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TROUBLES DE L'EQUILIBRE DE LA PERSONNE AGEE : EVALUATION & REEDUCATION. Mariama BAH, Masseur-Kinésithérapeute José ORTEGA SOLIS, Masseur-Kinésithérapeute 04/02/2016 Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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TROUBLES DE L'EQUILIBRE DE LA

PERSONNE AGEE : EVALUATION &

REEDUCATION.

Mariama BAH, Masseur-Kinésithérapeute

José ORTEGA SOLIS, Masseur-Kinésithérapeute

04/02/2016

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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LA PERSONNE ÂGÉE

Comment la définir ?

A quelles notions pouvons nous associer la personne âgée ?

•Age ?

•Vieillesse ?

•Dépendance ?

•Autonomie ?

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QUE DIT LE LÉGISLATEUR ?

Classification de l’Organisation

Mondiale de la Santé :

•Le jeune vieillard entre 60-75 ans.

•Le vieillard entre 75-90 ans.

•Le grand vieillard au delà de 90 ans.

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LE VIEILLISSEMENT EN CHIFFRES

1. Le vieillissement collectif en France (INSEE, 2016)

HOMMES FEMMES ENSEMBLE

Population

totale

32126316 34191678 66317994

Moins de

20 ans

8370464 8002082 16372546

De 20 à

64 ans

18573511 19186844 37760355

De 65 ans

ou plus

5182341 7002752 12185093

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PROJECTIONS POUR 2060 (INSEE, 2010)

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Pyramide des âges en 2007 et en 2060

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LE VIEILLISSEMENT EN MOTS

2. Le vieillissement individuel

Distinguo entre :

• Le vieillissement physiologique

• Le vieillissement pathologique

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LE SUJET ÂGÉ FRAGILE

• La notion de fragilité ou « frailty » est un concept biomédical datant

de 1980.

• Il a été développé en Amérique du Nord (Hogan et al, 2003).

• En France, il a été utilisé pour la 1er fois pour les personnes âgées

en 1996 dans un texte législatif (loi n°96-63 du 29.01.96 sur le

développement des services aux personnes).

• La fragilité va se situer entre le vieillissement physiologique et le

vieillissement pathologique (Trivalle, 2000).

• Elle concerne les personnes âgées de plus de 85 ans.

• La fragilité est un « état réversible » s’il est bien détecté.

• Latour et al (2000) ont défini trois types d’approche pour tenter de

définir cette notion.

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Approche médicale

Ensemble des syndromes gériatriques associés à la

fragilité

Approche fonctionnelle

Incapacité est le marqueur de

fragilité

Approche physiologique

Diminution des réserves

physiologiques pouvant entrainer

une incapacité

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Fried, (2001) décrit cinq dimensions :

•La dénutrition,

•La fatigue subjective ou épuisement,

•La faiblesse musculaire,

•La diminution de la vitesse de marche,

•La sédentarité ou une faible activité physique (moins de 1 sortie par semaine).

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CRITERES DE FRAGILITE

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EN RÉSUMÉ

• La fragilité est un état réversible s’il est dépisté

précocement.

• Il traduit une partie des pertes des capacités adaptatives

liées au vieillissement.

• Nécessite une prise en charge pluri professionnelle.

• Peut s’il n’est pas pris en charge marqué l’entrée :

Dépendance Institutionnalisation Décès

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COMMENT VA SE TRADUIRE LE

VIEILLISSEMENT ?

• Les atteintes du système nerveux.

• Les atteintes du système cardiovasculaire et respiratoire.

• Les atteintes du système ostéo articulaire.

• Les atteintes du système musculo-squelettique.

• Les atteintes du système sensoriel.

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LES ATTEINTES OSTÉO ARTICULAIRES

L’ostéopenie se caractérise par une réduction de la densité

minérale osseuse.

Chez les hommes elle débute vers 50/60 ans

Chez les femmes vers 40/45 ans.

L’ostéoporose est une maladie généralisée du squelette,

caractérisée par une densité osseuse basse et des

altérations de la microarchitecture osseuse, responsable

d’une fragilité osseuse exagérée et donc d’un risque élevé de

fracture.

(Collège Français des Enseignants en Rhumatologie, 2011)

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LES ATTEINTES MUSCULAIRES

La sarcopénie se définit par la perte de la masse et de la

force musculaire. Elle concerne 25% des personnes âgées de

plus de 75 ans et 40% des plus de 80 ans. (Rivier et al, 2011)

C’est un processus progressif et inéluctable lié à l’avancée

en âge. (Evans, 1995)

Les causes :

Une diminution de l’activité physique.

Modifications hormonales.

Augmentation de la masse adipeuse.

La sédentarité.

Diminution des apports protéiques.

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CONSÉQUENCES DU VIEILLISSEMENT

• Sur la marche.

• Sur le risque de chute.

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SUR LA MARCHE

Marche physiologique (Viel, 2000)

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MARCHE DE LA PERSONNE ÂGÉE

On observe des modifications par rapport à la marche

physiologique. Cela va se traduire par :

Une modification du cycle de marche.

Une diminution de la longueur et de la hauteur du pas.

Le déroulement du pied au sol est moins ample.

La vitesse de marche est diminuée.

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LA CHUTE

L’OMS définit la chute comme étant:

« un évènement à l’issue duquel une personne se retrouve par

inadvertance sur le sol ou tout autre surface située à un niveau

inférieur a celui ou elle se trouvait précédemment ».

