TROUBLES OCULOMOTEURS Dr Fagniez Ombeline CCA Neurologie adultes

TROUBLES TROUBLES OCULOMOTEURSOCULOMOTEURS

Dr Fagniez OmbelineDr Fagniez Ombeline

CCA Neurologie adultesCCA Neurologie adultes

I. INTRODUCTIONI. INTRODUCTION Mouvements oculaires Mouvements oculaires

sont au service de la vision, autour de 3 axes: sont au service de la vision, autour de 3 axes: vertical, horizontal, antero-postérieurvertical, horizontal, antero-postérieur

Deux objectifsDeux objectifs Changer d’image: Changer d’image:

SaccadesSaccades Mouvements très rapides des yeuxMouvements très rapides des yeux

Maintenir stable une image sur la maculaMaintenir stable une image sur la macula Poursuite oculairePoursuite oculaire

Mouvements lents des yeuxMouvements lents des yeux

Convergence: Convergence: déconjuguer les yeux pour la vision de prèsdéconjuguer les yeux pour la vision de près

I. INTRODUCTIONI. INTRODUCTION

Diplopie= perception visuelle double d’un Diplopie= perception visuelle double d’un objet uniqueobjet unique

Diplopie monoculaire: cause OPH (kératite, Diplopie monoculaire: cause OPH (kératite, kératocône, iridectomie, cataracte) kératocône, iridectomie, cataracte)

Diplopie binoculaire: paralysie oculomotrice Diplopie binoculaire: paralysie oculomotrice (noyaux, nerfs, JNM, muscles oculomoteurs)(noyaux, nerfs, JNM, muscles oculomoteurs)

Définir le déficit constaté avant Définir le déficit constaté avant d’incriminer un nerf oculomoteurd’incriminer un nerf oculomoteur

II. RAPPEL ANATOMO-II. RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUEPHYSIOLOGIQUE

1. Oculomotricité 1. Oculomotricité extrinsèqueextrinsèque

Lorsque les muscles agonistes se Lorsque les muscles agonistes se contractent, les muscles antagonistes se contractent, les muscles antagonistes se relâchent.relâchent.

1. Oculomotricité 1. Oculomotricité extrinsèqueextrinsèque

6 muscles commandés par 3 nerfs6 muscles commandés par 3 nerfs Nerf moteur oculaire commun (III)Nerf moteur oculaire commun (III)

Muscle Droit interneMuscle Droit interne Muscle Droit supérieurMuscle Droit supérieur Muscle Droit inférieurMuscle Droit inférieur Muscle Petit oblique Muscle Petit oblique Muscle Releveur de la paupièreMuscle Releveur de la paupière

Nerf pathétique (IV)Nerf pathétique (IV) Muscle Grand obliqueMuscle Grand oblique

Nerf moteur oculaire externe (VI)Nerf moteur oculaire externe (VI) Muscle Droit externeMuscle Droit externe

Position anatomique des muscles OM

Actions des muscles OM

2. Oculomotricité 2. Oculomotricité intrinsèqueintrinsèque

Iris:Iris: Membrane musculo-vasculaire en avant du Membrane musculo-vasculaire en avant du

cristallincristallin Sa motricité dépend de deux muscles lisses Sa motricité dépend de deux muscles lisses

antagonistesantagonistes Sphincter de l’iris (constricteur de l’Iris)Sphincter de l’iris (constricteur de l’Iris)

Contingent Contingent PARA SYMPATHIQUE du IIIPARA SYMPATHIQUE du III Muscle dilatateur de l’irisMuscle dilatateur de l’iris

Voie Voie SYMPATHIQUESYMPATHIQUE

Accommodation:Accommodation: Changement de courbure du cristallin: contingent Changement de courbure du cristallin: contingent

PARA SYMPATHIQUE du IIIPARA SYMPATHIQUE du III


PARA SYMPATHIQU

E

SYMPATHIQUE

Dilatateur de l’iris

Sphincter de l’iris

3. Neuro-3. Neuro-anatomieanatomie

-Aire oculomotrice -Aire oculomotrice frontale et occipitalefrontale et occipitale

