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C.MESMANN, D.GAMONDES, F.SASSOLAS, P.DOUEK, D.REVEL
SERVICE DE RADIOLOGIE HOPITAL CARDIOLOGIQUE LOUIS PRADEL, LYON, FRANCE
TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES PATHOLOGIES DES GROS VAISSEAUX
PAR STENT CHEATHAM-PLATINUM
L ’EXPERIENCE LYONNAISE
OBJECTIF
Etude de l’implantation des stents Cheatham-Platinum (CP-stents) dans différentes pathologies des gros vaisseaux
Description de la technique
Evaluation des résultats à court et moyen terme sur une série de 15 patients
Généralités
Sténose aortique
5 à 8 % des cardiopathies
Congénitales
Prédominance masculine (2/3)
INTRODUCTION : COARCTATION AORTIQUE
Isthmique (95%) :
Forme préductale : sténose avant l’abouchement du canal artériel (CA), souvent associée à d’autres malformations et un CA ouvert
INTRODUCTION : COARCTATION AORTIQUE
Formes anatomiques
Aorte
Artère pulmonaire
Coarctation préductale
Canal artériel perméable
Forme juxta ou postductale : sténose après l’abouchement du CA, courte, isolée , CA fermé
Ligament artériel Coarctation postductale
INTRODUCTION : COARCTATION AORTIQUE
Formes anatomiques
Formes atypiques :
En amont de l’isthme : dans le cadre d’anomalies des arcs aortiques, atrésie segmentaire
En aval de l’isthme : aorte thoracique descendante, aorte abdominale
Formes anatomiques
INTRODUCTION : COARCTATION AORTIQUE
Insuffisance cardiaque néonatale
HTA aux membres supérieurs
Abolition des pouls fémoraux
Souffle systolique interscapulaire et sous-claviculaire gauche
Circulation collatérale
INTRODUCTION : COARCTATION AORTIQUE
Clinique
En l’absence de traitement, réduction significative de l’espérance de vie
Défaillance cardiaque
Complications de l’HTA :
CMH
Insuffisance cardiaque
Dissection
Anévrysme
AVC
INTRODUCTION : COARCTATION AORTIQUE
Complications
Chirurgie : opération de Crafoord (résection-anastomose) depuis 1945. Reste le traitement de choix chez l’enfant
Angioplastie au ballon depuis les années 1980. Complications potentielles : resténose, anévrysme, dissection, rupture aortique
Stents nus et couverts : diminution des complications
INTRODUCTION : COARCTATION AORTIQUE
Traitement
Etude de l’implantation des CP stents entre juillet 2009 et juillet 2011 :
Rétrospective de juillet 2009 à juillet 2010
Prospective à partir de juillet 2010
MATERIEL ET METHODES
Historique
Développé à partir de novembre 1996 par John P. Cheatham en collaboration avec les laboratoires NuMED
1ère utilisation en aout 1998 pour coarctation aortique
Utilisation européenne à partir de 2001
MATERIEL ET METHODES
CP-stent
Caractéristiques
Filament de 0.013 ’’ en alliage
platine ( 90%)- iridium (10%) Disposé en zig-zag Soudé par laser à chaque point Brasure or 24K Longueur : de 1.6 à 4.5 cm Expansion : de 8 à 24 mm Stent couvert : membrane
d’ePTFE
MATERIEL ET METHODES
CP-stent
MATERIEL ET METHODES
Avec l’aimable autorisation des laboratoires NuMED
CP-stent
Avantages
Flexibilité
Extrémités arrondies : moins de risque de déchirure
Raccourcissement faible lors de l’inflation
Monté manuellement sur ballon BIB ( balloon in balloon, NuMED) : meilleure stabilisation, repositionnement possible
MATERIEL ET METHODES
CP-stent
Ballon BIB : balloon in balloon
Ballon externe : Z-Med balloon
diamètre de 8 à 24 mm
plusieurs longueurs disponibles
doit être un peu plus long que le stent
Ballon interne : Tyshak II, fin, profilé.
Diamètre moitié du ballon externe
Longueur 1 cm plus court que le stent
MATERIEL ET METHODES
CP-stent
15 patients :
Âgés de 13 à 52 ans
12 coarctations aortiques : Âgés de 13 à 45 ans
4 recoarctations après Craaford
8 coarctations natives
2 pathologies anévrysmales : 1 faux anévrysme de l’aorte thoracique ascendante
compliquant une chirurgie de Bentall
1 faux-anévrysme de l’aorte abdominale
1 rupture traumatique de la veine cave inférieure
MATERIEL ET METHODES
Population
Imagerie pré-thérapeutique par TDM :
Confirmation du diagnostic
Mesure des diamètres aortiques : coarctation, aorte horizontale
et aorte descendante à son passage diaphragmatique : choix du stent .