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LES FACTEURS DE CHUTES

Il est important et primordial d’identifier ces facteurs de

chutes.

On distingue :

Les facteurs prédisposants = Σ facteurs intrinsèques.

Les facteurs précipitants (extrinsèques).

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LES FACTEURS INTRINSÈQUES Ils sont directement liés à « l état « de la personne.

Le Collège National des Enseignants Chercheurs de Gériatrie (2000)

retient :

•Age supérieur à 80 ans.

•Troubles de la marche / équilibre.

•Sexe féminin.

•Antécédents de fractures.

•La peur de tomber.

•Syndrome dépressif.

•Déclin cognitif.

•Atteintes des différents systèmes.

•La poly-médication > 3 par jour. RISQUE DE IATROGENIE SURTOUT

POUR LA PRISE DE PSYCHOTROPES, ANTIDEPRESSEURS ET LES

DIURETIQUES.

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LES FACTEURS EXTRINSÈQUES

Plus liés a l’environnement, au lieu de vie de de la

personne.

• Généraux:

Mobiliers instables et ou volumineux, sols glissants en raison

de nombreux tapis non fixés, animaux de compagnie,

chambre mal ou pas éclairée la nuit.

• Environnementaux :

Trottoirs, conditions climatiques: vent, pluie, verglas.

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CONSÉQUENCES DES CHUTES • 9000 décès par an des plus de 65 ans.

• Apres une chute le risque de décès est multiplié par 4.

• Si la personne reste plus de 3 heures au sol, le décès peut

survenir dans les 6 mois à venir.

• Escarres, plaies, infection bronchique, déshydratation et la

rhabdomyolyse.

• Les fractures.

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CONSÉQUENCES DES CHUTES

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CONSÉQUENCES DES CHUTES

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LE SYNDROME DE DÉSADAPTATION

POSTURALE : EN POSITION ASSISE

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LE SYNDROME DE DÉSADAPTATION

POSTURALE : DEBOUT

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RISQUE DE RÉCIDIVE DE CHUTES

• Nombre de chutes antérieures, au delà de 2 le risque est majoré.

• Temps passé au sol supérieur à 3 heures.

• Score au test de Tinetti inférieur à 20 points.

• Exécution du Timed up and go test supérieur à 20 secondes.

• Maintien en station unipodale moins de 5 secondes.

• Altérations des réactions d’adaptation posturales.

• Arrêt de la marche lorsque l’examinateur demande à la personne de

parler.

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EN RÉSUMÉ : NOTRE CADRE THÉORIQUE

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CONTRÔLE POSTURALE

• La posture = attitude, définie par la

position relative des segments corporels

ainsi que par leur orientation dans

l’espace.

• Le contrôle posturale n’est pas un but en

soi, il sert à faciliter la réalisation des

actes moteurs volontaires lors de tâches

quotidiennes.

Stooffregen et al. 2000, Mc Nevin et al. 2002,

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CONTRÔLE POSTURALE

Deux principales fonctions:

1- Contrôle de l’orientation posturale antigravitaire et maintien de l’équilibre

2- Assurer l’orientation et la stabilisation des segments corporels, qui servent de cadre de référence pour la perception et l’action.

Massion 1994.

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L’ÉQUILIBRATION

•L’équilibration = maintien de la projection du centre de masse corporelle à l’intérieur du polygone de sustentation.

•Equilibre statique = lors de la station debout ou assise.

•Equilibre dynamique = lors de la marche ou de la gestuelle.

•Pour maintenir l’équilibre = orientation posturale et

stabiliser du corps.

Pollock et al. 2000

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PRÉREQUIS STABILISATION POSTURALE

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Stabilisation et coordination de la

tête.

Stabilisation du tronc.

Stabilisation du centre de masse.

Stratégie posturale efficace.

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PHYSIOLOGIE CONTRÔLE POSTURALE

• Informations sensorielles: visuel, somesthésique, vestibulaire, audition.

• Intégration sensorielles: noyaux vestibulaires, cortex vestibulaire.

• Centres contrôle moteur: cervelet, tronc cérébral, ganglion de la base…

• Système musculaire: synergies musculaires, mouvements oculaires…

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L’ORIENTATION POSTURALE & L’ÉQUILIBRE

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Contraintes biomécaniques.

Informations sensorielles. (

somesthésie, visuel et

vestibulaire)

Intégration sensorielle et

recalibrage. (SNC)

Stratégies de mouvements.

Perception de la verticalité.

Traitement cognitive des

informations.

Contrôle de l'équilibre.

Expérience et pratique.

Facteurs psychologiques

Horak et al. 2006

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Activité physique et prévention des chutes chez les personnes âgées

Synthèse et recommandations. INSERM 2014

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SYSTÈME VESTIBULAIRE

• Consultation pour vertige 2,9%

après 65 ans et 3,8% après 75 ans

( dont 45% d’origine vestibulaire).

• Plus fréquent VPPB 25%.

• Presbyvestibulie : 3% des patients

âgés consultant pour vertiges ou

instabilité. (Jimenez et al 2015)

• Presbyvestibulie: cellules

sensorielles vestibulaires canaux

postérieurs et otolithes.(saccule)

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STRATÉGIES CONTRÔLE POSTURALE

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

Le SNC utilise des synergies

musculaires pour les réactions

d’adaptation posturale.