-Relation entre les -Relation entre les noyaux oculomoteurs noyaux oculomoteurs via la bandelette via la bandelette longitudinale suplongitudinale sup

Voies de l’oculomotricité Voies de l’oculomotricité extrinsèqueextrinsèque

Motricité oculaire verticale:Motricité oculaire verticale: Organisée dans les pédoncules cérébrauxOrganisée dans les pédoncules cérébraux Voie finale commune de tous les mouvements Voie finale commune de tous les mouvements

verticaux se termine par les noyaux du III (+/-IV)verticaux se termine par les noyaux du III (+/-IV)

Motricité oculaire horizontale:Motricité oculaire horizontale: Organisée dans le pontOrganisée dans le pont Voie finale commune de tous les mouvements Voie finale commune de tous les mouvements

horizontaux se termine par les noyaux du VIhorizontaux se termine par les noyaux du VI

Noyaux des nerfs Noyaux des nerfs oculomoteursoculomoteurs

Noyau du III

Noyau du IV

Noyau du VI

Mésencéphale (isthme)

Protubérance (pont)

Bulbe

Origine apparente du IIIOrigine apparente du III

Origine apparente du IVOrigine apparente du IV

Origine apparente du VIOrigine apparente du VI

Sinus caverneuxSinus caverneux

OrbiteOrbite

Voies végétatives de Voies végétatives de l’oculomotricité intrasèquel’oculomotricité intrasèque

Voies ParasympathiquesVoies Parasympathiques Naissent du pédoncule: Naissent du pédoncule: Noyau Edinger-Noyau Edinger-

WestphallWestphall

Suivent le trajet du IIISuivent le trajet du III Ganglion ciliaire: Ganglion ciliaire: (neurone post ganglionnaire)(neurone post ganglionnaire)

Nerf ciliaire courtNerf ciliaire court Muscle constricteur de l’irisMuscle constricteur de l’iris

Voies sympathiquesVoies sympathiques Naissent de l’hypothalamusNaissent de l’hypothalamus Ganglion cervical supérieurGanglion cervical supérieur Nerf ciliaire longNerf ciliaire long Muscle dilatateur de l’irisMuscle dilatateur de l’iris

Nerf ciliaire long

Ganglion cervical sup

Plexus pericarotidien

Nerf ophtalmique

Nerf nasal

Hypothalamus

III. SEMIOLOGIEIII. SEMIOLOGIE 1. Généralités1. Généralités

Troubles de l’oculomotricité peuvent Troubles de l’oculomotricité peuvent survenir par atteinte:survenir par atteinte:

SupranucléaireSupranucléaire NucléaireNucléaire TronculaireTronculaire Jonction neuro-musculaireJonction neuro-musculaire MusculaireMusculaire

III. SEMIOLOGIEIII. SEMIOLOGIE2. Interrogatoire2. Interrogatoire

Une diplopie est toujours brutale !Une diplopie est toujours brutale ! Vision floue/vision doubleVision floue/vision double Binoculaire/monoculaireBinoculaire/monoculaire Circonstances d’apparitionCirconstances d’apparition Signes associésSignes associés Diplopie horizontale, verticale, oblique, Diplopie horizontale, verticale, oblique,

variable, évolutive ?variable, évolutive ?

3. Examen de 3. Examen de l’oculomotricité l’oculomotricité

extrinsèqueextrinsèque InspectionInspection Ptosis: chute de la paupière supérieurePtosis: chute de la paupière supérieure Position du globe dans le regard axialPosition du globe dans le regard axial

Strabisme ou perte du parallélisme des Strabisme ou perte du parallélisme des globes oculaires, soit convergent (déviation globes oculaires, soit convergent (déviation en dedans) soit divergent (déviation en en dedans) soit divergent (déviation en dehors)dehors)

