Traumatologie de l’adulte n°2

Dr S MOKHTARI

Service de Radiologie, hôpital Raymond Poincaré - Garches

II les fractures-applications

A/ Membre supérieur

Fractures de la clavicule

• Fréquentes • Choc direct ou indirect

– Chute sur moignon épaule – Contraction musculaire brutale

• Évolution bénigne • Peu de pseudarthroses mais cals vicieux inesthétiques • Complications de voisinage rares • Traitement habituel :

orthopédique

Attitude du traumatisé du mb sup

Classification

• Fractures du tiers moyen : 75%

• Fractures du tiers externe : 20%

• Fractures du tiers interne : 5%

1. Articulation acromio-claviculaire

2. Ligament acromio-coracoïdien

3. Ligament trapézoide

4. Ligament conoïde

5. Ligament sterno-claviculaire

6. Ligament costo-chondro claviculaire

Fractures du tiers externe : 20%

• Type 1 de Neer : intégrité des ligaments (a)

• Type 2 de Neer : lésion ligamentaire (b)

• Fractures de la plaque coracoïdienne (Latarget) (c)

Imagerie

Epaule de face centrée sur la clavicule

Cliché en défilé

Epreuve dynamique avec charge de 3 à 5 kg si suspicion de lésions ligamentaires

Résultat

• Siège et direction du trait, déplacement

• Existence d’un 3e fragment

• Intégrité des structures osseuses voisines

Deplacement du

fragment interne en

Ht et Ar

Fracture 1/3 interne clavicule

Traitement

• Immobilisation simple – bandage en huit – Méthode des anneaux

• Ostéosynthèse

– Si menace de la peau – Si lésions vasculo-nerveuses – Si bilatérales – Ou associée à fracture 1e cote – Fracture ouverte

• Consolidation : 4-6 semaines

Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus

• Fréquentes

• Sujet agé-os ostéoporotique-trauma banal

• Souvent engrenées et peu déplacées

• Parfois associées à une luxation de l’épaule

• Traitement orthopédique en majorité

• Traitement chirurgical difficile • Ostéosynthèse

• Prothèse

• Complications vasculo-nerveuses rares

Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus

• Siègent au dessus du bord inférieur du grand pectoral

Imagerie

• Epaule de face

• Profil transthoracique

Profil

Profil de coiffe (Lamy-Neer) Technique

Profil axillaire : irréalisable en

pratique

Imagerie

Bilan lésionnel • Traits et déplacement

• Engrenement

• Lésions associées : luxations antéro-internes ou postérieures

Fractures à trait élémentaires 1. Sus-tubérositaires (col

anatomique) exceptionnelles

2. Tubérositaires Souvent associées à une luxation

de l’épaule Grave par ses complications

musculo-tendineuses Intéressent :

Trochin Trochiter (coiffe)

3. Sous-tubérositaires (col chirurgical haut) Engrenées de diagnostic

difficile Non engrenées plus rares.

Déplacement parfois important (perte de contact diaphyse-épiphyse)

4. Métaphyso-diaphysaires

–Céphalo-tubérositaires

–Sous-tubérositaires

Fractures à traits complexes associant 2 ou plusieurs des traits précédents

Fractures à traits complexes : intérêt de l’imagerie en coupe

• Traits et déplacement • Qualité osseuse

(fractures pathologiques)

• Reconstructions 2 ou 3D

Complications

• Immédiates – atteinte pédicule VNx axillaire – Nerveuse (circonflexe)

• Secondaires – Enraidissement articulaire – PASH

• Tardives – Pseudarthrose – Cal vicieux – Nécrose de la tête humérale – Omarthrose

Traitement

Orthopédique

Immobilisation simple (bandage écharpe, platre) consolidation en 2 à 3 semaines pour les fractures engrainées et 5 à 6 pour les non engrenées

Réduction orthopédique par traction pour réengrener les fragments et corriger une angulation

