1

Traiter l’ostéoporoseindications et choix pour les personnes âgées

J. MELOUX23 janvier 2009

« It is challenging to define the « right » level of osteoporosis evaluation and treatment in this population »

Colon-Emeric C. et alOsteoporos Int. 2007 April ; 18(4) : 553-559

2

OSTEOPOROSE ( OMS 1993 )OSTEOPOROSE ( OMS 1993 )

maladie diffuse du squelettemaladie diffuse du squelette

caractérisée par une masse osseuse bassecaractérisée par une masse osseuse basseet une altération de la micro-architecture osseuseet une altération de la micro-architecture osseuse

entrainant une fragilisation osseuseentrainant une fragilisation osseuseet donc un risque élevé de fractureet donc un risque élevé de fracture

( DIAPO BMJ )

3

REMODELAGE OSSEUX

L’os se renouvelle en continu

LES OSTEOCLASTES détruisent le minéral et la matrice protéique de l’os en creusant des lacunes : RESORPTION OSSEUSE

H2O + CO2

HCO3- + H+

Anhydrasecarbonique

ATPADP

H+

H+ H+

H+

Ca 2+

Po4 2-

Collagène déminéralisé

Cathepsine (Cathepsine K)

Fragments solubles

Métalloprotéases(MMP9)

Ostéoclaste

PHOTO : BMJ SCHEMA : UNIVERSITE DE MARSEILLE

4

LES OSTEOBLASTES assurent la synthèse de la matrice osseuse : OSTEOFORMATION

Schema : Laboratoire ROCHE

5

La balance entre résorption et ostéoformation est positive jusqu’à l’acquisition du pic de masse osseuse

6

ESTROGENES -

parathormone +

vitamine D +

H. Thyroïdiennes +

AGE -

parathormone +

vitamine D +

et se négative ensuite au cours du vieillissement

7

DENSITE MINERALE OSSEUSE

Définition densitométrique de l’ostéoporosevaleur de la densité minérale osseuse ( DMO ), mesurée par

absorptiométrie, exprimée en écart-types par rapport à la

moyenne de référence chez l’adulte jeune de même sexe : T score

T score > - 1 DS : normal

-2,5 DS < T score ≤ -1 DS : ostéopénie

T score ≤ - 2,5 : ostéoporose

8Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.

Poole, K. E S et al. BMJ 2006;333:1251-1256 ( DIAPO BMJ )

EVOLUTION DE LA MASSE OSSEUSE EN FONCTION DE L’AGE

9

OSTEOPOROSE

Affecte os trabéculaire et os corticalAprès 75 ans est associée à F de hanche ou F. vertèbre ou les deux

Chez la femme , perte osseuse de 50 % à l’ESF et 42 % en lombaireChez l’homme, les 2/3 seulement au fémur et le ¼ en lombaire de cequ’elle est chez la femme

En institution, 50 % des hommes et 90 % des femmes sontostéoporotiques

F. hanche : 2 ♀ / 1 ♂ F. Vertèbre : 8 ♀ / 1 ♂

à 80 ans : 1 femme sur 5 a eu une fractureà 90 ans : presque 1 sur 2

Augmentation annoncée de leur nombre, mais :- En Finlande, l’incidence, en augmentation de 1970 à 1997, diminuedepuis : - 15 % entre 1997 et 2004- En France ( objectif de la Loi de 2004 ) ?

10Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.

EPIDEMIOLOGIE DES FRACTURES OSTEOPOROTIQUES ( fractures à faible énergie )

POOLE K.ES BMJ 2006;333:1251-1256 ( DIAPO BMJ )

11Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd. ( DIAPO BMJ )

12DIAPO : FAC MED ANGERS

13

FRACTURES

Fractures du col fémoral

- 15 à 25 % de mortalité dans l’année

- 30 à 50 % sont institutionalisés

Fractures vertébrales

- mortalité augmentée

- contribuent à la perte d’autonomie

En institution : 10 fractures/100 résidents/an

3 fois plus fréquentes en institution ( Brennan )

5 à 10 fois plus fréquentes en institution chez l’homme (Rudman)

Une fois sur 2 : fracture de l’ESF

14 JACOBSEN SJ AJPH 1990,80,871-873

♂ Blanc

♀ Blanche

♀ Noire

♂ Noir

15

- L’OSTEOPOROSE

- LA CHUTE

- LE VIEILLARD

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L’OSTEOPOROSE : PRISE EN CHARGE EN INSTITUTION Perception de l’ostéoporose par les médecins

275 médecins d’USLD . Prise en charge de l’ostéoporose pour vos patients ? ( estimation)

