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Troubles concomitants: prévalence, utilisation des services
et organisation de leur
prise en charge par le réseau SM & dépendances
Marie-Josée Fleury, Ph.D. Université McGill, Département de psychiatrie
Douglas Institut Universitaire de santé mentale
Directrice scientifique, CDC-IUD
E-mail: [email protected]
Sherbrooke
2013
Plan de la présentation
1) Quelques statistiques
TC: impact, prévalence, utilisation & adéquation des services
2) Typologie: TC – résultats d’une étude épidémiologique en cours
3) Orientations et organisation des services: TC
Quelques bonnes pratiques: TC, SM, Dépendance (D)
4) Recommandations améliorer la prise en charge TC
Troubles concomitants: quelques statistiques
1) Impact, prévalence, utilisation & adéquation des services
Coûts importants associés à l’impact D, TM, TC
Charge mondiale de morbidité: +20%
$: services, productivité (TM: 1er raison d’absentéisme au travail)
Selon une étude américaine: 60%+ coûts associés au TC
Impact sur les individus et familles
TC: taux plus
Rechutes & hospitalisations
Idées ou tentatives suicidaires
Moins satisfaits des services / + de besoins non comblés
Troubles concomitants: quelques statistiques
1) Impact, prévalence, utilisation & adéquation des TC
Beaucoup d’études: TC « règles plutôt que l’exception »
Études populationnelles – TM.C:
12 mois: 10 à 15% (dépendance: 3%); à vie: ~50%
Études cliniques:
CRD: +50% selon les études (ACRDQ, 2010; Rush, 2012)
En psychiatrie: 20-50%
TM.G & D: ~50% (schizophrénie, TB+)
T.Personnalité & D: 50-100% selon les études
Troubles concomitants: quelques statistiques
1) Impact, prévalence, utilisation & adéquation des TC
Facteurs de risque – TC:
Jeune
Peu scolarisé / faible revenu ou sans emploi
Séparé, divorcé ou veuf
Peu de soutien social
Sans domicile fixe
Antécédents: abus sexuels ou physiques (Trauma)
Problèmes avec la justice
Antécédents familiaux
Troubles concomitants: quelques statistiques
Sous utilisation et inadéquation des services TM&D
44-70% personnes TM incluant D : pas traitées (schizophrénie, dépression majeure,
toxicomanie, et adolescents et enfants – OMS, 2004) – pays développés *
Problèmes associés à la prise en charge des TC – justifiant des changements
Troubles concomitants: quelques statistiques
1) Impact, prévalence, utilisation & adéquation des TC
Selon ESCC 1.2 (2002)
TC: Utilisent néanmoins +services vs TM / D
~ 50% services (Canada) / TM: ~40%; D <14%
TC: ~ 35% des usagers MO (27%: MO seulement)
Études – adéquation mitigée: services des MO – TC (TM & D)
Autres dispensateur TC: psychiatres: TS; psychologues (Rush, 2010)
Utilisation services TC: +influencée TM (seulement D: utilisation)
Fréquence d’utilisation – TC 2.3 / TM 2 / D 1.8
Troubles concomitants: quelques statistiques
Sous-utilisation et inadéquation des services TM&D
18-42%: personnes avec TM incluant D recevraient un traitement minimal
adéquat (10 pays industrialisés; OMS, 2007 – Tr. anxieux, de l’humeur et substance)
Ex.: Traitement dépression majeure: médication 8 mois (8-10 visites/an: MO)
Études d’impact des tratitement: D surtout américaines: 35-55% abstinents
(1an) (ACRDQ, 2010)
littérature: majorité d’usagers D profil chronique (spécifiquement: TC)
Usagers: multiples épisodes – règle plus que l’exception
2/3 usagers en traitement – déjà eu une épisode de soins; 22%=3; 19%=5
Études – délai de rétablissement 1ère consommation et 1ère année complète
d’abstinence: 10e à 20e d’années
Typologie: TC – résultats d’une étude
épidémiologique en cours
Contexte: brève description du projet de recherche
Étude longitudinale: échantillon populationnelle
1) Subvention d’équipe – IRSC (Dr. Caron; 3.7M$): Étude d’épidémiologie
psychiatrique (catchment area study)
Sud-ouest de MTL (n= 258 000 habitants)
2 collectes+: juin à décembre 2007-2008 & 2009-2010
Population enquêtée (15-65 ans) - échantillon:
2 434 personnes (T1) – taux de réponse: 60%
1 828 personnes (T2) – taux de rétention: 75%
Contexte des recherches en cours
+1000 variables à l’étude / Canadian Community Health survey (CCHS.1.2 )
Variables sociodémographiques et économiques; Diagnostics TM-SPA
CIDI: manie, stress post-traumatique, phobie sociale, agoraphobie, trouble
panique…; ICD-10); Auto-perception de SM & santé physique; Utilisation des
services…
Autres instruments standardisés: Qualité de vie; Baratt Impulsivity Scale, Modified
Observed Aggression Scale (MOAS) for aggressive behaviours…
Variables géographiques: accessibilité, salubrité dans les quartiers, cohésion sociale…
CIDI: Composite International diagnostic Interview; ICI: Diagnossic and Statistical Manual of MD
ESCC.12 (2002) = <40 000 personnes (Canada); ~5 350 personnes Québec
Plusieurs instruments de mesure (~2h entrevue)
Contexte des recherches en cours
Projet: étude épidémiologique
Typologie – SPA avec ou non TM (T1-T2; 1 828)
Échantillon: 143 individus T1 (SPA: 5.9%)
T1&T2: n=28
T1(T2); n=54
T2(T1); n=39
N=121
Analyse par regroupement (cluster)
Sélection de variables d’intérêt:
12/15 variables
Méthode
*Rémission/ Prévalence TM, incluant SPA: 10%; Dépendance SPA: 3%; Utilisation: 40%
Résultat – Typologie 2: SPA avec ou non TM (121;étude épidémio.)