Les synergies posturales

doivent être assez rapides pour

qu’elles soient efficaces.

3 stratégies de contrôle postural

dans le plan frontal et sagittale:

Stratégie de cheville.

Stratégie de hanche.

Stratégie de pas.

( Nashner et al. 1979,1989)

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LIMITES DE STABILITÉ POSTURALE

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Model interne +++.

Stratégies de mouvement (co-activation vs réciproque).

Stratégies sensorielles (dépendance visuelle).

Capacités cognitives.

Facteurs psychologiques.

Contraintes biomécaniques.

Postural orientation

and equilibrium:

what

do we need to

know about neural

control

of balance to

prevent falls?

Horak . Age and

Ageing 2006

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CONTRÔLE POSTURAL PROACTIF

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

Les personnes âgées peuvent avoir des

difficultés pour coordonner efficacement posture

et mouvement : activité posturale anticipée.

Difficultés pour anticiper et compenser lors des

perturbations intrinsèques. (Man’kovskii et al

1986, Inglin B, Woollacott 1980, Kanekar N,

Aruin AS. 2014)

Groupe des personnes âgées « fragiles »

montrait un retard dans l’activité posturale

anticipée (Asaka et al 2009, Bleuse 2006 ,

Kubicki et al 2012 , Woollacott et Manchester

1993)

Asaka T, Wang Y Effects of Aging on

Feedforward Postural Synergies.

Journal of Human Kinetics 2009

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CONTRÔLE POSTURAL RÉTROACTIF

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Réactions posturales déclénchées par feed-back sensoriel, lors déséquilibre inattendu

(Park et al.2004; Alexandrov et al. 2005).

Chez la personne âgée décalage dans la latence des réactions posturales de rattrapage

(Woollacott and Shumway-Cook 1990, Lin et al. 2004).

Decalage dans la perception de la pertubation de l’équilibre. ( Woollacott et al1990 )

Réactions d’équilibration: rattrapage, stratégie de pas moins efficaces. ( Maki et al. 2006)

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LA PLANIFICATION MOTRICE

Caractéristiques cinématiques lors transfert debout-assis des sujets âgés sains , juste augmentation de la durée du Transfert debout-assis ( Mourey et al 1998)

Chez des patients avec Alzheimer lors du transfert assis-debout, moins de flexion du tronc par rapport au groupe contrôle ( Mackoundia et al 2006)

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CONTRÔLE COGNITIF ET DOUBLE TACHE

• La confiance du patient dans ses capacités peut avoir une influence sur le contrôle

de l’équilibre. ( Adkin 2000)

• Sollicitation de structures corticales chez la personne âgée : cortex prémoteur

(charge attentionnelle ) et lobe pariétale ( représentation spatiale) lors des tâches

posturales. ( Rushworth et al 2003)

• La double tâche peut avoir un effet déstabilisateur lors de la marche, chez la

personne âgée. ( Lacour et al 2008)

• Les personnes âgées priorisent la performance motrice et posturale à la

performance cognitive. (Li KZH et al 2005)

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PERCEPTION DE LA VERTICALE

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PERCEPTION DE LA VERTICALE

• Déviation de la perception de la verticale dans le plan frontal : suite à

AVC ( thalamus, cortex parieto-insulaire) ou atteinte

vestibulaire.(Bonan et al. 2006; Brandt et al. 1994; Perennou et al.

2008)

• Perception de la verticale altérée chez des patients avec

rétropulsion.( Manckoundia et al. 2007)

• Lateropulsion et rétropulsion, possible conséquence d'une déviation

du modèle interne de verticalité.

(Manckoundia et al. 2007; Perennou et al. 2008)

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RÉTROPULSION SYD POST-CHUTE

Backward disequilibrium in elderly subjects.Manckoundia P, Mourey F,

Pérennou D, Pfitzenmeyer P.Clin Interv Aging. 2008

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Dépendance visuelle

• Dans un environement “normal”

orientation spatiale 70%

somesthésique, 10% vision, 20%

vestibulaire. ( Peterka 2002)

• Les patients avec une atteinte

vestibulaire utilisent préférentiellement

la vision (Pavlou et al. 2004)

• Les personnes avec un déficit de la

sensibilité plantaire peuvent aussi

devenir dépendants visuels ( Horak et

al. 2001)

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EXERCICES POUR AMÉLIORER

L'ÉQUILIBRE CHEZ LES PERSONNES

ÂGÉES. HOWE ET AL 2011

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

94 essais contrôlés randomisés impliquant 9821 participants.

8 catégories de programmes d'exercice :

1. La démarche, l'équilibre, la coordination et les tâches fonctionnelles.

2. Exercices de renforcement musculaire.

3. 3D : Tai Chi, Qi Gong, danse, yoga.

4. Activité physique générale (marche).

5. Activité physique générale (vélo).

6. Exercices d'équilibre contrôlés par ordinateur utilisant une rétroaction

visuelle.

7. Plateformes vibrantes utilisées pour des exercices.

8. Types d'exercice multiples (combinaisons de ce qui précède).

CONCLUSION

Peu de preuves indiquent que certains types d'exercice sont modérément

efficaces, immédiatement après l'intervention, pour améliorer l'équilibre chez

les personnes âgées.

D'autres recherches de haute qualité sont nécessaires.

