TRAUMATISMES THORACIQUES J.F.AZORIN J.F.AZORIN H´pital AVICENNE - UNIVERSITE PARIS XIII aaaaa:

  • View
    121

  • Download
    3

Embed Size (px)

Text of TRAUMATISMES THORACIQUES J.F.AZORIN J.F.AZORIN H´pital AVICENNE - UNIVERSITE PARIS XIII aaaaa:

  • Page 1
  • Page 2
  • TRAUMATISMES THORACIQUES J.F.AZORIN J.F.AZORIN Hpital AVICENNE - UNIVERSITE PARIS XIII aaaaa:
  • Page 3
  • TRAUMATISMES THORACIQUES l Premire cause de mort aux U.S.A. avant 40 ans l Traumatismes ferms du thorax : Graves car souvent dans le cadre de polytraumatisme Premire cause des traumatismes ferms du thorax : les accidents de voiture l Plaies pntrantes du thorax : Plaies par couteau ou par balle l 85 % traites par drainage et ranimation l Plaie du cur, gros vaisseaux, hmorragies massives URGENCE DES URGENCES
  • Page 4
  • PHYSIOPATHOLOGIE l Traumatisme thoracique ouvert ou ferm responsable de 2 types de complications : Dtresse respiratoire Dtresse circulatoire l Gravit augmente par lsions associes : Neurologique
  • Page 5
  • DTRESSE RESPIRATOIRE SDRA - ARDS l Contusion pulmonaire : l Lsions molculaires l Lsions cellulaires l dme pulmonaire de la permabilit A-C surfactant PeP remplissage excessif l Hypovolmie :. Occlusion microvasculaire AP ischmie cellulaire ---> lsions paroi cellulaire A+C. Radicaux libres, cytokines, PAF ---> adhsions neutrophiles ---> thromboses vasculaires SRIS : Syndrome Rponse Inflammatoire Systmique Capillaire Alvole PEP POT
  • Page 6
  • DTRESSE RESPIRATOIRE Echange gaz alvolo-capillaire : SDRA l Balance Volume sanguin/remplissage (hydratation) Danger perf. Massive crystallode SDRA Plasma, substitut sanguin pour restaurer volume sanguin l Dysfonction cardiaque Contusion cardiaque (rare) : rarement consquence clinique dbit cardiaque + frquent : l Acidose Hypothermie l Sepsis l Balance lectrolytique l Libration mdiateurs bradikinines
  • Page 7
  • CONCLUSIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES l Importance interaction Dysfonction respiratoire et circulatoire dans gense SDRA et SRIS l Augmentation si troubles neurologiques associs
  • Page 8
  • DTRESSE RESPIRATOIRE AUTRES FACTEURS : l Douleur : frquence ventilatoire amplitude respiratoire toux : encombrement bronchique l Instabilit paritale : Fractures multiples de ctes Volets thoraciques latraux antrieurs l Plaies thoraciques soufflantes +/- hernie pulmonaire l Rupture du diaphragme +/- hernie diaphragmatique
  • Page 9
  • RAPPEL ANATOMIQUE l Cage thoracique : paroi:ctes, rachis Plvre Poumon l Mdiastin : Cur Gros vaisseaux Trache sophage l Zone frontire : Dfil cervico-thoracique diaphragme
  • Page 10
  • TRAUMATISMES THORACIQUES l Etude smiologique: Clinique Facteurs de gravit Bilan lsionnel l Conduite tenir devant traumatisme grave du thorax: Hmodynamique instable Hmodynamique stable l Principaux gestes mdicaux et chirurgicaux
  • Page 11
  • ANALYSE DES CIRCONSTANCES DU TRAUMATISME l Mcanisme, heure de survenue l Bless : ge, atcd mdicaux et chirurgicaux, traitement l Bilan ranimation entrepris sur les lieux et pendant le transport ---> fiche dintervention Importance mcanisme, ge pour diagnostic, prvenir complications l Oxyologie : science de laigu
  • Page 12
  • TRAUMATISMES THORACIQUES tude smiologique l Examen clinique initial l Etat hmodynamique l Etat respiratoire l Etat neurologique l Analyse des circonstances du traumatismes l Examen thoracique l Lsions associes
  • Page 13
  • EXAMEN CLINIQUE INITIAL l Recherche de l existence d un risque vital immdiat traiter en urgence l Evaluation des grandes fonctions vitales l Etat hmodynamique l Etat respiratoire l Etat neurologique
  • Page 14
  • ETAT HMODYNAMIQUE l Pleur, angoisse, sueurs, frissons l Pouls filant rapide l Pression artrielle pince voire imprenable signes de choc hmorragique l Turgescence jugulaire signe de tamponade
  • Page 15
  • ETAT RESPIRATOIRE l Cyanose l Respiration courte l Battement des ailes du nez l Mise en jeu des muscles accessoires de la respiration (scalne) l Agitation
  • Page 16
  • EXAMEN THORACIQUE (inspection, auscultation, palpation lgre) l Emphysme sous cutan : crpitement traduisant air sous cutan l Hmatome, contusion, points douloureux l Plaie, orifice dentre et de sortie l Enfoncement parital, respiration paradoxale l Matit, silence dun hmothorax l Tympanisme, silence d un pneumothorax (voir association) l Gros rles bulleux dun encombrement
  • Page 17
  • EMPHYSME l Emphysme sous cutan dans 30 % important Si trs important liminer rupture tracho-bronchique avant ventilation l Emphysme mdiastinal : Isol peu important : l sophage !! l Bulle sous pleurale bnigne Important + associ pneumothorax, pneumopritoine Rechercher rupture tracho-bronchique