45 % ne la prennent pas en compte7,4 % des patients ont des biphosphonates24,5 % ont du calcium18,6 % de la vitamine D

« … patients fragiles, absence de guidelines et de preuves del’efficacité thérapeutique dans cette population, coût,polymédication …. »

McKercher H.G. Can Fam Physician 2000,46,2228-2235

17

Traitement de l’ostéoporose : état des lieux

186 221 patients entrant en institution ( 1606 structures entre

1998 et 2000)

80 % ≥ 75 ans, 36,6 % plus de 85 ans

70 % ♀

71 % ont 7 médicaments ou plus, 35 % plus de 10

- 9 % des corticoïdes per os

- 18,4 % une héparine

- 13,2 % un traitement substitutif thyroïdien

Wright RM. J Am Med Dir Assoc.2007,8(7):453-457

18

76 911 ( 41,3 %) ont des antécédents de chutes

12,5 %( 23232) ont un diagnostic documenté d’ostéoporose,

le plus souvent fracturaire ( 22450 : 12,1 %)

9,1 % ( 16943 ) ont un traitement :

- Ca + vit D seuls : 3,44 % (mais poso insuffisante en vit D)

- biphosphonate : 2,32 %

- calcitonine : 2,51 %

- Trt anti-résorptif + Ca et vit D : 1,4 %

OR à 6,34 avec Dg d’ostéoporose

… et 23,9 si plus de 10 médicaments

Wright RM. J Am Med Dir Assoc.2007,8(7):453-457

19

Prise en charge de l’ostéoporose en institution, chez des patients à haut risque de fracture

COLON-EMERIC :

67 institutions ( N moyen de lits : 124,6 )

Inclusion : Dg d’ostéoporose ou F. de l’ESF

Admis depuis plus de 4 semaines, faisant leurs transferts seuls

Exclusion : démence sévère, totalement dépendants, espérance

de vie < 6 mois, cancers actifs

895 patients

Age moyen : 85,4 ans

Femmes : 84,1 %

Chutes dans les 3 mois précédents : 50,4 %

Troubles cognitifs : 58,8 %

20

COLON-EMERIC (2) % des résidents

EVALUATION : DMO : 1,2 % Calcémie : 59,7 %Dosage 25(OH)D : 0,1 %

TRAITEMENT : Calcium : 69,2 % Vit D : 62,8 %Biphosphonates : 19,1 %Calcitonine : 14,4 %mesures physiques : 53,7 %rien ( sauf Ca et/ou vit D) : 35,7 %

Selon les structures le % de résidents traités va de 0 à 85% KAMEL HK

177 malades admis en long séjour : 12 % ont du calcium, 9 % de la vit D

Colon-Emeric C. Ost Int 2007,18,553-559

Kamel HK J Am Dir Assoc 2004,5,98-100

21

PRISE EN CHARGE DE L’OSTEOPOROSE EN INSTITUTION

Calcium Vit D Biphosphonates

Mc KERCHER ( 2000 )275 médecins% de leurs patients traités

24,5 % 18,6 % 7,4 %

KAMEL ( 2004)177 malades

12 % 9 %

WRIGHT ( 2007 )186 221 malades dont 12,1 %ont une ostéoporose fracturaire

3,44 % Ca + vit D seuls

2,32 %( + 1,4 % avec Ca

et Vit D

COLON-EMERIC( 2007)895 malades, à haut risque : Dg d’ostéoporose ou fracture de l’ESF

69,2 % 62,8% 19,1 %

22

PRISE EN CHARGE EN PREVENTION SECONDAIRE

95 fractures de l’ESF : 51 % du col, et 46 per-trochantériennes

Tous ont été vus par un gériatre ou un interniste :

« obtenir un avis médical ou gériatrique n’a pas d’effet apparent sur le taux de prise en charge de l’ostéoporose dans ce groupe à haut risque »

KAMEL HK J Clin Rheumatol 2005,11,68-71

à l’admission à la sortie

calcium 9 % 11 %

vitamine D 3 % 6 %

23

►L’OSTEOPOROSE LA CHUTE LE VIEILLARD

90 % des femmes et 60 % des hommes âgés

sont ostéoporotiques

Tous les traiter ?

