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DOSSIER THE ´ MATIQUE Traitements me ´dicamenteux de la fibromyalgie P. Bouju Consultation d’e ´valuation et de traitement de la douleur, C.H Robert-Ballanger, Aulnay-sous-Bois, France Re ´sume ´: La fibromyalgie se pre ´sente a ` l’heure actuelle comme une situation d’hyperalge ´sie qui semble re ´pondre a ` diverses substances agissant sur les voies se ´rotoniner- giques, les re ´cepteurs NMDA ou les canaux calciques. La pre ´paration mentale et physique des patients reste la pierre angulaire du traitement. Mots cle ´s : Fibromyalgie – Physiologie – Me ´dication – Traitement me ´dicamenteux Drug therapies for fibromyalgia Abstract: Today, fibromyalgia is characterized as a syndrome of hyperalgesia that responds to a variety of therapeutic drugs acting either on serotoninergic path- ways, NMDA receptors, or calcium channels. However, despite advances in drug therapy development, the most effective treatment for fibromyalgia remains mental and physical training. Keywords: Fibromyalgia – Physiology – Medication – Drug therapy En ge ´ne ´ral, les principes the ´rapeutiques s’adossent aux connaissances physiopathologiques, mais dans le cas de la fibromyalgie (FM), les donne ´es scientifiques sont e ´parses, limite ´es, voire contradictoires et obscures. Certains, encore a ` l’heure actuelle, mettent en question l’existence me ˆme de cette pathologie et en font un simple avatar de l’hyste ´rie. Si l’on e ´carte une position aussi extre ˆme, et si l’on regarde la litte ´rature de ces dernie `res anne ´es, il apparaı ˆt que la conceptualisation a subi une mutation majeure. Longtemps, les physiologistes se sont penche ´s exclusivement sur la cellule musculaire, du fait de la pre ´dominance des sympto ˆmes musculaires. Mais depuis quelques anne ´es, les cliniciens ont insiste ´ sur le grand polymorphisme des douleurs alle ´gue ´es par ces patients : ce ´phale ´es atypiques, syndromes douloureux digestifs divers, douleurs musculaires. Aujourd’hui la FM apparaı ˆt, encore plus qu’il y a vingt ans, comme un syndrome polyalgique idiopathique diffus. Les neuro- physiologistes nous parlent a ` pre ´sent d’une situation d’abaissement des seuils de perception nociceptifs et de sensibilisation des voies de la nociception. Physiologie La physiopathologie de la FM reste encore tre `s obscure, et si les anomalies musculaires ne sont ge ´ne ´ralement plus conside ´re ´es que comme des conse ´quences du de ´condi- tionnement musculaire, les causes intimes de cette pathologie sont toujours inconnues. De nombreuses hypothe `ses e ´tiologiques et the ´rapeuti- ques ont vu le jour, base ´es sur le constat d’anomalies biologiques associe ´es a ` des FM (de ´ficit en GH, en me ´latonine...). Mais s’agit-il d’anomalies primitives a ` la FM ou secondaires a ` son apparition ? S’agit-il d’anomalies re ´ellement lie ´es a ` la FM ou bien de la conjonction inopine ´e d’e ´tats inde ´pendants ? La correction de ces anomalies va-t-elle ame ´liorer la FM sans provoquer d’effets secondai- res inde ´sirables ? Les donne ´es de la litte ´rature sont pauvres ; pour la GH, une seule re ´fe ´rence [1] the ´rapeutique rapporte une ame ´lioration, et seulement au bout de six mois de traitement par GH (suivi total de neuf mois). Surtout, a ` l’arre ˆt du traitement, les auteurs rapportent une aggrava- tion de la symptomatologie de la FM et la survenue de syndromes du canal carpien. Les hypothe `ses physiopathologiques actuellement le plus souvent retenues font de la FM une atteinte neuro-immunoendocrine qui conduit a ` la libe ´ration de CRH et de substance P dans des sites musculaires particuliers, d’ou ` une activation de cellules mastocytaires qui libe `rent des substances pro-inflammatoires et neurosensibilisantes [2]. Ces the ´ories appuye ´es par des e ´tudes plus pousse ´es sur les anomalies des voies se ´rotoninergiques (diminu- tion de la se ´rotonine dans le liquide ce ´phalo-rachidien et diminution de l’activite ´ du transporteur spe ´cifique de la 5-HT [3]) viennent conforter des notions cliniques de ´ja ` connues sur l’efficacite ´ des inhibiteurs de la recapture de la se ´rotonine [4]. Correspondance : E-mail : [email protected] Lett Med Phys Readapt (2007) 23: 90–92 © Springer 2007 DOI 10.1007/s11659-007-0063-x