Abord chirurgical avec synthèse

Cerclage, embrochage

Plaques vissées

Prothèse céphalique ou totale

1. Fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus

2. Fractures de la tête radiale

3. Fractures de l’extrémité supérieure du cubitus

Coude

Traumatisme du coude

Bilan radio : face et profil de coude

Traumatisme du coude

Bilan radio : intérêt de l’incidence de ¾ : dégage la tête radiale

1.Fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus

• Risque de raideur douloureuse+++

• Intérêt de l’ostéosynthèse (réduction anatomique et contention solide) qui permet la mobilisation précoce

• Coude immobilisé plus de 3 semaines : diminution de la mobilité

• Tt anti-inflammatoire

• Les fractures extra-articulaires ont un meilleur pronostic

Classification : nombreuses variétés

a.anatomie normale

1. Epicondyle latéral

2. Fossette radiale

3. Fossette coronoïdienne

4. Epicondyle médial

5. Capitellum

6. Trochlée

b.fracture condylienne latérale

c.fracture condylienne médiale

d.fracture sus et intercondylienne

e.fracture dia-colunnaire

f.fracture extra-articulaire et

épiphysaire

2.Fractures de la tête radiale

Classification de Mason : 3 stades

I. Sans déplacement

II. À un seul fragment déplacé

III. Comminutives

Fractures de la tête radiale

• Type II

Traitement des fractures de la tête radiale

• Risque de raideur articulaire : mobilisation précoce

• Fractures simples déplacées : ostéosynthèse

• Fractures complexes : résection ou prothèse

3.Fractures de l’ulna

• Olécrane – Fractures articulaires souvent compliquées de problèmes cutanés

– Tt précoce : chirurgical

– Bon pronostic

– Trait simple ou comminutives

– Fractures luxations conjointes des 2 os de AV bras (Marotte)

Traitement

– Plâtre anti-brachio-brachial (raideur)

– Chirurgie • Haubannage

• Suture, hémicerclage

• Vissage

• Plaque vissée

Fracture de l’apophyse coronoïde

• Rarement isolées

• Associées à une luxation postérieure du coude ou une fracas épiphyso-métaphysaire de l’ulna

• Souvent négligées sauf si instable ou gêne à la réeducation

• TT : – écharpe 8 à 10 j

– chirurgie :éxérèse d’un petit fragment ou ostéosynthèse

a.fracture du bec de

l’apophyse avec risque

d’incarcération fragmentaire

dans l’interligne

b.fracture de la partie

moyenne de l’apophyse

c.fracture de la base avec

risque d’instabilité du coude

Fracture de l’apophyse coronoïde

Fracture métaphysaire sus-articulaire : Pouteau-colles – Fréquente chez le

sujet âgé – Déformation « en

dos de fourchette » du poignet

– Bilan radio • Face et profil • ¾

– Recherche d’une comminution postérieure (instabilité)

– Trait de refend articulaire

Poignet

Fracture de Pouteau-Colles

Mécanisme Déplacement du fragment distal

Fractures articulaires Fractures métaphysaires sus-articulaires

Compression-extension

Postérieur T sagittal, T frontal, en croix

Cunéenne externe

Marginale postérieure

Pouteau-Colles

Gérard-Marchant (PC+fracture ulnaire)

Compression-flexion

Antérieur Marginale antérieure

Comminutive

Goyrand-Smith (instable)

Fractures de l’extrémité inférieure du radius

• Fracture métaphyso-épiphysaire articulaire – Simple

– Ou complexe

Traitement

• Le résultat anatomique conditionne à long terme le résultat fonctionnel

• Indications fonctions de l’âge et du terrain du blessé

• Algodystrophie : 25% des cas • Traitement

– Réduction – Immobilisation platrée – Embrochage percutané – Fixateur externe – ostéosynthèse

•Fracture de l’adulte jeune dont l’évolution est caractérisée par les difficultés de consolidation (pseudarthrose-nécrose)