1) Jeunes femmes nouvellement consommatrices ou en rémission de consommations
de SPA (alcool & cannabis) en excellente santé physique avec un niveau élevé de
soutien social et d’utilisation de services (n=17) / Qualité de vie: 2/4
+: ♀; %jeunes (<30ans); soutien social; perPhy; SPA: T1 ou T2; %T.anx.;%Alcool,
Moy: 9.2 services utilisés /12 mois (1e rang)
2) Femmes avec des troubles chroniques et de multiples problème de subs., ayant des
troubles concomitants de SM et un faible revenu (n=42)
1er ou 2e: 60%♀; $; Pers. S.phy; score d’impulsivité, nbrTM; SPA: T1-T2, T1; +nbr
SPA (alcool, cannabis, speed, ecstasy, crack, cocaïne)
Moy: 3.1 services utilisés (2e rang) /Qualité de vie: moindre 4/4
3) Hommes d’âge moyen avec revenu élevé nouvellement alcooliques (n=22)
+: $; %jeunes (<30ans); alcooliques seulement; T2
Moy: 2.7 services utilisés (3e rang) /Qualité de vie: 1/4
4) Hommes d’âge moyen consommant de multiples SPA en excellente santé physique
et utilisant peu de services (n=40) / 1 ou 2e: 30-49ans; per.Phy; nbr SPA (cannabis, speed, ecstasy, crack, cocaïne)
Moy: 0.2 services utilisés /12 mois (4e rang) /Qualité de vie: moindre 3/4
Utilisation des services
+
-
TC: 2 systèmes de soins – fonctionnant en silo (organisations: silo)
SM (domaine médical); Dépendance (domaine social)
Peu financés $ comme tenu des prévalences (~ 8% SM; <1% D)
Orientations politiques 1) SM:
Les TC: pas ou peu considérés dans les orientations (PASM, 2005-10)
• Recommandations du CSBE – Panel des décideurs, non en final !
• Globalement, dans l’organisation des services SM : peu de structures
formalisées pour la prise en charge des TC
Orientations et organisation des services: TC
Les TC: au cœur des priorités en dépendance - actuellement
• Offre de services en dépendance (2007-12 prolongé 2015) : clientèle prioritaire
• Tout comme pour la SM: peu de services officiellement désignés pour le traitement TC
• Quelques exemples:
Partenariats: CRD le Virage (Montérégie) et CSSS du territoire
St-Luc (CHUM): Service de désintoxication
Souhait CRDQ: soins partagés (avec: psychologues ou psychiatres)
Clinique Cormier Lafontaine (CRDM-IU): 3e ligne
Traitement intégré pour les TC
Orientations et organisation des services: TC
Modèle du traitement intégré D&TM-G (Drake, Mueser )
Études d’impact – supériorité: consommations, rechutes,
hospitalisations, symptômes moins sévères…
*Centre canadien de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies (CCLAT, 2009)
S’oppose aux traitements: parallèles ou séquentiels
Santé Canada (2001) – Dépendance +: TM.graves, stress post-traumatique,
T.personnalité, T.alimentation
T. courants SM: approche séquentielle DTM (2001)
2009*: T. courants SM – approche intégrée
Recension des bonnes pratiques
Composantes clés « Modèle Intégré – TC » – exportables à tout bon traitement
1) Équipe intégrée
spécialistes D & TM
2) Approche psychosociale – globalité des besoins
3) « Partage de la décision »: usagers/intervenants – rétablissement, pouvoir d’agir
4) Gestion de cas: approche proactive / (+dans la communauté) / ration 1/30 (SIV: TM.G)
5) Suivi à long terme – intensité variable fluctuant selon le niveau de besoins
Recension des bonnes pratiques
Composantes clés « Modèle Intégré – TC » – exportables à tout bon traitement
6) Réduction des méfaits / approches motivationnelles / thérapie (TCC, pairs-aidants…)
Psychoéducation, stratégies de coping (résilience); gestion de la médication (adhérence)
7) Alliance thérapeutique / Intégration & psychoéducation des familles
8) Stages de traitement/changement:
1) engagement
2) persuasion
3) traitement actif
4) prévention des rechutes
