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ORDONNANCE COLLECTIVE
ORD-CMDP-29
Traiter une plaie infectée ou à risque avec un antiseptique ou un antimicrobien topique
ÉMETTEUR : Présidente du Conseil des médecins; dentistes et pharmaciens
APPROUVÉ PAR : Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens
DATE D’ENTRÉE EN VIGUEUR : 2012-04-25 DATE DE RÉVISON PRÉVUE : 2017
DATE DE RÉVISION : 2013-03-04
CODE DE CLASSIFICATION : ADM-316-06
ORIGINAL SIGNÉ PAR : Paule Hottin, présidente du CMDP
ORDONNANCES COLLECTIVES Une ordonnance collective est une ordonnance établie par règlement du CMDP à l'effet de poser certains actes ou de procéder systématiquement à certains examens ou traitements sans attendre d'ordonnance médicale individuelle chez les bénéficiaires de catégories déterminées dans cette ordonnance et le cas échéant, selon le protocole ou la méthode de soins desquels elle relève. L'ordonnance collective ne s'applique pas si elle entre en contradiction avec une ordonnance individuelle. DÉFINITIONS Antimicrobiens topiques : Agents qui inhibent la croissance des microbes. Ils traitent uniquement les plaies en surface et non les infections plus profondes et peuvent être utilisés pour réduire la charge bactérienne. Pour les fins de cette ordonnance collective, les antimicrobiens topiques englobent seulement les produits à base de cadexomère d’iode et les pansements à base d’argent; ils excluent les antibiotiques topiques. Antiseptiques : Agents chimiques non sélectifs à large spectre (Gram-positif, Gram négatif). Malgré leur efficacité, ils ont un potentiel cytotoxique et peuvent donc endommager les tissus sains et nuire au processus de guérison.
PERSONNES HABILITÉES À EXÉCUTER L’ORDONNANCE
Infirmières du CSSS-IUGS (incluant celles des GMF et de la Clinique réseau de Sherbrooke) ayant suivi la formation de base en soins de plaies (4 heures) intitulée Soins de plaies : Traitement local (syllabus #069 dans le répertoire de la DRHI) ou ayant les compétences pour évaluer une plaie à l’aide du formulaire du CSSS-IUGS intitulé Notes d’évolution et plan de traitement de plaies, selon le programme d’orientation du secteur concerné.
Activités réservées aux infirmières : 1. évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique ; 2. initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques, selon une ordonnance ; 3. déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des
téguments et prodiguer les soins et les traitements qui s'y rattachent.
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Pharmaciens communautaires
Activités réservées aux pharmaciens : 1. initier la thérapie médicamenteuse selon une ordonnance
GROUPES DE PERSONNES OU SITUATION CLINIQUE VISÉE PAR L’ORDONNANCE Toute clientèle admise ou inscrite du CSSS-IUGS, des GMF de Sherbrooke ou de la Clinique réseau qui présente une plaie colonisée, infectée ou à risque d’infection. Tout employé du CSSS-IUGS qui se présente avec une plaie colonisée, infectée ou à risque d’infection, à un des services désignés du CSSS-IUGS pour le traitement de problèmes courants.
INDICATIONS Toute plaie qui répond à au moins une des indications suivantes, après une évaluation par l’infirmière, peut faire l’objet d’un traitement préventif ou curatif à l’aide d’un antiseptique OU d’un antimicrobien topique : – l’objectif prioritaire de soins est la diminution de la quantité de bactéries pathogènes à la
surface de la plaie et sur les tissus environnants afin de prévenir une détérioration ou une infection (p. ex. ulcère artériel, plaie avec peu de potentiel de guérison en raison de circulation sanguine compromise) ;
– risque d’infection, par exemple : - les circonstances d’apparition de la plaie (lacération) ; - lorsqu’il y a un corps étranger dans la plaie (éraflure sur un terrain de jeu) ; - en raison de la présence d’une contamination importante (incontinence fécale) ou de
tissus nécrotiques ; – manifestations cliniques d’une colonisation critique ou d’une infection locale (voir page 2 du
formulaire Notes d’évolution et plan de traitement de plaies et son Guide de rédaction) ; – évaluation par un médecin et diagnostic de colonisation critique ou d’infection ; – présence d’agents pathogènes dans le lit de la plaie confirmée par des résultats de culture ; – en complément à une antibiothérapie systémique pour une infection profonde ou une
ostéomyélite.
