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LES TRAUMATISMES FERMÉS DE LA MAIN ET DES DOIGTS Dr S.Carmès - Pr C.Dumontier Service de Chirurgie Plastique, Réparatrice, Esthétique et de la Main Hôpital St Roch - CHU de Nice

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LES TRAUMATISMES FERMÉS DE LA MAIN ET DES DOIGTS

Dr S.Carmès - Pr C.Dumontier Service de Chirurgie Plastique, Réparatrice,

Esthétique et de la Main Hôpital St Roch - CHU de Nice

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Quels sont ces traumatismes fermés ?

1- Les entorses 2- Les luxations 3- Les fractures 4- Certaines ruptures tendineuses

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Quelle est la problématique commune à toutes ces lésions ?

Trouver le juste équilibre entre immobilisation et mobilisation

L’immobilisation ➤ Gage d’une bonne cicatrisation des structures lésées ➤ Lutte contre la douleur !

La mobilisation ➤ Lutte contre l’enraidissement articulaire Condition majeure pour le pronostic fonctionnel

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Quelle est la problématique commune à toutes ces lésions ?

Le problème principal tient aux complications

La complication la plus fréquente et la plus délétère est l’enraidissement,

particulièrement l’enraidissement de l’IPP

Les petites articulations des doigts commencent à s’enraidir dès qu’une immobilisation excède une dizaine

de jours

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Trouver le juste équilibre entre

immobilisation et mobilisation

On peut immobiliser - Durant de courtes durées - Partiellement, en permettant un certain degré de mobilité - Avec des systèmes de rappel en flexion / en extension … !

La mobilisation doit toujours être la plus précoce possible ➤ un seul objectif: La fonction

Alternatives

➤ Nombreuses, individuelles, à réfléchir au cas par cas

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AlternativesTrouver le juste équilibre entre

immobilisation et mobilisation

➤ Nombreuses, individuelles, à réfléchir au cas par cas

Nombreux éléments à prendre en considération: Age du patient Latéralité dominante Profession et loisirs éventuels (musiciens, artistes, sportifs) Vécu et degré de motivation +++ Existence éventuelle d’un tabagisme

La demande fonctionnelle et esthétique n’est pas la même chez tout le monde

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Définir ces lésions

= Distension ligamentaire à proximité d’une articulation ➤ Fait d’un mouvement de torsion ou de latéralité excessive !

!

!

!

Bénigne: simple distension ligamentaire +/- importante Grave: rupture ligamentaire et/ou arrachement osseux associé !

Intérêt de la notion de laxité, de stabilité !

1- L’entorse

Articulation intègre Arrachement de la PP

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1- L’entorse

Une « petite lésion » - Parfois douleur importante - Le plus souvent hématome au pourtour de la zone lésée - Impotence fonctionnelle peut se voir - Evolution généralement assez longue - Parfois séquelles à type de grosse articulation +/- douloureuse et de raideur séquellaire

Lésion pas si « petite » …

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En l’absence de laxité importante: - Attelle à titre antalgique si nécessaire, mais <10 jours - D’emblée ou suite à attelle: syndactylie durant 10 jours +/- Rééducation si raideur séquellaire

1- L’entorse

Si laxité importante: Réparation ligamentaire chirurgicale nécessaire

Rare

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Une entité particulière:

l’entorse de la MP du pouce Très fréquente

Fait suite à un accident de sport le plus souvent Méca: hyper-abduction violente ou valgus de la MP ➤ rupture du complexe capsulo-ligamentaire ulnaire

Concerne le LLI dans 90% des cas

P1

M1

1- Fx ppal du LLI 2- Fx accessoire du LLI 3- Ligt métacarpo-sésamoïdien 4- Ligt sésamoïdo-phalangien

