Tuberculose ganglionnaire -

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Tuberculose - ganglion - extrpulmonaire - multiresistance - Tunisie

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REPUBLIQUE TUNISIENNE Ministre de l'Enseignement Suprieur Universit de Sfax

Anne universitaire 1996- 1997

N .......................................

FACULTE DE MEDECINE DE SFAX

THESEPOUR LE DIPLOME D'ETAT DE

DOCTORAT EN MEDECINEPAR

FAKHFAKH SAMIN Le 01 / 06 / 1960 SfaxPrsente et soutenue publiquement le Samedi 15 Mars 1997 12 heures.

TITRE

LA TUBERCULOSE GANGLIONNAIREDANS UN SERVICE D'HEMATO-ONCOLOGIE ( propos de 42 cas )Mots cls : Tuberculose - Adnopathie - Antituberculeux

JURY : Prsident : Prof. SOUISSI Taoufik Membres : Prof.Ag.AYOUB Abdelkader Prof.Ag.BEN HAMED Sonia Prof.Ag.MASMOUDI Med Larbi Prof.Ag.FRIKHA Mounir

Directeur de thse :

Dr. ELLOUMI Moez

La Tuberculose Ganglionnaire

Je ddie cette thse

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mes trs chers parents Mahmoud & FadhilaQu'ils trouvent dans ce modeste travail l'expression de ma profonde gratitude pour leur aide et leur patience tout au long de mes tudes. Nulle ddicace ne peut exprimer ce que je dois pour leurs efforts et sacrifices. Que dieu leur rserve bonne sant et longue vie

ma femme SalmaQue tu trouves ici l'expression de ma profonde reconnaissance pour l'affection, le soutien et la confiance que tu as sue me tmoigner. Que notre bonheur soit permanent.

la mmoire de mes grands pres et mes grandes mresQue dieu leur accorde sa misricorde.

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mes beaux parents Adel & Samira JallouliQue ce travail leur soit ddi en tmoignage de la confiance et de l'amour paternel qu'ils m'ont su tmoigner. Que dieu leur rserve bonne sant et longue vie

Mes frres jamel et sa femme Sonia sourour et son poux fathi

fardous salma et son poux makkiQu'ils trouvent, ici, la preuve modeste d'une reconnaissance de leurs prcieuses aides tout au long de mes tudes et auxquels je souhaite beaucoup de bonheur et de succs.

Mes beaux frres

wissem, yosra et ramiQue Dieu vous protge et ralise tous vos voeux.

Mes neveux

houssem, imen, ines, marouen et sirineQue ce travail soit l'expression de ma grande affection. Je vous souhaite la russite dans vos tudes et beaucoup de bonheur.4

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toute ma famille tous Mes amiesEn tmoignage de mon estime, de ma sincrit et de mon fidle attachement.

tous Mes enseignants tout le personnel du C.H.U de Sfax de la facult de mdecine de Sfax du service d'onco-hmatologie du laboratoire de parasitologie

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Notre Matre et Prsident de Jury Monsieur le Professeur SOUISSI TAOUFIK Chef de service d'Onco-Hmatologie au CHU de SfaxVous nous faites un grand honneur d'accepter de prsider le jury de notre thse. Nous nous souviendrons toujours de vos qualits humaines et professionnelles qui seront pour nous le meilleur exemple. Vous tes pour nous le matre que nous admirons et dont nous sommes fiers d'tre l'lve. Nous esprons galer un jour votre gentillesse, votre ardeur au travail, et la prcision de vos ides. Veuillez trouver dans ce travail l'expression de notre respect et de notre profonde gratitude.

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Notre Matre et Jury Madame le Professeur Ben Hamed Sonia Chef de service d'Infectieux au CHU de SfaxVous nous faites un grand honneur d'accepter de juger notre thse. Nous avons eu la chance d'tre parmi vos lves. Vous nous avez accueillis avec beaucoup de bienveillance dans votre service durant notre stage. La qualit de votre enseignement, votre modestie et votre bienveillance ont toujours suscit notre respect. Veuillez trouver ici l'expression de notre profonde gratitude.

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Notre Matre et Jury Monsieur le Professeur Ayoub Abdelkader Chef de service de Pneumologie au CHU de SfaxNous sommes trs honors de pouvoir soumettre ce travail votre jugement. Nous avons pu admirer la rigueur de votre sens clinique et l'tendue de vos connaissances. Permettez-nous de vous tmoigner notre plus grand respect et notre profonde reconnaissance.

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Notre Matre et Jury Monsieur le Professeur Masmoudi Mohamad el Arbi Chef de service de Mdecine du travail au CHU de SfaxVotre longue exprience, votre conscience professionnelle et votre grande comptence ont t pour nous une ouverture et un guide prcieux durant notre stage d'internat dans votre service. Nous vous exprimons notre respectueuse gratitude pour avoir accept de siger dans le jury de cette thse.

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Notre Directeur de thse Monsieur le Docteur Elloumi moez Assistant hospitalo-unuversitaire au service d'Onco-Hmatologie au CHU de SfaxVous m'avez fait le grand honneur en me confiant ce travail et en acceptant de le diriger. Vous prcieuses directives ont t d'un grand secours tout au long de ce travail. Votre extrme gentillesse, vos qualits humaines, votre haute comptence dont vous avez fait la preuve et votre habilit de perfection font de vous un exemple suivre. Veuillez trouver nos vifs remerciements pour votre aide prcieuse et votre inestimable temps que vous nous avez consacr.

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Notre Matre Monsieur le ProfesseurAgrg ayadi ali Chef du laboratoire de Muco-Parasitologie au CHU de SfaxVous nous avez fait le trs grand honneur de nous accepter comme moniteur en parasitologie durant cinq annes. Vous nous avez profit de votre enseignement et de votre comptence avec amabilit et bienveillance. Veuillez trouver dans ce travail, l'expression de notre respect et de notre profonde gratitude.

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Nos ANCIENS Matres de mdecineMonsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur Monsieur le professeur AMOUS ABDELHAMID BEN RHOUMA TAHER DHIEB AHMED DOUIK MONGI FOURATI RACHID GHORBEL AMINE HADDOUK BECHIR JEDDI HABIB SELLAMI ABDELHAFIDH SELLAMI SLAHEDDINE SMIDA LAMINE TRIKI ALI TRIKI FAKHREDDINE ZRIBI MOHAMED

Qui nous ont fait bnficier de leurs prestigieux enseignements. Veuillez trouver ici l'hommage de notre vive et respectueuse reconnaissance.12

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PLAN

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PLANPAGE

INTRODUCTION HISTORIQUE1 ) Historique de la tuberculose dans le monde 2 ) Historique de la tuberculose en Tunisie

1

3 5

GNRALITS1 ) La situation pidmiologique 1.1 ) Les indices pidmiologiques 1.2 )Epidemiologie de la tuberculose dans le monde 1.3 ) Epidemiologie de la tuberculose en Tunisie 2 ) Les grmes responsables 2.1 ) Les Mycobactries de la tuberculose des mammifres 2.2 ) Les Mycobactries atypiques 3 ) La transmission 3.1 ) Le mode de transmission 3.2 )Le risque de transmission 3.3 ) Les outils de prvension de la transmission 4 ) La physiopathologie 5 ) Anatomopathologie 5.1 ) Les lsions histopathologiques lmentaires 5.2 ) Les aspects morphologiques et volutifs 5.3 ) Particularits anatomopathologiques de la tuberculose ganglionnaire 6 ) L'intradermoreaction 7 ) La vaccination par le B.C.G 8 ) Les nouvelles mthodes de diagnostic 9 ) Tuberculose et SIDA 10 ) Les antituberculeux 10.1 ) Les antituberculeux essentiels 10.2 ) Autre antituberculeux 10.3 ) Les shemas chimiothrapeutiques 10.4 ) Les incidents thrapeutiques 10.5 ) La rsistance aux antituberculeux 6 7 10 13 14 15 16 16 17 20 21 22 25 28 31 33 34 37 39 40 42

