Transplantation rénale

Denis MorinMontpellier

La transplantation rénale pédiatrique en chiffres

Activité de greffe rénale pédiatrique

Liste d’attente

Malades en attente au 1er janvier Malades inscrits dans l’année

2003

10796

2004

96113

2005

93106

2006

93112

2007

91119

2008

106114

2009

109

Greffes : - dont donneur vivant

105

9

113

21

104

10

110

14

100

15

106

9

Transplantation : quand ?

• Greffe préemptive parfois possible mais pas toujours

• Parfois un délai est nécessaire, selon la cause de l’insuffisance rénale– Période d’hémodialyse ou de dialyse

péritonéale

Préparation à la transplantation

• Inscription sur la liste de transplantation – Agence de la Biomédecine

• Avant, il faut réaliser un bilan complet préalable à la transplantation

Bilan avant transplantation

– Groupage sanguin : A, B, AB ou O– Groupage HLA : « carte d'identité »

• Il permettra de trouver un rein dont la carte d'identité est la plus ressemblante possible

– Vaccinations– Sérologies virales– Autres bilans sanguins – Échographies, doppler, radio de la

vessie,…

Comment ?

• Il y a deux possibilités pour être greffé, le rein est donné :

- soit par un adulte de la famille

- soit par une personne décédée et qui avait accepté de donner son rein

Greffe de donneur vivant

• Il faut que les groupes sanguins du donneur et du receveur soient compatibles

• Il faut que les deux reins du donneur soient normaux pour qu’il puisse en donner un

• Il faut que le receveur n’ait pas d’anticorps dirigés contre le donneur

• Il faut que tout le monde soit d’accord (donneur, enfant, famille) et donc prendre le temps nécessaire pour préparer cette greffe

Greffe de donneur vivant : qui peut donner un rein ?

• En France, les lois de Bioéthique limitent les donneurs aux parents et à la famille du premier degré.

• Le donneur doit être majeur.• La personne qui donne doit être bien

informée, s'exprimer librement et elle doit faire une demande auprès du Tribunal de Grande Instance.

Donneur décédé

• Personne victime d’un accident mais qui se trouve en situation de « mort encéphalique »

• Qui n’a pas dit de son vivant qu’elle ne voulait pas être donneuse

• Les médecins interrogent la famille pour vérifier cela

Délai d’attente

La transplantation

Proposition de greffe

• Appel de l’Agence de la Biomédecine pour une proposition

• Vérification des critères de compatibilité

• Appel de la famille par l’équipe médicale

Après l’appel de greffe

• Cross-match :– Examen qui permet de dire si la

greffe est possible• Préparation

– Parfois une dialyse est nécessaire– On fait un bilan sanguin, des radios,..– Préparation avec un bain complet– Des traitements sont commencés

avant de partir au bloc

L’intervention

Où est placé le rein greffé au moment de l’intervention ?

Au bloc opératoire

• Préparation par l’anesthésiste– Cathéter central

• Réalisation de la greffe par le chirurgien• Surveillance précise +++• Traitements administrés par voie intra-

veineuse

Au retour du bloc

• Service de réanimation

– Surveillance étroite• Bilans biologiques• Échographie

– Traitements anti-douleurs

– Poursuite des traitements immuno-supresseurs

Au bout de 2 jours

• Secteur protégés– Isolement– Surveillance– Reprise

progressive des activités

• Alimentation• Se lever• …

Mais…

• Dans les premiers jours, il faut parfois faire quelques séances d'hémodialyse en attendant que le rein se mette en marche.

• Il ne sera possible de recommencer à boire et manger que lorsque le transit digestif aura repris

• Il sera ensuite nécessaire de boire beaucoup • Bientôt le régime alimentaire s'élargira : il

redeviendra presque comme avant la maladie...

