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Amiens 2009 1
Traitements nonmédicamenteux duSDRA
Claude GuérinRéanimation MédicaleHôpital Croix RousseINSERM 630Lyon
Amiens 2009 2
Traitements non médicamenteuxdu SDRA
Assistance ventilatoire Traitements non médicamenteux
adjuvants à la VM Manœuvres de recrutement DV NOi
Gestion de l’apport liquidien Circulation extracorporelle
Amiens 2009 3
Adjunct therapy in recent trials
Lung OpenControlMaximalrecruitment
Minimaldistension
3.4 %2.1 %0 %0 %HFO
0 %
25.7 %N = 98
18.8 %N = 72
Express study
0 %
14.8 %N = 57
8.8 %N = 34
1.4 %0.8 %ECMO
6.9 %4 %NO
2.6 %N = 13
2.3 %N = 11
Prone
LOVS study
Amiens 2009 4
Manœuvres de recrutement
Amiens 2009 5
Crotti AJRCCM 2001, Pelosi AJRCCM 2001
Closingpressures
Paw [cmH2O]0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
0
20
40
60
80
100 Opening pressures
Freq
uenc
y di
stri
buti
on (
%)
Borges AJRCCM 2006
Basic background to recruit
Opening pressures
Amiens 2009 6Gattinoni NEJM 2006
- Recrutement moyen = 9%- P entre 5 et 45 cm H2O- Durée brève application PEP- Dérecrutement induit parprotocole
Amiens 2009 7
How to recruit the lungs ?Pa
o
Lim et al. CCM 2004
Sustained inflation High PEEP Sigh Extended-Sigh (eSigh) Pressure controlled ventilation
Amiens 2009 8
PEEP = 13.8 ± 3 cm H2O
S.I. = 35-40 cm H2O x 30 sec
ARDSnet CCM 2003
10’
+ 1.7 ± 0.6 % + 0.6 ± 0.3 %
The response to RM is VARIABLEbetween-patients
Amiens 2009 9
Determinants of the response
Definition of the response Patient-related factors
Lung morphology Chest wall
RM-related factors Lung recruitment level/status BEFORE RM Targeted Pressure Time Allowed for the RM Strategy POST-RM
Amiens 2009 10
Full recruitment strategy
Borges AJRCCM 2006
Amiens 2009 11
Revue systématique
Fan AJRCCM 2008
Amiens 2009 12
Décubitus ventral
Amiens 2009 13
Impacts recherchés du D.V.
↑ Oxygenation
Amiens 2009 14
Oxygenation
Abroug ICM 2008
↑ PaO2/FIO2 25%
Amiens 2009 15
Impacts recherchés du D.V.
↑ Oxygenation Oui
↓ VILI
Amiens 2009 16
Réduction du VILI
Papazian et al. CCM 2005
Amiens 2009 17
BAL cytokines (pg/ml)
0
4000
8000
12000
16000
20000
IL8
SP
PP 12 hrs
SP
HFO SP
SP
HFO PP
0
20
40
60
80
100
120
IL-1b
SP
PP 12 hrs
SP
HFO SP
SP
HFO PP
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
IL-6
SP
PP 12 hrs
SP
HFO SP
SP
HFO PP
0
20
40
60
80
100
120
TNF-a
SP
PP 12 hrs
SP
HFO SP
SP
HFO PP
Papazian et al. CCM 2005
Amiens 2009 18
Alveolar recruitment and reductionof hyperinflation
Galiastou AJRCCM 2006
1st RM PC 40 cmH2O - PEEP 20 - 30 secPEEP decrement by 2 cm H2O-steps til ↓ Crs2nd RMPEEP set the step above Crs decline
Amiens 2009 19
Alveolar recruitment and reductionof hyperinflation
Right Lung
Left Lung
Galiastou AJRCCM 2006
Amiens 2009 20
Alveolar recruitment and reductionof hyperinflation
Galiastou AJRCCM 2006
Decrease in hyperinflation
Alveolar recruitment
Amiens 2009 21
Préserver le V.D.
