TRAUMATISMESTRAUMATISMES

THORACIQUES THORACIQUES

J.F.AZORINJ.F.AZORIN

Hôpital AVICENNE - UNIVERSITE PARIS Hôpital AVICENNE - UNIVERSITE PARIS XIIIXIII

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TRAUMATISMES THORACIQUESTRAUMATISMES THORACIQUES

Première cause de mort aux U.S.A. avant 40 ans Traumatismes fermés du thorax :

– Graves car souvent dans le cadre de polytraumatisme– Première cause des traumatismes fermés du thorax : » les accidents de voiture »

Plaies pénétrantes du thorax :– Plaies par couteau ou par balle

85 % traitées par drainage et réanimation Plaie du cœur, gros vaisseaux, hémorragies massives « URGENCE DES

URGENCES »

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

Traumatisme thoracique « ouvert » ou « fermé » responsable de 2 types de complications :– Détresse respiratoire– Détresse circulatoire

Gravité augmentée par lésions associées :– Neurologique

DÉTRESSE RESPIRATOIREDÉTRESSE RESPIRATOIRESDRA - ARDSSDRA - ARDS

Contusion pulmonaire : Lésions moléculaires Lésions cellulaires

Œdème pulmonaire– de la perméabilité A-C– surfactant– PeP remplissage excessif

Hypovolémie : . Occlusion microvasculaire AP « ischémie cellulaire » ---> lésions paroi cellulaire A+C

. Radicaux libres, cytokines, « PAF »---> adhésions neutrophiles---> thromboses vasculaires

SRIS : Syndrome Réponse Inflammatoire Systémique

Capillaire Alvéole

PEPPOT

DÉTRESSE RESPIRATOIREDÉTRESSE RESPIRATOIRE Echange gaz alvéolo-capillaire : SDRA Balance Volume sanguin/remplissage (hydratation)

– Danger perf. Massive crystalloïde SDRA– Plasma, substitut sanguin pour restaurer volume sanguin

Dysfonction cardiaque – Contusion cardiaque (rare) : rarement conséquence clinique– débit cardiaque + fréquent :

Acidose Hypothermie Sepsis Balance électrolytique Libération médiateurs bradikinines

CONCLUSIONS CONCLUSIONS PHYSIOPATHOLOGIQUESPHYSIOPATHOLOGIQUES

Importance interaction

Dysfonction respiratoire et circulatoire dans genèse SDRA et SRIS

Augmentation si troubles neurologiques associés

DÉTRESSE RESPIRATOIREDÉTRESSE RESPIRATOIRE

AUTRES FACTEURS : Douleur :

– fréquence ventilatoire

– amplitude respiratoire

– toux : encombrement bronchique

Instabilité pariétale :– Fractures multiples de côtes

– Volets thoraciques latéraux antérieurs

Plaies thoraciques soufflantes– +/- hernie pulmonaire

Rupture du diaphragme– +/- hernie diaphragmatique

RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE

Cage thoracique :– paroi:côtes, rachis– Plèvre– Poumon

Médiastin :– Cœur– Gros vaisseaux– Trachée– Œsophage

Zone frontière :– Défilé cervico-thoracique– diaphragme

TRAUMATISMES TRAUMATISMES THORACIQUESTHORACIQUES

Etude séméiologique:– Clinique– Facteurs de gravité– Bilan lésionnel

Conduite à tenir devant traumatisme grave du thorax:– Hémodynamique instable– Hémodynamique stable

Principaux gestes médicaux et chirurgicaux

ANALYSE DES CIRCONSTANCES ANALYSE DES CIRCONSTANCES DU TRAUMATISMEDU TRAUMATISME

Mécanisme, heure de survenue Blessé : âge, atcd médicaux et chirurgicaux,

traitement Bilan réanimation entrepris sur les lieux et pendant le

transport---> fiche d’interventionImportance « mécanisme, âge » pour diagnostic,

prévenir complications Oxyologie : science de l’aigu

TRAUMATISMES THORACIQUESTRAUMATISMES THORACIQUES« étude séméiologique »« étude séméiologique »

Examen clinique initial Etat hémodynamique Etat respiratoire Etat neurologique Analyse des circonstances du traumatismes Examen thoracique Lésions associées