3. Examen de 3. Examen de l’oculomotricité l’oculomotricité

extrinsèque: extrinsèque: a. Saccadesa. Saccades

3. Examen de 3. Examen de l’oculomotricité extrinsèquel’oculomotricité extrinsèque

b. Poursuiteb. Poursuite

3. Examen oculomoteur3. Examen oculomoteurc. Réflexes oculo-c. Réflexes oculo-

céphaliquescéphaliques

3. Examen oculomoteur3. Examen oculomoteurc. Réflexes oculo-c. Réflexes oculo-

céphaliquescéphaliques

Mouvement rapide de la tête du sujet, Mouvement rapide de la tête du sujet, amplitude complète du mvt oculaire amplitude complète du mvt oculaire dans le sens inverse de la têtedans le sens inverse de la tête

Paralysie du ROC dans même sens que Paralysie du ROC dans même sens que paralysie des saccades: atteinte paralysie des saccades: atteinte nucléaire ou infranucléairenucléaire ou infranucléaire

Paralysie saccades dans un sens avec Paralysie saccades dans un sens avec ROC conservé: atteinte supranucléaireROC conservé: atteinte supranucléaire

3. Examen de 3. Examen de l’oculomotricité extrinsèquel’oculomotricité extrinsèque

Détermination du muscle atteint orientée Détermination du muscle atteint orientée parpar

Caractéristiques de la diplopie (horizontale, Caractéristiques de la diplopie (horizontale, verticale, oblique)verticale, oblique)

Position primaire du globe oculairePosition primaire du globe oculaire Direction du regard dans lequel elle s’accroîtDirection du regard dans lequel elle s’accroît Limitation de la course du globe dans la Limitation de la course du globe dans la

direction du muscle paralysédirection du muscle paralysé

4. Examen de 4. Examen de l’oculomotricité intrinsèquel’oculomotricité intrinsèque

PupillePupille Circulaire régulière de diamètre 2.5 et Circulaire régulière de diamètre 2.5 et

5mm5mm Myosis: constriction pupillaireMyosis: constriction pupillaire Mydriase: dilatation pupillaireMydriase: dilatation pupillaire Anisocorie: asymétrie pupillaire (différence Anisocorie: asymétrie pupillaire (différence

de diamètre pupillaire supérieure à 0.3 mm)de diamètre pupillaire supérieure à 0.3 mm)


Réflexe pupillaire ou réflexe Réflexe pupillaire ou réflexe photomoteurphotomoteur

DirectDirectConsensuelConsensuelAccommodation convergenceAccommodation convergence


Réflexe photomoteur consensuel:

Myosis de la pupille controlatérale provoqué par l’éclairage de la pupille homolatérale


Examen statique:Examen statique: déterminer pupille déterminer pupille pathologiquepathologique

Anisocorie majorée en lumière forteAnisocorie majorée en lumière forte Pupille la plus dilatée est pathologiquePupille la plus dilatée est pathologique

Anisocorie majorée dans la pénombreAnisocorie majorée dans la pénombre Pupille la plus petite est pathologiquePupille la plus petite est pathologique


Examen dynamique:Examen dynamique: Atteinte des voies Atteinte des voies afférentes (NO)afférentes (NO) Examen alternatif des 2 pupilles à la Examen alternatif des 2 pupilles à la

lumièrelumière En cas d’atteinte du nerf optiqueEn cas d’atteinte du nerf optique

Pupille pathologique se contracte moins: Pupille pathologique se contracte moins: fausse impression de dilatation (signe de fausse impression de dilatation (signe de Marcus Gunn signe l’atteinte du NO)Marcus Gunn signe l’atteinte du NO)


Signe de Marcus Gunn


Mydriase paralytique: RPM direct aboli mais RPM Mydriase paralytique: RPM direct aboli mais RPM consensuel conservéconsensuel conservé

Mydriase bilatérale non réactive: atteinte rétinienne ou Mydriase bilatérale non réactive: atteinte rétinienne ou du nerf optiquedu nerf optique

Signe de Claude Bernard Horner (sympathique)Signe de Claude Bernard Horner (sympathique) PtosisPtosis MyosisMyosis EnophtalmieEnophtalmie