3 plans ligamentaires: Antérieur / Externe / Interne

Les plans internes et externes sont identiques

P1M1

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Une entité particulière:

l’entorse de la MP du pouce

Les 2 Fx du LLI sont recouverts par l’expansion dorsale de l’adducteur du pouce

LLI: 2 Fx

Expansion dorsale de l’adducteur du pouce

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Une entité particulière:

l’entorse de la MP du pouce Lors du mouvement de flexion-valgus: la dossière de l’adducteur

glisse en aval de l’insertion phalangienne du LLI

Lors de la remise en extension du pouce la dossière de l’adducteur s’interpose entre les

fragments du LLI rompu ➤ aucune cicatrisation spontanée n’est alors possible

C’est ce qu’on appelle la lésion de Stener

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Une entité particulière:

l’entorse de la MP du pouce Lésion à connaître Diagnostic difficile

Importance de la cliniqueTest de laxité, comparatif +++

Test de la bouteille

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Une entité particulière:

l’entorse de la MP du pouce Dans tous les cas: Radios

Face + profil, centrées sur la zone à explorer Le plus souvent normales

Parfois s.indirects de gravité: - Bâillement spontanée - Sub-luxation antérieure

S.directs de lésion ligamentaire:

arrachement osseux

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Une entité particulière:

l’entorse de la MP du pouce

Entorse bénigne: Douleur sur le trajet ligamentaire Pas de laxité Radios normales

Quelle conduite à tenir ?

Entorse moyenne gravité: Douleur sur le trajet ligamentaire laxité modérée, quelques degrés

Entorse grave: Laxité > 25°/ controlatéral Signes associés évocateurs Arrêt mou en fin de course Hématome en regard de la lésion

Attelle commissurale 10 j puis selon clinique

Gantelet résine 3 à 6 semaines

Traitement chirurgical au mieux avant J12

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➤ Rupture de la capsule articulaire ➤ Rupture des structures ligamentaires +/- distension ou rupture des tendons situés au pourtour de l’articulation Toujours y penser

Définir ces lésions 2- Les luxations

Perte de la congruence articulaire +/- fracture-arrachement associée

Ce sont les parties molles qui sont endommagées

➤ Intérêt du testing des tendons attenant à l’articulation et de la

notion de stabilité

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2- Les luxations

Les luxations au niveau des mains sont « relativement » rares

!Particulièrement les luxations carpo-métacarpiennes

De diagnostic difficile +++ Savoir y penser !

Les luxations les plus fréquentes = luxations des IPP Une entité à part: la luxation de la MP du pouce

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Rare Manoeuvre dont la réduction est particulière ➤ Une réduction intempestive aggrave les lésions ce qui conduit à une réduction chirurgicale

Une luxation particulière:

la luxation de la MP du pouce

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Une luxation particulière:

la luxation de la MP du pouce

Aspect clinique et radiologique

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Aspect anatomique

Plan interne: 1: Fx principal du LLI 2: Fx accessoire du LLi 3: Ligt sésamoïdo-phalangien 4: Ligt métacarpo-sésamoïdien

Sésamoïde

M1

P1P1

M1

P1

M1

Dans le plan sagittal

Rupture du ligt métacarpo-sésamoïdien (80%)

Risque d’incarcération du sésamoïde dans l’articulation

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La manoeuvre de réduction : Manoeuvre de Farabeuf

Principe de la réduction: - Exagérer le mouvement d’extension de P1 - Appuyer fortement dans l’axe de la phalange pour mettre au contact la base de P1 sur le dos de M1 - Puis pousser vers la partie distale pour faire basculer l’ensemble sésamoïdes + ligaments

Sous anesthésie +++

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Une luxation particulière:

la luxation de la MP du pouce Testing après réduction

La conduite à tenir dépend des lésions dépistées au testing clinique et radiographique après réduction

= Equivalent d’une entorse grave du LLI ou du LLE Si instabilité ➤ réparation chirurgicale

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Luxation carpo-métacarpienne du II !

➤ Réduction chirurgicale car risque d’interposition de structures ➤ Immobilisation bloquant la MP et laissant libre l’IPP (10-14 jours) ➤ Puis mobilisation

Luxations carpo-métacarpiennes autres Rares

Savoir y penser Plutôt chirurgicales

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Luxation dorsale de l’IPP du III

Peuvent être dorsales (le plus souvent), latérales ou palmaires Testing de l’appareil extenseur lorsque la luxation est palmaire +++

Luxations des IPP

Les plus fréquentes des luxations à la main Diagnostic facile Traitement presque toujours orthopédique

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Luxation palmaire de l’IPP traitée orthopédiquement

Résultat: déformation en boutonnière

Le testing de l’appareil extenseur n’avait pas été réalisé !