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MALADES ET METHODES

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RESULTATS1 ) Les caractristiques pidmiologiques 1.1 ) L'ge 1.2 ) Le sexe 1.3) La profession 1.4 ) L'origine gographique 2 ) Les caractristiques cliniques 2.1 ) Les antcdents tuberculeux 2.2 ) Clinique2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 ) ) ) ) ) ) Le dlai d'observation Le motif de consultation Les signes d'imprgnation tuberculeuse Les autres signes fonctionnels La fivre Les signes physiques

49 49 50 51 52 52 53 53 54 54 55

3 ) Les examens complmentaires 3.1 ) La biologie3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 ) ) ) ) La vitesse de sdimentation L'intra-dermo-raction L'hmogramme Le bilan hpatique

61 62 63 66 67 67 67 68

3.2 ) Les xplorations radiologiques3.2.1 ) La radiographie thoracique 3.2.2 ) L'chographie 3.2.3 ) La tomodensitomtrie

3.3 ) Les examens bactriologiques la recherche du 3.4 ) Les examens cyto-histologiques3.4.1 ) La ponction ganglionnaire 3.4.2 ) La biopsie ganglionnaire 3.4.3 ) Autres biopsies

4 ) La confirmation diagnostique 5 ) Le traitement 5.1 ) Les rgimes antituberculeux 5.2 ) Le dlai de mise sous antituberculeux aprs l'hospitalisation15

69 69 69 70 72 72

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5.3 ) La dure du traitement 5.4 ) Le rgime 5.5 ) Les rgimes avec streptomycine 5.6 ) Les rgimes sans streptomycine 5.7 ) Les incidents thrapeutiques 5.8 ) Le traitement churgical 6 ) L'volution

73 73 75 76 78 79 79

DISCUSSION1 ) Les caractristiques pidmiologiques 2 ) Les caractristiques cliniques 3 ) Les caractristiques biologiques 4 ) Les caractristiques radiologiques 5 ) Les caractristiques bactriologiques 6 ) La cytologie 7 ) L'anatomo-pathologie 8 ) Les nouvelles mthodes de diagnostic 9 ) Le traitement antituberculeux 9.1 ) Le traitement mdical 9.2 ) Le traitement chirurgical 10 ) L'volution 10.1 ) Les perdus de vue 10.2 ) La gurison apparente 10.3 ) Rechute et rsistance 10.4 ) Dcs par tuberculose 83 85 91 95 98 102 103 104 105 115 116 116 117 118 119 127

CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE LES ANNEXES

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INTRODUCTION

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La tuberculose est une maladie infectieuse due des bactries appartenant au genre Mycobactrium. Maladie flau du XIXme sicle, l'pidmie de la tuberculose n'a t jugule qu' la fin des annes 1960 avec la mise au point de traitements antibiotiques efficaces. Depuis quelques annes le nombre de cas raugmente annonant un retour menaant de la tuberculose (124). En effet les experts de l'organisation mondiale de la sant estiment que le tiers de la population mondiale est infect par le bacille tuberculeux, que tous les ans 8 10 millions de nouveaux cas se dveloppent et que 3 millions de dcs sont dus la tuberculose (136). Cette recrudescence s'accompagne non seulement d'une augmentation du nombre des souches rsistantes aux antibiotiques mais aussi une coinfection VIH-tuberculose (124). En Tunisie, la tuberculose reste encore un flau social avec une incidence de 27 cas / 100.000 habitants en 1995 (16). Les recherches, longtemps abandonnes, sur cette maladie ancienne reprennent avec des outils modernes de la biologie. Les tuberculoses extra-pulmonaires reprsentent 15 30 % de l'ensemble des tuberculoses, leurs incidences avaient moins diminu que celle de la tuberculose pulmonaire. Ces localisations tuberculeuses sont trs frquentes chez les immunodficients en particulier les malades infects par le Virus de l'Immuno-dficience Humaine. Actuellement, prs de la moiti des patients atteints du SIDA font une forme extrapulmonaire de tuberculose avec prdominance de l'adnite tuberculeuse (117, 177). La tuberculose ganglionnaire, tant la localisation la plus frquente des formes extrapulmonaires, a t dclare en Tunisie chez 7 % des tuberculeux en 1993 (165). Cette forme se prsente le plus souvent par des adnopathies priphriques cervicales pouvant orienter vers une maladie hmatologique. Ainsi, nous avons pens utile d'tudier les particularits de la localisation ganglionnaire de la tuberculose dans un service d'Onco-Hmatologie.

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Notre tude, rtrospective, a concern 42 malades hospitaliss dans le service d'OncoHmatologie du professeur Taoufik SOUISSI du CHU Hdi Chaker de Sfax pour tuberculose ganglionnaire durant une priode de 14 ans s'talant de janvier 1982 dcembre 1995. Cette tude a pour objectif de prciser les particularits pidmiologiques, cliniques, diagnostiques et thrapeutiques de la tuberculose ganglionnaire chez nos malades et de les confronter aux donnes de la littrature.

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HISTORIQUE

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1 ) Historique de la tuberculose dans le monde :La tuberculose svit depuis trs longtemps, en effet des anatomo-pathologistes ont reconnu des lsions tuberculeuses sur des squelettes de l'ge de pierre et sur des abcs ossifluents dans le muscle psoas des momies gyptiennes (179).HIPPOCRATE

dcrivit chez l'homme trois types de processus morbides, sans faire de

rapprochement entre eux : la "Phtisie Galopante" qui atteint lectivement le poumon, d'volution rapidement mortelle ; la "Fivre Consomptive" avec amaigrissement, cachexie et volution lente et la " Scrofulose " caractrise par une adnite cervicale chez l'enfant(39).BAYLE

a decrit, en 1810, la granulation miliaire et plusieurs aspects anatomiques de la phtisie

tuberculeuse. LAENNEC, en 1837, a affirm l'unit du processus tuberculeux travers des atteintes fort dissmables en apparence. VILLEMIN, en 1865, a dcouvert l'inoculabilit de la tuberculose humaine au lapin, ensuite il a affirm l'unicit de la tuberculose humaine et bovine. Les cellules gantes spcifiques de la tuberculose ont t dcrites, en 1868, par LANGHANS et les follicules tuberculeux par FRIEDLANDER et KOESTER (39, 78, 98). Le bacille tuberculeux a t dcouvert, en 1882, par ROBERT KOCH qui le cultiva sur srum de cheval. Pour KOCH, un mme bacille tait responsable de la tuberculose naturelle de l'homme, des bovins, du singe, du cobaye, du lapin et de la poule. C'est KOCH qui, en 1890, a mit au point "la lymphe tuberculeuse" ou vieille tuberculine compose de produits solubles rsultant de la culture du bacille dans du bouillon de glycrine. Son application au diagnostic allergique de la maladie a t propose par GUTTMAN en 1891 (39).PRISSIK

et Coll, en 1957, donnaient une des premires descriptions d'une mycobactrie

pigment jaune appele "Mycobactrium Scrofulaceum" et montraient aussi que la tuberculose pouvait tre la consquence d'une infection non seulement par le bacille humain (bacille de Koch ) mais galement par le bacille bovin ou d'autres mycobactries atypiques (179). Les tuberculoses extrapulmonaires ont t connues comme autant de maladies distinctes dont les plus frquentes taient apparemment celles des ganglions cervicaux, connues sous le non "21

