TROUBLES ACIDO-TROUBLES ACIDO-BASIQUESBASIQUES

Février 2005Février 2005Capacité de médecine Capacité de médecine

d’Urgenced’Urgence

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

Mr A. 43 ans, douleur abdominaleMr A. 43 ans, douleur abdominale

39.6 °C, 8/6 mm Hg, 125/min malgré 39.6 °C, 8/6 mm Hg, 125/min malgré remplissage de 1000 ml de plasmionremplissage de 1000 ml de plasmion

Marbrures=cyanose= 0Marbrures=cyanose= 0

ATCD: ATCD: – AppendicectomieAppendicectomie– Lithiase biliaire (colique hépatique)Lithiase biliaire (colique hépatique)– tabagismetabagisme

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

ACP normale, polypnéeACP normale, polypnée

Palpation douloureuse hypochondre droitPalpation douloureuse hypochondre droit

Subictère conjonctivalSubictère conjonctival

TR normalTR normal

Fosses lombaires libresFosses lombaires libres

BU –BU –

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

GB 16000, Hb 12.3 g/dl, GB 16000, Hb 12.3 g/dl, VGM 80 flVGM 80 flPlaquettes 480000Plaquettes 480000

Na+ 144 mmol/lNa+ 144 mmol/lK+ 4.1mmol/lK+ 4.1mmol/lCl- 105 mmol/lCl- 105 mmol/lHCO3- 14 mmol/lHCO3- 14 mmol/lGlycémie 5.4 mmol/lGlycémie 5.4 mmol/lUrée 14 mmol/lUrée 14 mmol/lCréat 128 µmol/lCréat 128 µmol/l

ASAT 8NASAT 8NALAT 12NALAT 12NGGT 7NGGT 7NPAL 5NPAL 5NBili t 25 µmol/lBili t 25 µmol/lBili directe 19 µmol/lBili directe 19 µmol/l

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

pH 7.32pH 7.32

PO2 107 mm HgPO2 107 mm Hg

PCO2 28 mm HgPCO2 28 mm Hg

CO2 15 mmol/lCO2 15 mmol/l

Quel est votre diagnostic?Quel est votre diagnostic?

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

Angiocholite aigue lithiasique:Angiocholite aigue lithiasique:– Lithiase connueLithiase connue– Triade: douleur-fièvre-ictèreTriade: douleur-fièvre-ictère– Pas de grosse vésiculePas de grosse vésicule

Choc septique à BGNChoc septique à BGN– Sd infectieuxSd infectieux– Collapsus malgré remplissage adaptéCollapsus malgré remplissage adapté

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

Quel est l’état acido basique de ce patient? Quel est l’état acido basique de ce patient?

– Acidose métabolique Acidose métabolique – Bicar < 23 mmol/lBicar < 23 mmol/l

DécompenséeDécompensée– Ph <7.38Ph <7.38

Avec tentative de compensation respiratoire Avec tentative de compensation respiratoire (polypnée)(polypnée)

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

Calculer et interprétez le trou anionique Calculer et interprétez le trou anionique plasmatique:plasmatique:

TA = Na – (HCO3 +Cl)TA = Na – (HCO3 +Cl)

TA = 144 – (105 +14) TA = 144 – (105 +14)

TA = 25 MeqTA = 25 Meq

TA TA ➶(> 16 mmol)➶(> 16 mmol) : : ➶➶accumulation d’acides accumulation d’acides organiquesorganiques

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

Quelles sont les causes d’acidoses à TA Quelles sont les causes d’acidoses à TA augmentés?augmentés?

– Acides exogènes:Acides exogènes:AspirineAspirineÉthylène glycol, méthanolÉthylène glycol, méthanol

– Acides endogènes:Acides endogènes:Acidocétose diabétiqueAcidocétose diabétiqueAcidocétose alcooliqueAcidocétose alcooliqueAcidose lactiqueAcidose lactiqueInsuffisance rénale aigueInsuffisance rénale aigue

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

Quelle est celle que vous retenez ? Quelle est celle que vous retenez ? Comment le confirmez vous ?Comment le confirmez vous ?