Traitements médicamenteux de la fibromyalgie

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Page 1: Traitements médicamenteux de la fibromyalgie

DOSSIER THEMATIQUE

Traitements medicamenteux de la fibromyalgie

P. Bouju

Consultation d’evaluation et de traitement de la douleur, C.H Robert-Ballanger, Aulnay-sous-Bois, France

Resume : La fibromyalgie se presente a l’heure actuellecomme une situation d’hyperalgesie qui semble repondrea diverses substances agissant sur les voies serotoniner-giques, les recepteurs NMDA ou les canaux calciques.La preparation mentale et physique des patients reste lapierre angulaire du traitement.

Mots cles : Fibromyalgie – Physiologie – Medication –Traitement medicamenteux

Drug therapies for fibromyalgia

Abstract: Today, fibromyalgia is characterized as asyndrome of hyperalgesia that responds to a variety oftherapeutic drugs acting either on serotoninergic path-ways, NMDA receptors, or calcium channels. However,despite advances in drug therapy development, the mosteffective treatment for fibromyalgia remains mental andphysical training.

Keywords: Fibromyalgia – Physiology – Medication –Drug therapy

En general, les principes therapeutiques s’adossent auxconnaissances physiopathologiques, mais dans le cas dela fibromyalgie (FM), les donnees scientifiques sonteparses, limitees, voire contradictoires et obscures.Certains, encore a l’heure actuelle, mettent en questionl’existence meme de cette pathologie et en font un simpleavatar de l’hysterie. Si l’on ecarte une position aussiextreme, et si l’on regarde la litterature de ces dernieresannees, il apparaıt que la conceptualisation a subi unemutation majeure. Longtemps, les physiologistes se sontpenches exclusivement sur la cellule musculaire, du faitde la predominance des symptomes musculaires. Maisdepuis quelques annees, les cliniciens ont insiste sur legrand polymorphisme des douleurs alleguees par cespatients : cephalees atypiques, syndromes douloureuxdigestifs divers, douleurs musculaires. Aujourd’hui laFM apparaıt, encore plus qu’il y a vingt ans, comme unsyndrome polyalgique idiopathique diffus. Les neuro-

physiologistes nous parlent a present d’une situationd’abaissement des seuils de perception nociceptifs et desensibilisation des voies de la nociception.

Physiologie

La physiopathologie de la FM reste encore tres obscure,et si les anomalies musculaires ne sont generalement plusconsiderees que comme des consequences du decondi-tionnement musculaire, les causes intimes de cettepathologie sont toujours inconnues.

De nombreuses hypotheses etiologiques et therapeuti-ques ont vu le jour, basees sur le constat d’anomaliesbiologiques associees a des FM (deficit en GH, enmelatonine...). Mais s’agit-il d’anomalies primitives a laFM ou secondaires a son apparition ? S’agit-il d’anomaliesreellement liees a la FM ou bien de la conjonction inopineed’etats independants ? La correction de ces anomaliesva-t-elle ameliorer la FM sans provoquer d’effets secondai-res indesirables ?

Les donnees de la litterature sont pauvres ; pour laGH, une seule reference [1] therapeutique rapporte uneamelioration, et seulement au bout de six mois detraitement par GH (suivi total de neuf mois). Surtout, al’arret du traitement, les auteurs rapportent une aggrava-tion de la symptomatologie de la FM et la survenue desyndromes du canal carpien.