DIAGNOSTIC DE RISQUE FRACTURAIRE

TRAITEMENTS

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LA DENSITOMETRIE

337 fractures de faible énergie, non vertébrales

DMO et morphométrie

2 / 3 des fractures n’ont pas d’ostéoporose densitométrique

10 % de ceux qui n’ont pas d’ostéoporose densitométrique ont

des tassements vertébraux

GALLACHER S.J. Ost. Int. 2007,18,185-192

DMO lombaire déformations vertébralesmorphométrie, Génant 2 et 3

T score > - 1 118 ( 35 % ) 10 / 118 ( 8,5 % )

ostéopénie 126 ( 37 % ) 16 / 126 ( 12,7 % )

T score ≤ - 2,5 93 ( 28 % ) 32 / 93 ( 34,4 % )

25Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.

DENSITE MINERALE OSSEUSE FEMORALE vs AGE LORS D’UNE CHUTE, AVEC ET SANS FRACTURE DE L’ESF

- 2 DS ♂

- 2 DS ♀

JARVINEN T.LN BMJ 2008;336:124-126 ( DIAPO BMJ )

26Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.

Poole, K. E S et al. BMJ 2006;333:1251-1256 ( DIAPO BMJ )

L’AGE ET LA DMO : FACTEURS INDEPENDANTS ET MULTIPLICATIFS

T score à -2 : à 50 ans la probabilité à 10 ans d’une fracture du col est voisine de 5% à 80 ans elle est voisine de 30 %

27

OSTEOPOROSE ET RISQUE DE FRACTURE

F. vertébrales F. de l’ESF

DMO bassesans fracture

2 à 4 % 1,1 à 5 %

ostéoporosefracturaire

15 à 29 % 2,2 à 5,7 %

INCIDENCE DES FRACTURES SUR 3 – 4 ANS

- F. Vertébrale : risque de nouvelle fracture x 5 à 10

- F. de l’ESF : risque de nouvelle fracture x 2

28Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.

score clinique de prédiction du risque de fracture de hanche

Incidence à 5 ans de la F. de l’ESF chez la femme post-ménopausique

Score basé sur :

- âge

- antécédent de fracture

- fracture de hanche chez la mère

- poids

- tabac

- possibilité de se lever d’un siège sans l’aide des mains

Influence de la DMO

score + DMO

score seul

JARVINEN T.LN BMJ 2008;336:124-126 ( DIAPO BMJ )

29www.shef.ac.uk

30

FRAX

Appréciation à 10 ans du risque de fracture

Pas de seuil de décision thérapeutique

Aide à la décision

« contre-indiqué » en cas de fracture

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EN PRATIQUE :

FACTEURS DE RISQUE

- FRACTURE- âge > 75 ans- femme- maigreur : IMC < 19- traitement corticoïde, analogues LH-RH- antécédents familiaux d’ostéoporose ( F. du col )- maladies associées

BILAN MINIMAL - Dg différentiel ostéoporose ( myélome, cancers..) et ostéoporoses II- les marqueurs du remodelage n’ont pas d’intérêt dg

DMO inutile en règle ( 80 % des fractures ont un T score > -2,5 dans cettepopulation )

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TRAITEMENT

LES TRAITEMENTS ANTI-OSTEOPOROTIQUES

Peu de données chez les plus de 80 ans

- LES BIPHOSPHONATES

- LE STRONTIUM

- LA PARATHORMONE

LA VITAMINE D

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BIPHOSPHONATES

Inhibent la résorption

Gain DMO : 4,5 à 8,3 % en lombaire, 2,7 à 5,6 % en fémoral ►Efficaces sur les F. vertébrales ( - 40 à 50 % : 8 à 10 %/15à17%)►et sur les fractures non vertébrales ( -30 à 50 % : 2 à 3 %/4 %)►Plus efficaces chez les femmes avec F. vertébrale►Plus efficaces après 80 ans : - 81 % F. vert à 1 an ( NTT : 12) (BOONEN S. J Am Geriatr Soc 2004, 52, 1832-9 )

Nombre de patientes à traiter . pour éviter une fracture vertébrale :

- ♀ avec antécédent de F. vert. : entre 10 et 20- ♀ sans antécédent de F. : entre 30 et 60

. pour éviter une fracture de l’ESF :- ♀ avec antécédent de F. vert. : entre 29 et 91- avec antécédent de F. de l’ESF : 20

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BIPHOSPHONATESDUREE DU TRAITEMENT : 3 à 5 ans

OBSERVANCE

… et ( thèse Marie RALET ) - à 3 semaines : 55 %- à 3 mois : 47 %

8822 ♀ « traitées » . 176 fractures plus de 6 mois après le début :- à 3 ans, 60 % prennent moins de 80 % des prises prévues- les patientes ayant une faible compliance ( < 50 % des prises) ont un risquede fracture comparable aux patientes non traitées

( PENNING-VAN BEEST F.J.A. Ost. Int. 2008,19,511-517)

►Nécessité d’une éducation thérapeutique►Suivi de l’observance ( CTX )

BONNE TOLERANCE : - pendant le traitement - les nécroses mandibulaires ?- à l’arrêt ( pas d’os « gelé », pas d’accélération de la p.o. )

6 mois 1 an 5 ans

60 – 70 % 50 % 20 %

35

prise ost. post-ménopausique

homme corticothérapie> 3 mois ≥7,5mg

ACTONEL 5 alendronate jour p.o. X X(♀)

FOSAMAX 5FOSAMAX 10

jour p.o.jour p.o.

