Séminaire de DES Mai 2008 Damien Carmona

Troubles fonctionnels intestinaux : jusqu’où aller dans les explorations ?

Rappels : troubles fonctionnels intestinaux Score diagnostique : les critères de Rome II

•  Présence au cours de la dernière année, pendant au moins 12 semaines, consécutives ou non, de douleurs ou d’un inconfort abdominal présentant au moins 2 des 3 caractéristiques suivantes :

-  Soulagement par la défécation -  Modification de la consistance des selles au début des

périodes de douleur ou d’inconfort -  Modification de la fréquence des selles au début des

périodes de douleur ou d’inconfort -  En l’absence de toute pathologie organique intestinale

Autres symptômes à prendre en compte pour le diagnostic :

•  Fréquence anormale des selles (> 3 / j; < 3 / sem) •  Consistance anormale des selles •  Défécation anormale •  Présence de mucus dans les selles •  Ballonnement ou sensation de distension

abdominale

Eléments significativement associés aux TFI

•  Sexe féminin •  Douleurs répétées plus de 6 fois dans

l’année •  Douleur diffuse de tout l’abdomen •  Association de la douleur à une diminution

de la consistance des selles •  Signes de reflux gastro oesophagien

Hammer J Gut 2004

Signes cliniques d’alarme

•  Orientant vers une pathologie organique à rechercher par les examens complémentaires

•  Note : nécessité de plus d’examens complémentaires si diarrhée chronique que si constipation (voir diagnostics différentiels)

Spiller R Gut 2007

Eléments significativement associés à une pathologie

organique

•  Age > 45 ans •  Rectorragies •  Diarrhée (analyse multivariée)

Hammer J Gut 2004

Eléments non significativement associés à une pathologie organique

•  Intensité de la douleur •  Présence de symptômes nocturnes •  Amaigrissement •  Note : l’amaigrissement était considéré dans

les études précédentes comme critère de gravité (avec un faible niveau de preuve)(2)

•  Diminution de l’appétit Hammer J Gut 2004

(2) Vanner Am J Gastroenterology 1999

Examens complémentaires

•  Soit recherche d’une pathologie organique +++

•  Soit diagnostic positif de troubles fonctionnels intestinaux

Examens complémentaires : coloscopie (1/2)

→ Coloscopie : Moins de 1 % de lésions graves (Cancer colo rectal,

MICI) Mais présence ou non de symptômes d’alarme non

mentionnée Biopsies systématiques dans les formes diarrhéiques

pures Tolliver A Am J Gastroenterology 1994 Hamm L R Am J Gastroenterology 1999 Macintosh D Y Am J Gastroenterology 1992

Examens complémentaires : coloscopie (2/2)

•  Systématique en cas de signes d’alarme

•  En l’absence de signes d’alarme : voir les recommandations des sociétés savantes en matière de dépistage du cancer colo rectal

Examens complémentaires

→ Bilan biologique : (NFS, Ionogramme sanguin, bilan hépatique,

recherche de syndrome inflammatoire biologique)

• Rentabilité diagnostique faible : 1 à 2 % d’anomalies selon les études

Sanders D S Lancet 2001

Examens complémentaires

→ Recherche d’une dysthyroidie : Etude : - 1452 patients SII critères Rome III - Bilan thyroidiens chez 1209 patients -Anomalies chez 67 patients sur 1209 (6%) (3% hyperthyroidie ; 3 % hypothyroidie) •  Prévalence identique à celle de la population générale •  Evolution des symptômes après traitement non rapportée

= En l’absence de signes extra digestifs, intérêt faible

Hamm L R et col Am J Gastroenterol 1999

Examens complémentaires : recherche de maladie coeliaque : 1ère étude

•  300 adultes avec symptômes évocateurs de TFI (Rome II)

•  Appariement avec 300 sujets sains •  Dépistage sérologique ; si auto Ac +, biopsies

duodénales •  Résultats :

Sanders DJ Lancet 2001

Groupe avec suspicion TFI Groupe témoin

66 malades auto Ac + (22 %) 2 sujets auto Ac + (0,67 %)

14 (4,6 %) avec atrophie villositaire P=0,004; OR = 7 (IC : 1,7-28)

Examens complémentaires : recherche de maladie coeliaque : 2ème étude

•  102 malades (64 femmes / 38 hommes ) avec diarrhée •  Appariement avec trois groupes de témoins (maladie coeliaque

non traitée, traitée, latente) •  Age moyen : 46,5 ans •  Correspondants aux critères de Rome II •  Bilan endoscopique (EOGD et coloscopie) avec histologie :

négatif •  Bilan complémentaire : dosage sérique d’autoAc •  Biopsies duodénales avec quantification du nombre de

lymphocytes intra épithéliaux •  Dosage auto Ac (IgA) antigliadine et antitransglutaminase dans

le liquide d’aspiration duodénale

Wahnschaffe U Gastroenterology 2001

Examens complémentaires : recherche de maladie coeliaque : 2ème étude (suite)

•  Résultats :

→ Maladie coeliaque latente ? Commentaire :Intérêt en pratique quotidienne ? quasi nul

(notamment éviter les régimes d’exclusion indus)

