TROUBLES DES GRANDES FONCTIONS DE L’ENFANT

Dr JEAN CHAMBRY

Praticien hospitalier

Fondation Vallée

Dr Agnès GARRAU (CCA)

TROUBLES DU SOMMEILDemande de consultations des médecins libérauximportante: 82% des généralistes 92% des pédiatres

Troubles pris en charge par: 58% des généralistes 37% des pédiatres 4% des pédopsychiatres

Sommeil de l’adulte 4 à 5 cycles de 90 minutes Phase de sommeil lent: subdivisé en 4 stades :- Stade 0: rythme alpha rapide identique au rythme de veille- Stade I: rythme théta peu ample- Stade II: fuseaux et complexes K- Stade III: ondes lentes delta représentant moins de 50% de l’activité

cérébrale- Stade IV:ondes lentes delta représentant plus de 50% de l’activité

cérébrale Phase de sommeil paradoxal, phase de mouvements oculaires : rêve L’ensemble forme un cycle de sommeil

Différences adulte-enfant Valeur quantitative:16/17h nouveau-né15h 3 moisDisparition de la sieste à 4 ansDiminution progressive chaque année Répartition des phases de sommeilSP 50% chez l’enfant; 20% chez l’adulte Période initiale de sommeil

Sommeil et rêveFonction du rêve et du SP: Fonction de maturation Fonction de libération et de décharge des tensions Fonction de programmation (mémoire)

Permettre le sommeil c’est accepter un désinvestissement du monde extérieur et s’appuyer sur une bonne image parentale;

Clinique du sommeil Nature des troubles, leur rythme ? L’attitude parentale lors du réveil ? Le retentissement sur la vie familiale ? Les erreurs éducatives ? Éliminer une pathologie organique

Troubles primaires du sommeilAucun trouble mental, aucune étiologie organique ou

toxique en cause Dyssomnies:Perturbations de l’initiation ou du maintien du sommeil

ou de la vigilance diurnePerturbations de la quantité, de la qualité ou de l’horaire

du sommeil

Parasomnies: Ensemble de perturbations associées au déroulement du sommeil

PATHOLOGIE DE L’ENDORMISSEMENTInsomnie de la première année : Insomnie commune : bénigne et transitoireRechercher : cause somatique (poussée dentaire,

infection, RGO),conditions de couchage inadaptées, difficultés dans les interactions mère-bébé (angoisse de

séparation) Insomnie précoce sévère : soit agitée, soit calme.

Rares, pathologie psychotique ou autistique

PATHOLOGIE DE L’ENDORMISSEMENT Difficultés d’endormissement de l’enfant

Banales entre 2 et 6 ans. Difficulté à mettre en

place une aire transitionnelle: Conditions extérieures défectueuses Pression externe inadéquate État anxieux

Difficultés d’endormissement de l’enfant Opposition au coucher Rituels de coucher (3 et 6 ans) Phobie du coucher Insomnie vraie (retard à l’endormissement

surtout chez les adolescents) Phénomènes hypnagogiques (entre 6 et 15

ans)

Hypersomnie primaire Début progressif entre 15 et 30 ans Somnolence diurne excessive non améliorée par la sieste Épisodes de sommeil prolongé et de sommeil diurne presque

tous les jours Troubles évoluant depuis plus d’un mois Difficultés de réveil sans difficultés d’endormissementPolysomnographie nocturne: sommeil normal ou prolongé, courte

latence d’endormissement, continuité de sommeil normal, distribution normal du sommeil paradoxal et du sommeil lent

Polysomnographie diurne: pas de sommeil paradoxal

Syndrome de KLEINE LEVIN 3 fois plus hommes que femmes Hypersomnie primaire Désinhibition marquée par une sexualité

débridée Hyperphagie compulsive

EEG : ralentissement du rythme de fond, bouffées paroxystiques d’ondes thêta

Syndrome de retard de phase 0,1 à 0,4% de la pop générale Début dans l’adolescence Retard irréductible au moment de l’endormissement

et au moment du réveil Sommeil impossible avant 2 ou 3 heures du matin Réveil spontané 7 à 8 heures plus tard Réveil imposé => état de somnolence Durée et qualité du sommeil sont normales

Narcolepsie ou syndrome de Gélineau Identique homme femme Début avant 40 ans Maladie rare 0,05% de la population Composante génétique typage HLA Attaques de sommeil réparateur, irrépressibles, pendant au moins trois mois- cataplexie: perte soudaine, bilatérale et réversible du tonus musculaire, de

quelques secondes à quelques minutes, suite à émotion intense- Intrusion récurrente d’éléments du sommeil paradoxal dans les transitions

veille/sommeil, hallucinations visuelles hypnopompique (au réveil) ou hypnagogique (à l’endormissement)