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d'crouelles " ou "scrofules ". La parent entre les crouelles et la phtisie pulmonaire a t affirme en 1733 par PIERRE DESAULT. MARFAN, en 1886, souligna l'existence des adnites tuberculeuses et proposa mme un mode thrapeutique qui est l'extirpation de l'adnopathie pour viter la rinfection (179). En 1910 un cas de tuberculose ganglionnaire gnralise sans casification a t publi parCOLEY ET EWING,

et ce n'est qu'en 1914 que la gravit de cette forme a t signale pour la premire

fois par REICHE qui la confondait avec la typho-bacillose de LANDOUZY (163, 164). Les principes de la collapsothrapie et de ses drives ( la section du nerf phrnique, le pneumothorax extra pleural et les diffrents procds de plombage ) ont t noncs par CARLOFOLANINI en

1894 (179, 24).

La prvention vaccinale par le B.C.G a t mise au point par CALMETTE et GURIN en 1906 (151, 116). Les premiers anti-tuberculeux furent dcouverts aprs la deuxime guerre mondiale : - la streptomycine en 1944 par SELMAN, - l'acide para-amino-salicylique [P.A.S] en 1947 et qui a t utilis en association avec la streptomycine, - l'isoniazide en 1952 par BERUSTAIN bien qu'il ait t synthtis en 1912 par MEYER ETSOLLYEN (39,

157),

- le pyrazinamide, dcouvert en 1952 par KUSHNER, a t abandonn en raison des effets secondaires multiples observs aux posologies utilises initialement puis rutilis ds 1968 une posologie plus faible (157), - l'thionamide et le prothionamide furent commercialiss en 1956, l'thambutol en 1961 et la rifampicine en 1969 (157). Ainsi, la tuberculose, maladie infectieuse, contagieuse et commune l'homme et aux animaux, a t la premire cause de mortalit dans le monde au dix-neuvime sicle. Au vingtime sicle, le

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pronostic de la tuberculose est boulevers par la cration des premiers sanatoriums et par la dcouverte des antituberculeux (39, 152).

2 ) Historique de la tuberculose en Tunisie.2.1 ) Avant l'indpendance :Le premier dispensaire antituberculeux de la Tunisie a t construit Tunis en 1919 alors que le dispensaire polyvalent d'hygine sociale de Sfax a t ouvert en 1938. La premire institution antituberculeuse de la Tunisie a t cre en 1939 et avait pour rle de favoriser la cration des dispensaires antituberculeux et l'ducation de la population en la matire (119 , 107). En 1935 Tunis ville, un tiers des dcs taient dus la tuberculose. A Sfax, on note 40 dcs par tuberculose en 1944 et 80 en 1948 pour une ville de 54.000 habitants (126). En 1950, 6% de la population de la ville de Tunis ont t reconnus porteurs d'une manifestation tuberculeuse. La mortalit moyenne dans le dispensaire antituberculeux de l'Hpital Charles-Nicolle a t de 33% chez les musulmans, 13% chez les europens et 7% chez les juifs (24, 125).

2.2 ) Aprs l'indpendance :La premire grande compagne nationale de lutte antituberculeuse a t ralise en 1959 et a dur jusqu'au dcembre 1960. De cette compagne, nous retenons que sur une population contrle de 435.922 habitants, 11.362 personnes prsentaient ds lsions cicatricielles ou volutives tuberculeuses, soit un taux de 2.600/100.000 habitants (119). Actuellement, chaque gouvernorat du pays dispose d'un dispensaire antituberculeux et d'un service de pneumo-phtisiologie accueillant.

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GENERALITES

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1 ) La situation pidmiologique 1.1 ) LES INDICES EPIDEMIOLOGIQUES 1.1.1 ) L'infection : La prvalence : c'est la proportion de sujets infects dans une population donne une date dtermine. Cette prvalence est mise en vidence par l'preuve tuberculinique pratique chez un chantillon reprsentatif d'enfants appartenant la mme tranche d'ge, non vaccins par le BCG et tests par la mme technique (142). Incidence de l'infection : c'est le taux annuel d'infection ou le risque annuel d'infection. Ce taux indique la proportion de la population qui sera infecte ou rinfecte au cours d'une anne (155). 1.1.2 ) La morbidit : Incidence de la tuberculose : c'est le nombre de nouveaux cas de tuberculose apparues au cours d'une anne. Rapport la population moyenne au cours de l'anne, ce chiffre nous donne le taux d'incidence, exprim pour 100.000 habitants. Prvalence de la tuberculose : c'est le nombre de cas de tuberculose ayant exist pendant l'anne considre. Ce nombre, rapport la population moyenne, nous donne le taux de prvalence annuelle. 1.1.3 ) La mortalit : Le taux de mortalit par tuberculose est reprsent par le nombre de personnes dcdes de tuberculose au cours d'une anne, rapport la population moyenne au cours de l'anne. Le taux est exprim pour 100.000 habitants.25

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1.2 ) Epidemiologie de la tuberculose dans le monde 1.2.1 ) La tuberculose en gnrale L'pidmie de la tuberculose, flau dvastateur, n'a t jugule qu' la fin des annes 1960. Mais depuis quelques annes le nombre de cas augmente. Cette recrudescence s'accompagne d'une augmentation des souches rsistantes aux antibiotiques (124, 43). L'O.M.S estimait pour 1990 que 1,7 milliards de personnes, soit le tiers de la population mondiale, taient porteurs du bacille tuberculeux avec 8 millions de nouveaux cas volutifs par an, le plus souvent contagieux, et une mortalit annuelle de 3 millions. La crise conomique, la pousse dmographique du tiers-monde et l'extension de l'infection VIH dtriorent encore une situation precaire ( tableau N 1 ) (22, 89).

Rgion

Nombre de cas

Taux p.100 000

% des cas 31 27 15 7 7 5 5 4 100

Asie du sud-est 2 470 000 194 Chine 2 127 000 191 Afrique 1 160 000 220 Amrique centrale et du 534 000 120 sud Moyen-Orient 594 000 155 Pacifique ouest 420 000 191 Pays industrialiss* 392 000 31 Tuberculoses lies au VIH 305 000 6 Total 8 002 000 152 * Europe, USA, Canada, Japon, Australie, Nouvelle-Zlande.

Tableau N 1 : Rpartition des cas de tuberculose attendus dans les diffrentes rgions du monde en 1990 selon l'O.M.S.26

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Dans les pays dvelopps, le dclin de la tuberculose s'est poursuivi rgulirement et son radication tait annonce pour la deuxime dcennie du 21me sicle. L'imprvu de l'pidmie VIH a stopp cette dcroissance (158, 183, 7, 44, 168). Au Etats-Unis, alors que la diminution annuelle tait de 6% depuis 33 ans, on notait en 1986 une augmentation 2,6% des nouveaux cas, tendance que les annes suivantes semblent confirmer (153, 165, 44, 85, 142). L'volution du taux d'incidence de la tuberculose dans la population franaise objective une diminution depuis 1970 jusqu'au 1987, depuis une stabilisation voir une lvation de ce taux est note (figure N 1) (84, 102, 143, 14, 88, 99).