Wahnschaffe U Gastroenterology 2001

Groupe avec suspicion TFI 35 % génotype HLADQ2 (90 % groupe avec maladie coeliaque) 23% LIE 0 avec autoAc sériques décelables 30 % Ac dans le liquide duodénal 26 de ces patients traités par régime sans gluten pendant 6 mois : Diminution du nombre de selles chez les patients avec un génotype HLA DRQ2 et Ac spécifiques dans le liquide duodénal

Examens complémentaires : recherche de maladie coeliaque : 3ème étude

•  Etude multicentrique prospective (8 centres) : patients répondants aux critères du SII selon Rome III

•  Recherche d’une forme frustre de maladie coeliaque •  Dosage auto Ac : Ac anti transglutaminase + Ac

antigliadine +/- ac antiendomysium +/- recherche déficit en IgA

•  Résultats : 95 patients inclus, 72.5 % de femmes •  Age moyen 46.1 ans +/- 14.5 ans •  Troubles du transit prédominant : diarrhée (48.8%),

constipation (23.2%), alternance diarrhée constipation (28%)

Sabaté et col communication orale JFPD 2008

Examens complémentaires : recherche de maladie coeliaque : 3ème étude (suite)

•  Résultats : •  Recherche Ac anti transglutaminase : négative chez 100 % des

patients •  0% déficit en IgA •  2 patients positifs Ac anti gliadine •  Biopsies duodénales chez ces 2 patients : 0 cas de maladie

coeliaque •  Conclusion : les auteurs ne recommandent pas un dépistage

systématique de la maladie coeliaque par Ac antiTG chez les patients consultant pour PEC d’un SII défini selon les critères de Rome III

Sabaté et col JFPD 2008

Examens complémentaires : recherche de maladie coeliaque :

→ Au total : - Prévalence élevée chez les patients avec

symptômes typiques de TFI selon les critères de Rome II

- 4 à 12 % de biopsies duodénales positives quel que soit le trouble du transit existant

→ Intérêt : évolution favorable des troubles après traitement

Recherche d’une intolérance au lactose (1/2)

•  Prévalence de 25 % dans la population générale

•  50 % de patients symptomatiques •  Symptômes proches des TFI

•  Prévalence très proche dans une population répondant aux critères de Rome II

Hamm L R Am J Gastroenterology 1999

Recherche d’une intolérance au lactose (2 /2)

•  Traitement d’épreuve : évolution des TFI sous régime d’exclusion : •  Examen complémentaire : test respiratoire à l’hydrogène

Avis d’expert ; pas de données publiées sur le sujet

Spiller R Gut 2007

Examens complémentaires

→ Imagerie abdominale : Découvertes d’anomalies hépato biliaires,

pancréatiques et gynécologiques Aucune anomalie structurelle pouvant

expliquer les symptômes

Pas d’intérêt en pratique quotidienne

Francis C Y Am J Gastroenterology 1991

Examens complémentaires : coprologie

→ Examen de coprologie fonctionnelle : Jamais évalué dans le diagnostic des TFI Inutile chez les patients constipés Chez les patients diarrhéiques : élévation de

la stéatorrhée des 24 h non significative si < 12 g, possible accélération du transit

Fine KD Gastroenterology 1992

Examens complémentaires : test Hemoccult II

•  Recherche de sang dans les selles •  Rendement diagnostique quasi nul

Tolliver B A Am J Gastroenterol ogy 1994

Examens complémentaires :

→ Examen parasitologique des selles : Rendement diagnostique nul ou très faible

selon les études

Hamm L R Am J Gastroenterology 1999

Examens complémentaires positifs (1/3)

→ Exploration manométrique des troubles de la motricité digestive :

Positionnement d’un manomètre au niveau du colon par voie endoscopique

•  Technique non disponible en pratique quotidienne

Bassotti G Int J colorectal dis 2004 Bassotti G Digestion 2003

Examens complémentaires positifs (2/3)

→ Exploration de l’hypersensibilité viscérale - test de distension progressive du rectum avec un

barostat électrique +++ . Au seuil de 40 mm Hg : sensibilité de 95,5%, spécificité : 71,8 %

-  mesure de la distension abdominale par mesure plétysmographique en ambulatoire (cf photo))

-  -  N → Non disponibles en pratique

quotidien quotidienne

- 

- 

Bouin M Gastroenterology 2002 Lewis M J V Gut 2001

Examens complémentaires positifs (3/3)

→ Calprotectine fécale : Marqueur biologique de l’inflammation

intestinale Valeur pour différencier TFI de MICI Non disponible en pratique quotidienne

Schoepfer A M Dis col rectum 2007 Schoepfer A M Infl Bow dis 2008

TFI en pratique quotidienne (1/2)

→ Etude observationnelle transversale •  Menée par 330 gastroentérologues libéraux •  Inclusion de 1407 malades, âge moyen 52,3 ans

+/- 15, 68 % de femmes

Dupoigny M GCB 2003

TFI en pratique quotidienne (2/2)

•  Investigations chez 63,3 % des patients ; •  Absence d’examens complémentaires chez

36,7 %

Dupoigny M GCB 2003

Schéma de synthèse (Mayer E NEJM 2008)