EXAMEN CLINIQUE INITIALEXAMEN CLINIQUE INITIAL

Recherche de l ’existence d ’un risque vital immédiat à traiter en urgence

Evaluation des grandes fonctions vitales Etat hémodynamique Etat respiratoire Etat neurologique

ETAT HÉMODYNAMIQUEETAT HÉMODYNAMIQUE

Pâleur, angoisse, sueurs, frissons Pouls filant rapide Pression artérielle pincée voire imprenable« signes de choc hémorragique » Turgescence jugulaire

« signe de tamponade»

ETAT RESPIRATOIREETAT RESPIRATOIRE

Cyanose Respiration courte Battement des ailes du nez Mise en jeu des muscles accessoires de la

respiration (scalène) Agitation

EXAMEN THORACIQUEEXAMEN THORACIQUE(inspection, auscultation, palpation (inspection, auscultation, palpation légère)légère)

Emphysème sous cutané : crépitement traduisant air sous cutané

Hématome, contusion, points douloureux Plaie, orifice d’entrée et de sortie Enfoncement pariétal, respiration paradoxale Matité, silence d’un hémothorax Tympanisme, silence d ’un pneumothorax (voir association) Gros râles bulleux d’un encombrement

EMPHYSÈMEEMPHYSÈME

Emphysème sous cutané dans 30 % ± important– Si très important éliminer rupture trachéo-bronchique

avant ventilation Emphysème médiastinal :

– Isolé peu important : Œsophage !! Bulle sous pleurale bénigne

– Important + associé pneumothorax, pneumopéritoine Rechercher rupture trachéo-bronchique

LÉSIONS ASSOCIÉESLÉSIONS ASSOCIÉES60 à 75 % des cas60 à 75 % des cas

Lésions cranio cérébrales 50 % Lésions rachidiennes avant mobilisation Lésions abdominales 20 % : douleur, contusion Fractures des extrémités : 38 % Facteurs de gravité :

– Traumatisme du bassin– Fracture premières côtes– Association

TRAUMATISME THORACIQUETRAUMATISME THORACIQUE« Bilan diagnostic »« Bilan diagnostic »

Bilan biologique : Groupe Rh , Hémostase, Ionogramme sanguin, Gaz du sang PaO2, PaCO2

Bilan radiologique (en l’absence de collapsus, lésion rachidienne)– Radiographie thorax face assis– Scanner spiralé (3 mn) (stabilité hémodynamique)– Possible au bloc opératoire :

Echo cardiaque, thoracique (épanchement) Echo transoesophagienne (hémodynamique) Echo abdominale

TRAUMATISMES THORACIQUESTRAUMATISMES THORACIQUES« facteurs de gravité »« facteurs de gravité » Etat neurologique Etat cardio-respiratoire

– PaO2 < 60 mmHg– PaCO2 > 50 mmHg

==> ventilation mécanique assistée Circonstances traumatismes

ETAT ETAT NEUROLOGIQUENEUROLOGIQUE

Score de Glasgow Signes de localisation si T.C. Troubles de conscience Signe tétraparésie

TRAUMATISMES THORACIQUESTRAUMATISMES THORACIQUES« Bilan lésionnel »« Bilan lésionnel »

Thoracique :– Lésions pariétales– Lésions pleurales :

Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax

– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique

Lésions associées extra-thoraciques

LÉSIONS PARIÉTALES :LÉSIONS PARIÉTALES :Fractures de côtesFractures de côtes

Gravité dépend du terrain– 1 à 3 fractures --> complication grave chez sujet âgé

ou insuffisant respiratoire (emphysème)– Multiples fractures --> grave même chez sujet jeune

en bonne santé car : Surveillance lésions abdominales associées (rate, foie) Lésions cardiaques 52 % Complications nosocomiales si ventilation assistée car

contusions pulmonaires

LÉSIONS PARIÉTALES Fractures de côtesLÉSIONS PARIÉTALES Fractures de côtes

Fracture 1ère côte : facteur gravité-violence, syndrome du défilé thoraco-brachial

Fractures basses : + association lésion splénique, hépatique, rénale Volet thoracique :

– Latéral mobile (respiration paradoxale)– Antérieur mobile (cœur !!)– Postérieur fixe

Sternum (contusion cardiaque !!) + fracture côte Enfoncement moignon épaule : ± lésion artère sous clavière Clavicule : différent si isolée ou associée à fracture de côte.