Viellard-BaronChest 2005
Amiens 2009 22
Impacts attendus du D.V.
↑ Oxygenation Oui
↓ Mortality
↓ VILI Oui
Amiens 2009 23
ICU mortality
Abroug ICM 2008
Amiens 2009 24
nononoLung protection
Lack of powerHeterogenouscase mix
Lack of powerWeaknesses
1787Hours PP/day
60 / 76378 / 413152 / 152SP/PP n
ARDSHypoxemic ARFALIPopulation
AJRCCM 2006JAMA 2004NEJM 2001
0
10
20
30
40
50
60
mortality %
Gattinoni Guérin Mancebo
SP
PP
ETUDES COMPLEMENTAIRESNECESSAIRES
Amiens 2009 25
Fernandez ICM 2008
Amiens 2009 26
PS II Méta-analyse
P/F < 100
Tacconne et al. PloS (soumis)
P = 0.03P = 0.02
Amiens 2009 27
PROSEVA trial
Multicenter RCT in France Severe and persistent ARDS
Mechanical ventilation for < 36 hours for ARDS Persistent after 12-24 hrs Severe
PaO2/FIO2 < 150 PEEP ≥ 5 cm H2O FIO2 ≥ 60% VT 6 ml/kg PBW
Two arms Prone position for ≥ 16 hrs/day vs. Supine position
Mortality at D 28
Amiens 2009 28
PHRC national 2006Inclusion rates
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
250
275
300
325
350
375
400
425
450
475
500
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
days
pati
en
ts
Ongoing since January 1st 2008 180 Patients included to date
Amiens 2009 29
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
ANGERSANGOULEME
ANNECYANNONAYAVIGNON
BOURGCHALON
CHAMBERYCLERMONT REA CHIRCLERMONT REA MED
EVRYGRENOBLE
LILLE REA MEDLILLE REA POLY
LIMOGESLYON CROIX ROUSSE REA
LYON ST JOSEPHLYON PAVILLON G
MACONMONTPELLIER REA CHIR
NIMESORLEANS
PIERRE BENITE REA CHIRPOITIERS
RENNESROANNE
LA ROCHE SUR YONSAINT ETIENNE REA MED
TOURS REA MEDBORDEAUX REA MED
LYON NREA
Amiens 2009 30
Impacts attendus du D.V.
↑ Oxygenation Oui
↓ Mortality
↓ VILI Oui
Non
Amiens 2009 31
Safety Concern
Abroug ICM 2008
Amiens 2009 32
NOi
Amiens 2009 33
NOi
BMJ 2008
oxygénation
Amiens 2009 34
BMJ 2008
AKI
NOi
Amiens 2009 35
NOi
BMJ 2008
Mortalité
Amiens 2009 36
NOi
Hypoxémie CPA FOP 0,5 – 5 ppm (2 ppm en moyenne) Ré-évaluation de la dose Sevrage progressif plutôt que brutal
Amiens 2009 37
Gerlach et al. AJRCCM 2003
NOi : Ré-évaluation de la dose
Amiens 2009 38
Gestion de l’apport liquidien
Amiens 2009 39
Albumine + diurétiquesvs placebo
Martin et al. CCM 2002
RCT double aveugle
ALI, protidémie ≤ 50g/l, VM>48h
NaCl 0.9%isovolume
• Furosémide QSPperte poids = 1 kg• Albumine 25 g/8 h siprotidémie < 60 g/l• 5 jours
Exclusion
• Instabilité hémodynamique
• Défaillance rénale• Défaillance hépatique
• K+ < 2,5 ou Na+ > 150 mmol/l
Albumine + diurétiquesvs placebo + diurétiquesMartin et al. CCM 2005
RCT double aveugleALI, protidémie ≤ 60g/l, VM>24h
•Furosémide : QSPperte poids = 1 kg
•Placebo : NaCl0.9% isovolume
•Furosémide : QSP pertepoids = 1 kg•Albumine : 25 g/8h siprotidémie < 80 g/l