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INTERVENTIONS POUR LA PRÉVENTION DES

CHUTES CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES

VIVANT DANS LA COMMUNAUTÉ

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

Gillespie et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012

159 essais contrôlés randomisés, 79 193 participants.

Les programmes d'exercices en groupe et à domicile, exercices d'équilibre et

de musculation, réduisent efficacement les chutes, tout comme le Tai Chi.

Les programmes équilibre + musculaire, pratiqués en groupes, diminuent le

taux de chutes de 29 % et le risque de chuter de 15 %.

Les programmes d’exercices sont également efficaces lorsqu’ils sont

pratiqués en individuel ( cabinet ou domicile) : le taux de chutes est diminué

de 32 % et le risque de chuter de 22 %.

Les programmes avec tai chi chuan montre une réduction de 29 % du taux de

chutes et de 28 % pour les programmes d’entraînement de l’équilibre isolés.

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ÉVALUATION ET PRISE EN CHARGE DES

PERSONNES ÂGÉES FAISANT DES CHUTES

RÉPÉTÉES 2009

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

1er étape : Rechercher les signes de gravité.

2ème étape : Rechercher les facteurs de risque.

3ème étape : Proposer les interventions capables de prévenir la récidive

des chutes et leurs complications:

PEC multifactorielle…

Dont pratique régulière de la marche et/ou toute autre activité physique.

Aide technique à la marche adaptée en cas de troubles locomoteurs.

En cas de trouble de la marche et/ou de l'équilibre, il est recommandé de

prescrire des séances de kinésithérapie incluant :

•Un travail de l'équilibre postural statique et dynamique.

•Un renforcement de la force et de la puissance musculaire des membres

inférieurs.

•PEC régulières avec des exercices d'intensité faible à modérée et

poursuivies par des exercices en autorééducation.

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FALLS ASSESSMENT AND PREVENTION

OF FALLS IN OLDER PEOPLE. NICE 2013

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

Interventions recommandées:

Rééducation de l’équilibre et renforcement musculaire.

Révision de la médication.

Evaluation de basse vision et prise en charge.

Évaluation des sources potentielles de chute au domicile.

Recommandations rééducation de l’équilibre :

•Plus efficace chez les personnes âgées vivant dans la communauté.

•La prise en charge doit être ciblée et adaptée à chaque personne.

•Prise en charge en groupe = moyen de prévention de la santé, mais pas

d’évidence prévention chute chez la personne âgée.

•La marche individuelle, rapide, n’est pas recommandée (augmentation du

risque de chute).

.

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ACTIVITÉ PHYSIQUE ET PRÉVENTION

DES CHUTES CHEZ LES PERSONNES

ÂGÉES. 2014

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

Les interventions uni-factorielles reposant sur la réalisation d’exercices

physiques sont efficaces pour réduire le nombre de chutes et le nombre de

chuteurs chez les personnes vivant à domicile .

Pour les sujets fragiles et/ou à haut risque de chute, l’approche multifactorielle

est la plus adaptée.

Le renforcement musculaire et l’amélioration de l’endurance participent au

maintien des capacités fonctionnelles et ont des effets complémentaires au

travail de l’équilibre sur la prévention des chutes .

L’activité physique participe au maintien de l’autonomie de la personne âgée :

effet bénéfique sur le maintien des capacités cognitives, la qualité de vie ,

prévention de la perte osseuse liée à l’âge etc.

L’entraînement de l’équilibre est la clé de tout programme d’exercices de

prévention des chutes.

.

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DÉFICIT MUSCULAIRE MEMBRES

INFÉRIEURS

• Déficit musculaire au niveau des releveurs de la cheville, 1 de 3 variables

avec différence significative entre personnes âgées chuteurs et no

chuteurs. ( Lord et al 1994)

• Personnes âgées qui chutaient suite à une perturbation extérieure,

diminution de la force au niveau des fléchisseurs et extenseurs des

membres inférieurs. ( Pavol et al 2002)

• Faiblesse musculaire, en particulier au niveau des membres inférieurs

corrélée avec une diminution de la vitesse de la marche. ( Buchner 1996)

• Groupe de personnes âgées avec ATCD de chutes, diminution de la force

: quadriceps, ischio-jambiers, tibial antérieur et triceps sural.( Whipple et

al 1987)

Troubles del'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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• Sujets chuteurs diminution de la force au niveau des muscles

de la cuisse de 1/2 par rapport au sujets non chuteurs, et de

1/10 au niveau des releveurs de la cheville ( Wolfson et al

1995).

• Groupes musculaires clés pour le contrôle postural:

• Releveurs cheville.

• Triceps sural.

• Quadriceps.

• Ischio-jambiers.

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

DEFICIT MUSCULAIRE MEMBRES

INFERIEURS

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PEC RENFORCEMENT MUSCULAIRE Progressive resistance strength training for improving physical

function in older adults : Liu et Latham 2009 ( Cochrane revue)

121 études RCT soit 6700 participants.

Conclusion: la PEC exclusivement par renforcement musculaire progressif,

apporte une amélioration au niveau de la force musculaire, et de certaines

activités fonctionnelles ( transfert assis debout) la vitesse de la marche et

une réduction de la douleur chez des patients avec arthrose.

Efficacy of Progressive ResistanceTraining on Balance Performance in

Older Adults : A Systematic Review of Randomized Controlled Trials.