Alerte clinique L’infirmière doit aviser le médecin traitant : – en présence de toute colonisation critique ou infection chez la clientèle diabétique ou
immunosupprimée ; – en présence de signes ou de symptômes de cellulite, d’abcès ou d’infection systémique
chez toute clientèle ; – lorsque les résultats de culture sont disponibles, en présence de pathogènes pouvant
retarder le processus de cicatrisation (voir ici-bas).
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Limites générales
– Les solutions antiseptiques doivent être utilisées avec précaution à cause de leur toxicité potentielle pour les cellules de la plaie.
– L’application d’un agent antimicrobien topique contenant de l’iode ou de l’argent sur une plaie peut déclencher une dermatite allergique ou de contact.
CONTRE-INDICATIONS Pour tous les produits : – Allergie ou sensibilité (connue ou soupçonnée) à l’antiseptique ou à l’antimicrobien topique
sélectionné (ex. iode, chlorhexidine, argent). – Greffe de tissus locaux, sauf avec une ordonnance médicale individuelle.
Pour la proviodine (solution d’iode 10%) :
Problèmes thyroïdiens : hyperthyroïdie, hypothyroïdie, thyroïdite de Hashimoto, goitre multinodulaire non toxique (possibilité d’absorption systémique et altération du métabolisme thyroïdien).
Thérapie à base de lithium (interaction médicamenteuse). Tenir compte de l’effet systémique par absorption lors de tests de la fonction thyroïdienne.
Pour le cadexomère d’iode (Iodosorb®)
Problèmes thyroïdiens : hyperthyroïdie, hypothyroïdie, thyroïdite de Hashimoto, goitre multinodulaire non toxique (possibilité d’absorption systémique et altération du métabolisme thyroïdien).
Insuffisance rénale grave (altération du métabolisme thyroïdien). Grossesse ou allaitement (l’iode traverse la barrière placentaire et est sécrété dans le lait
maternel). Thérapie à base de lithium (interaction médicamenteuse). Traitement concomitant avec un antiseptique mercuriel (interaction médicamenteuse). Thérapie de stimulation électrique. Enfant de 13 ans ou moins. Précautions pour le cadexomère d’iode (Iodosorb®) Tenir compte de l’effet systémique par absorption lors de tests de la fonction thyroïdienne,
notamment pour les personnes hypothyroïdienne traitées avec la levothyroxine (Synthroid®). Une même application de 3 mm sur toute la surface de la plaie ne doit pas dépasser 50
grammes et la dose hebdomadaire total, 150 grammes (risque de surdosage et de toxicité), à moins d’ordonnance individuelle.
Ne pas utiliser au-delà de trois mois (risque de toxicité). Étendre la pâte ou l’onguent avec un doigt ganté stérile ou une tige montée stérile. Dans une plaie avec cavité, combler le 2/3 de la cavité avec un pansement secondaire de
type hydrogel ou hydrofibre ou bien en forme de mèche; ne pas compacter. - N. B. Parfois, la pâte ou l’onguent de cadexomère est mélangé avec une même quantité
d’hydrogel amorphe, afin de bénéficier à la fois des propriétés de ces deux produits. Recouvrir d’un pansement secondaire/tertiaire; ne pas utiliser de pansement semi-occlusif ou
occlusif tel que hydrocolloïde ou pellicule transparente (risque de macération). Parmi les personnes traitées, 5 % ressentent une sensation de brûlure ou une douleur
passagère dans l’heure qui suit l’application. Une croûte adhérente peut se former lorsque le milieu n’est pas assez humide ou la réfection
du pansement est trop espacée.
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Le pansement doit être renouvelé lorsque la décoloration de la pâte ou de l’onguent indique que la réserve d’iode est épuisée, soit 2 ou 3 fois par semaine.
PRODÉDURE A) Interventions de l’infirmière – Évalue la personne et sa plaie, avec une attention particulière aux diabétiques et aux
facteurs de risque d’infection. (Voir le fascicule #8.2. intitulée Signes et symptômes d’infection d’une plaie chronique dans le Cadre de référence relatif aux soins de plaies chroniques – Estrie).
– Note la présence de signes et de symptômes de colonisation critique ou d’infection à l’aide du formulaire intitulé Notes d’évolution et plan de traitement de plaies (au besoin, consulter son Guide de rédaction).
– Vérifie les résultats antérieurs de la culture de plaie ou procède à une culture par écouvillonnage, s’il y a lieu. [Voir l’ordonnance collective intitulée Culture de plaie colonisée ou infectée ORD-CMDP-35.]
