrait entraîner unrisque inacceptable de dangerosité pour lui-même ou autrui

Patient ou sa famille souhaitant la poursuitedu traitement en cours

Incapacité de se procurer ou de financer lenouveau traitement

Niveau de surveillance clinique insuffisantpendant la durée du changement

Consolidation récente (3-6 mois) Absence de l’entourage social nécessaire à

la surveillance du traitement Facteurs de stress concomitants (par

exemple déménagement, changement deprise en charge)

Recommandation 8A: quand instaurer et quand ne pas instaurer un atypique

Page 40: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Recommandation 8B: comment faire le changement

Question Mise en œuvre

Méthode de changement* Croisement des posologies

Chevauchement puis réductionDurée du changement 4-5 semaines si la substitution n’implique pas la clozapine

7-8 semaines si la substitution implique la clozapineFacteurs en faveur du passage très progressif d’unantipsychotique à un autre

Antécédent de violence ou d’agressionRisque de passage à l’acte suicidaireForme clinique sévèrePremier neuroleptique pris à une posologie importanteSubstitution d’un autre antipsychotique à la clozapineSubstitution de la clozapine à un autre antipsychotique

Il faut également envisager un changement progressif dans lessituations suivantes :

Surveillance médicale réduitePréférence du patient ou de sa familleExistence d’événements de vie stressantsPeu de soutien social

Quand interrompre un traitement anticholinergiqueaprès arrêt d’un neuroleptique classique

Réduire progressivement l’anticholinergique après deux semainesd’arrêt complet du neuroleptique classique s’il était prescrit parvoie orale et plus tard s’il s’agissait d’une forme retard

Recommandation des rédacteurs Il est indispensable que les équipes intra et extra hospitalièrestravaillent en collaboration étroite et assurent la continuité dessoins lorsque la substitution commence lors d’une hospitalisation

*Il existe 3 méthode pour passer d’un antipsychotique à un autre : 1) arrêter brutalement l’ancien traitement et commencer immédiatement le nouveau (les avantages decette méthode sont la simplicité, la réduction du risque d’erreur dans la prise du traitement et la réduction du risque d’EI) ; 2) croisement des posologies : réduireprogressivement la dose du premier médicament tout en augmentant progressivement la dose de l’autre ; 3) chevauchement puis réduction : ne pas réduire la dose del’ancien neuroleptique jusqu’à ce que le nouveau soit à la posologie complètement efficace. Les experts ont une préférence pour les méthodes 2) et 3) du fait du moindrerisque de rechute et de symptômes de sevrage. Le passage de la clozapine à un autre médicament doit être fait particulièrement progressivement.

Page 41: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

CAT face à une résistance des symptômes

A u gm e nte r la po so lo g ieo u ch a ng er d 'an tipsych o tiq ue

o u asso cie r un th ym o ré g u la te uro u su b stitu e r d e la clo zap ine

P sycho th éra p ie in s titu t ion n e lle

S ym ptô m es p os it ifs p e rs is ta n ts

V é rif ie r l'o b serva n ceA u gm e nte r la po so lo g ie

o u ch a ng er d 'an tipsych o tiq ue

S ym ptô m es p os it ifs p e rs is ta n ts

P sycho th éra p ie in s titu t ion n e lle

A u gm e nte r la po so lo g ieo u asso cie r un séd a tif

o u asso cie r un th ym o ré g u la te ur

A g re ss iv ité p e rs is ta n te

P sych o th é ra p ie d e so u tienT h éra p ie com p ortem e nta le e t co g n it iveR e s ta u ra tio n d e s fo nc tion s co g n it ives

R é in se rt io n so c io -p ro fe ss ion n e lle

A d ap te r la po so lo g ieo u asso cie r un a n tid ép re sse ur

S ym p tô m e s né g a tifs pe rs ista n ts

E va lu a tio n c lin iq u e d 'unp a tie n t re ce van t un an tipsych o tiq ue

d e p u is 4 -8 se m a in es

Page 42: Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et

Conclusion• Le traitement de la schizophrénie doit intégrer

plusieurs modalités thérapeutiques

• Les antipsychotiques sont un des éléments essentiels du traitement, mais pas le seul. Ils ont à la fois un rôle curatif et de prévention des rechute. Ils doivent souvent être prescrits au long cours

• Il faut s’efforcer d’obtenir une prise de conscience minimale quant à l’utilité des médicaments, gage d’observance et d’implication dans le traitement

• Une réinsertion socio-professionnelle est généralement indispensable