LÉSIONS PARIÉTALESLÉSIONS PARIÉTALESFractures de côtesFractures de côtes

Soit mésestimées par radio thorax Complications respiratoires, fractures de côtes :

Douleur ++ : Fréquence ventilatoire

Ampliation thoracique

Expectoration toux

Thorax mou perd sa rigidité Contusion pulmonaire associée Lésions viscérales associées ++

« Possible améliorer diagnostic par examen isotopique avec gamma caméra environ 90 % après 72 heures »

LÉSIONS PARIÉTALESLÉSIONS PARIÉTALES « Traitement » « Traitement » Rare indication stabilisation chirurgicale Plus souvent stabilisation pneumatique interne par

ventilation mécanique soit suivant gravité :– Oxygène masque, kinésithérapie, analgésie

– CPAP

– SIMV PaO2 < 60 mmHg --> ventilation mécanique

– PEEP usage nécessaire mais prudent– Utilisation trachéotomie si V> 5 j– +++ infection nosocomiale

En absence assistance ventilatoire Lors d’une thoracotomie pour autres lésions indication stabilisation chirurgicale :

– « thorax mou », « volets latéraux » Attelle de Judet , Agrafe glissière Borrely, Plaque orthopédique Cordage fil d’acier résorbable , Broche intra-médullaire

– « volets antérieurs » suspension par étrier

LÉSIONS PARIÉTALESLÉSIONS PARIÉTALES « Traitement » « Traitement »

BILAN LÉSIONNELBILAN LÉSIONNEL Thoracique :

– Lésions pariétales– Lésions pleurales :

Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax

– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique

Lésions associées extra-thoraciques

PNEUMOTHORAXPNEUMOTHORAX

SF : Tympanisme, silence

R P : poumon + décolléPneumothorax suffocantdrainage urgentScanner : ++ si

association hémothorax, contusion pulm.

J.F.AZORIN

HÉMOTHORAXHÉMOTHORAX

SF : Matité, silenceRP : épanch. pleural +

abondant, possible cavité blanche

Scanner : ++ diagnostic différentiel avec atélectasie poumon blanc

Origine : . plaie pulmonaire, bronches

. Art. intercostale, gros vaisseaux

BILAN LÉSIONNELBILAN LÉSIONNEL Thoracique :

– Lésions pariétales– Lésions pleurales :

Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax

– Lésions pulmonairesLésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique

Lésions associées extra-thoraciques

LÉSIONS PULMONAIRESLÉSIONS PULMONAIRES Radio :

– Lacération (plaies, fracture côte)– Contusion pulmonaire (infiltrat alvéolaire) « 30 à 40 % trauma grave »

– Hématome intrapulmonaire Scanner :Dg diff. Lésion pleuro-pulmonaire

• signe contusion ---> danger SDRASDRA

Etat antérieur :– Pleurésie, épaississement pleural– Séquelle tuberculose, emphysème

Etiologie : trauma fermé violent, souffle…, balle haute vélocité

Diagnostic : dyspnée, tachypnée, hémoptysie

LÉSIONS PULMONAIRES LÉSIONS PULMONAIRES TraumatiquesTraumatiques

Contusion pulmonaire : 30 à 70 % traumatisme grave :– Dans traumatisme fermé et ouvert

– Plus fréquente après accident de voiture aussi après chute, explosion, balle haute vélocité

– Danger évolution SDRA

Physiologie : attente des cloisons alvéo-capillaires Début œdème interstitiel, hémorragie alévolaire Puis œdème et hémorragie alvéolaire et interstitiels

Danger : Lésions associées, rate, foie Remplissage excessif + iatrogénie Ventilation mécanique + pression positive

PLAIES PLAIES PULMONAIRESPULMONAIRES

Lacération pulmonaire : Souvent associée à contusion Entraîne hémorragie intra-alvéolaire Hémopneumothorax

– Diagnostic : hémoptysie

– Étiologie : traumatisme ouvert, fermé Kyste traumatique pulmonaire

Rare Disparaissant en 2 à 4 mois Possibles complications --> intervention

Hématome pulmonaire : surveiller évolution ou scanner

PLAIES PULMONAIRESPLAIES PULMONAIRES Autres lésions :

– Corps étrangers intra-pulmonaire Retirer si menaçant Complications à distance, hémorragie, infection Empalement