– Note la présence de bactéries - reconnues pathogènes et pouvant retarder le processus de cicatrisation (Staphylococcus
aureus ; Streptococcus béta-hémolytiques du groupe A, B, C, F ou G ; Pseudomonas aeruginosa ; Entérobactéries) ;
- résistantes aux antimicrobiens, telles le ERV, le SARM ou le SARM-AC (acquis dans la communauté).
– Avise le médecin de tout constat de l’évaluation qui a une incidence sur le plan de traitement médical, dont la présence des bactéries nommées ci-haut.
– Sélectionne un antiseptique OU un antimicrobien topique (un ou l’autre, mais pas les deux) selon leurs propriétés décrites à l’annexe 1 et 2.
– Fait les soins de la plaie selon les méthodes en vigueur. - N.B. Ne pas rincer la plaie avec du sérum physiologique/eau stérile après le nettoyage
avec une solution antiseptique (contrairement aux méthodes de soins infirmiers informatisées de l’AQESSS).
– Inscrit le nouveau traitement local de la plaie sur le formulaire Notes d’évolution et plan de traitement de plaies, en spécifiant selon le cas : la date de la culture, les mesures d’asepsie, le traitement (solution à utiliser pour le nettoyage, pansement primaire, pansement secondaire, autres traitements) et la fréquence des soins par le personnel infirmier et par la personne ou sa famille.
– S’il y a lieu, met à jour le plan thérapeutique infirmier (PTI) et les autres plans en vigueur pour la personne.
– Évalue la réaction au nouveau traitement dans les 24 à 48 heures (p. ex. présence de démangeaisons, tolérance au nouveau produit, confort).
– Réévalue la personne et sa plaie aux 1 à 2 semaines, selon le besoin : - s’il n’y a pas d’amélioration, convient avec le médecin traitant de la conduite à tenir ; - s’il y a de l’amélioration, décide si elle est suffisante pour poursuivre ce plan ; si non,
convient avec le médecin traitant de la conduite à tenir. – S’il s’agit d’une clientèle externe, complète le formulaire de liaison pour que la personne se
procure les produits topiques à la pharmacie et soit remboursée par son assurance publique (RAMQ) ou privée en indiquant le nom du médecin répondant et porte une attention particulière aux conditions d’admissibilité pour les pansements antimicrobiens topiques comme «médicament d’exception» à la RAMQ (version du 16 janvier 2012 – voir annexe 3).
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Pour la clientèle admise, rédige une ordonnance pour la proviodine-iodine 10% ou l’acétate de chlorexidine (Bactigras). Les autres produits sont disponibles sans ordonnance.
B) Interventions du pharmacien - Initie la thérapie médicamenteuse sur réception du formulaire de liaison. Ordonnances collectives complémentaires Acetaminophène chez la clientèle externe en CLSC Acetaminophène chez la clientèle hébergée en soins de longue durée ou admise à l’URFI Culture de plaie colonisée ou infectée Antibactérien topique sur une brûlure
Références pour le modèle d’ordonnance collective (Fascicule #2.2.2.) dans le Cadre de référence relatif aux soins de plaies chroniques - Estrie ACSP (2001). Préparation du lit de la plaie: débridement, équilibre bactérien et équilibre de
l’humidité. Site Internet www.cawc.net. Baranoski, S et E. Ayello (2003). Wound bioburden. Wound care essentials: practice principles,
p. 91-116. CUSE (1997). Choix et utilisation des antiseptiques : Tableau synthèse. Cutting, Keith F. ( ). Wound healing, bacteria and topical therapies. Site Internet www.cawc.net Sibbald, G., Orsted, H., Schultz, G., Counts, P., Keast, D., (2003). Preparing the wound bed
2003: Focus on infection and inflammation. Ostomy / Wound Management, vol. 49, no 11, p. 24-51.
Sibbald, G., Orsted, H., Counts, P., & Keast, D. (2006). Recommandations des pratiques exemplaires : Préparation du lit de la plaie : Mise à jour 2006. Wound Care Canada, vol. 4 (n0 1), pp. 73-86. http://www.cawc.net/open/wcc/4-1/index.html#pwb
Krasner, D. (2001). Wound cleansing, wound irrigation, wound disinfection. Chronic wound care: a clinical source book for healthcare professionals. 3e édition.