Sub-luxation persistante après réduction

2- Les luxations

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Laxité au testing ➤ distension ou rupture du ligament latéral médial de l’IP

Traitement orthopédique le plus souvent

Luxation de l’IP du pouce

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Définir ces lésions

3- Les ruptures tendineuses

Ruptures tendineuses à ne pas méconnaître ➤ Risques fonctionnels +++ !

- Mallet Finger - Rugby Finger - Rupture de la bandelette médiane du tendon extenseur au dos de P2 - Rupture des bandelettes sagittales au dos de la main !

!

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Le Mallet Finger Ou doigt en Maillet

Rupture des 2 bandelettes latérales du tendon extenseur au niveau de

leur insertion distale sur la base de P3

Flessum de P3 initialement réductible Risque: évolution vers la déformation en col de cygne

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Le Mallet Finger Ou doigt en Maillet

Evolution spontanée vers la déformation en « col de cygne »:

- Rétraction proximale du tendon - Constitution d’un cal tendineux trop long - Traction des bandelettes latérales ➤ renforce l’action d’extension de la bandelette médiane sur l’IPP - Facteur aggravant: tension du FCP qui majore le flexion de l’IPD

Ligament rétinaculaire transverseRétraction proximale

du tendon

Cal tendineux trop long

Ligament rétinaculaire oblique

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Le Mallet Finger Ou doigt en Maillet

La rupture tendineuse peut être accompagnée d’un arrachement osseux: pavé osseux +/- important

Le traitement est plus volontiers fonctionnel Parfois, et notamment en cas de sub-luxation palmaire: traitement chirurgical

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Le Mallet Finger Ou doigt en Maillet

Toute la difficulté réside dans la durée et l’observance du traitement

Mise en rectitude de l’IPD durant 8 semaines si rupture tendineuse exclusive, 6 semaines en cas de pavé osseux associé

Puis port de l’attelle la nuit durant 2 semaines

Principe: orthése palmaire de type Stack / tuile collée dorsale N’immobilisant QUE l’IPD !

Le tendon ne redevient résistant à la

mobilisation qu’après la 5ème semaine

d’immobilisation

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Le Rugby Finger Ou Jersey finger

Lésion rare C’est la désinsertion distale du FDP d’un doigt long ou du FPL

(rarement)

Lors de sport avec agrippage de maillot Dans 80% des cas: lésion du FDP du IV

Puis dans 13% des cas du V

Au premier plan: rupture tendineuse du FCP +/- arrachement osseux associé

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Le Rugby Finger Ou Jersey fingerMécanisme:

Extension brutale de l’IPD associée à une forte contraction du FDP

Contexte évocateur Plus fréquent chez l’homme 20-30 ans Douleur brutale, « traçante » et ascendante, dans l’axe du doigt Parfois un claquement est perçu, voire audible

La douleur s’estompe rapidement Permet le plus souvent la poursuite du sport

➤ Désinsertion distale du FDP sur P3 avec possible arrachement d’un fragment osseux

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Le Rugby Finger Ou Jersey finger

Conséquences: !- Rétraction du FDP, parfois jusqu’à la paume en l’absence d’arrachement osseux associé !- En cas de pavé osseux attenant, le FDP peut rester bloqué par la poulie distale (A5) ou par la poulie A3 ➤ meilleur pronostic !- Souvent le diagnostic initial est méconnu (50% des cas) et pris pour une entorse de l’IPD

Rugby FingerArrachement de PP

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Le Rugby Finger Ou Jersey finger

Clinique: Ecchymose pulpaire

Impossibilité de fléchir P3 Flessum de l’IPD

Moignon proximal parfois palpable

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Le Rugby Finger Ou Jersey fingerImagerie:

Radios indispensables Echographie / IRM

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Le Rugby Finger Ou Jersey finger