Distance coarctation/artère sous-clavière gauche
Axes ilio-fémoraux
MATERIEL ET METHODES
Procédure de traitement des coarctations
Sous anesthésie générale
Abord fémoral artériel avec utilisation de dispositif occlusif de type Perclose
Temps diagnostique : aortographie et mesure des pressions avec confirmation d’un gradient de pression entre l’aorte horizontale et l’aorte descendante
Guide rigide
Mise en place d’une gaine de 12 à 14F
MATERIEL ET METHODES
Procédure
Le CP stent est manuellement monté sur le BIB ballon
MATERIEL ET METHODES
Procédure
Le CP-stent est placé en aval de l’artère sous-clavière gauche
Inflation du BIB-ballon permettant expansion du CP-stent
Contrôle de la disparition du gradient de pression
Geste réalisé sous héparinothérapie et antibioprophylaxie, puis mise sous anti-aggrégant plaquettaire 6 mois
MATERIEL ET METHODES
Procédure
MATERIEL ET METHODES
Procédure
MATERIEL ET METHODES
Procédure
Clinique :
Pression artérielle
Pouls fémoraux et distaux
Imagerie :
Échocardiographie : mesure des gradients trans-isthmiques moyens et maximum
Doppler artériel ilio-fémoral : en cas de diminution des pouls périphériques
Radiographie thoracique : position du stent
Imagerie en coupes :
TDM à H48
TDM à M6
TDM tous les ans pendant 5 ans
MATERIEL ET METHODES
Surveillance
RESULTATS
Résultats initiaux :
10 patients traités par 1 CP-stent couvert
1 patient traité par 1 CP-stent nu
1 patient traité par 1CP stent nu et 1 CP stent couvert (minime extravasation après stent nu)
Suivi : de 1 semaine à 24 mois
Coarctation aortique
Gradient de pression
( mmHg)
Pression artérielle
(mmHg)
Echocardiographie
Gradient max (mmHg)
Pre Post Pre Post Pre Post
1 17 3 15/8 12/7 41 15
2 40 0 18/8 13/7 80 45
3 35 0 14/6 11/6 90 40
4 52 10 17/11 14/ 7 60 30
5 20 0 13/9 12/5 70 30
6 13 0 15/ 8 14/8 43 24
7 16 0 12/8 10/7 60 21
8 23 0 16/7 11/6 83 20
9 25 0 14/6 12/5 34 20
10 10 0 16/7 14/7 45 18
11 10 0 19/11 17/7 20 0
12 40 10 14/8 11/7 70 40
Complications : 1 extravasation après stent nu, nécessitant la mise en place
immédiate d’un stent couvert
1 douleur thoracique sans complication scanographique ou ECG
Complications périphériques :
1 sténose serrée de l’artère fémorale par le système de fermeture, dilatée par angioplastie à la fin du geste
2 thromboses ilio-fémorales à distance avec revascularisation par des collatérales
TDM à 6 mois pour 8 patients : pas de fracture de stent, pas de complication anévrysmale
Coarctation aortique
RESULTATS
Traitement endovasculaire d’un faux anévrysme de
l’aorte thoracique ascendante après chirurgie de Bentall par un CP-stent couvert :
Bon résultat initial
Augmentation secondaire de la taille de l’anévrysme sur le contrôle scanographique à M2
Reprise chirurgicale : avulsion du pontage de la coronaire droite
RESULTATS
Anévrysmes aortiques
RESULTATS
Anévrysmes aortiques
Faux-anévrysme de l’aorte thoracique ascendante après Bentall
RESULTATS
Anévrysmes aortiques
Résultat après mise en
place du CP-stent couvert :
contrôle satisfaisant
Contrôle scanographique à M2 :
augmentation de taille de l’anévrysme
et récidive d’une extravasation
Endocardite infectieuse à SAMS
Traitement médical par triple antibiothérapie
Découverte sur le scanner de contrôle d’un faux-anévrysme de l’aorte abdominale sous-rénale
RESULTATS
Anévrysmes aortiques
Traitement endovasculaire d’un faux-anévrysme de l’aorte abdominale sous-rénale :
RESULTATS
Anévrysmes aortiques
Mise en place en urgence de 3 CP-stents couverts
Abord artériel fermé chirurgicalement
Bon résultat
Patient de 24ans
Polytraumatisme par AVP
Hémopéritoine avec extravasation au niveau de la veine cave inferieure en aval du confluent veineux sus-hépatique
RESULTATS
Rupture traumatique de veine cave inférieure
RESULTATS
Rupture traumatique de veine cave inférieure
Lavage-packing chirurgical premier
Hémodynamique initialement stable puis évolution rapidement défavorable
Décision multidisciplinaire de traitement endovasculaire
Mise en place en urgence de 2 CP-stents couverts
Résultats satisfaisants au cours
de l’angiographie et à distance
Hémodynamique stable
Arrêt de la déglobulisation
Veines sus-hépatiques perméables
RESULTATS
Rupture traumatique de veine cave inférieure
DISCUSSION
Evite le recours à la chirurgie par thoracotomie
Pas de complication grave
Surveillance par IRM non préconisée en raison des importants artéfacts
Petite série de 15 patients
Peu de recul
Taux significatif (25%) de complications vasculaires périphériques en rapport avec des vaisseaux ilio-fémoraux souvent fins, mais ne nécessitant pas de prise en charge invasive.