OIIQ (2007). Les soins de plaies au cœur du savoir infirmier, p. 37–44. RNAO (2005). Assessment and management of foot ulcers for people with diabetes. Nursing
best practice guideline. Site Internet www.rnao.org RNAO (2002). Évaluation et traitement des lésions de pression de stades 1 à 4. Ligne directrice
sur les pratiques exemplaires en soins infirmiers. www.rnao.org
Références additionnelles pour l’ordonnance collective du CSSS-IUGS Compendium de produits et spécialités pharmaceutiques 2008 (version électronique). Bouchard, H., & Morin, J. (2008). Technique de soins infirmiers, #18T27 : Application de
l’onguent de cadexomère d’iode 0,9% : Iodosorb® (antimicrobien topique). CHUS, DSI.
CLSC Métro (2004). Ordonnance collective : Décider de traiter une plaie avec cadexomère d’iode à 0,9%.
St-Cyr, D. (2010). L’infection d’une plaie. Perspective infirmière, vol. 7, no. 6, pp. 25-27. St-Cyr, D. (2011). L’infection d’une plaie : Traitement loca et systémique. Perspective
infirmière, vol. 8., no, 1, pp.27-28. St-Cyr, D. (2011). Les biofilms. Perspective infirmière, vol. 8, no. 3, pp. 36-38. Rédigé par : Joanne Buttery, conseillère clinicienne à la DSI.
Adaptation de l’ordonnance collective proposée par Hélène Bouchard et Josée Morin (2009) dans le Cadre de référence relatif aux soins de plaies chroniques – Estrie,
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Collaborateurs : Comité des infirmières ressources en soins de plaies Dre Suzanne Gosselin, DSPPM, CSSS-IUGS Dr Pierre-Michel Roy, CSSS-IUGS Julie Bissonnette, pharmacienne, CSSS-IUGS
Michel Caron, pharmacien OPQ ANNEXES : Annexe 1 : Antiseptiques
Annexe 2 : Agents antimicrobiens topiques
Annexe 3 : Conditions d’admissibilité à la RAMQ
Annexe 4 : Formulaire de liaison
Annexe 5 : Liste des médecins répondants
MOTS CLÉS : ANTIMICROBIENS, ANSISEPTIQUES, ARGENTS, BACTÉRIES, BÉTADINE, CADEXOMÈRES
D’IODES, CHLORHEXIDINES, COLONISÉES, COLONISATIONS, IODES, INFECTÉES, INFECTIONS, MICRO-ORGANISMES, ORDONNANCES COLLECTIVES, PANSEMENTS, PLAIES, POVIDONE-IODÉE, PROVIODINE, SOLUTIONS, TOPIQUES, TULLES GRAS,
DIFFUSÉ À : DIRECTRICE DSPEJF, DIRECTRICE DSGPSA, DIRECTRICE DSPPAPA, DIRECTRICE DSPPM,
G - DSI Tous, G - DSPPAPA Chefs de service, G - DSPPAPA Coordonnatrices des activités, G - DSPPAPA Coordonnatrices des services, G - DSPPM CMDP CLSC – actifs, G - DSPPM CMDP CLSC – associés, G - DSPPM CMDP IUGS – actifs, G - DSPPM GMF-Extra Muros + clinique réseau (infirmières), G - DSPPM GMF-Intra Muros (infirmier(ère)s), G - DSPPM Pharmaciens,
Chemin d’accès : U:\Documents\Document\DSPPM\Documents administratifs\Ordonnances collectives CSSS-IUGS\ORD-CMDP-29.doc – 25 septembre 2012
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Annexe 1
ANTISEPTIQUES
Nom Efficace contre Commentaires
Proviodine-iodine Solution 10% 1er CHOIX POUR LES PLAIES DONT L’APPORT SANGUIN EST INSUFFISANT À titre d’exemple :
o Proviodine® 10% o Bétadine® 10%
Tulle de viscose imprégné
de 10% proviodone iodine o Inadine
Bactéries
Staphylococcus aureus dont SARM
Streptocoques Pseudomonas aeruginosa ERV
Infections fongiques Virus et spores
Large spectre (gram-positif, gram-négatif, anaérobes et levures).
Durée d’action d’environ deux (2) minutes.
L’activité de la solution est réduite en présence de pus ou d’exsudat.
Possibilité de toxicité si utilisation prolongée ou appliquée sur de grandes surfaces.
Peut être dilué avec du sérum physiologique (1 :1) � assèche moins la plaie.
Gluconate de chlorhexidine Solution 0,05% 2e CHOIX À titre d’exemple :
o Baxedin® o Hibidil® o Hibitane 1/2000
Bactéries
Staphylococcus aureus dont SARM
Streptocoques Pseudomonas aeruginosa ERV Anaérobes
Efficace contre les gram-positif et gram-négatif.