Difficulté diagnostique car lésion rare et souvent méconnue ➤ Y penser +++

Diagnostic souvent tardif

Difficulté thérapeutique ➤ Dévascularisation du tendon Chirurgie difficile et aléatoire

Résultats médiocres

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La rupture de la bandelette médiane du

tendon extenseur au dos de P2

Diagnostic initial très difficile Survient le plus souvent lors d’un traumatisme minime

Simple douleur en regard de l’IPP Pas de déformation, extension en apparence normale

Pas de lésion osseuse

Si on ne pense pas à rechercher cette rupture, le diagnostic sera fait au stade des complications

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La rupture de la bandelette médiane du

tendon extenseur au dos de P2

Test d’Elson: recherche une rupture de la bandelette médiane de l’appareil extenseur

➤ Met en évidence la perte de l’extension active de P2

Consiste à positionner l’IPP en flexion à 90° et demander au sujet d’étendre P2 contre résistance !L’impossibilité d’effectuer cette extension signe la rupture de la bandelette médiane

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La rupture de la bandelette médiane du

tendon extenseur au dos de P2

Au stade de complication: déformation en boutonnière ➤ glissement des bandelettes latérales sur les bords de l’IPP

Initialement réductible, la déformation devient rapidement irréductible et de traitement difficile et aléatoire

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La rupture de bandelette

sagittale

Rétinaculum des extenseurs

Junctura

Lames sagittales

Extensor digitorum communis

Extensor digiti minimi

Extensor indices proprius

Lésion peu fréquente Savoir y penser

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La rupture de bandelette

sagittale

➤ Chute du tendon extenseur dans la vallée inter-métacarpienne lors des mouvements de flexion de la MP

Chute du tendon du côté opposé à la rupture

Traitement toujours chirurgical

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Définir ces lésions 4- Les fractures

Solutions de continuité !

Différencier les fractures selon leur localisation, l’orientation du trait, leur type, le déplacement: !

- Localisation: Base (métaphyse) / diaphyse / col / tête - Articulaires/non articulaires - Trait: oblique / spiroïde / transverse - Trait simple / fracture comminutive - Déplacement: degré !

➤ déterminant pour le choix thérapeutique !

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Généralités

Le squelette osseux de la main a une architecture très riche et donc très complexe

Forme globale singulière Plusieurs longueurs Orientations variées

Particularité: Une partie fixe et une partie mobile

Rôle fondamental pour la fonctionnalité

Principes anatomiques

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Généralités

Le squelette osseux fixe comprend: - Les 2 os de l’avant-bras - La rangée distale des os du carpe - Les 2 et 3èmes métacarpiens

Sur cette zone fixe s’insèrent tous les

tendons du poignet (sauf ECU +/- FCU)

Principes anatomiques

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- 2 arches transversales: carpienne et métacarpienne - 1 arche longitudinale qui se décompose en 5 arches d’orientation différente pour chacun des doigts

Arche carpienne: forte concavité palmaire Composée de 2 rangées

Arche métacarpienne: grande mobilité des métacarpiens

périphériques ➤ grande capacité fonctionnelle

Généralités

Double concavité de la main qui est constituée d’arches

➤ FONCTION

Principes anatomiques

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Clé de voûte = Articulations MP

Généralités

- Une portion relativement fixe: carpo-métacarpienne - Une portion extrêmement mobile: les doigts - La clé de voûte de l’ensemble est constitué par les MP

Principes anatomiques

L’axe ou les arches longitudinales comprend:

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Généralités Principes anatomiques

Les arches longitudinales relèvent de la concavité naturelle des doigts

Liée à la forme de chacune des phalanges Clé de voûte constituée par la MP

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Généralités L’ensemble de ces caractéristiques concoure à donner à la main une forme globale concave

adaptée à la fonction

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4- Les fracturesGénéralités

CHIRURGICALES

Ouvertes Articulaires Déplacées

Principes thérapeutiques généraux:

Intérêt de la mobilisation précoce +++ ➤ meilleur moyen pour lutter contre l’oedème, l’enraidissement articulaire et les adhérences

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Généralités 4- Les fractures

Dogme: les troubles rotatoires des doigts sont une indication chirurgicale

➤ Fractures de phalanges ou de métacarpiens

Ils se dépistent en flexionCLINODACTYLIE

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CLINODACTYLIE

Inclinaison des ongles

Généralités 4- Les fractures

Trouble rotatoire discret en extension des doigts

Trouble rotatoire révélé en flexion

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Généralités 4- Les fracturesImmobiliser uniquement ce qu’il est strictement nécessaire d’immobiliser

!