60

Taux pour 100.000 habitants

50

40

30

20

10

0 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 Anne 1984 1986 1988 1990 1992 1994

Figure N 1 : Taux d'incidence de la tuberculose en France. En Angleterre, entre les deux enqutes spciales de 1971 et 1978-79, le taux annuel estim des cas dclars chez les hommes a baiss de 30,5 pour 100.000 22,6 pour 100.000 habitants. Chez les femmes, le taux a aussi baiss de 18,4 pour 100.000 15,8 pour 100.000 habitants (172).27

La Tuberculose Ganglionnaire

1.2.2 ) La tuberculose extra-pulmonaire : Les donnes pidmiologiques actuelles dmontrent la ralit et l'importance des tuberculoses extrapulmonaires dans les pays niveau socio-conomique lev, mme dans les populations srongatives pour le VIH (117, 82). Les tuberculoses extra-pulmonaires reprsentent 15 30 % de l'ensemble des tuberculoses (117, 69, 82). Leur incidence a diminu moins que celle de la tuberculose pulmonaire dans ces pays avant l'apparition de l'infection VIH (Figure N 2). En 1995, ces localisations tuberculeuses concernent plus particulirement les malades contamins par le VIH et atteints d'immunodficience (117).

30 25 Pourcentage 20 15 10 5 0 1962 1978 1981 Anne 1986 1991 1995

Figure N 2 : Tuberculose extrapulmonaire par rapport la tuberculose pulmonaire aux EtatsUnis. 1.2.3 ) La tuberculose ganglionnaire : La tuberculose ganglionnaire n'est plus gure un problme de sant publique comme elle le fut dans les sicles passs. Les crouelles taient par leur frquence une vritable affaire d'Etat (20). Actuellement, en France et aux Etats-Unis, la tuberculose ganglionnaire reprsente 5 % de28

La Tuberculose Ganglionnaire

l'ensemble des tuberculoses (117, 35). C'est la forme extra-pulmonaire la plus frquente dans les pays industrialiss notamment aux Etats-Unis o la tuberculose ganglionnaire reprsente 20 % en 1978 ( avant l'apparition de l'infection VIH ) et 30 % en 1991 (117). 1.3 ) Epidemiologie de la tuberculose en Tunisie La tuberculose est une maladie relativement bien dclare en Tunisie. 1.3.1 ) L'incidence : En Tunisie, l'incidence de la tuberculose ne cesse de dcrotre. Ainsi le risque annuel de l'infection est pass de 180 cas / 100.000 habitants en 1960 48 cas / 100.000 habitants en 1975 et 27 cas / 100.000 habitants en 1995 (16, 67, 34) ( Figure N3).

200 Taux d'incidence 150 100 50 0 1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

Anne

Figure N 3 : Risque annuel de l'infection tuberculeuse en Tunisie. A Sfax, 393 cas de tuberculose ont t dclars en 5 ans (1990 1994) soit une moyenne de 79 cas par an ( 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67) ( FigureN 4).

29

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120

113100

114 101 92 93 80 57 62

Nombre dclar

80

60

40

20

0 1987 1988 1989 1990 1991 Anne 1992 1993 1994 1995

Figure N 4 : Nombre des cas de tuberculose dclars Sfax. 1.3.2 ) La prvalence : En 1950, une tude des fiches des dispensaires antituberculeux de la ville de Tunis a montr que 23.000 sujets, soit 6 % de la population, ont t reconnus porteurs d'une manifestation tuberculeuse (24). La prvalence dclare en 1986 tait de 6067 cas soit 82,26 / 100.000 habitants et elle est de 2654 / 100.000 habitants en 1993 (65). 1.3.3 ) La mortalit : En 1949, Flix MASSELOT rapporte que la mortalit par la tuberculose la ville de Tunis progresse ; elle passe de 559 dcs en 1939 904 en 1948 et que la proportion de dcs par tuberculose tait de 33 % en 1935 et de 40 % en 1940. A Sfax, 40 dcs par tuberculose ont t recenss en 1944 et 80 dcs en 1948 pour une ville de 54.000 habitants, dont la population augmente environ de 5.000 habitants par an (126). L'tude de Hamza, ralise au service de mdecine interne du CHU de Sfax propos de 280 tuberculeux hospitaliss de 1976 1993, a trouv une mortalit 7,85 % (98).30

La Tuberculose Ganglionnaire

1.3.4 ) La tuberculose extra-pulmonaire : En 1972, le taux de tuberculose extra-pulmonaire par rapport la tuberculose pulmonaire etait de 2,8 % Tunis et de 3,2 % Sfax. Ce taux est de 2,31 % dans une tude comportant 4.314 tuberculeux hospitaliss l'hpital de Sfax de 1972 1979 (78). L'tude de Hamza (98) a montr que la tuberculose extrapulmonaire reprsente 54,65 % des cas. 1.3.5 ) La tuberculose ganglionnaire : La tuberculose ganglionnaire a t dclare chez 4 % des tuberculeux en 1987 et chez 7 % en 1993 (tableau N 5). l'hopital de Sfax, selon Ayoub (11), les localisations ganglionnaires tiennent la premire place, parmi les tuberculoses extra-pulmonaires.

7 6 5 4 3 2 1 0 1987

Pourcentage

1988

1989

1990

1991 Anne

1992

1993

1994

1995

Figure N 5 : Frquence de la tuberculose ganglionnaire en Tunisie (64, 65, 66, 67). Triki a trouv que 30 % des 677 consultants pour adnopathies priphriques, entre 1972 et 1981, sont tuberculeux (179). Les taux de tuberculose ganglionnaire par rapport aux tuberculoses extrapulmonaires varient entre 33 % et 38 % (78, 119).31

La Tuberculose Ganglionnaire

2 ) LES GERMES RESPONSABLES La tuberculose est due diverses mycobactries dont le caractre commun est l'acido-alcoolorsistance et qui appartiennent au genre mycobactrium, seul reprsentant de la famille des mycobactriacae (179), on en distingue : 2.1 ) Mycobactries de la tuberculose des mammifres (39, 16) : * Mycobactrium tuberculosis ( MT ) : parasite habituel de l'homme, capable d'infecter certaines espces animales vivant ses cts (chien, chat). Il est l'agent principal de la tuberculose humaine. * M. bovis ( MB ) : Il est l'agent de la tuberculose bovine mais peut se transmettre l'homme qui s'infecte par la consommation des produits laitiers crus. C'est le plus virulent des bacilles de la tuberculose. * M. africanum : C'est un parasite strict de l'homme qu'on rencontre en Afrique Occidentale et Centrale. * M. microti Le Mycobactruim tuberculosis appel aussi Bacille de KOCH est un bacille fin, grle, rectiligne ou lgrement incurv de 2 5 de long sur 0,2 0,3 de large , immobile, asporul, encapsul. Il se caractrise par (52, 51,98, 132, 157, 41) : * le temps de doublement est estim dans le milieu naturel 20h, * trs rsistant dans le milieu extrieur, des tempratures trs basses mme la conglation, mais il est sensible la lumire ultraviolette et aux antiseptiques, * viable 14 jours dans les tissus sans provoquer de dfense. Le nodule apparat quand il y a plus que 400 bacilles et la ncrose apparat quand il y a plus que 130.000 bacillespar lsion, * l'examen direct sur lame est positif quand il y a 5 10.000 bacille /ml, *ne se multiplie que sur un milieu enrichi, celui de Lowensten-Jensen ou milieu de Coletsos, en arobie stricte et 37 C. Les colonies apparaissent en 2 3 semaines ou plus. Ce n'est qu'aprs 2 mois que la culture peut tre considre comme ngative en l'absence de colonies. 2.2 ) Mycobactries atypiques (26, 39, , 81, 97, 89, 179, 18) : Les mycobactries atypiques sont habituellement saprophytes mais peuvent parfois tre pathognes pour l'homme et seraient responsables de manifestations cliniques comparables celles de la32