X XX

ACTONEL 35 risédronate semaine p.o. X X

FOSAMAX 70 semaine p.o. X

BONVIVA ibandronate cp mois p.o. X

BONVIVA IV trimestre IV X

ACLASTA IV zolédronate annuel IV X

BIPHOSPHONATES

Très faible absorption digestive : REGLES DE PRISE

prise hebdomadaire ou mensuelle : améliore tolérance, et observance ?

Intérêt des formes IV – Pb de la traçabilité de l’administration

C.I. : Cl créat < 30 ml/mn, hypocalcémie

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RANELATE DE STRONTIUM

stimule l’ostéoformation et diminue la résorption

SOTI : ♀ , DMO ≤ - 2,5 DS et ATCD de F. vert.

719 strontium / 723 placebo

à 1 an : F. Vert (sympt.) 6,1 % (3,1) 11,8 % (6,4)

à 3 ans : F. Vert (sympt.) 20,9% (11,3) 32,8% (17,4)

NTT à 3 ans : 9 ( 16 )

TROPOS (sous-groupe) : ♀ ,T col ≤ - 3 DS, âge ≥ 74 ans

982 strontium / 995 placebo

F. Hanche à 3 ans : 4,3 % 6,4 %

SOTI et TROPOS : réduction du risque relatif de nouvelle

fracture : - 31 % F. ost. , - 41 % F. vert. , -15 % F. non vert.

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RANELATE DE STRONTIUM

PROTELOS®

1 sachet de 2 g le soir, 2 h après le dîner

Indication et remboursement : traitement de l’ostéoporosepost-ménauposique578 € / an

effets secondaires cutanés potentiellement graves ( DRESS )risque thrombo-embolique augmenté ( RR : 1,42 )

C.I. : insuffisance rénale sévère ( Cl < 30 ml / mn )

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TERIPARATIDE

Active les précurseurs ostéoblastiques

FORSTEO®

20 µg / j en SC , 18 mois

Ostéoporoses vertébrales sévères, rebelles ou intolérantes aux autres traitements

Pas d’effet sur les fractures de l’ESFPas de données chez les plus de 80 ans

5200 € / anMédicament d’exception

N’a pas d’indication,sauf exception, chez la personne âgée

C.I. : I.R. sévère

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VITAMINE D

116 sujets âgés privés de soleil / 128 ambulatoires en bonne santé

Taux de vit D et PTH institution ou témoins p int. du domicile

25-OHD 31,4 nmol/l 51,9 nmol/l <0,0011,25-(OH)2D 53 pmol/l 68,4 pmol/l <0,001PTH 55,6 pmol/l 41,9 pmol/l 0,005

Apports en Ca et Vit D

GLOTH FM 3rd JAMA,1995,274,1683-6

% des patients en institution

% des patients confinés au domicile

Apports insuffisants en Ca 43 % 80 %

Apports insuffisants en vit D 36 % 83 %

40

VITAMINE D

60 à 80 % des patients institutionalisés ont un taux de (25)OH-D < 20 ng / ml ( Elliot M.) ( Sambrook PN )

Le taux de 1,25-(OH)2-D est significativement abaissé chez les patients qui se fracturent2/3 des F. fémorales de l’âgé ont une déficience en vit D

Récepteurs musculairesLa vit D a un rôle majeur dans la prévention de la sarcopénie.