•La plus fréquente des fractures des os du carpe

•Chute sur le poignet en extension avec impact sur l’éminence thénar

•Symptomatologie souvent discrète

•Possibilité de lésions ligamentaires associées

Fracture du scaphoïde

76 4.6

1.7

3.5 0.2

1.9

1.3

20.4

Fréquence des fractures des os du carpe

I

II III IV

V

VI

Classification de Schernberg

I. Polaires (proximales) 5%

II. Corporéales hautes 20%

III. Corporéales basses 40%

IV. Trans-tubérositaires 25%

V. Du pied 6%

VI. Du tubercule distal 3%

Bilan radio • Technique – Face profil

– ¾ en pronation ou Schneck

– Inclinaison radiale-cubitale

• Résultats – Trait de fracture

Localisation (pole proximal : risque de nécrose)

Orientation

Déplacement

Diastasis scapho-lunaire associé

– Lésions associées

Images pièges

• Effet Mach : radius-scaphoide

• Ligne blanche de la tubérosité

• Aspect angulé du scaphoide en semi-supination

• 7% fractures du scaphoïde non visibles initialement

• Impossible d’éliminer une fracture si clichés standards normaux

• Aujourd’hui, CAT adoptée si Rx normales et suspicion clinique :

– Traitement orthopédique

– Suivi radiologique (J10, J15) + clinique

– IRM et scintigraphie plus performantes

• Fracture passée inaperçue..

T1 coronal

T2 coronal

Fracture non traitée …

Traitement

• Orthopédique – Plâtre (2 mois)

– Attelle amovible

• Chirurgical – Vissage,

embrochage

– Greffe

B/Membre inférieur

Fractures du bassin

– Traumatisme violent (polytraumatisé) – Recherche systématique de lésions associées :

viscérales, vasculaires, ostéo-articulaires – Dans la majorité des cas : traitement

orthopédique – Classification

• Antérieure : symphysaire et cadre obturateur • Postérieures : iliaques, sacrées, sacro-iliaques

– Fractures du cotyle : fractures du bassin dont le trajet intéresse la cavité articulaire : bilan précis du fait du risque de séquelles graves

Imagerie

• Radios du bassin : – Face, ¾ alaire, ¾ obturateur

• Résultat – Nombre de fragments

– Déplacement

– Présence de corps étrangers articulaires

– Lésions associées

¾ obturateur

¾ alaire

TDM – Indispensable : des crêtes iliaques aux ischions

– Reconstructions frontales et sagittales

– Précise les traits, les déplacements (incongruence articulaire), les corps étrangers, les lésions des parties molles, viscérales, les lésions associées du bassin (sacrum)

1. fracture de la paroi

posterieure

2. fracture transversale

3. fracture d’une colonne

VRT

Déplacements

Classification

• Fractures simples ou élémentaires

– Paroi postérieure (instables, luxation du fémur)

– Colonne postérieure

– Paroi antérieure

– Colonne antérieure

– Transversales

• Fractures complexes

– Bicolonnes, transversales avec colonne postérieure, transversales avec paroi postérieure

Fractures élémentaires

a/ colonne postérieure

b et c/ colonne antérieure

Motard, AVP

Classification des fractures de la hanche

• Fracture de l ’extrémité supérieure du fémur – Fractures cervicales

vraies (intra capsulaires) – Fractures

trochantériennes (extra-capsulaires)

• Autres fractures – Cotyle – Cadre obturateur

1

2

Fractures de l’extremité supérieure du fémur

• Fréquentes • Conséquences graves

– Pc vital sujet agé

– Pc fonctionnel chez le jeune

• 2 types – Fractures du col fémoral

– Fractures pertrochanteriennes

• Evolution naturelle – Défavorable : col (artere circonflexe)