– Missile haute vélocité

– Embolie aérienne : Reconnue opération ou écho transoesophagienne Hémoptysie, signes neurologiques

Choc --> arrêt cardiaque Physiologie : pression air bronche --> veine pulmonaire

– Lésion de « Blast », exploration

Traitement des plaies Traitement des plaies ou des lésions pulmonairesou des lésions pulmonaires

« être le plus conservateur possible » Éviter lobectomie ou pneumonectomie d ’hémostase Si plaie délabrante :

préserver muscle de couverture– Parage, hémostase, aérostase– Fermer sur drain, pansement gras

possible hernie pulmonaire à distance--> possible prothèse pariétale

Hémostase pulmonaire : « tourniquet du pédicule pulmonaire »

« Plaies pulmonaires soufflantes »« Plaies pulmonaires soufflantes »

Parage et obstruction avec pansement gras« arrêter hémorragie , fermer fuites aériennes » Fermer sur drain préserver muscle de couverture si hémorragie pulmonaire incontrôlable :

« possible tourniquet du pédicule pulmonaire » 

BILAN LÉSIONNELBILAN LÉSIONNEL Thoracique :

– Lésions pariétales– Lésions pleurales :

Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax

– Lésions pulmonaires

– Lésions trachéo-bronchiquesLésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique

Lésions associées extra-thoraciques

RUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUERUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUE

3.5 % des traumatismes

thoraciques graves :– Sujet jeune

– Décélération importante

– Compression thoracique + fréquente iatrogène :

intubation trachéale Siège :

– Origine bronche souche transversale

– Possible carène, trachée

Syndrome aérique + complet – Emphysème sous cutané + géant

cervical– Pneumopéricarde– Pneumothorax + bilatéral– Pneumomédiastin– + atélectasie pulmonaire

Hémoptysie massive 15à 20% ----> fibroscopie bronchique Diagnostic tardif :

– Atélectasie pulmonaire– Sténose bronchique– Dilatation des bronches

RUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUERUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUE

RUPTURE TRACHÉOBRONCHIQUERUPTURE TRACHÉOBRONCHIQUE« traitement »« traitement »

Problème ventilation Intubation sous contrôle fibroscopique Longue sonde d ’intubation fine « Jet ventilation » Ventilation par la thoracotomie Résequer bords de la rupture Fils de suture résorbable

BILAN LÉSIONNELBILAN LÉSIONNEL Thoracique :

– Lésions pariétales– Lésions pleurales :

Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax

– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques

– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique

Lésions associées extra-thoraciques

TRAUMATISME OESOPHAGETRAUMATISME OESOPHAGE Rare, grave Signes :

– Pneumomédiastin : radio, scanner

– Dysphagie Plus souvent :

– Plaie iatrogène (fibroscopie)

– Plaie cervicale

– Balle thoracique Diagnostic tardif :- Médiastinite

- abcès médiastinal

- pyothorax

- signe infection latente

TRAUMATISME ŒSOPHAGETRAUMATISME ŒSOPHAGE« traitement »« traitement »

Plaie : – suture simple si traitement immédiat

– dérivation , drainage irrigation si traitement retardé

Rupture trauma fermé: – rare souvent traitement différé

BILAN LÉSIONNELBILAN LÉSIONNEL Thoracique :

– Lésions pariétales– Lésions pleurales :

Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax

– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique

Lésions associées extra-thoraciques

TRAUMATISME CARDIAQUETRAUMATISME CARDIAQUE Rare dans trauma fermé souvent latéral Plus fréquent dans plaie thoracique Hémopéricarde : - tamponnade

- jugulaire turgescente- R.H.J.

Contusion myocardique rare : - ECG arythmie - scinti myocardique Lésion valvulaire mitrale aortique, signe insuffisance valvulaire Rupture septale, tableau CIA, CIV:

necessite C.E.C Rupture paroi libre ---> autopsie suspicion plaie du cœur = « CAT plaie du cœur »

RUPTURE ISTHME AORTIQUERUPTURE ISTHME AORTIQUE

15 % rupture isthmique aorte dans AVP grave

Décélération importante sujet jeune Syndrome pseudo-coartation (hémomédiastin compressif)

– Asymétrie pouls tension– Dyspnée, dysphonie, CBH

Paraplégie + anurie si ischémie distale Radio face 1/2 assis :

