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TRAUMATISME
DU RACHIS
Pr MSH. Tabeti
Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
– CHU de Sidi Bel Abbés –
Gtés et épidémiologie
Trumat graves … Pc Vital, et Pc Fonctionnel
Sujets jeunes (20-40 ans)
Très nette prédominance masculine
Contexte de polytraumatisme
Circonstances du traumatisme : AVP, chute (AT, défenestration), sport à risque
Parfois spontanée sur os pathologique
Rachis: Rappels
3 segments: C7-D12-L5
3 mobilités: Cervicale/ Dorsale / Lombaire
3 courbures
3 systèmes anatomiques– Antérieur: colonne
discosomatique
– Moyenne: canal rachidien
– Postérieure: arc postérieur
Colonne antérieure Corps vertébral
Disque– Fibrocartilage
avasculaire
– Nucleus pulposus + anulus fibrosus
– Absorption contraintes mécaniques
Ligaments vertébraux communs ant/post– Richement innervés
Arcs postérieurs Pédicules
Articulaires post
Lames
Epineuses
+ Système ligamentaire
complexe
Canal rachidien
CervicalL1/L2:
Moelle Epinière
Puis: Queue de cheval
Racines trous de
conjugaison
• Rachis = 3 segments verticaux (ant, moy, post)
2 segments horizontaux (vertèbre et segment mobile)
Un peu de biomécanique…
Le segment mobile rachidien A : ligament longitudinal antérieur ; B :
disque intervertébral ; C : ligt longitudinal postérieur ; D : capsules
articulaires ; E : ligt jaune ; F : ligt interépineux ; G : ligt supraspinal.
Physiopathologie
Physiopathologie
Le type de lésion et son niveau dépendent du mécanisme lésionnel :
– Hyperflexion
– Hyperextension
– Compression axiale
– Distraction
– Rotation
Traumatismes
Rachidiens par
mécanisme
d’hyperflexion
Traumatismes
rachidiens par
mécanisme
d’extension forcée
Lésions Stables
Entorse bénigne (rachis cervicale)
Fracture-tassement des plateaux vertébraux (rachis lombaire)
Fractures parcellaires isolées de l’arc postérieur et/ou des apophyses transverses
Fracture-séparation du corps vertébral
Lesions Instables
Burst (éclatement de vertèbre)
Entorse graves
Lésions en rotation
Fracture de la base ou du col de l’odontoide (instabilité plus importante dans les déplacements postérieurs)
CAT
Le dogme
« Tout patient traumatisé ou
comateux est considéré comme
porteur d’au moins une lésion
instable du rachis, jusqu’à
élimination de son diagnostic »
CAT
Immobilisation en décubitus dorsal strict, rachis en rectitude
Examen à consigner par écrit avec schéma daté
Examen clinique
Interrogatoire sur les circonstances de l’accident
Signes fonctionnels– Douleur
– Paresthésies
– Faiblesse des membres
– Rétention urinaire
– Gêne respiratoire
Examen clinique
Examen physique– Examen général (lésions associées)
Examen du rachis
– Inspection : ecchymose, déformation localisée
– Palpation des épineuses et des muscles paravertébraux
– Examen neurologique:
Sensibilité
Montricité
Reflexes
Périné
Atteinte Neurologique..
• Lésions radiculaires: atteintes segmentaires
(monoplégies
• Lésions médullaires: complète ou incomplètes
• Évaluation rapide du patient = score ASIA (American
Spinal Injury Association)
Examen neurologique
Atteinte médullaire..1bis Score ASIA
Statut neurologique : •Score de Frankel• A. Atteinte neurologique complète.
» Aucune fonction motrice ou sensorielle conservée en sous -
lésionnel
• B. Atteinte neurologique incomplète.
» Fonction sensorielle conservée sous le niveau neurologique
• C. Atteinte neurologique incomplète.
» Fonction motrice conservée sous le niveau neurologique et
majorité de muscles clés avec score moteur <= 3.
• D. Atteinte neurologique incomplète.