– Acidose lactiqueAcidose lactique– Dosage des lactates sur sang artérielDosage des lactates sur sang artériel

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

Jugez vous nécessaire d’effectuer une Jugez vous nécessaire d’effectuer une alcalinisation IV par bicarbonates de alcalinisation IV par bicarbonates de sodium? Justifiezsodium? Justifiez

Non, pas de pertes de bicarbonatesNon, pas de pertes de bicarbonates

Acidose modérée et bien toléréeAcidose modérée et bien tolérée

Surcharge hydro sodée, alcalose rebond, Surcharge hydro sodée, alcalose rebond, hypokaliémiehypokaliémie

[ H[ H++] ] organismeorganisme 40 nmol/l 40 nmol/l

facteur 10facteur 1066 / autres ions / autres ions

pH = - log [HpH = - log [H++] = 7,4] = 7,4

pH = 6,1 + log [HCO3-]pH = 6,1 + log [HCO3-]

0,03 x pCO20,03 x pCO2(Equation d’Henderson-Hasselbach)(Equation d’Henderson-Hasselbach)

Les normalesLes normales

Pa CO2 = 40 mmHg +/- 4Pa CO2 = 40 mmHg +/- 4

[HCO3-] = 24 mmol/l +/-2[HCO3-] = 24 mmol/l +/-2

pH = 7,4 +/- 0,02pH = 7,4 +/- 0,02

BILAN H+: entréeBILAN H+: entrée

– Métabolisme oxydatif:Métabolisme oxydatif:

CO2 + H2O CO2 + H2O H2CO3 H2CO3 H+ + HCO3- H+ + HCO3-Elimination par la ventilationElimination par la ventilation

– Catabolisme des AA soufrés et basiques par Catabolisme des AA soufrés et basiques par le foie:le foie:

production H+ =1 mmol/Kg/jproduction H+ =1 mmol/Kg/jElimination par le reinElimination par le rein

La régulation du pH: systèmes La régulation du pH: systèmes tamponstampons

- - intra-cellulaires :intra-cellulaires : protéines (hémoglobine), protéines (hémoglobine), phosphates, HCOphosphates, HCO33

--

- - extra-cellulaires :extra-cellulaires : HCO HCO33--, protéines (albumine) , protéines (albumine)

défense immédiate défense immédiate

H+ HCO3- H2CO3 H2O + CO2

H+

K+

hémoglobinealbumine

BILAN H+: sortieBILAN H+: sortie

Poumons: CO2, protons Poumons: CO2, protons volatils: défense semi-retardéevolatils: défense semi-retardée

Rein: défense tardiveRein: défense tardiveRéabsorption des HCO3Réabsorption des HCO3Excrétion des H+:Excrétion des H+:– NH4+NH4+– ATAT– H+ libresH+ libres

BILAN H+: sortieBILAN H+: sortie

TUBE PROXIMAL:TUBE PROXIMAL:

réabsorber les HCO3- filtrésréabsorber les HCO3- filtrés– Role de l’anhydrase Role de l’anhydrase

carboniquecarbonique– Tm HCO3- (28 mmol/l)Tm HCO3- (28 mmol/l)

TUBE DISTAL ET TUBE DISTAL ET COLLECTEUR:COLLECTEUR:– Eliminer les H+Eliminer les H+– Régénérer de nouveaux Régénérer de nouveaux

HCO3-HCO3-

AMMONIURIEAMMONIURIE

Sécrétion de H+ la plus importante: 2/3Sécrétion de H+ la plus importante: 2/3

Mécanisme très adaptable (X 6)Mécanisme très adaptable (X 6)

Estimation par le calcul du trou urinaire:Estimation par le calcul du trou urinaire:– Ta U = Na + K- Cl (NH4Cl)Ta U = Na + K- Cl (NH4Cl)

Si ammoniurie élevée (>70 mmol/l): Ta U –Si ammoniurie élevée (>70 mmol/l): Ta U –

Si ammoniurie basse (< 50 mmol/l): Ta U +Si ammoniurie basse (< 50 mmol/l): Ta U +

ACIDOSESACIDOSES

Acidoses métaboliques:Acidoses métaboliques:

pHpH = 6.1 + = 6.1 + [HCO3-][HCO3-]

0.03 X pCO20.03 X pCO2

Acidoses respiratoiresAcidoses respiratoires::

pHpH = 6.1 + [HCO3-] = 6.1 + [HCO3-]

0.03 X 0.03 X pCO2pCO2

ACIDOSE METABOLIQUEACIDOSE METABOLIQUE

pH (<7.38) parpH (<7.38) par HCO3- (<20 mmol/l) HCO3- (<20 mmol/l) compensé par compensé par Pco2Pco2

Calcul du trou anionique:Calcul du trou anionique:

TA = Na – ( HCO3- + Cl)TA = Na – ( HCO3- + Cl)

TA = 12 mEq/l (8-16)TA = 12 mEq/l (8-16)

ETIOLOGIESETIOLOGIES

à TA élevé (normochlorémiques) H+ :à TA élevé (normochlorémiques) H+ :

– ExogènesExogènes: éthylène glycol, méthanol, intoxication à : éthylène glycol, méthanol, intoxication à l’aspirine, IRAl’aspirine, IRA