– Élargissement médiastin– Disparition bouton aortique– Abaissement Bronche Souche Gauche

Radio pulmonaire:– Élargissement médiastinal– hémothorax

Angioscanner :– Élargissement isthme– + image dissection– Hémomédiastin

Echographie endo-oesophagienne :– image rupture

+ Angiographie numérisée : – limite faux anévrisme traumatique

Rupture Isthme AortiqueRupture Isthme Aortique

RUPTURE ISTHME AORTIQUE « Traitement »RUPTURE ISTHME AORTIQUE « Traitement »

Rupture IsoléeRupture Isolée : nécéssité assistance circulatoire fémoro-fémorale ou Art Pulm.-Aorte descendante

Rupture AssociéeRupture Associée lésions hémorragiques cérébrales, abdominales– 1) traiter lésions hémorragiques– 2) puis possible réparer la rupture sous

clampage simple avec ou sans prothèse interposée

Endoprothèse couvertesEndoprothèse couvertes Quelque soit traitement risque

paraplégieparaplégie

TRAUMATISME GROS VAISSEAUXTRAUMATISME GROS VAISSEAUX

TABC :– Élargissement médiastin vers la droite– Après élimination rupture isthme– Diagnostic : angioscanner– Signe neurologique

CPG rare Sous clavière :

– différente dans le cadre de syndrome du défilé thoraco-brachial aigu

BILAN LÉSIONNELBILAN LÉSIONNEL Thoracique :

– Lésions pariétales– Lésions pleurales :

Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax

– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires

– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique

Lésions associées extra-thoraciques

RUPTURE DU DIAPHRAGMERUPTURE DU DIAPHRAGME

3 % des traumatismes graves Eliminer avant drainage

thoracique Coupole :

– Gauche : 85 % d ’attente– Droite : 14 % d ’attente– Bilatéral : 1,3 %– Rupture péricardo-phrénique

Type :– radiée.+ complète– Désinsertion phréno-costale

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUEHERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE« Gauche »« Gauche »

Signes digestifs + respiratoires– Bruits hydroaériques– Dysphagie– Niveau liquidien– + hémo-pneumothorax

RP : après vidange gastrique + IHA Scanner thoracique : Image Hydro

Aérique

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUEHERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE« Droite »« Droite »

Diagnostic difficile « y penser »– Matité, silence– Cavité opaque– Échographie hépatique : position– RP : disparition complète– Scanner thoracique : ascension foie

Problème diagnostic tardif hernie en 2 temps– Traitement relié à traumatisme grave

initial– Surveillance radio

Lésions associées orientent le diagnostic :– Fractures multiples côtes 26 à 75 % des cas– Traumatisme splénique 20 %– Traumatisme hépatique 14 %– Fracture pelvis 30 %

Si rupture sans hernie :– Intérêt de la vidéo-thoracoscopie + si plaie– coelioscopie

RUPTURE DU DIAPHRAGMERUPTURE DU DIAPHRAGME

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUEHERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE« traitement »« traitement »

Principes : sutures non résorbables , séparées, appuyées sur « pledget » ou réinsertion sur les côtes adjacentes

Vérifier absence lésions associées abdominales Gauche ± splénectomie Droite : agrandir si difficulté réinsertion hépatique

BILAN LÉSIONNELBILAN LÉSIONNEL Thoracique :

– Lésions pariétales– Lésions pleurales :

Hémothorax Pneumothorax Hémopneumothorax

– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique et lésions rares

Lésions associées extra-thoraciques

Traumatisme Traumatisme canal thoraciquecanal thoracique

Rare Epanchement aspect laiteux

Embolie gazeuse artérielleEmbolie gazeuse artérielle

Rare

par ventilation mécanique

LÉSIONS EXTRA-THORACIQUES ASSOCIÉESLÉSIONS EXTRA-THORACIQUES ASSOCIÉES

Cranio-cérébrale : - Influence réciproque

- SDRA - Pc Abdominale : - Hémorragie rupture organe pleins

- Péritonite rupture organe creux --> sepsis

Membres : fémur traitement hémorragie !! Rachis : - Problème paraplégie, tétraplégie

- Problème traitement position Bassin : - traumatisme grave

- vessie pronostic

J.F.AZORIN

Traumatismes du thorax Traumatismes du thorax

Ne tenez compte pour l’examen que de la sémiologie

Merci