Orr et al 2008

29 études RCT, 2174 participants.

Donnés analysées : équilibre statique, équilibre dynamique, équilibre

fonctionnel, posturographie.

Conclusion : il ne semble pas avoir des résultats positifs sur l'amélioration

de l'équilibre, chez des personnes âgées suite à une prise en charge

exclusivement par des exercices de renforcement musculaire.

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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SYNTHÈSES RECOMMANDATIONS PEC

•Les interventions uni-factorielles, avec des exercices physiques (

équilibre et renforcement musculaire): sont efficaces pour réduire

le nombre de chutes et le nombre de chuteurs chez les personnes

vivant à domicile.

•Pour les sujets fragiles et/ou à haut risque de chute, l’approche

multifactorielle est la plus adaptée.

•Le renforcement musculaire = amélioration des capacités

fonctionnelles, mais utilisé comme PEC isolée n’apporte pas

d’amélioration au niveau de la fonction d’équilibration.

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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SYNTHÈSES RECOMMANDATIONS PEC

• Les groupes clés pour le contrôle postural sont: releveurs

cheville, triceps sural, quadriceps et Ischio-jambiers.

• La prise en charge doit de préférence être individuelle: ciblée et

adaptée à chaque personne.

• L’activité physique, en particulier la rééducation de l’équilibre,

le renforcement musculaire et l’amélioration de l’endurance

participe au maintien de l’autonomie de la personne âgée.

• L’entraînement de l’équilibre est la clé de tout programme

d’exercices de prévention des chutes.

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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EVALUATION TROUBLES ÉQUILIBRE

• Le bilan.

• Les tests d’équilibre.

• Les tests de locomotion.

• Les tests cliniques à critères multiples.

• Questionnaires.

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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EVALUATION EN GÉRIATRIE

Trouve ses origines dans les travaux du Dr Waren entre 1935 et

1948. Pluri disciplinaire (médecins, IDE, AS,MKDE…).

Elle est multifactorielle.

Partager entre les différents professionnels de santé et le patient.

Evaluation Gériatrique Standardisée

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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L’OBJECTIF DU BILAN

Permet d’objectiver à un instant donné

• les capacités restantes de la personne,

• les limitations d’activité qui peuvent exister,

• de mettre en place des objectifs de rééducation ainsi que des

moyens.

AFIN DE LIMITER LA RESTRICITON DE PARTICIPATION, LA

PERTE D’AUTONOMIE ET LA DEPENDANCE DE LA

PERSONNE AGEE

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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BILAN M-K EN GÉRIATRIE

•Anamnèse : la plus détaillée possible notamment sur les conditions

de vie de la personne.

•Douleur : difficile a évaluer chez la personne âgée si cela est possible

EVA ou sinon DOLOPLUS®.

•Sensitif : recherche au niveau de la sensibilité superficielle et

profonde (neuropathie ).Cutané trophique : recherche de plaies ou

callosités.

•Articulaire : recherche des amplitudes d’extension au niveau de la

hanche, du genou et de la tibio tarsienne.

•Musculaire : la force musculaire est évaluée par un test fonctionnel

(timed chair stand).

•Fonctionnel : évaluations des transferts, de la marche et de

l’utilisation des aides techniques existantes. On complète cette

évaluation par différents tests fonctionnels.

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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TESTS VALIDES DANS LA LITTERATURE

Tests validés

Tests d’équilibre

Tests de locomotion

Tests cliniques a critères multiples

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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TEST MONOPODAL (VELAS ET AL, 1997)

But :

Ce test évalue l'équilibre postural statique. Il consiste à évaluer la

capacité d'une personne à rester débout sur un pied pendant plus de 5

secondes.

Modalités :

La position des bras étant laissée libre lors du test. Il faut déclencher le

chronomètre dès que le pied décolle du sol.

Résultats :

Le temps de maintien doit être supérieur ou égal à 10 secondes. (Velas

et al, 1997).

Pour Tinetti (1986) en dessous de 5 secondes il existe un risque de

chute.

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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FUNCTIONNAL REACH TEST

(DUNCAN ET AL, 1990) But :

Le FRT est un test évaluant la capacité à gérer le déséquilibre

provoqué par une inclinaison antérieure du tronc. Il évalue la stabilité

antéropostérieure.

Modalités :

Le sujet est positionné en position debout, bras tendus, pieds

maintenus sur une base fixe. La mesure est la distance maximale entre

la position de départ (bras tendu en flexion à 90 deg) et la position la

plus éloignée possible en avant que peut atteindre la main .

Résultat : Trois essais sont effectués ont retient la moyenne des trois

essais

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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LATERAL REACH-TEST

(BRAUER ET AL, 1999)

But et modalités :

Ce test consiste à mesurer, chez un sujet debout, le bras tendu en

abduction à 90 degrés, dos à un mur (sans contact) et pieds écartés de

10 cm et divergents de 30 degrés, la distance maximale atteinte par

l’index (par rapport à la position de départ).

Résultat

La position doit être tenue 3 sec.

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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BACKWARD DESEQUILIBRIUM SCALE

(MANCKOUNDIA ET AL,2008)

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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BACKWARD DESEQUILIBRIUM SCALE

(MANCKOUNDIA ET AL,2008)

Résultats :

0 : pour une exécution normale.

1 : pour une exécution possible main en instabilité.

2 : pour une rétropulsion intermittente ou modérée.