Dogme: MCP en flexion - IPP en extension

Le risque majeur est à l’enraidissement des IPP +++

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Principes selon la

localisation des fractures

Fractures des métacarpiensLe squelette osseux: une partie fixe et une partie mobile ➤ incidence directe sur les choix thérapeutiques pour les

fractures de métacarpiens

Astuce diagnostique: la ligne de CHMELL

Ligne fictive passant par les articulations des 3 dernières MP ➤ Permet d’objectiver un raccourcissement en cas de fracture = Aide au diagnostic

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Astuce diagnostique: la ligne de CHMELL

Cassure et horizontalisation de la ligne de CHMELL

Fractures multiples ➤ Fixation solide = plaques vissées +++

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Le plus souvent: choc direct Coup de poing dans 15% des cas !

La déformation est invariablement la même: En flexion - rotation axiale - raccourcissement

On distingue: 1) les fractures diaphysaires

Fractures des métacarpiens

Interosseux

Lombrical Déplacement de la fracture essentiellement sous l’action

des interosseux

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1) Les fractures diaphysaires

Fractures des métacarpiens

- Plutôt chirurgicales car instables - Parfois on propose un traitement fonctionnel en l’absence de trouble rotatoire - Avec un contrôle clinique et radio à J10

Coque métacarpienne associée à une

syndactylie

Pas de MP stop Flexion des MP Moule l’arche métaC.

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1) Les fractures diaphysaires

Fractures des métacarpiens

Embrochage de Foucher: 3 broches centro-médullaires

Plaque vissée sur la fracture diaphysaire transverse de M4

hautement instable

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2) Les fractures du col

Fractures des métacarpiens

- Fractures du 5ème métacarpien - Représentent 30% de l’ensemble des fractures du métacarpe - Dans 85% des cas le mécanisme est un coup de poing

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2) Les fractures du col

Fractures des métacarpiens

Parfois réduction possible par la Manoeuvre de JAHSS Avec contrôle Rx après réduction

Puis immobilisation: coque métaC. + Syndactylie 4 à 6 semaines +/- rééducation

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2) Les fractures du colFractures des métacarpiens

Fractures rares TDM au moindre doute A priori chirugicales Surtout si déplacées

Les fractures du col de type articulaire

Vissage d’une fracture articulaire sagittale déplacée

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3) Les fractures de la baseFractures des métacarpiens

Rares Erreurs diagnostiques fréquentes

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3) Les fractures de la baseFractures des métacarpiens

Les fractures luxation carpo-métacarpiennes

Diagnostic clinique difficile Savoir y penser !

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Vide

Tuméfaction anormale

3) Les fractures de la baseFractures des métacarpiens

Les fractures luxation carpo-métacarpiennes

TDM au moindre doute

Luxation trapézo-métacarpienne

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3) Les fractures de la baseFractures des métacarpiens

Les fractures luxation carpo-métacarpiennes

Peu visible de face Révélée sur le profil

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3) Les fractures de la baseFractures des métacarpiens

Les fractures luxation carpo-métacarpiennes

Bilan TDM

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4) Les fractures de M1

Fractures des métacarpiens

Connaître les Fractures de la base, articulaires: Type Bennet ou Rolando

Quasiment toujours chirurgicales (Brochage percutané d’ISELIN) !➤ Fermeture de la commissure - par traction de l’adducteur du pouce sur le fragment distal - et traction vers le haut de ce même fragment par le long abducteur

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Fractures des métacarpiensConclusion

Interrogatoire, ex clinique et Rx standards suffisent le plus souvent au diagnostic

!Se méfier des fractures articulaires ➤ plutôt chirurgicales

!C’est essentiellement le déplacement qui conditionne le choix

thérapeutique et surtout l’existence d’un trouble rotatoire !

