Troubles du rythme et de la conduction

G Gosselin, Cours IFSI, 2007

I Bloc de branche

• Ralentissement ou interruption de la conduction dans l’une des branches du faisceau de Hiss. Le ventricule correspondant se dépolarise donc avec retard par rapport à l’autre, d’où l’élargissement des QRS.

• Complet ou incomplet• Organique ou fonctionnel

Bloc de branche complet

• Durée du QRS > 0,12 s

• BBG complet– R exclusif en V6 et DI– QS en V1 V2 V3

• BBD complet– rSr’ en V1– Onde S « traînante » en DI et V6

Bloc de branche incomplet

• Durée du QRS comprise entre 0,08 et 0,12 s

• Hémiblocs gauches– Antérieur : déviation axiale gauche au delà de –

30°– Postérieur : déviation axiale droite au delà de

120°

• Hémibloc droit

II Blocs auriculo-ventriculaires

• Anomalie de conduction entre les oreillettes et les ventricules, pouvant se situer à n’importe quel étage des voies de conduction auriculo-ventriculaires:– Bloc nodal : nœud AV– Bloc infra-nodal :

• Tronc du faisceau de Hiss

• Branches du faisceau de Hiss

Blocs auriculo-ventriculaires : classification

• BAV du premier degréAllongement du PR > 0,2 s

• BAV du second degré– Mobitz I : allongement progressif du PR, jusqu’à la

survenue d’une onde P bloquée.

– Mobitz II : ondes P bloquées de façon inopinée, sans allongement préalable de l’intervalle PR.

• BAV du troisième degré ou completDissociation AV totale, rythme d’échappement

jonctionnel ou ventriculaire

Blocs auriculo-ventriculaires aigus : étiologies

• Infarctus du myocarde• Traumatiques et post-opératoires• Infectieux :

– Endocardites– Rhumatisme articulaire aigu– Viroses– Maladie de Lyme

• Médicamenteux

Blocs auriculo-ventriculaires chroniques : étiologies

• Congénitaux

• Valvulopathies

• Cardiomyopathies hypertrophiques

• Maladies de système: spondylarthrite ankylosante

• Idiopathiques : dégénératifs

Blocs auriculo-ventriculaires : traitement

• Isuprel

• Sonde d’entraînement électro-systolique

• Si BAV permanent : stimulateur cardiaque (pace-maker)

III Dysfonction sinusale

• Insuffisance chronotrope d’effort• Bradycardie sinusale permanente• Pauses sinusales

Dysfonction sinusale

Causes :– Dégénératives– Médicamenteuses

Traitement :

Selon la symptômatologie discuter l’implantation d’un stimulateur cardiaque

IV Arythmies ventriculaires

A) Extra-systoles ventriculaires

• Dépolarisation ectopique et prématurée d’un ventricule

• QRS large prématuré

Arythmies ventriculaires

B) Tachycardies ventriculaires

• Rythme ventriculaire ectopique rapide

• Tachycardie à QRS larges

• Tolérance variable selon la fréquence et la fonction cardiaque

Arythmies ventriculaires : étiologies

• Cardiopathies ischémiques

• Cardiopathies sévères ( hypertensives, dilatées, hypertrophiques )

• Prolapsus valvulaire mitral

• Dysplasie ventriculaire droite arythmogène

• Iatrogènes (anti-arythmiques, dyskaliémies)

• Idiopathiques, sur cœur sain

Arythmies ventriculaires : traitement

• TV mal tolérée = choc électrique

• Prévention des récidives– Béta-bloquants– Anti-arythmiques, surtout amiodarone

• Défibrillateur automatique implantable

• Ablation par radiofréquence

Arythmies ventriculairesC) Torsades de pointe• Tachycardie ventriculaire polymorphe, les

complexes QRS changent d’axe• Causées par un allongement de QT

(Hypokaliémie, médicaments, congénital)• Déclenchées par une ESV• Risque de dégénérer en fibrillation

ventriculaire

• Traitement de la torsade de pointes:– Prévention des récidives en accélérant la

fréquence cardiaque par Isuprel ou sonde d’entraînement électro-systolique

– Sulfate de Magnésium iv – Correction d’un déficit potassique– Arrêt des médicaments allongeant le QT

Arythmies ventriculaires

D) Fibrillation ventriculaire = arrêt cardiaque

Choc électrique externe en urgence

V Tachycardies jonctionnelles

Appelée également Maladie de Bouveret

Tachycardies jonctionnelles

• Pathologie bénigne survenant sur cœur sain

• Débute souvent tôt dans la vie

• Crises de tachycardie à début et fin brusque

• Cèdent aux manœuvres vagales, ou médicaments ( inhibiteurs calciques ou stryadine iv )

Tachycardies jonctionnelles

Traitement :– Crises rares : pas de taitement– Crises fréquentes ou mal supportées :

• Médicaments béta-bloqueurs ou inhibiteurs calciques

• Ablation par radio-fréquence

VI Fibrillation et flutter auriculaire

A) Fibrillation auriculaire :

– Tachycardie irrégulière à QRS fins– Pas d’ondes P, trémulations de la ligne iso électrique

Fibrillation et flutter auriculaire

B) Flutter auriculaire– Tachycardie auriculaire régulière vers

300/min– Ondes P remplacées par des ondes F

régulières en dents de scie– QRS fins et réguliers 2/1 (150/min) ou 3/1

(100/min)

Fibrillation et flutter auriculaire

• Causes extra cardiaques– Hyperthyroïdie– Affections bronchiques ou pulmonaires aigües– Fièvre– Intoxication éthylique aigue

• Causes cardiaquesToutes les cardiopathies peuvent se compliquer de

fibrillation ou flutter auriculaire• Idiopathique : sur cœur sain

Fibrillation et flutter auriculaire complications

• Diminution du débit cardiaque ( 20%)

• Thromboses intra-auriculaires, embolies :– Cérébrales AVC, AIT– Ischémie aiguë des Mb Inférieurs– Embolies pulmonaires paradoxales au travers

d’un foramen ovale perméable

Fibrillation et flutter auriculaire traitement

• Si mauvaise tolérance hémodynamique : ralentir, ou réduire en urgence– Médicaments bradycardisants : béta-bloqueurs,

inhibiteurs calciques, digoxine– Choc électrique externe sous brève AG

Fibrillation et flutter auriculaire traitement

• Prévention des complications thrombo-emboliques par anticoagulants– Héparine initialement– Relais par AVK

Fibrillation et flutter auriculaire traitement

• A plus long terme, deux stratégies possibles:– Régulariser et maintenir le rythme sinusal

Cardioversion médicamenteuse ou électrique puis traitement anti-arythmique.

– Contrôler la fréquence cardiaque en respectant l’arythmie.

Fibrillation et flutter auriculaire traitement

• Possibilité de traitement curatif par radiofréquence– Efficace et courant en ce qui concerne le flutter– Moins courant, plus difficile et parfois décevant

en ce qui concerne la fibrillation atriale