Signe d’Argyll Robertson: Signe d’Argyll Robertson: Abolition du RPMAbolition du RPM Conservation de l’accommodation convergenceConservation de l’accommodation convergence Irrégularité pupillaire, pupilles petitesIrrégularité pupillaire, pupilles petites

5. Atteinte du III5. Atteinte du III Releveur paupière Releveur paupière

supérieur: supérieur: ptosisptosis

Strabisme divergentStrabisme divergent Impossibilité à Impossibilité à

porter son regardporter son regard En hautEn haut En basEn bas En dedansEn dedans

Diplopie verticaleDiplopie verticale Mydriase régulière Mydriase régulière

aréactive (III aréactive (III intrinsèque)intrinsèque)

Trouble de Trouble de l’accommodation: l’accommodation: pas de contractionpas de contraction

6. Atteinte du IV6. Atteinte du IV

Diplopie verticale (en Diplopie verticale (en lisant)lisant)

Déviation de la têteDéviation de la tête Fléchie en avantFléchie en avant InclinéeInclinée vers l’épaule vers l’épaule

sainesaine Déficit de Déficit de

l’abaissement du l’abaissement du regard quand l’œil est regard quand l’œil est en adductionen adduction

Déviation du globe Déviation du globe oculaire atteintoculaire atteint En haut, en dedans, en En haut, en dedans, en

extorsion (hyperactivité extorsion (hyperactivité compensatrice du petit compensatrice du petit oblique homolatéral)oblique homolatéral)

6. Atteinte du IV6. Atteinte du IV

7. Atteinte du VI7. Atteinte du VI Diplopie Diplopie

horizontalehorizontale Déviation de la Déviation de la

tête vers le coté tête vers le coté atteintatteint

Strabisme Strabisme convergentconvergent

Paralysie de Paralysie de l’abduction l’abduction oculaire oculaire homolatéralehomolatérale

8. Ophtalmoplégie 8. Ophtalmoplégie internucléaireinternucléaire


Parésie de Parésie de l’adductionl’adduction

Œil controlatéral: Œil controlatéral: nystagmus en nystagmus en abductionabduction

Convergence Convergence normalenormale


9. Syndrome de Parinaud9. Syndrome de Parinaud

Lors des affections de la partie haute du Lors des affections de la partie haute du pédoncule. Atteinte supranucléairepédoncule. Atteinte supranucléaire

Atteinte des saccades verticales en Atteinte des saccades verticales en élévation, abaissement ou les deuxélévation, abaissement ou les deux

+/- paralysie de la convergence+/- paralysie de la convergence ROC préservéROC préservé

TROUBLES DU CHAMP TROUBLES DU CHAMP VISUELVISUEL

I. Anatomie des voies I. Anatomie des voies VisuellesVisuelles

Nerf optique (II) myéliniséNerf optique (II) myélinisé

Chiasma optiqueChiasma optique Fibres provenant des hémirétines nasales décussentFibres provenant des hémirétines nasales décussent

Bandelettes optiques Bandelettes optiques (contournent les pédoncules (contournent les pédoncules cérébraux)cérébraux)

Corps genouillés externes (relais)Corps genouillés externes (relais)

Radiations optiques de Gratiolet Radiations optiques de Gratiolet Supérieur PariétalSupérieur Pariétal Inférieur TemporalInférieur Temporal

Cortex visuel occipitalCortex visuel occipital Deux lèvres de la scissure calcarineDeux lèvres de la scissure calcarine Aire 17 de BrodmannAire 17 de Brodmann

II. Champ II. Champ visuelvisuel

Champ visuel

CGE

CM

Nerf optique

HBT

Chiasma

HLH

Bandelettes optiques

QLH sup

Radiations optiques

QLH inf

Cortex occipital

Cécité corticaleCécité corticale

Perte de la vision par lésion occipitale Perte de la vision par lésion occipitale bilatéralebilatérale

Hallucinations visuellesHallucinations visuelles ÉlémentairesÉlémentaires

AnosognosieAnosognosie

Troubles mnésiquesTroubles mnésiques

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