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Traumatisme crânienen aparté: les lésions traumatiques
� Dr Melaine
� HIA Desgenettes
IFSI 2012/2013
En aparté
• hématome
• Epanchement de sang dans un tissu faisant suite à la rupture spontanée ou traumatique d’un vaisseau.
• Infiltration des tissus, formant une poche
• Coagulation de la brèche
• Collection de l’hématome
• Destruction de l ’hémoglobine en différents produits qui seront drainés et évacués par l’organisme, en particulier par le système lymphatique
• Vieil hématome = kyste / hématome infecté
• hématome
• œdèmes
•fractures, embarrures
•solution de continuité simple
•fracture de la boite crânienne avec enfoncement
En aparté
• hématome
• œdèmes
•fractures, embarrures
•lésions cutanées
•simple
•délabrante
•hémorragique
En aparté
Epidémiologietrès variable (critères d’inclusion) pas toujours récente
� Aux EU (2004): � 1,5 million – urgences
� 230 000 hosp./an
� 50 000 décès
� 5,3M de patients séquellaires de TC
� Incidence Annuelle (France):en baisse constante
�Hospitalisations : 150 – 300 / 100.000 hab.
�Mortalité : 7 – 17%
�Homme : femme = 2:1 voir 3:1 (sauf >75ans)
� 3 Pics = <5ans // 15 – 25 ans - AVP // >75 ans
Epidémiologie
� 50% de PC +/- amnésie brève
� 20% des TC auront un trouble de conscience persistant
� Pour 1 000 000 habitants (France, 2007)� 3000 consultations en urgence pour TC
• 300 gardés en surveillance– 30 transférés en centre neurochirurgical
� Sur 20 TC graves� 2 succombent rapidement
• 8 évoluent sans séquelles majeurs– 2 invalides majeurs
3000 nouveaux invalides majeurs /an
100 000 personnes présentent une invalidité majeure d’origine cérébrale traumatique
Physiologie
LOI DE MONROE KELLY� Crâne = boite inextensible� Cerveau + volume sanguin cérébral + LCR = constante� (75-85%) (5-10%) (10-15%)� PPC = PAM – PIC� (entre70 et 110 mmHg) (90mmHg) (10mmHg)
CERCLE DE ROSNER� Si HTIC
� compression des vaisseaux sanguins cérébraux� diminution du Débit Sanguin Cérébral� diminution circulation cérébrale
� Risques :� Ischémie tissulaire� aggravation de l’oedème cérébral,� risque potentiel de mort encéphalique
=> ENGAGEMENT
Lésions
� LES LÉSIONS PRIMAIRES� inhérentes au traumatisme lui-même� les lésions cutanées� Les fractures du crâne� Les hématomes extra cérébraux� Les lésions intra parenchymateuses (commotion, contusions, lésions
axonales diffuses)
� LES LÉSIONS SECONDAIRES� souvent plus dévastatrices que les atteintes primaires � Engagements cérébraux et leurs complications vasculaires� Œdème cérébral.� Ischémie.� ACSOS
Examen clinique
� Examen général - Lésions associées�interrogatoire, AAP, anti coagulant
�polytraumatisé– prise en charge pluridisciplinaire
– écho e FAST
�suspicion de lésion du rachis– collier cervical
Examen clinique
� Examen général - Lésions associées
� Inspection : LCR, ecchymose, plaies, otorragie, épistaxis...
Examen clinique
� Examen général - Lésions associées� Inspection : LCR, ecchymose, plaies,
otorragie, épistaxis...� Neuro:
�Glasgow, AVPU
GCS adulte (Glasgow coma scale)
Inférieur à 8Grave
De 9 à 12Modéré
Supérieur ou égal à 13Léger
GCS ...Traumatisme crânien ...
1 Rien
2 Extension M. sup. à douleur1 Rien
3 Flexion M. sup. à douleur2 Incompréhensible1 Jamais
4 Évitement M. sup. à la douleur3 Inappropriée2 A la douleur
5 Orientée à la douleur4 Confuse3 Au bruit
6 Obéit à l'ordre oral5 Orientée4 Spontanée
Meilleure réponse motriceRéponse verbaleOuverture des yeux
MASTERS
AVPU (anglosaxon)
� A : Alert ? = coopération complète
� V : Voice ? = réponse à la voix
� P : Pain ? = réponse à la douleur
� U : Unresponsive ? = sans réaction
Examen clinique
� Examen général - Lésions associées
� Inspection : LCR, ecchymose, plaies...
� Neuro:�Glasgow
�Pupilles
Examen clinique
� Examen général - Lésions associées
� Inspection : LCR, ecchymose, plaies...