Les hypotheses physiopathologiques actuellementle plus souvent retenues font de la FM une atteinteneuro-immunoendocrine qui conduit a la liberation deCRH et de substance P dans des sites musculairesparticuliers, d’ou une activation de cellules mastocytairesqui liberent des substances pro-inflammatoires etneurosensibilisantes [2].

Ces theories appuyees par des etudes plus pousseessur les anomalies des voies serotoninergiques (diminu-tion de la serotonine dans le liquide cephalo-rachidienet diminution de l’activite du transporteur specifiquede la 5-HT [3]) viennent conforter des notions cliniquesdeja connues sur l’efficacite des inhibiteurs de larecapture de la serotonine [4].

Correspondance : E-mail : [email protected]

Lett Med Phys Readapt (2007) 23: 90–92© Springer 2007DOI 10.1007/s11659-007-0063-x

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Medications

A l’heure actuelle, les substances les plus utilisees et quiont ete soumises a des essais cliniques valides sont cellesqui interferent avec ces voies serotoninergiques. Leurefficacite est liee a un effet plus antihyperalgesiquequ’antalgique. On peut donc attendre un effet therapeu-tique par desensibilisation, mais il semble que l’on nepuisse pas en attendre une efficacite immediate.

Les antidepresseurs : la fluoxetine (Prozac®) [5], lemilnacipran (Ixel®) [6], la mirtazapine (Norset®) [7], lavenlafaxine (Effexor®) [8] et la duloxetine [9] ont montreune efficacite certaine dans la FM. La duloxetine, nonencore commercialisee, semble etre particulierementinteressante dans cette indication.

D’autres substances impliquees dans le traitement dela douleur pour leurs proprietes antalgiques et ayant desproprietes antihyperalgesiques par leurs interactionsavec la serotonine ont ete testees dans la FM : letramadol [10,11] et, par extension, on peut aussi evoquerle nefopam.

Des produits n’ayant rien a voir avec le traitement oula prevention de la douleur, mais interagissant avec laserotonine, ont ete testes [12,13]. Mais ces etudes sur letropisetron (Navoban®) emanent toutes de la memeequipe, et il semble difficile, sauf echec cuisant de toutesles autres solutions, de proposer cet anti-emetique.

D’autres modes de lutte contre l’hyperalgesie ont,bien evidemment, ete explores dans la FM avec lesinhibiteurs des recepteurs N-methyl-D-aspartam(NMDA). Le plus connu est la ketamine. Cette substance,sortie des blocs operatoires, semble avoir l’interet depredire l’efficacite d’un autre anti-NMDA, bien plusfacile d’emploi : le dextromethorphane [14]. Commer-cialise en France comme antitussif sous le nom deTuxium®, le dextromethorphane semble pouvoir etreefficace a la posologie de 90 mg par jour.

L’autre molecule tres en vogue pour la prevention etle traitement de l’hyperalgesie est la gabapentine, maisla recherche bibliographique menee n’a pas trouve dereference dans la FM. En revanche, la pregabaline qui ale meme mecanisme d’action sur les canaux calciquesque la gabapentine s’est revelee utile [15].

D’autres substances ont ete proposees, mais aucuneetude methodologiquement satisfaisante ne permet deles defendre : la carnitine, les benzodiazepines... Faut-ilpour autant les interdire de prescription ? Sans doutepas, car il ressort de toute cette litterature que la FM nedevrait pas etre vue comme une entite unique, maiscomme un syndrome commun a plusieurs maladiescausales differentes. Ces traitements « non valides »peuvent avoir une place eventuelle qu’il ne faudra passurestimer, mais on pourra toujours tirer le benefice duplacebo. Des lors, leur utilisation devra etre de courteduree (trois a quatre semaines), a posologie faible et

presentee au patient comme un renforcement destraitements de fond, tout particulierement a l’occasiond’une poussee douloureuse plus importante.