La Tuberculose Ganglionnaire

tuberculose due au BK ou bacille bovin. Les caractres microscopiques et surtout culturaux et biochimiques permettent de les diffrencier du BK. Elles sont classes en quatre groupes parRUNYON (26) :

+ groupe 1 - photochromogne, produisant un pigment la lumire : * M.kansasii \ * M.marinum \ * M.simiae + groupe 2 - scotochromogne, produisant un pigment mme l'obscurit : * M.scrofulaceum ou aquae : atteint presque exclusivement l'enfant g de moins de 6 ans avec une localisation ganglionnaire. * M.szulgai \ * M.xenopi \ * M.gordonae \ * M.flavescens + groupe 3 - non photochromogne * M.avium intra-cellulaire : isole surtout chez les sujets VIH (+). L'infection est trs souvent dissmine avec une localisation ganglionnaire. * M.malmoense \ * M.ulcerans \ * M.complexetenae \ * M.gastri + groupe 4 - croissance rapide * M. fortuitum \ * M. chelonei \ * M.phlei \ * M.smegmatis \ * C.vaccae aurum M.genavense : est une mycobactrie qui a t isole Genve en 1990. Il s'agit d'une nouvelle espce voisine de M. simiae selon l'tude de l'ADN tablie en 1991 (176).

3 ) LA TRANSMISSION :La tuberculose est transmise par diffrentes voies selon le type du Mycobactrium et la localisation des lsions chez le contaminateur. 3.1 ) LE MODE DE TRANSMISSION : 3.1.1 ) Mycobactrium tuberculosis : Le malade bacillifre est l'agent principal de la transmission par voie arienne, il expulse les bacilles dans de petites gouttelettes de scrtion salivaire, dites "gouttelettes de Flgge", en parlant ou en toussant. Ces gouttelettes schent rapidement et peuvent rester en suspension dans l'air33

La Tuberculose Ganglionnaire

pendant plusieurs heures. Lors d'une inspiration, les plus petites d'entre elles (5 de diamtre) sont entranes jusqu'aux alvoles, tandis que les plus grosses sont bloques au niveau des voies respiratoires suprieures et rejetes grce aux mouvements mucociliaires puis habituellement avales (89, 98, 85). Les autres voies de transmission sont exceptionnelles. Les lsions tuberculeuses ouvertes, autres que pulmonaires, sont sources de contamination telle que la tuberculose ganglionnaire, osto-articulaire fistulise, rnale ou digestive. La transmission percutane du bacille tuberculeux est trs rare et demeure sans importance pidmiologique. D'autre part le bacille peut tre transmis d'un homme infect un animal ayant des contacts troits (89, 98). 3.1.2) Mycobactrium bovis : La transmission de M.bovis l'homme se fait le plus souvent sur le mode indirect par ingestion de lait cru qui constitue un vhicule idal. Les bacilles se mettent en mulsion dans la graisse et leur migration travers le mucus et le tissu lymphode de l'intestin est facilite par la digestion simultane des aliments (39, 98). L'infection humaine par le M.bovis est en voie d'limination dans les pays dvelopps, ceci rsulte de la pasteurisation du lait et des programmes de contrle du btail (4).

34

La Tuberculose Ganglionnaire

3.2 ) LE RISQUE DE TRANSMISSION : Trois types de facteurs sont fortement associs au risque de transmission 3.2.1 ) Contagiosit du cas initial : Seuls les cas de tuberculose pulmonaire sont contagieux mais l'intensit de la transmission dpend beaucoup de la richesse en bacilles de l'expectoration. La contagiosit a lieu gnralement avant le diagnostic et ne deviendra nulle qu'aprs deux semaines d'un traitement efficace et bien conduit (160). 3.2.2 ) Etroitesse du contact : L'importance de ce facteur a t montre par plusieurs tudes. VAN GEUNS et Coll. ont observ, parmi prs de 8.000 sujets au contact de tuberculeux bacillifre, que 20,2 % des sujets vivant au foyer taient infects, contre 3,7 % des proches parents ou amis et seulement 0,3% des collgues de travail (160, 103). En ce qui concerne le personnel soignant, la transmission nosocomiale de la tuberculose est tout fait documente (58). 3.2.3 ) Environnement : Tout facteur susceptible d'influencer la concentration des bacilles dans l'air ambiant agira sur le risque de transmission. Les locaux non ars, ou avec systmes de ventilation en circuit ferm, favorisent la transmission (160). 3.3 ) LES OUTILS DE PREVENTION DE LA TRANSMISSION (51). Les mesures d'hygine individuelle sont efficaces et doivent tre recommandes. Le renforcement de l'immunit antimycobactrienne par le BCG des sujets ventuellement contacts ( efficacit globale de 50 % ).35

La Tuberculose Ganglionnaire

Dans certains cas la chimioprophylaxie telle que chez les sidens.

4 ) LA PHYSIO-PATHOLOGIEActuellement, le classique cycle de Ranke en trois stades ( primaire, secondaire et tertiaire) a t abandonn, car il y a en fait tlescopage des diffrents stades (89).

4.1 ) Inoculation4.1.1 ) M.tuberculosis :

L'histoire individuelle de la tuberculose commence, le plus souvent, par inhalation des bacilles prsents en suspension dans l'air aprs avoir t mis par la toux, l'ternuement ou lors de la parole d'un sujet contagieux. La majorit des germes inhals sont arrts au niveau des bronches et des bronchioles puis entrans par le film de mucus vers le pharynx o ils sont dglutis. Ils sont alors dtruits par l'acidit de l'estomac et les enzymes digestives. Une petite proportion seulement des bacilles atteint les alvoles pulmonaires o ils sont rapidement inactivs puis dtruits par les macrophages. La prsence de bactries individuellement plus virulentes que d'autres pourrait expliquer que certaines puissent survivre et se multiplier l'intrieur d'un macrophage. Elles donnent lieu un petit foyer pouvant contenir entre mille et dix mille bacilles. Certains d'entre eux passent la barrire de la paroi alvolaire et sont drains jusqu'aux ganglions situs au voisinage (124).4.1.2 ) M.bovis :

Classiquement responsable d'adnopathies satellites d'un chancre d'inoculation digestif, est galement en cause dans les atteintes ganglionnaires cervicales (116).

4.2 ) IncubationUne fois pntr la muqueuse, le bacille se localise dans les tissus sans provoquer une raction tissulaire immdiate pendant les 10 14 premiers jours. C'est cette priode qui permet au BK de se reproduire toutes les 20 heures : 15 17 priodes de reproduction peuvent se drouler avant le dclenchement des dfenses de l'organisme (179).36

La Tuberculose Ganglionnaire

Les premiers foyers d'infection tuberculeuse, pulmonaires et ganglionnaires, restent en gnral limits. Dans la majorit des cas (90 95 % ), la lsion cre par la raction immunitaire se fibrose (124). En 1934, Robert DEBR publie un article dans La Tunisie Mdicale : [ Dans toute maladie infectieuse, l'closion des premiers symptmes est prcde par une phase d'incubation. L'infection tuberculeuse n'chappe pas cette rgle. Entre la date o le bacille a t introduit ( par inhalation le plus souvent ) dans l'organisme et celle o se dveloppent les premiers signes, se place une priode que, pour marquer qu'elle prcde l'tablissement d'un tat de sensibilit particulire d'un tat allergique vis--vis de la tuberculine, nous avons avec P.JACQUET, appele priode ant-allergique . ] (55).