Attaques de sommeil plus fréquentes quand faibles stimulations Amélioration par la sieste

Polysomnographie: latence d’endormissement, endormissement en sommeil paradoxalTraitement: modafinil, methylphenidate

Apnées obstructives du sommeil Épisodes répétés d’obstruction des voies

aériennes survenant pendant le sommeil Hypertrophie amygdalienne

PARASOMNIESCauchemars- Rêves effrayants provoquant un réveil dans la

nuit- Sudation, tachycardie, tachypnée- Eveil brutal et retour à état de vigilance- Entre 3 et 5 ans- Amélioration spontanée

PARASOMNIESTerreur nocturne :- Réveils soudains, débutant par un cri de terreur ou des pleurs- Début dans le premier tiers du sommeil- De 1 à 10 minutes- Activité neurovégétative et manifestations comportementales de terreur - Difficultés à rassurer- Réveil partiel, légère confusion- Pas d’éléments oniriques- Amnésie de l’épisode le lendemain- Début entre 4 et 12 ans - Rémission spontanée au cours de l’adolescence

EEG : activité lente delta

ParasommniesSomnambulisme : - Épisodes répétés de comportements moteurs complexes survenant

pendant le sommeil et au cours desquels le sujet peut quitter son lit et se mettre à déambuler.

- Épisodes pendant le sommeil à ondes lentes (premier tiers de la nuit)- Diminution nette de la vigilance et de la sensibilité- Visage inexpressif- Pas ou très peu de modification de l’expression faciale lors des tentatives

de communication- Pas ou peu de souvenir le lendemain- 10à 30%, entre 5 et 12 ans, surtout des garçons- Rémission spontanée au cours de l’adolescence- Interruption du SPPolysomnographie stades III et IV

PARASOMNIESDurant la transition veille sommeil Somniloquie Automatismes moteurs : rythmies du sommeil- Début entre 5 et 11 mois- Diminue avec âge- Mouvements rythmiques de la tête voire de l’ensemble du

corps au moment de l’endormissement- Bénin- Stéréotypies : TED, trisomie 21 Crampes nocturnes Bruxisme

Conduite à tenir devant des troubles du sommeil Affirmer la nature pathologique du symptôme Replacer ce trouble dans la dynamique des

interactions parents enfants Analyse rigoureuse des conditions éducatives Établissement d’un calendrier du sommeil Dépister une étiologie organique Parfois évaluation EEG

Traitement du trouble du sommeil Analyse des attitudes familiales Traitements médicamenteux déconseillés,

exceptionnellement sur des périodes limitées (BZD, antihistaminique, niaprazine)

Thérapeutiques spécifiques: BZD type Urbanyl dans le somnambulisme; modafinil dans la narcolepsie

Thérapie comportementale: extinction, exposition progressive, contrôle du stimuli, stratégies d’autogestion, de relaxation, hospitalisation pour déconditionnement

TROUBLE DE L’ALIMENTATION DE LA PREMIERE OU DEUXIEME ENFANCEDSM IV A. Difficultés d’alimentation qui se manifestent par une

incapacité persistante du nourrisson ou de l’enfant à manger de façon appropriée, avec absence de prise de poids ou perte de poids significative pendant au moins 1 mois.

B. La perturbation n’est pas due à une maladie gastro-intestinale ni à une autre affection médicale générale associée (p. ex., reflux oesophagien).

C. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (p. ex., Mérycisme) ni par l’absence de nourriture disponible.

D. Début avant l’âge de 6 ans.

Troubles banals du comportement alimentaire Fluctuant et transitoire, sans conséquences

somatiques préjudiciables. Reflets des interactions mère enfant ou de

l’enfant avec son environnement Fluctuations de l’appétit, refus alimentaires

brefs dits d’opposition, recherche de limites Éliminer une pathologie somatique

Anorexie du nourrissonEn lien avec les interactions précoces, notion d’accordage Anorexie du second trimestreEntre 5 et 8 mois2 formes:Anorexie simple (après une attitude de forçage, modifications de

l’alimentation, affection somatique, séparation avec la mère, modification du mode de vie)

Anorexie grave: carences affectives précoces, TED, syndrome dépressif du nourrisson, maltraitance

Le traitement est basé sur la prise en charge de la relation mère-enfant

HyperphagieConsommation excessive de nourriture- Conséquences d’erreurs diététiques- Hyperphagie précoce avec obésité