Traitement anti-rejet

• Indispensable car l’organisme reconnaît ce nouveau rein comme « différent » au plan immunologique

• Débuté dans les heures qui précédent le greffe

• Traitement très intense dans les premiers jours puis diminution des doses

• Doit être pris « à vie »

Traitement anti-rejet

• Corticoïdes (Cortancyl)• Mycophénolate mofétil (Cellcept)• Ciclosporine (Néoral) ou Prograf

(Tacrolimus)• Anticorps (Simulect) ou SAL

Autres traitements

• Traitement anti-hypertenseur

• D’autre traitements peuvent être nécessaires– Antiviraux– Antibiotiques– Magnésium– …

Alimentation

• Régime alimentaire– Faim +++– Ne pas prendre trop de poids

• Sucres• Graisses• Sel

Ensuite…

• Sortie de l’hôpital– 2 à 3 semaines

• Consultations– 3 fois par semaine– 2 fois– 1 fois– 1/15 j– 1/mois

• École : 1 à 2 mois

Transplantation et sport

Il faut éviter les sports dangereux et violents pour le rein greffé car il pourrait subir un traumatisme :

football, rugby, cheval

Que peut-il arriver dans les semaines qui suivent ?

• Élévation de la créatinine– Rejet ?

• Biopsie rénale parfois nécessaire• Traitement du rejet

• Fièvre – Origine de la fièvre ?– Traitement adapté

• Autres signes à surveiller – Hypertension artérielle– Infection urinaire– …

Que peut-il arriver dans les mois et années qui suivent ?

• Dans certains cas, il existe un risque de récidive de la maladie initiale sur le greffon :– Certaines pathologies acquises peuvent

également concernées le rein greffé• Traitements adaptés

• Rejet chronique

• Retour en dialyse

Evolution de la fonction du rein greffé

Survie du greffon

Année de greffe

Effectif Survie à 1 mois

Survie à 1 an

Survie à 5 ans

Survie à 10 ans

Survie à 15 ans

Médianede survie en mois

1985-1995

1561 91%(89.5 – 92.4)

82.5 %(80.5 –84.3)

67.3%(64.9 – 69.6)

56.2%(53.7 – 58.7)

42%(39.4 – 44.6)

147.7(138;5 – 159.1)

1996-2007

1324 96.2%(95 – 97.1)

93.3%(91.8 – 94.5)

82.5 %(80.1 – 84.6)

67.4 %(63.5 – 70.9)

Une nouvelle greffe est-elle possible ?

• La perte d’un greffon n’empêche pas une nouvelle transplantation ultérieure

• Des précautions pourront être nécessaire pour le choix d’un nouveau greffon, ce qui peut augmenter la durée d’attente

Passage vers le service de néphrologie pour adultes

• Changement d’équipe peut être difficile

• Ce passage doit être préparé

• Il peut être progressif

Conclusion

• La transplantation rénale est le traitement de l’insuffisance rénale terminale

• L’évolution est bonne en moyenne mais des difficultés peuvent survenir, une surveillance régulière est nécessaire

• Le traitement anti-rejet doit être poursuivi

Activité de greffe rénale pédiatrique

Liste d’attente

Malades en attente au 1er janvier Malades inscrits dans l’année

2003

10796

2004

96113

2005

93106

2006

93112

2007

91119

2008

106114

2009

109

Greffes : - dont donneur vivant

105

9

113

21

104

10

110

14

100

15

106

9

                           

Tableau Péd R 4. Evolution du nombre de nouveaux malades pédiatriques inscrits en attente d'une greffe rénale selon la néphropathie d'origine

 

2003 2004 2005 2006 2007 2008

n % n % n % n % n % n %

Glomérulonéphrites chroniques primitives ou secondaires

24 25,0 30 26,5 26 24,5 22 19,6 29 24,4 34 29,8

Maladies héréditaires 15 15,6 17 15,0 24 22,6 22 19,6 22 18,5 12 10,5

Malformations congénitales ou acquises 19 19,8 30 26,5 18 17,0 22 19,6 26 21,8 22 19,3

Néphropathies tubulo-interstistitielles chroniques 20 20,8 20 17,7 21 19,8 22 19,6 21 17,6 20 17,5

Néphropathies vasculaires 9 9,4 2 1,8 6 5,7 5 4,5 5 4,2 5 4,4

Autres 4 4,2 4 3,5 4 3,8 9 8,0 9 7,6 6 5,3

Inconnue ou indéterminée 5 5,2 10 8,8 7 6,6 10 8,9 7 5,9 15 13,2

Total 96 100 113 100 106 100 112 100 119 100 114 100