A peu d’effets sur les tissus.
Efficace même en présence de sang ou matière organique
À utiliser en phase inflammatoire seulement car cytotoxique en phase de prolifération.
Durée d’action d’environ deux (2) minutes.
Acétate de chlorhexidine, tulle gras Pansement non adhérent
imprégné de paraffine blanche contenant 0,5% d’acétate de chlorhexidine BP
À titre d’exemple :
o Bactigras®
Bactéries
Staphylococcus aureus dont SARM
Streptocoques Pseudomonas aeruginosa ERV Anaérobes
Efficace contre les gram-positif et gram-négatif.
Disponible dans plusieurs formats.
Nécessite un pansement secondaire.
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Annexe 2
AGENTS ANTIMICROBIENS TOPIQUES
Nom Efficace contre Commentaires
Polyhexaméthylène biguanide o Mèche Curity AMD
0,2%
Bactéries
Gram + Staphylococcus aureus dont
SARM Streptocoques ERV
Gram - Pseudomonas aeruginosa Klebsiella E. coli
Candida
Remplace la mèche iodoform (imbibé de proviodine-iodée)
Cadexomère d’iode 0.9% À titre d’exemple :
o Iodosorb®, pâte ou onguent
Bactéries
Gram + Staphylococcus aureus dont
SARM Streptocoques ERV
Gram - Pseudomonas aeruginosa Klebsiella E. coli
Anaérobes (ex : clostridium perfringens)
Candida
S’assurer qu’il n’y a pas de contre-indication avant de débuter un traitement.
Large spectre et présente un faible potentiel de résistance.
Absorbe l’exsudat tout en libérant lentement l’iode donc effet antibactérien mais non toxique pour le tissu de granulation.
Réduit les odeurs
Peut être utilisé en phase inflammatoire car favorise le débridement autolytique des tissus nécrotiques humides jaunâtres, grisâtre, noirâtres.
Consulter le fascicule #12.2 « Pansements, produits et médicaments », les méthodes de soins ou les directives du manufacturier.
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Pansement d’argent À titre d’exemple : Acticoat® (nanocristallin) Fastsil® Silver Clear Plus®, Silver
Clear Light®: Acticoat moisture control®,
Mepilex Ag®, Biatin Ag® Silvercel®, SeaSorb Ag® Actisorb silver 220® Tegaderm Ag Mesh® Silversorb gel® Prisma® (cellulose oxydée
régénérée + collagène + argent 1%)
Bactéries
Gram + Staphylococcus aureus dont
SARM Streptocoques ERV
Gram - Pseudomonas aeruginosa Klebsiella E. coli
Anaérobes (ex : clostridium perfringens)
Candida
Large spectre et présente un faible potentiel de résistance.
Le pansement doit être en contact avec la plaie car il est activé par son exsudat.
Collore la peau en bleu-noir
Consulter la fiche- synthèse #5.3.24 « Pansements, produits et médicaments », les méthodes de soins ou directives du manufacturier pour les consignes, surtout en lien avec :
o la compatibilité avec NaCl 0,9% ou eau;
o la taille et la possibilité de couper le pansement.
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Annexe 3
Conditions d’admissibilité à la RAMQ
Code DE58 (applicable aux produits contenant de l’argent ou de l’iode) – Pour le traitement des personnes souffrant de brûlures graves ou de plaies chroniques graves (affectant le
tissu sous-cutané) avec colonisation critique par au moins un agent pathogène, documentée par une culture bactérienne sur fond de plaie débridée :
– La colonisation critique est définie par la présence d’au moins un agent pathogène, documentée par une culture, dans une plaie grave et qui présente les signes cliniques suivants : - un exsudat augmenté, - un tissu de granulation friable, - une stagnation dans le processus de cicatrisation, - une odeur accentuée, - une douleur accentuées et - une inflammation de moins de 2 cm de la bordure.
– La colonisation critique d'une plaie chronique, si elle perdure, peut conduire à l’infection de la plaie chronique avec des signes ou symptômes systémiques.
Code DE106 (applicable aux produits contenant du charbon activé) – Pour le traitement des personnes souffrant des conditions suivantes :
- plaie de pression de stade 2 ou plus malodorante ; - plaie grave (affectant le tissu sous-cutané) malodorante causée par une maladie chronique ou par un
cancer ; - ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané) malodorant lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse ; - plaie chronique (durée excédant 45 jours) et grave (affectant le tissu sous-cutané)
malodorante dont le processus de cicatrisation est compromis.