(maltraitance, carences affectives, TED)- Équivalent dépressif

Gloutonnerie Importantes quantités de nourritures ingérés

rapidement en dehors de toute sensation de faim

Équivalent dépressif, carences, maltraitances, conflits familiaux

TED

Coprophagie Absorption de matières fécales TED, retard mental, carences majeurs ou

maltraitance précoce

PICA 10à 30% enfants de 1 à 6 ans et <10% enfants

de 10 ans Ingestion de substances ou de matières non

nutritives voire non comestible Age supérieur à 18 mois Conséquences d’une carence martiale déficit

en Zinc, saturnisme Carences, retard mental, TED

Mérycisme Vers 6 à 8 mois Rumination d’aliments régurgités et gardés en

bouche Enfant seul, carences affectives

Troubles sphinctériensA replacer dans l’accès au contrôle sphinctérien

Maturation du système nerveux Environnement socio-éducatif Maturité de la personnalité

Éliminer une pathologie organiquePerspective comportementale : difficulté dans

l’apprentissage développemental (parents, enfants)Fréquence des relations familiales perturbées

ENURESIEDSM-IV A. Mictions répétées au lit ou dans les vêtements (qu’elles soient

involontaires ou délibérées). B. Le comportement est cliniquement significatif, comme en témoignent

soit une fréquence de deux fois par semaine pendant au moins 3 mois consécutifs, soit la présence d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, scolaire (professionnel), ou dans d’autres domaines importants.

C. L’enfant a un âge chronologique d’au moins 5 ans (ou un niveau de développement équivalent).

D. Le comportement n’est pas dû exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., diurétiques) ni à une affection médicale générale (p. ex., diabète, spina bifida, épilep sie).

Spécifier le type:Exclusivement nocturneExclusivement diurneNocturne et diurne

ÉnurésieMiction normale complète, involontaire,

inconsciente sans lésion de l’appareil urinaire.

Le plus souvent nocturne, après 4 ans

Trouble du contrôle mictionnel

10% des enfants

Garçons >filles

Facteurs familiaux?

ÉnurésieExamen clinique: Caractère primaire ou secondaire Rythme de l’énurésie Énurésie diurne associée Antécédents familiaux Symptômes associés Qualité du sommeil Éducation sphinctérienne Potomanie Attitudes de la famille et de l’enfant à l’égard du symptôme

Diagnostic différentiel Affections urologiques Affections neurologiques Affections métaboliques Crises comitiales nocturnes

Penser à faire une BU (+- ECBU)

Aspects psychologiques Dimension régressive Dimension agressive Dimension passive Dimension érotique

Recherche des bénéfices secondaires

Différents types d’énurésie Immaturité vésicale Troubles névrotiques Place du conflit oedipien Formes polyuriques Place des carences

Conduite à tenir face à l’énurésie Mesures simples : (règles générales d’hygiène, mode

de vie de l’enfant, suppression des liquides après 16h, attitude thérapeutique, utilisation d’un carnet)

Traitements médicamenteux : DDAVP, Minirin Méthodes de réveil nocturne Méthodes d’éducation Suivi pédopsychiatrique: entretiens familiaux,

psychothérapie

Trouble du contrôle sphinctérien anal Phobie de la défécation:

Sentiment d’angoisse engendré par l’imminence de la défécation; défécation retardée, contrariée de façon volontaire

Mégacolon fonctionnel

Complication d’une constipation

Dysfonctionnement acquis de la défécation caractérisé par une dilatation colique et une accumulation de matières fécales dans l’ampoule rectale

ENCOPRESIEDSM-IV A. Émissions fécales répétées dans les endroits non appropriés (p.

ex., dans les vêtements ou sur le sol), qu’elles soient involontaires ou délibérées.

B. Le comportement survient au moins une fois par mois pendant au moins 3 mois

C. L’enfant a un âge chronologique d’au moins 4 ans (ou un niveau de développement équivalent).

D. Le comportement n’est pas dû exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., laxatifs) ni à une affection médicale générale, si ce n’est par un mécanisme entrainant une constipation.

Coder comme suit:Avec constipation et incontinence par débordementSans constipation ni incontinence par débordement

ENCOPRESIEDéfécation répétée ailleurs qu’aux toilettes, la

plupart du temps involontaireForme primaire et secondairePrésence ou non d’une rétentionAssociation à l’énurésieIncidence est de 1,5%, garçons> fillesDiurne essentiellementEntre 5 et 8 ans.

ENCOPRESIE Chez l’enfant carencé. Dans un contexte de psychose infantile (refus

de l’évacuation des selles) Place des troubles des conduites

Conduite à tenir face à l’encoprésie Évaluer les interactions parentales Éviter les traitements purement

symptomatiques isolés (suppositoires, lavement)

Mesures éducatives Consultations spécialisées : entretiens

familiaux, psychothérapie