4.3 ) Les dfenses de l'organismeLes foyers infectieux primaires ( primo-infection tuberculeuse ), alvolaires et ganglionnaires, attirent de nouveaux macrophages et les lymphocytes (145). Dans le cas de M.tuberculosis, comme pour d'autres bactries intracellulaires, les anticorps produits par les lymphocytes B, ne jouent qu'un rle restreint dans le contrle de l'infection. En revanche, les lymphocytes T interviennent de faon prpondrante. En fait, au contact de l'agent infectieux, les lymphocytes T4 et T8 sont produits en vagues successives ; ils recrutent les monocytes et les stimulent en librant les lymphokines dont l'interfron g, l'interleukine 4 et le TNF (Tumor Necrosis Factor). Ils favorisent ainsi la destruction des mycobactries. La plus grande frquence de la tuberculose chez les sujets ayant une srologie VIH positive dont les lymphocytes T4 sont dficients ou en nombre rduit, montre par dfaut l'importance de ces lymphocytes dans le contrle de la maladie (9, 124, 161). Les lymphocytes T auxiliaires ne peuvent reconnatre les antignes mycobactriens que s'ils sont prsents par des molcules HLA de classe II. On a rapport quelques associations entre des allles de classe I et la tuberculose, mais elle varient suivant les populations (54).

37

La Tuberculose Ganglionnaire

4.4 ) Hmopathies et tuberculose :Il se peut qu'au cours d'une hmopathie, une tuberculose apparaisse ou se ractive . Dans certaines hmopathies telle que la maladie de Hodgkin, la susceptibilit la tuberculose est bien connue et semble correspondre un dficit des rponses immunes de type hypersensibilit retarde. D'autre part, la tuberculose peut provoquer des dsordres hmatologiques ( anmie, leucopnie, hyperleucocytose, etc...) (180, 111, 57, 173).

4.5 ) VIH et tuberculose :L'importance du systme immunitaire dans le contrle de l'infection dsigne les personnes atteintes du SIDA comme nouvelles victimes de la tuberculose. La prsence du VIH dans l'organisme favorise la ractivation du M.tuberculosis, mais aussi la prolifration d'autres souches de mycobactries, comme M.avium, bacille responsable de la tuberculose des oiseaux, qui est rarement pathogne chez l'homme (124, 30, 13, 59, 184, 185).

4.6 ) Devenir du ganglion tuberculeux :La rsolution des lsions caseuses intra-ganglionnaires se fait soit par asschement et fibrose rtractile, en demeurent toujours susceptibles de ractivation tardive; soit par limination partielle ou totale la suite d'une fistulisation. La rgression des adnopathies tuberculeuses est possible, mais elle est longue au minimum 6 mois et peuvent persister 3 4 ans ( 98 ).

5 ) ANATOMO-PATHOLOGIELa prsence du BK dans les tissus dclenche une raction inflammatoire ( lsions exsudatives, cellulaires, fibrose cicatricielle). Durant le droulement de cette raction apparaissent des aspects particuliers, dus la prsence de cellules pithliodes, de cellules gantes et de ncrose caseuse, permettant sur une biopsie de proposer le diagnostic de tuberculose. Ces lsions particulires sont en partie induites par des substances chimiques libres localement par la lyse des BK (9).

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La Tuberculose Ganglionnaire

5.1 ) LES LESIONS HISTOPATHOLOGIQUES ELEMENTAIRES 5.1.1 ) Les constituants cellulaires 5.1.1.1 ) Les cellules pithliodes : sont de grandes cellules de forme varie (arrondies, allonges ou presque fusiformes). Leur noyau est ovode, allong ou encoch. Leur cytoplasme, abondant, est osinophile, homogne avec parfois quelques vacuoles. Ces cellules proviennent des cellules histiomonocytaires. Leur activit phagocytaire est rduite. L'tude ultrastructurale suggre que ces cellules sont plus adaptes pour la scrtion extracellulaire que pour la phagocytose (9). 5.1.1.2 ) Les cellules gantes ou de "Langhans" : sont arrondies ou rameuses, contiennent de nombreux noyaux se disposant en couronne ou en fer cheval. Le cytoplasme prsente un aspect identique celui des cellules pithliodes. Ces cellules proviennent de la fusion des cellules histiomonocytaires et des cellules pithliodes. 5.1.1.3 ) Les lymphocytes : sont surtout de type T qui forment une couronne autour des granulomes et s'infiltrent entre les cellules pithliodes. En culture, les lymphocytes T activs (interfron gamma, interleukine 4) accentuent la transformation des monocytes en cellules pithliodes et en cellules gantes. D'autre part, les lymphocytes T activs du granulome scrtent des lymphokines contribuant l'attraction et l'accumulation locale de macrophages. 5.1.2 ) La ncrose caseuse : elle est spcifique de la tuberculose. Son aspect macroscopique est trs vocateur : substance grumeleuse, molle, friable, blanche gristre ou jauntre. Histologiquement, le casum est riche en lipode, homogne et anhiste ou finement grumeleux. La ncrose caseuse dtruit les structures prexistantes et c'est un mauvais milieu de culture pour le BK (9, 98). 5.2 ) LES ASPECTS MORPHOLOGIQUES ET EVOLUTIFS : 5.2.1 ) Les lsions inflammatoires exudatives : peuvent constituer le dbut des lsions tuberculeuses. Elles reprsentent la raction locale initiale l'inoculation du BK en tissu vierge. On note la prdominance de l'exsudat liquidien et des polynuclaires avec association des lments lymphocytaires. Ces lsions peuvent disparatre spontanment ou grce aux antituberculeux, ou bien elles voluent vers le follicule ou le tubercule (9, 98).39

La Tuberculose Ganglionnaire

5.2.2 ) Le follicule (tubercule lmentaire) : est la lsion lmentaire de la tuberculose. Il est form d'une cellule gante multinucle de Langhans entoure de cellules pithliodes disposition palissadique, autour desquelles on trouve une couronne de lymphocytes. Le follicule fait suite en gnral un foyer d'inflammation exudative et volue vers la fibrose ou vers le tubercule (9, 98).

Ces aspects se voient aussi dans d'autres affections comme la maladie des griffures de chat, la coccidiodomycose et la sarcodose (179). 5.2.3 ) Le tubercule : est une varit de granulome nodulaire en cocarde avec trois zones concentriques : sa partie centrale est le sige de ncrose caseuse, sa partie moyenne comprend des cellules pithliodes disposes en palissade, ainsi que des cellules gantes de Langhans. La zone la plus externe est occupe par des lymphocytes. Cet aspect est considr comme spcifique de la tuberculose. Le tubercule peut provenir soit de la casification directe d'une plage d'inflammation exudative soit de la casification du follicule (9, 98). 5.2.4 ) La ncrose caseuse : peut voluer soit vers la fibrose totale ou partielle, spontane ou favorise par la thrapeutique, soit vers le ramollissement et la liqufaction. le casum liqufi s'vacue soit par effraction dans un conduit naturel soit par fistulisation aux tguments. L'limination caseuse fait apparatre dans le foyer tuberculeux une cavit rsiduelle o le BK trouve des conditions idales d'oxygnation et de temprature : c'est l'abcs froid tuberculeux (98, 89). 5.2.5 ) Le tuberculome : est une masse pseudotumorale possdant une coque fibreuse, due des remaniements successifs et chappe l'action des antibiotiques et ncessite l'exrse (98).