3 : pour une rétropulsion sévère avec exécution de la tâche impossible.

Le score est côté sur 15:

0/15 est le meilleur score.

15/15 correspond à une rétropulsion totale

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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TIMED UP AND GO TEST

(PODSIADLO ET AL, 1991) But :

Ce test très utilisé en gériatrie rend compte des capacités d’équilibre dynamique du sujet âgé.

Ce test évalue globalement les transferts assis, debout la marche et les changements de direction

de la personne.

Modalités :

Le patient se lève d’un fauteuil, marche 3 mètres, se retourne, revient et s’assied dans le fauteuil.

La personne doit utiliser ses chaussures habituelles.

Elle peut se lever en s'aidant éventuellement des accoudoirs.

Elle doit exécuter le test a une vitesse de déplacement la plus naturelle possible. et avec un outil

d'aide à la marche.

Valeurs seuils

Une valeur >30 secondes signe un niveau de dépendance élevée.

Une valeur seuil de normalité à 12,7 secondes peut être utilisée pour la prescription de

rééducation et d'une aide technique à la marche

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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STOP WALKING WHEN TALKING ( LUNDI-

OLSSON ET AL, 1997)

But :

Evaluer une double tâche cognitivo motrice.

La personne marche et on va lui demander de compter à

reculons, ou de parler en marchant.

Résultats :

Si elle s’arrête pendant l’exercice pour vous répondre on peut en

déduire que l’automatisme de la marche est précaire.

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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TIMED CHAIR RISE (JONES ET AL 1999)

But :

Ce test à deux objectifs tester la force des membres inférieurs

ainsi que l’endurance de la personne à réaliser un exercice

pendant 30 secondes et la capacité à réaliser des transferts

Modalités :

La personne doit se lever et s’asseoir le plus rapidement possible

durant 30 secondes. Elle peut utiliser ses mains.

Résultats :

Une impossibilité ou un score faible en dessous de 5 passages

assis-debout signe un niveau de dépendance élevé.

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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VITESSE DE MARCHE SUR 10

MÈTRES (SALBACH ET AL, 2001)

But :

Elle est obtenue à partir du test de 10 mètres chronométrés.

Modalités :

On laisse 1 mètre d’avance au patient pour démarrer une marche « normale » pour ne pas prendre en compte la phase de propulsion et 1 mètre après pour ne pas prendre en compte la phase de freinage.

Résultats :

1m/s à 80 ans.

Le seuil de fragilité est en dessous de 0,65m/s.

Chez les chuteurs la vitesse est de 0,45m/s.

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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LE TEST DE TINETTI (TINETTI, 1986)

But :

Il teste à la fois l’équilibre statique et l’équilibre dynamique de la

personne.

Modalités :

Le test se fait avec l’aide technique que le patient utilise

habituellement.

Test sur 28.

Equilibre statique sur 12.

Equilibre dynamique sur 16.

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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TEST MOTEUR MINIMUM (CAMUS ET AL,

2005)

Ce test a été mis au point par une équipe dijonnaise.

But :

Permet de mesurer les capacités posturales et motrices de la

personne fragile dont les capacités correspondent à son

autonomie dans sa chambre.

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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DYNAMIC GAIT INDEX

Capacité du patient à gérer l’équilibre lors de certaines activités supérieures de la marche. 8 items côté de 0 à 3 ( score maximale possible 24 points).

Etudié chez des patients : TC, gériatrie, SEP, Parkinson, AVC, troubles vestibulaires.

Personnes âgées en institution:

Fiabilité inter-évaluateurs (ICC = 0.90).

Fiabilité inter-évaluateurs (ICC = 0.92).

Personnes âgées habitant dans la communauté:

Fiabilité inter-évaluateurs (ICC = 0.89).

Fiabilité inter-évaluateurs (ICC = 0.82).

Score < 19 augmentation du risque de chute ( sensibilité 67%, spécificité 86%)

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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MODIFIED CLINICAL TEST OF SENSORY

INTERACTION AND BALANCE MCTSIB

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

Shumway-Cook et Horak 1986

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MCTSIB Quantifie le contrôle postural lors des différents conditions sensorielles. Adaptation clinique du SOT (Sensory Organization Test ).

Score 30 ‘’ par item, score maximal 120 ‘’.

Etudié chez des patients : TC, gériatrie, SEP, Parkinson, AVC, troubles vestibulaires, blessés médullaires.

Excellent fiabilité test-retest (r = 0.75) pour évaluation des personnes âgées.

Capacité discriminer entre patient chuteur 63% et non-chuteur 77%.

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

SOT (Sensory Organization Test )

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ECHELLE DE BERG

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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ARBRE DÉCISIONNEL HAS

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

Masso-kinésithérapie dans la conservation des capacités motrices de la personne âgée fragile à domicile HAS 2005

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BESTEST : BALANCE EVALUATION SYSTEM

BESTest : 36 items categorizes dans 6 sous-systèmes:

1) Contraintes biomécaniques.

2) Perception de la verticalité et limites de stabilité.

3) Contrôle postural proactif.

4) Contrôle postural réactif.

5) Orientation posturale (utilisation informations sensorielles).

6) Equilibre dynamique lors de la marche et aspects cognitifs.

Echelle conçue pour orienter la rééducation et choisir les techniques.