CONCLUSION
Confirmation de l’efficacité et la sécurité des CP-stents dans la coarctation aortique de l’adulte.
Intérêt des CP-stents dans les pathologies des gros vaisseaux nécessitant une couverture courte : aorte ascendante, veine cave inferieure sus-hépatique.
Nécessité d’un suivi à plus long-terme des patients afin de déceler des complications.
QUIZZ
1) La coarctation aortique : Est toujours symptomatique dès la période néonatale
Peut être traitée par médicaments antihypertenseurs seuls
N’est plus accessible à un traitement spécifique après l’adolescence
L’opération de référence est la chirurgie de Crafoord
2) Le CP-stent : A été spécifiquement développé pour les pathologies des gros vaisseaux
Son diamètre est choisi selon le diamètre de la sténose
Le BIB-ballon permet un repositionnement du stent après inflation des 2 ballons
Sa mise en place augmente discrètement le risque de rupture aortique par rapport à l’angioplastie simple
3) La procédure de stenting: Nécessite un bilan initial précis avec imagerie en coupes (TDM++)
Evite le recours à l’anesthésie générale
Permet une prise en charge ambulatoire devant l’absence de complication grave
Peut se compliquer de thromboses iliofémorales, d’où l’importance de la palpation des pouls périphériques
1) La coarctation aortique : Est toujours symptomatique dès la période néonatale : faux
Peut être traitée par médicaments antihypertenseurs seuls : faux
N’est plus accessible à un traitement spécifique après l’adolescence : faux
L’opération de référence est la chirurgie de Crafoord : vrai
2) Le CP-stent : A été spécifiquement développé pour les pathologies des gros vaisseaux : vrai
Son diamètre est choisi selon le diamètre de la sténose : faux
Le BIB-ballon permet un repositionnement du stent après inflation des 2 ballons : faux
Sa mise en place augmente discrètement le risque de rupture aortique par rapport à l’angioplastie simple : faux
3) La procédure de stenting: Nécessite un bilan initial précis avec imagerie en coupes (TDM++) : vrai
Evite le recours à l’anesthésie générale : faux
Permet une prise en charge ambulatoire devant l’absence de complication grave : faux
Peut se compliquer de thromboses iliofémorales, d’où l’importance de la palpation des pouls périphériques : vrai
QUIZZ
REFERENCES
Cheatham JP,. Stenting of coarctation of the aorta. Catheter Cardiovasc Interv 2001 ; 54 : 112-125
Ewert P, Schubert S, Peters B, Abdul-Khaliq H, Nagdyman N, Lange PE. The CP-stent , short, long, covered- for the treatment of aortic coractation, stenosis of pulmonary arteries and caval veins, and Fontan anastomosis in children and adults: an evaluation of 60 stents in 53 patients. Heart 2005 ; 91 : 948-53
Haas NA, Lewin MAG, Knirsch W, Nossal R, Ocker V, Uhlemann F, Initial experience using the NuMED CP stent for interventional treatment of coarctation of the aorta in children and adolescents. Z Kardiol 2005 ; 94 : 113-120
Tzifa A, Ewert P, Brzezinska-Rajszys G and al. Covered Cheatham-platinum stents for aortic coarctation, early and intermediate-term results. JACC 2006 ; 1457-63
Forbes TJ, Garekar S, Amin Z and al. Procedural results and acute complications in stenting native and recuurent coarctation of the aorta in patients over 4 years of age : a multi-institutional study. Catheter Cardiovasc. Interv 2007 ; 70 : 276-85
Forbes TJ, Moore P, Pedra CA, and al. Intermediate follow-up following intravascular stenting for treatment of coarctation of the aorta. Catheter Cardiovasc Interv 2007 ; 70 : 569-77
F.Godart. Prise en charge des coarctations à l’âge adulte. Arch Mal Coeur Vaiss 2007 ; 100 ,5 : 478-483
Tanous D, Collins N, Dehghani P, Benson LN, Horlick EM. Covered stents in the management of coarctation of the aorta in the adult : initial results and 1-year angiographic and hemodynamic follow-up. Int J Cardiol 2008,doi : 10.1016/j.ijcard.2008.11.085
Wheatley III GH, Koullias GJ, Rodriguez-Lopez JA, and al. Is endovascular repair the new gold-standard for primary adult coarctation? Eur J Cardiothorac Surg 2010 ; 38 : 305-31