– Endogènes:Endogènes: acidocétose, cétose de jeûn,alcoolique, acidocétose, cétose de jeûn,alcoolique, acidose lactiqueacidose lactique

pH u <5.3pH u <5.3

TA U -TA U -

ETIOLOGIESETIOLOGIES

à TA normal (hyperchlorémiques) perte à TA normal (hyperchlorémiques) perte HCO3 :HCO3 :

– Pertes extra rénales : diarrhées aigues, fistules diarrhées aigues, fistules duodénales et pancréatiques, iléostomiesduodénales et pancréatiques, iléostomies

– Pertes rénalesPertes rénales: IRA (acidose tubulaire proximale ou : IRA (acidose tubulaire proximale ou distale)distale)

ACIDOSE RESPIRATOIREACIDOSE RESPIRATOIRE

pH <7.38 avec pCO2>45 mm Hg et compensée pH <7.38 avec pCO2>45 mm Hg et compensée par par ➶ HCO3-➶ HCO3-

Hypoventilation alvéolaire:Hypoventilation alvéolaire:

– insuffisance respiratoire aigue:insuffisance respiratoire aigue: HCOHCO33

--de 1mmol/l / 10 mm Hg PCOde 1mmol/l / 10 mm Hg PCO22> 40 mmHg> 40 mmHg

– Insuffisance respiratoire chroniqueInsuffisance respiratoire chronique(emphysème, BPCO)(emphysème, BPCO) ( HCO3

-de 4 mmol/l / 10 mm Hg PCO2> 40 mmHg )

ALCALOSESALCALOSES

Alcaloses métaboliques:Alcaloses métaboliques:

pHpH = 6.1 + = 6.1 + [HCO3-][HCO3-]

0.03 X pCO20.03 X pCO2

Alcaloses respiratoiresAlcaloses respiratoires::

pHpH = 6.1 + [HCO3-] = 6.1 + [HCO3-]

0.03 X 0.03 X pCO2pCO2

ALCALOSE METABOLIQUEALCALOSE METABOLIQUE

pH (> 7,42) par pH (> 7,42) par HCO HCO33- (> 27mmol/l) - (> 27mmol/l)

compensée par compensée par pCO pCO22

ALCALOSE METABOLIQUEALCALOSE METABOLIQUE

Excès de HCO3 perfusésExcès de HCO3 perfusés (IRC) (IRC)

Perte de H+:Perte de H+:– digestives:digestives: vomissements, aspiration vomissements, aspiration– rénales:rénales:

avec DECavec DEC: diurétiques, hypercalcémie: diurétiques, hypercalcémie

avec HEC: avec HEC: – hyperaldostéronisme (1: Conn ou 2°: HTA maligne),hyperaldostéronisme (1: Conn ou 2°: HTA maligne),– Cushing paranéoplasiqueCushing paranéoplasique– réglisseréglisse

ALCALOSE RESPIRATOIREALCALOSE RESPIRATOIRE

pH (> 7,42) par pH (> 7,42) par baisse pCO2 (<35 mm Hg) baisse pCO2 (<35 mm Hg) compensé par HCO3compensé par HCO3

Hyperventilation alvéolaire:Hyperventilation alvéolaire:

– Iatrogène:Iatrogène: ventilation mécanique mal adaptée ventilation mécanique mal adaptée

– Centrale:Centrale: septique, tumorale, toxique, septique, tumorale, toxique, métabolique, psychogènemétabolique, psychogène

– Secondaire à une hypoxie tissulaire:Secondaire à une hypoxie tissulaire: anémie, anémie, DC, DC,

TRAITEMENTTRAITEMENT

Avant tout Avant tout ETIOLOGIQUEETIOLOGIQUE

Acidoses métaboliques: indications de perfusion Acidoses métaboliques: indications de perfusion de HCO3:de HCO3:(conférence de consensus 2000 SFAR(conférence de consensus 2000 SFAR))

– Pertes de HCO3Pertes de HCO3: fistules, diarrhées, acidoses rénales: fistules, diarrhées, acidoses rénales– acidoses sévères:acidoses sévères: acidose grave avec pH <7,2 et acidose grave avec pH <7,2 et

défaillance circulatoire (défaillance circulatoire ( réactivité vasc) réactivité vasc)

– IV, 1 mEq/kg IV, 1 mEq/kg

TRAITEMENT TRAITEMENT

HCOHCO33-- molaire (8,4%): VVC molaire (8,4%): VVC

semi-molaire (4,2%): VVCsemi-molaire (4,2%): VVCisotonique (1,4%): VVPisotonique (1,4%): VVPinactivent les catécholamines. VV inactivent les catécholamines. VV différentesdifférentes

EEREER