5.3

)

PARTICULARITES

ANATOMOPATHOLOGIQUES

DE

LA

TUBERCULOSE

GANGLIONNAIRE La tuberculose ganglionnaire ralise une inflammation ganglionnaire ou lymphadnite qui s'exprime le plus souvent par une augmentation du volume du ganglion (adnopathie). Lors de la primoinfection, l'adnopathie tuberculeuse est constante ; son sige dpendra du site du foyer d'infection primaire ( mdiastinal, msentrique ...) ; son volution se fait vers la gurison avec parfois des40

La Tuberculose Ganglionnaire

squelles type de calcification. Plus tard, des adnopathies tuberculeuses, surtout priphriques en particulier cervicales, peuvent apparatre. Plus rarement, des adnopathies peuvent s'observer dans les dissminations tuberculeuses telles les tuberculoses miliaires et les tuberculoses aractives, intressant diffrents groupes de ganglions (9).

5.3.1 ) L'aspect macroscopique : Sige : la tuberculose ganglionnaire est une localisation anatomique frquente du bacille tuberculeux et notamment lors de la primo-infection o elle constitue une atteinte quasi obligatoire, le plus souvent mdiastinale (116). Le sige des adnopathies tuberculeuses priphriques est souvent cervical, plus rarement axillaire, sus claviculaire ou inguinal (179), Nombre : souvent atteinte isole d'un ganglion ou parfois diffusion loco-rgionale un ou plusieurs chanes ganglionnaires, Taille : variable, souvent volumineuse (20), La consistance : au dbut, l'adnopathie est ferme puis devient molle ce qui signe la prsence de casum dans le ganglion. A un stade plus avanc, apparat la suppuration puis la fistulisation du ganglion et plus tard la formation d'crouelle cicatricielle. Le ganglion s'entoure trs vite d'une capsule pauci-vascularise expliquant les checs mdicaux et la tendance la rcidive (179), A la coupe, l'aspect du ganglion est souvent vocateur. Il apparat soit parsem de granulations blanchtres, soit ncros en son centre, laissant soudre un pus grumeleux, jauntre, " mal li " (20). 5.3.2 ) Particularits histopathologiques : 5.3.2.1 ) Lymphadnites tuberculeuses caso-folliculaires et caso-fibreuses Ce sont les aspects les plus frquemment observs, les plus caractristiques de la tuberculose par la prsence de ncrose caseuse qui ralise des plages de taille varie, confluentes contour polycycliques occupant, parfois, la presque totalit du ganglion. Cette ncrose est osinophile, souvent acellulaire mais peut contenir des dbris cyto-nuclaires dans les formes rcentes ou des polynuclaires au cours du ramollissement (9). Ces territoires de ncrose caseuse sont entours :

41

La Tuberculose Ganglionnaire

- par une bande de cellules pithliodes parsemes de quelques cellules gantes : lsions casofolliculaires ; -par une bande de fibrose contenant quelques cellules pithliodes et gantes : lsions casofibreuses. Des follicules simples sont souvent observs dans le tissu lymphode persistant qui prsente par ailleurs une importante plasmocytose (9). 5.3.2.2 ) Lymphadnites tuberculeuses folliculaires pures Les lsions sont constitues par des follicules simples pithliodes et giganto-cellulaires, confluents, plus ou moins nombreux sur la section ganglionnaire, sans ncrose caseuse. 5.3.2.3 ) Lymphadnites tuberculeuses calcifies Des sels de calcium peuvent se dposer dans la ncrose caseuse, aboutissant parfois une calcification totale de la ncrose caseuse, notamment dans l'adnopathie appartenant au complexe primaire. Des BK ont t trouvs dans ces formes calcifies (9). 5.3.2.4 ) Lymphadnites tuberculeuses aractives Ce type de lsion observ chez les immunodprims est caractris par l'absence des ractions cellulaires du phnomne inflammatoire. Le ganglion est occup par de larges territoires de ncrose extensive, entours de plasmocytes, sans raction pithliode et giganto-cellulaire (9).

6 ) INTRADERMOREACTION ( I.D.R )Le test tuberculinique est depuis longtemps utilis pour le diagnostic immunologique de la primo-infection tuberculeuse puisqu'elle s'accompagne d'un test cutan positif aux protines bacillaires. Sa valeur est d'un grand intrt dans tous les pays o la vaccination par le BCG n'est pas obligatoire. Toutefois il est bien tabli qu'une proportion importante des ractions cutanes la tuberculine dans la population humaine sont dues une infection latente par des mycobactries autres que M.tuberculosis, en raison des antignes communs toutes les espces appartenant au genre Mycobactrium. La prsence d'un test positif signe alors le contact infectant antrieur avec le bacille. La surveillance rgulire des tests tuberculiniques peut permettre de situer le moment exact de cette rencontre (148, 91, 23).42

La Tuberculose Ganglionnaire

6.1 ) TECHNIQUEL'injection dans le derme de la face antrieure ou de la face dorsale de l'avant-bras (mthode de Mantoux), d'un volume exact de 0,1 ml d'une solution commerciale de tuberculine constitue la technique la plus recommande. Cette injection doit tre strictement intradermique et exsangue. En cas d'injection sanglante, il est recommand et sans danger, de faire sur le champ une nouvelle injection correcte (90, 42, 23). La lecture de la raction cutane est effectue entre la 48 me et la 72 me heure. Elle peut tre diffre jusqu'au 5 me jour, en particulier chez les sujets gs. La rponse est traduite par la mesure au millimtre prs, du diamtre de l'induration palpable qui varie de 0 plus de 30 mm. une raction fortement positive peut tre vsiculaire dite " phlyctnulaire" (90).

6.2 ) INTERPRETATIONL'interprtation de la positivit des tests tuberculiniques est dlicate en absence de carnet de sant. La positivit de l'I.D.R, auparavant ngative (virage), chez un sujet non vaccin par le B.C.G dclare alors une primo-infection bacillaire (89). L'infection tuberculeuse rcente est mise en vidence par une augmentation significative de l'allergie tuberculinique (virage) dfinie comme suit: * chez les non vaccins : - induration passant de < 10 mm >10 mm, avec au moins 10 mm de diffrence entre les deux tests. ou - induration passant de 0 mm > 5 mm. * chez les vaccins : induration augmentant d'au moins 10 mm entre les deux tests indpendamment de la valeur de dpart (160). Le taux de positivit de l'I.D.R au moment du diagnostic de tuberculose maladie chez les sujets apparemment immunocomptents, varie entre 50 et 75 % (117).

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La Tuberculose Ganglionnaire

Associe une symptomatologie vocatrice, l'apparition d'un test positif peut signifier un contact rcent mme en l'absence de signe radiologique ou d'une bactriologie positive, et l'on sait que les sujets rcemment infects sont haut risque de dvelopper une tuberculose ultrieure (148).