– Favorable : gd trochanter

D’après F. Netter

Fractures du col fémoral

• Urgence traumatique parmi les plus fréquentes du sujet âgé, surtout la femme

• Simple chute (ostéoporose) • Le traitement vise çà redonner une

autonomie grâce à une PTH • Plus rarement chez le sujet jeune (trauma

violent) : pb pseudarthrose et nécrose

• clinique – Douleur – Impotence fonctionnelle totale – Adduction, rotation externe et

raccourcissement du membre (garden IV)

Bilan radiologique

• Bassin de face

• Hanche de face et profil chirurgical (Arcelin)

1

2

3

Fractures cervicales

• Classification: – 1. Sous-capitale

– 2. Transcervicale

– 3. basicervicale

Garden I Garden II

Garden III Garden IV

Classification de GARDEN (déplacement)

I Coxa Valga II Pas de

déplacement III Coxa Vara

engrénée IV Coxa vara

désengrénée

Garden I Garden II

Garden III Garden IV

Fractures trochantériennes

• Pas de risque d ’ONA

• Classification: – 1. Cervico-trochantérienne

– 2. Pertrochantérienne

– 3. Intertrochantérienne

– 4. Sous-trochantérienne

– 5. Trochantérodiaphysaire

2

Doute !

Traitement

• Dépend de l’âge – Sujet jeune

• Ostéosynthèse • (même si 30 à 50 % de

nécrose)

– Agé • Arthrosique: PTH • Grabataire: prothèse

cervico-céphalique (Moore)

• Prothèse intermédiaire

• Prévention thrombo-embolique

• Suites – Lever 3-4e jour – Hospitalisation courte – Réeducation douce

Complications • Font la gravité de ces fractures

• Générales – Décompensation de tares préexistantes (cardiorespiratoires,

diabète, rénales, psychiques)

– Complications de décubitus

• Thromboemboliques, escarres, infections

• Locales – Ouverture cutanée, lésion neurologiques (sciatique), infection

– Après ostéosynthèse

• Déplacement secondaire,

• Pseudarthrose du col

• Nécrose de la tête fémorale

• Cal vicieux

– Après PTH

• descellement etc..

Fractures de la diaphyse fémorale

Diaphyse fémorale

• Fréquentes chez l’adulte

• Accident de la circulation

• Traitement habituellement chirurgical

• Classification – Site : 1/3 sup, moyen, inférieur

– Traits

– Déplacement

Bilan radio

• Fémur face et profil

• Epiphyses proximale et distale à la recherche de lésions associées

fractures du fémur

1.Bi-fragmentaires simples

a / Trait transversal

b / Trait oblique

Court

Long

c / Trait hélicoïdal spiroïde

fractures du fémur

2. Comminutives : a plus de 2 fragments

3. Bifocales : isolant un fragment intermédiaire

4. Par arrachement, fracture avulsion

5. Par tassement, fracture enfoncement

6. Fractures-séparation

Déplacements – Selon l’axe transversal • Angulation • Translation (av-

ar-dh-dd)

– Selon l’axe longitudinal • Rotation ou

décalage • Chevauchement

– Absence de déplacement • Possibilité de

déplacement secondaire

Lésions associées

• Ostéo-articulaires – Luxations et luxations fractures de hanche

– Fractures du col transcervicales ou pertrochantériennes ou des segments voisins

– Entorses du genou

• Vasculo-nerveuses – Rarement nerveuses

– Artério-veineuses (fémoro-poplitées)

• Musculo-cutanées

Traitement

• Immobilisation en attelle prenant la crête iliaque

• Traitement orthopédique – Extension continue (ouverture

cutanée) et synthèse secondaire

• Traitement chirurgical – Enclouage

– Vis plaque

– Plaque diaphysaire

Cal vicieux

Genou

• Extrémité inférieure du fémur

• Rotule

• Plateaux tibiaux

Extrémité inférieure du fémur

• Choc violent (polytraumatisé)

• Retentissement important sur l’articulation du genou – Raideur, désaxation, destruction des

surfaces articulaires nécrose

• Consolidation longue

Classification

Fractures uni-

condyliennes

Type1 Hoffa

Type 2 Trelat

Type 3

intermédiaire

Fractures sus-

condyliennes, sus

et

intercondyliennes,

comminutives

Bilan radiologique - traitement

• Genou face et profil • TDM :