Horak et al. 2009

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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BESTEST : BALANCE EVALUATION SYSTEM

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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ECHELLE D’EVALUATION EQUIMOG

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

Kubicki et Mourey 2012 EquiMoG: Equilibre et Motricité en Gériatrie

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Articulaire

Assis Debout 30’’

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

Contraintes

Biomécaniques

Perception

Verticalité

Limites

Stabilité

Orientation

Posturale

Backward

Desequilibrium

Escale

Functional

Reach M-CTSIB

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EQUIMOG

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

C. Postural

Proactif

C. Postural

Réactif

Equilibre

Dynamique

Aspects

Cognitifs

Echelle Tinetti Echelle Tinetti

Dynamic

Gait Index

Stop walking

When talking

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QUELQUES PISTES POUR LA

RÉÉDUCATION DE L’ÉQUILIBRE CHEZ

LA PERSONNE ÂGÉE…

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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RENFORCEMENT MUSCULAIRE

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

• Tenir compte fatigabilité.

• Muscles clés : releveurs, triceps, quadriceps & IJ.

• 60-80% RM.

• Chaîne fermée.

• Excentrique moindre coût énergétique.

• Gestes fonctionnels.

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PIED: ARTICULAIRE ET SENSIBILITE

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

• Mobilisation active et passive ( talocrurale,

subtalaire, tibiofibulaire inférieure).

• Etirement triceps surale .

• Stimulations extéroceptives .

• Rééducation proprioception en charge.

Whipple et al 1987, Cohen et Mourey 2014,

Rose D.J 2003

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RÉACTIONS D’ADAPTATION POSTURALE

• Dans un premier temps: ajustement postural anticipé (APA).

• APA lors déséquilibre intrinsèque puis extrinsèque.

• Approche progressive: contrôle volontaire, automatisation posturale.

• Déséquilibre intrinsèque: tourner la tête, fermer les yeux, lever les bras...

• Déséquilibre extrinsèque: W ballons, plan instable, poussées kiné…

• Réactions parachutes : membres supérieurs, stratégie de pas +++.

Cohen et Mourey 2014, Kubicki et Mourey 2015, Rose D.J 2003

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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LIMITES DE STABILITÉ POSTURALE

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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OPTIMISATION DES AFFÉRENCES SENSORIELLES

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

Exercices sur coussins de mousse ou tapis.

Exercices assis ( ballon, chaise + coussin dynair).

Exercices sur plateaux instables.

Progression en difficulté:

Diminuer polygone sustentation.

Rajouter des oscillations de la tête.

Fermeture des yeux.

Exercices ballons, balles

Rééducation opto-cinétique.

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STABILISATION DU REGARD

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

• Amplitude colonne cervicale.

• RVO > 100°/s.

• Exercices Tusa ( X1,X2).

• Exercices œil-tête.

• Cibles égocentrées et exocentrées.

• Marche + dissociation œil-tête.

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RÉÉDUCATION DE LA MARCHE

• Chaussage et aides techniques adaptées.

• Symétrie de la marche ( hauteur et longueur de pas).

• Sollicitations des changements de vitesse lors de la marche.

• Phases de la marche.

• Activités supérieures de la marche.

• Marche sur surface instable.

• Marche en extérieur si possible.

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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RÉÉDUCATION DE LA MARCHE

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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RÉÉDUCATION ÉQUILIBRE DYNAMIQUE

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

• Rattrapage de l’équilibre en position debout.

• Passage d’obstacles.

• Exercices transfert assis-debout.

• Marche avec variations de vitesse, de direction, changements

de position.

• Marche avec des mouvements de tête.

• Double-tâche.

• vitesse et de direction

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BIOFEEDBACK

• Symétrisation des appuis.

• Travail de l’ espace postural.

• Reduction oscillations corporelles.

• Coordination contrôle postural

• Solicitations strategies posturales

• Niveau de preuve modéré

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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APPROCHE TCC APPLIQUEE

1.Penser à le faire exercice

2.Essayer de le faire exercice - arrêter exercice

3.Le faire exercice – arrêter exercice

4.Le faire encore exercice – arrêter exercice

5.Continuer à le faire exercice – arrêter exercice

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

• Le problème : peur et donc refus de faire l’exercice.

• Le plan : exposition progressive aux circonstances que le patient

appréhende.

• Le processus : désensibilisation.

Guilford et al. 2002

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APPRENTISSAGE MOTEUR

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

Objectif principal = réaliser des activités de la vie quotidienne

Objectif selon type d’AVQ :

1. Intégrer un schéma de mouvement.

2. Diversifier un schéma de mouvement.

Exercices orientés vers des tâches spécifiques

Phases de l’apprentissage moteur :

1. Force musculaire.

2. Contrôle moteur ( comprendre l’objective du mouvement).

3. Amélioration habilité gestuelle ( adapter mouvement au tâche).

Différence de performance selon si attention dirigé vers:

1. Dirigé vers l’effet du mouvement ( point externe).

2. Dirigé vers le mouvement lui-même ( point interne).

Gentile 2000, Shepherd et Carr 2005

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PERCEPTION DE LA VERTICALE

• Perception verticale posturale

moins précise chez des

personnes âgées.

• Modèle interne +++.

• Déviation plan frontal suite AVC

ou atteinte vestibulaire.

• Rééducation: prise conscience

orientation verticale.

• Feedback visuel, extéroceptive.

• Niveau de preuve modéré.