» fonction motrice conservée sous le niveau neurologique,
majorité de muscles clés avec score moteur >= 3.
• E. Les fonctions sensorielles et motrices sont normales.
Atteinte médullaire..2
Atteinte médullaire..
• Pertes des fonctions médullaires sous-lésionnelles
• Niveau cervical + thoracique haut = tétraplégie ou paraplégie complète
Aucune sensibilité
Absence de tonus musculaire et ROT tous abolis
Rétention urinaire et béance anale
Priapisme et abolition du réflexe bulbo-caverneux
Troubles neuro-végétatifs
Paralysie diaphragmatique si > C4 ++++++++
Lésions médullaires complètes
Atteinte médullaire..
• Syndrome centro-médullaire
Le plus fréquent, personnes âgées cervicarthrosiques
Atteinte motrice prédominante aux membres supérieurs
Possible rétention urinaire et différents degrés d’atteinte sensitive
Mécanisme = hyperextension sévère du rachis cervical
canal cervical étroit ou ostéoporose
Récupération motrice possible = Minf > vessie > Msup
Lésions médullaires incomplètes…
Atteinte médullaire..
• Syndrome latéral de Brown-Séquard
Hémisection de moelle, forme caractéristique mais rare
Paralysie motrice homolatérale
Atteinte sensitive thermoalgique controlatérale
Tableau de paraplégie asymétrique et hyperalgésie côté mobile
Récupération possible: déambulation, contrôle vésical et digestif
Lésions médullaires incomplètes…
Atteinte médullaire..
• Syndrome de contusion antérieure de la moelle
Peu fréquent, préserve fonction dorsale: proprioception-vibration
Atteinte motrice et thermoalgique
Compression par fragments osseux intracanalaires, hernie discale
Destruction antérieure par thrombose artère spinale antérieure
(Friedman D, Am J Roentgenol, 1995)
Les atteintes aortiques thoraciques peuvent donner ce syndrome
Lésions médullaires incomplètes…
Atteinte médullaire..
• Syndrome de contusion postérieure de la moelle
Rare, atteinte de la proprioception
Lésions médullaires incomplètes…
• Syndrome de la queue de cheval
Racines nerveuses, atteinte lombo-sacrée
Sciatique uni- ou bilatérale, incontinences anale et vésicale
Hyper-esthésie ou analgésie anorectale hétérogène
• Syndrome du cône médullaire
Aréflexie vésicale et des membres inférieurs. Réflexes sacrés Nx
Imagerie..
Bilan radiologique standard et cliches dynamiques
TDM
IRM
Stabilité
• Toute la réflexion diagnostique et
thérapeutique est orientée sur la
stabilité lésionnelle
Attitude thérapeutique ..
Attitude thérapeutique ..
• Réduire la déformation, donner une stabilité
• Recalibrer le canal rachidien pour décomprimer la moelle
• Lever une compression directe médullaire ou radiculaire
• Rachis cervical = abord antérieur préféré, corporectomie, greffe,
plaque vissée
• Rachis dorsolombaire = abord postérieur, laminectomie, tiges
vissées ou accrochées aux pédicules, greffe
Traitement chirurgical
Attitude thérapeutique ..
• Si lésion médullaire incomplète ou aggravation progressive
– Intervention chirurgicale en urgence (Amar, J Am Coll Surg 98)
• Si lésions complètes
– Attitude discutée selon autres lésions (Petitjean, J Trauma, 95)
Traitement chirurgical - heure de la chirurgie ?
Quelques images…
Fractures odontoïde
1 oblique2 horizontale
1 2
Tomographie
Quelques images…
Fractures Tear-drop C5 Aspect typique - déplacement
Critères radiographiques d’entorse grave :
1 : augmentation de l’écart inter épineux ;
2 : bâillement articulaire postérieur ;
3 : antélisthésis de plus de 3,5 mm ;
4 : cyphose discale de 11° de plus que les
étages adjacents.
Quelques images…
Rachis aurepos
Cliché dynamique
15 jours après
Entorse graveC5-C6