� Neuro:�Glasgow
�Pupilles
�Paralysie faciale
�Motricité
� agitation, convulsion
� autres
Imagerie
� Radiographies simples
� Tomodensitométrie : � parenchyme + fenêtre osseuse� large diffusion, disponibilité, capacité à poser les indications
neurochirurgicales� bilan vasculaire, charnières, corps entier…
� Imagerie par résonance magnétique :� bilan plus complet, > TDM sauf pour fractures� accessibilité, matériel compatible, agitation…
Imagerie
HED : Collection hyper densité ou hyper-hypodensité e xtra-axiale biconvexe
entre table interne osseuse et dure mère
3 règles d’or
� TC = lésion potentielle du rachis cervical
� Limiter les ACSOS
� Pas de soluté hypotonique (G5% et RL)
� Lésions cutanées�désinfection, parage
�pansement compressif
�suture, agrafes
� Lésions osseuses�risque de plaie cérébrale
�risque infectieux
CAT
CAT
� Collier cervical rigide : retrait après accord du m édecin.� Patient déshabillé +/- scopé.� Glycémie capillaire +/- hemocue� Voie veineuse périphérique : Sérum physiologique is otonique� Prélèvements sanguins :
� NFS� ionogramme sanguin, créatininémie, urémie, glycémie� TP TCA +/- INR� GDS� dosage de toxique éventuel : alcoolémie, HbCO…
� Bilan éventuel de lésions associées : troponine en c as de suspicion de contusion myocardique (clinique et/ou électrique), BHC, BU
� O2 pour saturation >95%.� VAT, si non à jour (quick test).� Matériel spécifique (SAD, SNG, matériel intubation, soins des yeux…. )
Traumatisme crânien léger (TCL)
� RECOMMANDATIONS de la SFMU (Société française de médecine d’urgence)
� Traumatisme crânien léger (score de Glasgow de 13 à15) : triage, évaluation, examens complémentaires et prise en charge précoce chez le nouveau-né, l’enfant et l’adulte
� Ann. Fr. Med. Urgence (2012) 2:199-214� DOI 10.1007/s13341-012-0202-4
� E. Jehlé, D. Honnart, C. Grasleguen, J. Bouget, C. Dejoux, P. Lestavel, C. Santias, F. Carpentier, comité de pilotage
� Reçu le 14 mars 2012 ; accepté le 16 mars 2012
Traumatisme crânien léger (TCL)
� recommandation professionnelle (médecins, paramédicaux, pompiers, secouristes)
� TCL dont le score de Glasgow est coté de 13 à 15
� incidence de 150 à 300 pour 100 000 habitants� environ 8 % des patients présentent des lésions
hémorragiques intracrâniennes non neurochirurgicales
� 1 % nécessitent un recours à la neurochirurgie
Traumatisme crânien léger (TCL)
� Tout patient qui se présente dans une SU avec un TCL doit être évalué par l’IAO et/ou par le médecin des urgences dans les 15 min suivant son arrivée à l’hôpital (GCS)
� L’indication et le délai de réalisation du scanner dépendent du mécanisme du TCL et de l’évaluation clinique initiale (dans les 8h suivant le TC voire 1h après la demande si facteurs de risque).
� Les patients de retour aux urgences dans les 48 h suivant leur prise en charge initiale avec une persistance de plaintes fonctionnelles doivent être évalués par un médecin urgentiste avec discussion du recours au scanner cérébral.
Traumatisme crânien léger (TCL)
� Rachis cervical : 3 clichés standards (face, profil et incidence bouche ouverte) de bonne qualitépermettent une interprétation fiable (au besoin, scanner cervical si critères (un parmi 3))
� Nous recommandons de réaliser un scanner cérébral pour les patients sous AAP présentant un TCL même en l’absence de perte de connaissance ou amnésie des faits. Une surveillance d’au moins 24 h paraît nécessaire et pourrait être associée à un scanner de contrôle entre la 12e et 24e h.
Traumatisme crânien léger (TCL)
� Si éligibilité, hospitalisation en UHCD� Surveillance toutes les demi-heures pendant 2 h puis toutes
les heures pendant 4 h puis toutes les 2 h.� Aucun patient présentant un TCL ne peut sortir tant
que le GCS n’est pas égal à 15.� Tout patient ayant présenté un TCL, jugé apte à la sortie
des urgences, doit recevoir des recommandations de sortie écrites
� L’existence de symptômes post-commotionnels (maux de tête, trouble de mémoire, dépression) doit conduire à un suivi spécialisé
Rugby et commotion cérébrale
Diagnostic sur des symptômes de même valeur apparaissant isolément ou associés
Sortir immédiatement et définitivement le joueur du match
Recherche systématique d’un traumatisme du rachis cervical
Repos complet d’au moins 48h
Retour au jeu par paliers successifs de 24h
Classification de Cantu
Traumatisme sérieux
Délais de repos incompressibles
TC grave (GCS <8)
� 40% de mortalité à 6 mois
� 5% d ’état neurovégétatif
� 15% de lésions séquellaires
� 40% de récupération satisfaisante
3 règles d’or
� TC = lésion potentielle du rachis cervical
� Limiter les ACSOS
� Pas de soluté hypotonique (G5% et RL)
3 règles d’or
� TC = lésion potentielle du rachis cervical
� Limiter les ACSOS
� Pas de soluté hypotonique (G5% et RL)
Traitement
� Médical– oxygénothérapie
– remplissage / drogues vaso-actives
– antipyrétique / antalgique
– +/- anti-hypertenseur
– +/- insulinothérapie
– +/- transfusion
– +/- anti-convulsivant
– +/- anti-oedémateux
� Chirurgical– réanimation
– neurochirurgie
– chirurgie générale en déchocage
Prévenir l’HTIC
� Doppler transcranien• Témoin indirect du débit sanguin cérébral
• IP > 1,4 et Vd < 20cm/s = bas débit
� Echographie nerf optique• Reproductible, comparatif, moyenné
• Diamètre enveloppe du nerf optique
� Pression intra cérébrale continue
Prévention des complications liées au coma et au décubitus prolongé
� fermeture des yeux� sondage urinaire� nutrition entérale précoce, favoriser le transit di gestif � aspirations trachéales et position demi-assise à 30°� prévention des escarres et attitudes vicieuses � HBPM, bas de contention veineuse ou compression pne umatique� hydratation suffisante� surveiller la température corporelle � surveiller les abords veineux
Particularités de la pédiatrie
� Indication d’imagerie différente selon l’âge (< ou > 2 ans)
� Modalités d’admission propres, en service de pédiatrie
� Modalités de sortie accompagnée d’un adulte responsable et capable d’assurer une surveillance adaptée
� Feuille de consignes de surveillance aux parents