précontemplation, contemplation, action, maintien
Recension des bonnes pratiques
35 bonnes pratiques TM, classés en 4 catégories:
1) Approche clinique – ex.: biopsychosociale, rétablissement, axés sur les forces, réduction
des méfaits, soins par étape – stepped care
2) « Thérapies » – ex.: thérapie cognitive-comportementale, entretien motivationnel,
autogestion des soins, gestion de la médication, psychoéducation des familles
↑ psychothérapie: G.-B., Australie / Conseil Médicament: 70% médica.6 mois (10 v.MO)
ESCC (2002): 52% des Québécois: besoins non comblés – thérapie/counseling
3) Stratégies cliniques & organisationnelles – ex.: protocoles d’intervention, PSI,
formations croisées, SI/SIV (gestion de cas), soutien à l’emploi (IPS), pairs aidants
(communautés thérapeutique, Alcooliques anonymes…) / outils de dépistage et diagnostics (IGT,
GAIN, DÉBA) / équipes de liaison en milieu hospitalier (addiction): 27 dans 10 régions
4) Programmes ou modèles d’intégration – ex.: première épisodes psychotiques, Chez Soi
(Housing First), soins partagés/collaboration (147: psychiatres répondants actifs – 12/2011),
soins chroniques*, traitement intégré TM et dépendance*, réseau intégré de soins (RIS)
IPS: Individual placement and support
• Travaux CSBE-SM, 2012 – Volume 2: État des connaissances (résultats probants;
consensus d’experts)
Pistes de solutions pour une meilleure prise en charge
des TC:
Mieux intégrer le dispositif de soins
Programmes-services: SM et Dépendance
Entre: organisations / fonction des lignes de services
Attribuer des responsabilités claires aux organisations en cette matière (TC)
Implanter bonnes pratiques (incluant: stratégies d’intégration): prise en charge TC
soins partagés & formation interprofessionnelle TC (programme Form.CRDM-IU)
Consolider la 1e ligne (dépendance: offre des services qui repose sur la 2e ligne)
Mieux rejoindre (outreach) les clientèles (améliorer: l’utilisation services)
Conclusion
Discussion
Merci !
Courriel: [email protected]
Site Web:
Pubhttp://www.douglasrecherche.qc.ca/groups/adequation/
studies/study-practitioners.asp?l=f
Contexte – Bonnes pratiques & Réforme
2) Soins par étape: du moins intensif au plus intensif
(coût/bénéfice – niveau populationnel)
autogestion des soins (documentation et web: information sur la maladie,
psychoéducation, changement: habitude de vie, approche motivationnelle)
soutien téléphonique bref (adhésion à la médication; psychoéducation)
psychothérapie
services psychiatriques
Moins intensif
Plus intensif Profil clinique du patient
Traitement Évaluation
-Protocoles cliniques
-Implication du patient
-Formations omniprat.,etc.
-«Soins de collaboration»
-rappels de suivi (régulier)
-Prévention: groupes
vulnérables
-monitoring des pratiques
-Rôle central du patient:
gestion santé
-Outils: auto-évaluation,
atteinte des buts, résolution
de problèmes
Autres:
-Gestionnaires de cas: patients complexes
-Participation patients: groupes communautaires
-Collaboration: dispensateurs & communauté
-Encourager le changement: système - ↑qualité
-Sensible à la culture du patient
Contexte – Bonnes pratiques & Réforme
4) Modèle de soins chroniques (de Wagner-2001)
1) Outils d’aide à la décision clinique (protocoles cliniques; grilles
standardisées de dépistage et de diagnostic, etc.)
Dépression majeure: médication (8 mois) + 10 visites MO (CM, 2011)
2) Omni.: travail de groupe & équipe interdisciplinaire
3) Autogestion des soins
4) Systèmes d’information clinique (pour l’aide à la décision)
5) Optimisation des ressources dans la communauté
6) Meilleure organisation d’ensemble et intégration du système de soins