Contrôle (n=18) Groupe traité (n=19) Contrôle (n=20) Groupe traité (n=20)
Amiens 2009 40
† p < 0,05 placebo vs. treatement (albumine+furosémide)* P < 0,05 vs baseline
Albumine + diurétiquesvs placebo
Martin et al. CCM 2002
Albumine + diurétiquesvs placebo + diurétiquesMartin et al. CCM 2005
Amiens 2009 41
† p < 0,05 placebo vs. traitement (albumine+furosémide)* P < 0,05 vs base
Albumine + diurétiquesvs placebo
Martin et al. CCM 2002
Albumine + diurétiquesvs placebo + diurétiquesMartin et al. CCM 2005
Jours vivants sans VM : NS Durée de séjour hospitalière : NS Mortalité à 30 jours : NS (16 vs 17%) (35 vs 45%)
Amiens 2009 42
Amiens 2009 43
Gestion du bilan hydrique guidé par la mesure despressions de remplissage au cours de l’ALI
Amiens 2009 44
Amiens 2009 45
Amiens 2009 46
FACTT Algorithme simplifié
Amiens 2009 47
Circulation extracorporelle
Amiens 2009 48
Assistance circulatoireextracorporelle
Objectifs PaO2
ECMO
Objectifs PaCO2
ECCO2R
Veino-veineux ECLA ECMO ECCO2R
Veino-artériel ECLS ECMO ECCO2R
Artério-veineux iLA
Amiens 2009 49
CESAR
Juillet 2001 – août 2006 – 70 ICUs en Grande-Bretagne
Inclusion Malades avec IRA potentiellement réversible Murray score ≥ 3 OU Hypercapnie OU pH < 7.20 Ventilation mécanique invasive avec pressions
et/ou FIO2 élevées depuis 7 Jours ou moins Adultes 18-65 ans Pas de limitation thérapeutique Pas de contre-indication à l’Héparine Pas de saignement intra-crânien
Amiens 2009 50
CESAR
Groupe VM conventionnelle Il est recommandé d’utiliser la stratégie du NIH (Pression <
30 cm H2O et VT 4-8 ml/kg bw) il n’y a pas de recueil systématique des réglages mais un
document proforma à signer par l’investigateur commepreuve d’engagement à suivre cette stratégie
Groupe ECMO CEC veino-veineuse par canulation percutanée JID ou VF →
VF Débit sang 120 ml/kg/min Un ou deux poumons avec O2 pur VM pour Pmax < 30, PEEP 10, FR 10, FIO2 30% Cibles : Hb 14, Plaquettes > 100 000
Amiens 2009 51
CESAR
Critère de jugement principal à 6 mois : décès ou handicap majeur (ne
peut se lever du lit, s’habiller et se laverseul)
Puissance α = 5%, β = 20%, formulation bilatérale,
réduction de 33% du risque de survenue ducritère de jugement principal, survenuedans le groupe de contrôle 65%
N = 180 patients au total
Amiens 2009 52
CESAR 766 patients « screenés » et 180 randomisés 90 ECMO vs 90 conventionnelle 90 ECMO = 68 ECMO + 22 ECMO – Transport groupe ECMO
Air 24 Terre 24 Pas de transport 6
22 ECMO – 16 = amélioration dont 3 décès 3 = décès avant transport 2 = décès pendant transport 1 = amputation
Amiens 2009 53
3832DV (n)
4633DECES OU INCAPACITE SEVERE à 6 mois (n)
69NO (n)
136HFO (n)
2020APACHE II
3.43.5LIS
8785PAO2
3735DUREE VM (HEURES)
75TRAUMA (n)
5356PNEUMONIE (n)
4040Age (ans)
CONVECMO
(P=0.03)CESAR