  • Page 18
  • LSIONS ASSOCIES 60 75 % des cas l Lsions cranio crbrales 50 % l Lsions rachidiennes avant mobilisation l Lsions abdominales 20 % : douleur, contusion l Fractures des extrmits : 38 % l Facteurs de gravit : Traumatisme du bassin Fracture premires ctes Association
  • Page 19
  • TRAUMATISME THORACIQUE Bilan diagnostic l Bilan biologique : Groupe Rh, Hmostase, Ionogramme sanguin, Gaz du sang PaO2, PaCO2 l Bilan radiologique (en labsence de collapsus, lsion rachidienne) Radiographie thorax face assis Scanner spiral (3 mn) (stabilit hmodynamique) Possible au bloc opratoire : l Echo cardiaque, thoracique (panchement) l Echo transoesophagienne (hmodynamique) l Echo abdominale
  • Page 20
  • TRAUMATISMES THORACIQUES facteurs de gravit l Etat neurologique l Etat cardio-respiratoire PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg ==> ventilation mcanique assiste l Circonstances traumatismes
  • Page 21
  • ETAT NEUROLOGIQUE l Score de Glasgow l Signes de localisation si T.C. l Troubles de conscience l Signe ttraparsie
  • Page 22
  • TRAUMATISMES THORACIQUES Bilan lsionnel l Thoracique : Lsions paritales Lsions pleurales : l Hmothorax l Pneumothorax l Hmopneumothorax Lsions pulmonaires Lsions tracho-bronchiques Lsions sophage Lsions cardio-vasculaires Lsions diaphragmatiques Canal thoracique l Lsions associes extra-thoraciques
  • Page 23
  • LSIONS PARITALES : Fractures de ctes l Gravit dpend du terrain 1 3 fractures --> complication grave chez sujet g ou insuffisant respiratoire (emphysme) Multiples fractures --> grave mme chez sujet jeune en bonne sant car : l Surveillance lsions abdominales associes (rate, foie) l Lsions cardiaques 52 % l Complications nosocomiales si ventilation assiste car contusions pulmonaires
  • Page 24
  • LSIONS PARITALES Fractures de ctes l Fracture 1re cte : facteur gravit-violence, syndrome du dfil thoraco-brachial l Fractures basses : + association lsion splnique, hpatique, rnale l Volet thoracique : Latral mobile (respiration paradoxale) Antrieur mobile (cur !!) Postrieur fixe l Sternum (contusion cardiaque !!) + fracture cte l Enfoncement moignon paule : lsion artre sous clavire l Clavicule : diffrent si isole ou associe fracture de cte.
  • Page 25
  • LSIONS PARITALES Fractures de ctes l Soit msestimes par radio thorax l Complications respiratoires, fractures de ctes : l Douleur ++ : Frquence ventilatoire Ampliation thoracique Expectoration toux l Thorax mou perd sa rigidit l Contusion pulmonaire associe l Lsions viscrales associes ++ Possible amliorer diagnostic par examen isotopique avec gamma camra environ 90 % aprs 72 heures
  • Page 26
  • LSIONS PARITALES Traitement l Rare indication stabilisation chirurgicale l Plus souvent stabilisation pneumatique interne par ventilation mcanique soit suivant gravit : Oxygne masque, kinsithrapie, analgsie CPAP SIMV l PaO2 ventilation mcanique PEEP usage ncessaire mais prudent Utilisation trachotomie si V> 5 j +++ infection nosocomiale
  • Page 27
  • l En absence assistance ventilatoire l Lors dune thoracotomie pour autres lsions l indication stabilisation chirurgicale : thorax mou , volets latraux l Attelle de Judet, Agrafe glissire Borrely, Plaque orthopdique l Cordage fil dacier rsorbable, Broche intra-mdullaire volets antrieurs l suspension par trier LSIONS PARITALES Traitement
  • Page 28
  • BILAN LSIONNEL l Thoracique : Lsions paritales Lsions pleurales : l Hmothorax l Pneumothorax l Hmopneumothorax Lsions pulmonaires Lsions tracho-bronchiques Lsions sophage Lsions cardio-vasculaires Lsions diaphragmatiques Canal thoracique l Lsions associes extra-thoraciques
  • Page 29
  • PNEUMOTHORAX SF : Tympanisme, silence R P : poumon + dcoll Pneumothorax suffocant drainage urgent Scanner : ++ si association hmothorax, contusion pulm.
  • Page 30
  • J.F.AZORIN HMOTHORAX HMOTHORAX SF : Matit, silence RP : panch. pleural + abondant, possible cavit blanche Scanner : ++ diagnostic diffrentiel avec atlectasie poumon blanc Origine :. plaie pulmonaire, bronches. Art. intercostale, gros vaisseaux
  • Page 31
  • BILAN LSIONNEL l Thoracique : Lsions paritales Lsions pleurales : l Hmothorax l Pneumothorax l Hmopneumothorax Lsions pulmonaires Lsions tracho-bronchiques Lsions sophage Lsions cardio-vasculaires Lsions diaphragmatiques Canal thoracique l Lsions associes extra-thoraciques
  • Page 32
  • LSIONS PULMONAIRES l Radio : Lacration (plaies, fracture cte) Contusion pulmonaire ( infiltrat alvolaire ) 30 40 % trauma grave Hmatome intrapulmonaire l Scanner : Dg diff. Lsion pleuro-pulmonaire SDRAsigne contusion ---> danger SDRA l Etat antrieur : Pleursie, paississement pleural Squelle tuberculose, emphys