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

Barbieri et a 2010, Ageing of Postural vertical

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SYD DÉSADAPTATION POSTURALE

La rééducation de ce syndrome repose sur trois principes.

-La précocité d’intervention.

-L’approche globale avec des objectifs personnalisés et prenant

en compte les désirs du patient.

-Les pratiques interprofessionnelles basées sur une

communication et une coordination entre les différents

professionnels de santé.

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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• Exercices basés sur la répétition, en suivant une progression

et sur l’utilisation de consignes claires pour la personne âgée.

• Au lit du patient : exercice de rehaussement dans le lit,

apprentissage du passage de décubitus au latérocubitus, puis

du passage assis bord de lit.

• En position assise: travail de l’équilibre assis attention à la

rétropulsion.

• En position debout : réapprentissage des réactions

d’adaptations posturales.

• La marche sous couvert d’une aide technique adaptée. Le plus

souvent on utilise un déambulateur.

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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RELEVER DU SOL

Aging affects the mental simulation/planning of the "rising from

the floor" sequence.

Saimpont A, Mourey F, Manckoundia P, Pfitzenmeyer P, Pozzo T.

Arch Gerontol Geriatr. 2010 cvxvcxvcvcvxv

Saimpont et al 2009

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

Saimpont A, Mourey F, Manckoundia

P, Pfitzenmeyer P, Pozzo T.Aging

affects the mental simulation/planning

of the "rising from the floor" sequence.

Arch Gerontol Geriatr. 2010

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CAS CLINIQUE 1

Me X âgée de 80 ans, vit à domicile présente des troubles de

l’équilibre depuis peu. Il y a 15 jours elle est tombée lors d’une

promenade avec son chien ( elle a pu se relever avec l’aide

d’un tiers). Depuis, elle à peur de sortir et a considérablement

réduit ses activités.

Bilan masso kinésithérapique met en évidence :

Une limitation d’amplitude articulaire cheville, genou.

Une limitation de la force musculaire, test assis debout pendant

30 sec (4).

Une vitesse de marche de 0,65 m/s.

Un TUG sup à 30 s et un TMM de 15.

Me X confie à son MK sa détresse morale depuis le décès de son

époux.

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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Programme de rééducation prévoit des exercices réalises

avec le MK et au domicile du patient

Mobilisation passive et active du pied ++ et de l’ensemble des 2

MI.

Renforcement musculaire globale ( vélo, marche sur tapis,

transfert assis debout pendant 30 sec pour renforcer les

quadriceps et les ischio jambiers).

Exercices de coordination et d’équilibration (en progression+++).

Travail des réactions parachutes.

Rééducation de la marche ( passage d’obstacles, sur terrain

varié, marche à l’ éxterieur, escalier…). S’orientera vers une

amélioration de l’endurance à l’effort.

Apprentissage du relever du sol.

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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CONCLUSION

Bilan en fin de prise en charge de Me X :

TUG de 20 sec.

TMM 17/20.

Vitesse de marche reste inchangée.

La marche se fait en sécurité car moins d’appréhension, passage

à une canne simple a été décidé ensemble.

Renforcement musculaire passage assis debout en 30 sec ( 8 VS

4 au début de la prise en charge).

Relever du sol est possible.

Seul bémol : aucune solution pour sa détresse morale….

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

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CAS CLINIQUE 2 Femme de 82 ans, habite avec son mari, adressé en rééducation vestibulaire et de l’équilibre :

troubles de l’équilibre, vertiges et 4 chutes en 2 ans.

Diagnostic médical: atteinte vestibulaire oreille droite

TESTS CLINIQUES

Test moteur minimum 12/20.

Functional reach: 14 cm.

Unipodal : 1’’ à droite et 2’’ à gauche.

Get up & Go : 36 secondes.

Chair Rise Test 30’’: 4 passages assis/debout.

10 mètres de marche: 31 pas en 22 secondes.

Dynamic Gait Index : 12/24.

CTSIB: 46/120.

PLAINTES SUBJECTIVES PATIENT

La patiente se plaint d’avoir la tête qui tourne, elle a peur de tomber même chez elle.

ABC scale: 6 sur 45.

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CAS CLINIQUE 2 PLAN REEDUCATION

Rééducation vestibulaire ( adaptation et habituation) équilibre dynamique, réaction

d’adaptation posturale, renforcement des membres inférieurs et relever du sol.

TESTS CLINIQUES 3 MOIS APRES DEBUT PRISE EN CHARGE

Test moteur minimum: 19/20 (contre 12/20).

Functional reach: 27 cm ( contre 14 cm).

Unipodal : 2’’ à droite et 2’’ à gauche ( pas de changement).

Get up & Go : 15 secondes ( contre 36 secondes).

Chair Rise Test 30’’: 6 passages ( contre 4 passages).

10 mètres de marche: 13 secondes et 20 pas ( contre 22 et 31 pas).

Dynamic Gait Index : 16 sur 24 ( contre 12 sur 24)=;

CTSIB: 62 sur 120 ( contre 46 sur 120).

PLAINTES SUBJECTIVES PATIENT

La patiente dit avoir moins des vertiges, plus confiante au niveau de l’équilibre ( chez

elle).

ABC scale: 17 sur 45.

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MERCI POUR VOTRE ATTENTION !

Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

Photo de I. Tokaris. Elderly couple,

Paris 2006

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