– Meilleure étude des traits et des déplacements

• Traitement – orthopédique

• Immobilisation après réduction • Extension continue

– Chirurgical • Vis • Vis-plaque

Fractures de la patella

• Bilan radio : – Genou F+P et défilé fémoro-

patellaire (hémarthrose) – Cliché contro-latéral (patella

bipartita)

• Classification – Transversales (profil++) : lèsent

appareil extenseur – Sagittales : ne lèsent pas

appareil extenseur – Traitement orthopédique

(attelle) ou chirurgical (haubannage)

Plateaux tibiaux

• Fréquentes et graves : articulaires sur un membre d’appui

• Réparation difficile, surtout si ostéoporose

• Associées à des lésions ligamentaires

• Lésions thrombogènes++

Classification

• a/fractures unitubérositaire • b/fracture spino-tubérositaire • c/fracture spino-bi-tubérositaire • d/fractures postérieures (fracture séparation postéro-

interne le plus souvent avec arrachement du LCA

Bilan radio

• Genou face et profil

• 2 Obliques ++

• TDM avec reconstructions frontales et sagittales

Traitement

• Attelle platrée cruropédieuse

• Traction –immobilisation

• Ostéosynthèse

Jambe

• Fractures les + fréquentes du mb inf • Très souvent ouvertes exposant le tibia

– Mal vascularisé – Souvent infecté

• Problèmes thérapeutiques : foyer de fracture et parties molles

• Classification – Nature du trait – Siège – Atteinte des parties molles

Bilan radio

• 2 os de jambe de face et profil

• Prenant les articulations tibio-péronières proximale et distale

• Si besoin artériographie ou doppler artériel

Traitement

• Réduction orthopédique et immobilisation platrée cruro-pédieuse

• Extension continue (rare)

• Enclouage centro-médullaire

• Ostéosynthèse par vis ou plaque

• Fixateur externe

Bimalléolaire

• Fractures sus-ligamentaires par abduction ou rotation avec rupture du ligament tibio-fibulaire

• Fractures sous-ligamentaires par adduction avec ligament intact

Bilan radio

• Cheville de face et profil, face rot int > 30°

• Clichés obliques interne et externe

• TDM

• Après réduction, test de recentrage de l’astragale

Traitement

• Orthopédique

• Chirurgical – Ostéosynthèse vis, plaque, haubannage,

cerclage

– Fixateur externe

Calcaneum

• Fractures les plus fréquentes du pied (60%)

• Représentent 2% de toutes les fractures (homme)

• Peuvent être bilatérales

• Chute sur les talons

Bilan radio • Profil

• Incidence rétro-tibiale

• TDM++ si lésions thalamiques avec reconstructions frontales et sagittales

Evaluation de l’enfoncement thalamique par la mesure de l’angle de Boehler

Nl= 28-40°

1er degré

3e degré

2e degré

Imagerie en coupe

Classification • Fractures parcellaires

• Fractures thalamiques : classification de Duparc

typeI (7%) Fracture – séparation à 2 fragments : antéro-interne et postéro-externe non déplacée

Type II (0,7%) Fracture – séparation à 2 fragments : antéro-interne et postéro-externe avec luxation du fragment postéro-interne

Type III (43%) Fracture – séparation à 3 fragments : antéro-interne, postéro-externe et cortico-thalamique

Type IV (44%) Fracture – séparation à 4 fragments : antéro-interne postéro-externe et refend du fragment cortico-thalamique

Type V (4,5%) Fracture comminutive

Traitement

• Correction des désaxations sagittales

• Correction des incongruences thalamiques – Méthodes

• Fonctionnelle : – permet la conservation de la mobilité des articulations

du cou-de-pied et du pied

– La contraction des groupes musculaires voisins

• Orthopédique

• Chirurgicale