Quelle valeur de 25 – OHD ? : > 28 – 32 ng/ml ( 70 – 80 nmol / l )- < 30 ng / ml : parathormone augmentée- < 30 ng / ml : risque de fracture augmenté

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VITAMINE D

►efficacité sur la prévention des fractures

HEIKINHEIMO : ergocalciferol ( D2 ) 150 000 – 300 000 u IM / an . Suivi2 à 5 ans16,4 % de fractures dans le groupe traité, 21,8 % dans legroupe témoin. Pas de différence pour les F. du col ( 25/341, 43/458,ns)SMITH ( Ost Int 2004) D2 300 000 U / an en IM , 3 ans, pas de différence

LIPS 400 U D3 / j , 4 ans, pas de différence, 58 F. col/48 ( p=0,39)TRIVEDI 100 000 U D3 / 4 mois , 5 ans, RR : 0,67 ( 0,46-0,99)CHAPUY 800 U D3+ 1200 mg Ca, 18 mois, RR : 0,74(0,60-0,91)DAWSON-HUGUES 700 U D3 + Ca,3 ans, RR : 0,46 (0,24-0,88)

►Efficacité sur la prévention des chutes

800 UI D3 / j sur 12 semaines à des femmes âgées (âge moyen : 85 ans)diminution de moitié du nombre de chutes

BISCHOFF-FERRARI H. JAMA,2005,293,2257-64 BISCHOFF HA J Bone Miner Res 2003,18,343-51

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VITAMINE D

La biodisponibilité de la vit D2 IM est variableLa vitamine D3 est plus efficace ►Nécessité d’une posologie suffisante : 800 UI / j(de plus,si < 800 UI / j : taux < 30ng/ml chez 50 % despatients LS)

Certains patients peuvent nécessiter des doses plusimportantes : contrôle éventuel à 3 mois du taux de 25-OH Det du taux de parathormone

Dose toxique (hypercalcémie) : 10 000 UI / j

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VITAMINE D

1 œuf = 40 UI1 verre de lait = 5 UI (150 mg de Ca )100 g de saumon = 400 UI100 g de thon = 200 UI(…1 c. à soupe d’huile de foie de morue = 800 UI )

DEDROGYL ( vit D3 ) : 1 goutte = 200 UI1 flacon = 1 mois et demi ( IV gouttes/j )

UVEDOSE ( 100 000 UI vit D3 )ZYMAD ( 80 ou 200 000 UI vit D3)Vitamine D3 BON ( 200 000 UI )

Administration journalière, ou 100 000 UI / 3 – 4 mois

Observance Ca + vit D j. : 54 % à 2 ans

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L’OSTEOPOROSE► LA CHUTE LE VIEILLARD

Facteur majeur de fracture ( 90 % des F. de l’ESF, 30 % des TV)- après 65 ans : 1 sur 3 font une chute dans l’année- après 85 ans : 1 sur 2

5 à 8 % des chutes entrainent une fracture1% des chutes seulement entrainent une fracture de l’ESF

Facteurs de risque de chute dans les 3 mois après une fracture( 277 malades ) :

- ♀ ( OR : 3,27 )- âge ≥ 80 ans ( OR : 3,55 )- autonomie altérée ( ADL) ( OR : 2,67)- plus de 5 médicaments ( OR : 2,58)

Van Helden et al BMC Musculoskeletal Disorders 2007,8,55

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CHUTES

• chute, ou chute dans l’année • troubles de la marche• troubles de l’équilibre• Time Up and Go > 14 s

► évaluation- histoire des chutes, marche, équilibre, motricité- capacités fonctionnelles- vision - pieds, neuropathies- troubles cognitifs- environnement - examen cardio-vasculaire- médicaments ( benzodiazépines, hypotenseurs)

Exercice musculation et équilibre - Intervention domicile – vuemédicaments

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Polymédication et usage de médicaments associés aux chutes Utilisateurs de médicaments ( ), prenant un ou plusieurs médicaments associés aux chutes ( ), % de ceux prenant un ou plusieurs médicaments associés au risque de chute (•)

ZIERE Br J Clin Pharmacol 2005,61,218-223

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CHUTES

• 15 à 50 % des chutes peuvent être évitées

• quelques études montrent une réduction du nombre de fractures : - 35 à 50 %

• il n’y a pas de grandes études randomisées contrôlées

Järvinen TLN,BMJ 2008,336,124-126

48

L’OSTEOPOROSE

LA CHUTE

► LA PERSONNE AGEE

- un risque fracturaire

- les pathologies et leur hiérarchisation

- l’autonomie

- l’espérance de vie

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TOUJOURS :

► PREVENTION DES CHUTES NUTRITION ENTRETIEN AUTONOMIE, MUSCULATION, EQUILIBRE

► VITAMINE D : 800 UI / J ou 100 000 UI tous les 4 mois + 1000 mg de CALCIUM ( aux repas, citrate )

► QUESTION SYSTEMATIQUE : TRAITEMENT ANTI-OSTEOPOROTIQUE ?

- OUI, pour ceux qui sont à haut risque de fracture- avec bon sens :

. autonomie suffisante : marche, transferts seul

. espérance de vie suffisante

. compliance correcte