Traitement

Le traitement medicamenteux de la FM apparaıt a l’heureactuelle comme ayant, d’abord et avant tout, un objectifde desensibilisation a la douleur, de diminution de l’etatd’hyperalgesie, de repoussement des seuils de douleur.Mais aucun traitement medicamenteux n’a jamaisapporte d’amelioration soutenue s’il est utilise seul.

En pratique quotidienne, il faudra donc faire admet-tre au patient la necessite d’un traitement prolonge qu’ilfaudra maintenir pendant au moins trois mois avant del’ecarter pour inefficacite. Cette efficacite devra etreobjectivee par le recours a des questionnaires standar-dises et valides qui permettront d’evaluer l’intensite de ladouleur, mais surtout son retentissement dans la viequotidienne face a l’exercice physique. Le questionnairede la Haute Autorite de sante pour l’evaluation de ladouleur est parfaitement adapte. L’etat des lieux dupatient devra s’appuyer sur un carnet de bord desexercices physiques quotidiens. Ce carnet permettrad’objectiver les progres, parfois de mieux comprendreles difficultes physiques ou cognitives du patient. Ilpermettra aussi de « cadrer » le patient en le contrai-gnant a une tache routiniere de suivi qui, d’un point devue psychologique, ne doit pas etre associee a une notiond’infantilisation, mais au contraire etre valorisee sur lememe mode que la tenue du journal de bord par desnaufrages. On sait que cet exercice intellectuel concourt aleur survie en les obligeant a rester actifs.

Tout au long du suivi, il faudra motiver ces patientsqui desesperent facilement, les stimuler a l’effortphysique, leur montrer qu’ils peuvent bouger, assurerun travail de coaching regulier qui leur permettrad’accepter et d’adherer au programme de recondition-nement musculaire qui est LE traitement de la FM, s’il enexiste un seul...

Les traitements medicamenteux proposables a l’heureactuelle doivent etre envisages, si possible, comme unemonotherapie.

Le Neurontin® entre 800 et 1 600 mg par jour en2 prises semble etre utile, le lyrica a 300 ou 450 mg parjour en 2 prises egalement. Les effets secondaires ne sontsouvent pas negligeables et une introduction tresprogressive avec les presentations les plus faiblementdosees peut etre necessaire. Les trois mois de traitementne commencant que lorsque l’on a atteint une dose decroisiere efficace.

Pour le tramadol, une prise de forme LP dosee a100 mg matin et soir et/ou (?) une association detramadol–paracetamol, en se limitant a 4 ou 6 compri-mes par jour, est conseillee. Peut-etre plus qu’avecd’autres molecules, il faudra rester vigilant et empecher

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la derive qui pousse le patient a majorer les doses pourobtenir plus d’amelioration et plus vite.

Les posologies d’antidepresseurs sont variables d’uneetude a l’autre et elles ne sont donnees qu’a titre indicatif.Le choix du produit et de sa posologie seront idealementdecides d’un commun accord avec le psychiatre : Prozac®

45 mg par jour, Ixel® 200 mg par jour, Effexor® 75 mg parjour...

Conclusion

La prise en charge d’une FM passe sans doute par desmedicaments, mais surtout par un travail de motivationet d’autovalorisation du patient. Il semble utile de luifaire s’approprier les devises de quelques unites desForces speciales francaises. « Qui ose gagne » (1er Regi-ment Parachutiste d’Infanterie de Marine) parce qu’ilconvient d’oser affronter la maladie et le handicap.« Encore plus loin » (13e Regiment de Dragons Para-chutistes) parce qu’il faut regulierement augmenter levolume d’exercices. « Au-dela du possible » (13e Regi-ment de Dragons Parachutistes) parce qu’en relisant lejournal de bord, le patient constatera que ses effortsl’ont conduit au-dela de ce qu’il aurait cru possible.Parallelement, il faut lui apprendre a controler sonactivite physique. Celle-ci doit etre fragmentee, a quota,et progressivement croissante. Il faudra aider le patient asurmonter les phases de desespoir a l’occasion d’unrebond douloureux, et les phases d’euphorie lors d’uneembellie des douleurs. Tant le sous-exercice que lesur-exercice sont dangereux pour nos patients.

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