Le trouble rotatoire s’apprécie en flexion des doigts !

Règles d’immobilisation: MP en flexion, IPP libres n’immobiliser que ce qui est nécessaire

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Principes selon la

localisation des fractures Fractures des doigtsGénéralitésExtrêmement fréquentes

Mécanismes variés

Une séquelle particulière et redoutable: la raideur de l’IPP

!

Lésions associées plus fréquentes que dans les lésions des MP

➤ Articulaires, tendineuses, nerveuses, parfois vasculaires

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1) Les fractures de P1Fractures des doigts

- Les fractures de la diaphyse

Instables Pourvoyeuses de troubles rotatoires

Fréquence des lésions associées !

➤ plutôt chirurgicales Mais résultats de la chirurgie peu satisfaisants, aléatoires,

donc à discuter au cas par cas +++

Si un traitement fonctionnel est décidé: indication élective de

l’immobilisation de type Thomine

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1) Les fractures de P1Fractures des doigts

- Les fractures de la diaphyse - Indications chirurgicales

Fractures obliques longues et spiroïdes dont les fragments ont tendance à glisser l’un sur l’autre

Particulièrement si une pointe de fragment dépasse l’interligne articulaire empêchant alors toute flexion

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Fractures des doigts- Les fractures de la diaphyse - Indications chirurgicales

Déviation ulnaire du doigt + trouble rotatoire

Difficultés à obtenir une réduction parfaite et un

montage qui soit stable et solide

1) Les fractures de P1

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Fractures des doigts- Les fractures du col de P1

Le plus souvent du fait d’une compression axiale avec une part d’inclinaison

!Troubles rotatoires fréquents, lésions des

ligaments collatéraux et instabilité !

Plutôt chirurgicales ➤ ré-axer, stabiliser et mobiliser précocement une articulation indolente

Mêmes limites chirurgicales que pour les fractures diaphysaires

1) Les fractures de P1

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Fractures des doigts2) Les fractures de P2

- Les fractures +/- luxation de la base de P2

- Mécanisme souvent double: avulsion + compression !- Risque d’instabilité +++ et comminution fréquente !- Chirurgie difficile: réduction et ostéosynthèse délicates !- Globalement, indication chirurgicale dès que le trait de fracture détache au moins 1/3 de la surface articulaire !- Objectifs idem: ré-axer, stabiliser, mobiliser, indolence articulaire

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Fractures des doigts2) Les fractures de P2

- Les fractures +/- luxation de la base de P2

# marginale instable

STABILITE LIGAMENTAIRE +++ Choix thérapeutique

Rx TDM

Sub-luxation dorsale

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Fractures des doigts2) Les fractures de P2

- Les fractures +/- luxation de la base de P2

Une fracture marginale stable, isolée, avec P2 centrée (en extension) = équivaut à une entorse

!➤ Traitement ortho: attelle/orthèse avec IPP en extension

Cs + contrôle Rx à J10 et mobilisation précoce

Une fracture marginale instable avec P2 excentrée

➤ traitement chirurgical

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Fractures des doigts3) Les fractures de P3

Mécanisme le plus fréquent: le « doigt porte » Souvent associée à une lésion unguéale avec plaie

potentielle du lit unguéal sous jacent

Problématque de la fracture de P3 différente car il s’agit d’un petit os distal ➤ une seule articulation en cause: l’IPD

Moindres conséquences fonctionnelles en cas d’enraidissement L’IPD n’est responsable que de 5% de la flexion pour l’enroulement d’un doigt

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Fractures des doigts3) Les fractures de P3

Fixation possible par 2 broches percutanées Évite un déplacement en rotation

Ablation des broches à 4-6 semaines +/- rééducation IPD/IPP

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Pour conclure :

Tout repose sur les connaissances anatomiques, fonctionnelles et l’expérience

!

Des principes généraux et des règles de conduite mais une réflexion adaptée à chaque patient

!

Il n’y a pas de secret: on ne fait bien que ce qu’on fait souvent et on ne peut faire bien souvent que ce

qu’on a choisi et qui nous passionne …

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Merci de votre attention