6.3 ) Les erreurs de l'I.D.R6.3.1 ) Rponses faussement positives

Dans les territoires o la prvalence des infections par des mycobactries atypiques est relativement leve, des ractions croises entranent un taux sensible de rponses faussement positives la tuberculine (90).

6.3.2 ) Rponses faussement ngatives

En dpit de la prsence d'une infection tuberculeuse, la rponse du test cutan peut rester ngative. Les causes sont multiples : * une erreur technique dans la ralisation et la lecture du test, * la priode ant-allergique : les ractions tuberculiniques peuvent tre ngatives pendant les 4 8 semaines suivant le contact bacillaire, * anergie cutane physiologique chez le nourrisson de moins de 4 mois (84), * certaines affections anergisantes virales (rougeole, grippe ...) (89), * infection bactriennes svres dont des tuberculoses hautement volutives, * des affections prolonges comme les maladies malignes ( leucmies, Hodgkin...), des traitements immunosuppresseurs, particulirement les corticodes, les dnutritions svres et tout

l'infection par le VIH (90).

6.4 ) L'I.D.R ET TUBERCULOSE GANGLIONNAIRELe diagnostic de tuberculose ganglionnaire, en absence de preuve bactriologique, ne peut reposer que sur un faisceau d'arguments, et parmi ceux-ci, la positivit des IDR tuberculiniques. Celles-ci sont gnralement positives. Toutefois cette raction n'a que peu de valeur si le sujet est vaccin par le BCG. Dans ce cas une raction tuberculinique phlyctnulaire serait plus sr (20,116).44

La Tuberculose Ganglionnaire

6.5 ) L'I.D.R ET INFECTION PAR LE VIHEn rduisant les comptences immunitaires - en particulier celles de l'immunit mdiation cellulaire - l'infection par le VIH altre la fois la valeur diagnostique des tests tuberculiniques cutans et le pronostic de la tuberculose. Une induration palpable > 5 mm est considre comme rponse positive chez les VIH(+) (90).

7 ) LA vaccination par le b.c.g7.1 ) GNRALITSDe tous les vaccins actuellement en usage dans le monde, le BCG est le plus ancien et le plus largement utilis. C'est aussi le plus controvers, et celui qui a suscit le plus grand nombre d'tudes cliniques (151, 138, 36). La souche initiale de CALMETTE et GURIN, vivantes et attnue, obtenue ds 1906 par repiquages successifs de BK bovins sur pomme de terre bilie et glycrine, est l'origine de trs nombreuses souches vaccinales de BCG produites travers le monde. Inocul l'homme partir de 1921 par diverses techniques intrapidermiques, le BCG est gnralement bien tolr bien qu'il provoque une lsion infectieuse locale bnigne. Parfois il se complique d'une adnite rgionale, trs rarement d'une ostite et exceptionnellement d'une dissmination chez les sujets atteints de dficit immunitaire svre, congnital ou acquis (151, 116). La vaccination par le BCG a t gnralise ds 1950 en France et en Angleterre, puis d'autres pays et finalement introduite en 1975 par l'O.M.S dans le programme largi de vaccination (P.E.V) (99). Seuls les Pays-Bas et les Etats-Unis n'ont pas appliqu le BCG en vaccination de routine des enfants (151, 1). En Tunisie, la vaccination par le BCG a t rendue obligatoire en 1959. D'aprs une enqute men Sfax en 1951, Henri JADFARD concluait qu'il faudrait agir sur l'enfance pour lutter contre la tuberculose en Tunisie et que la compagne du BCG en Tunisie constitue, sans nul doute, une trs efficiente novation (107, 98). En ce qui concerne la mthode vaccinale, la Tunisie a adopt, aprs s'tre inspire des expriences europennes, la voie intradermique(76). Durant cette dernire45

La Tuberculose Ganglionnaire

dcennie, le taux de couverture vaccinale des enfants (01 11 mois) tunisiens est suprieur 80 % (66, 68).

7.2 ) ACTIVITE ET EFFICACITELa vaccination par le BCG prvient l'apparition des formes aigus et souvent mortelles de la tuberculose infantile. Il faut noter cependant un recul des mningites tuberculeuses et des tuberculoses extra-respiratoires dans le jeune ge depuis l'application de la vaccination de masse par le BCG (46, 98). L'activit du BCG se mesure par l'apparition, dans les mois qui suivent la vaccination, d'une hypersensibilit cutane la tuberculine. Cette hypersensibibilit n'est plus considre comme un indicateur fidle de la protection acquise contre la tuberculose : les mcanismes immunitaires qui interviennent dans cette protection ne sont pas encore compltements lucids en 1994 (151, 79). Le BCG a une efficacit de 40 70 % pour la prvention de la tuberculose chez les enfants de 0 14 ans lorsqu'il est donn la naissance (134). D'aprs les recommandations de l'O.M.S., le BCG doit tre effectu au cours de la premire semaine qui suit la naissance (84). Une enqute conduite en 1993, en France, indique que 99 % des enfants de 6 ans ont t vaccins par le BCG mais dans plus de 90 % des cas par voie autre qu'intradermique. Seulement 75 % des enfants vaccins ragissent positivement la tuberculine. Suite cette enqute, FEUR et Coll. ont recommand de vacciner la naissance tous les enfants l'exception des nouveau-ns VIH (+) par voie intradermique et de considrer la cicatrice vaccinale comme tmoin d'une vaccination efficace (84).

7.3 ) LES INCONVNIENTS : 7.3.1 ) La persistance de beaucoup d'incertitudes : en particulier sur l'intrt d'unerevaccination et sur la protection confre vis--vis des rinfections (1).

7.3.2 ) Le risque de BCGite : est important chez l'adulte dont l'IDR ngative tmoigned'une immunodpression, en particulier en cas d'infection par le VIH et chez les nouveau-ns dans les pays o il existe chez les mres une prvalence leve de l'infection par le VIH (134, 1).46

La Tuberculose Ganglionnaire

7.3.3 ) La perte de la valeur diagnostique de l'IDR : la vaccination par le BCG, enpositivant les ractions tuberculiniques, ne permet plus ni le diagnostic ni de calculer le taux annuel d'infection tuberculinique (73, 151, 1).

7.4 ) LA CESSATION DE LA VACCINATION SYSTEMATIQUE PAR LE BCG:Au Sude, en avril 1975, la vaccination BCG systmatique des nouveau-ns a t abandonne. La raison tait le taux lev des complications observes, en particulier les ostites (154). En Angleterre o l'efficacit de la vaccination BCG est d'environ de 75%, la rentabilit du programme est de plus en plus discute du fait que l'incidence de la maladie continue de baisser. En effet SUTHERLAND ET SPRINGET ont valu 2200 le nombre de vaccinations effectues en 1984 ncessaires la prvention d'un seul cas de tuberculose au cours des quinze annes suivantes. Dans ce pays, il a t prvu d'arrter le programme BCG dans les coles en 1990, mais cette dcision a maintenant t reporte, en partie cause du spectre de l'infection VIH (183). Selon l'O.M.S., le programme de lutte antituberculeuse l'chelon national doit tre charg d'valuer l'efficacit du vaccin BCG et de fournir des conseils et avis au programme de vaccination et au programme de soins de sant primaire (136).

8 ) NOUVELLES METHODES DE DIAGNOSTIc8.1 ) Amplification gntique par polymrisation en chane : (PCR)Technique de gnie gntique largement utilise pour la recherche en microbiologie, l'amplification gnique par polymrisation en chane (PCR) a t prsente par plusieurs quipes comme une avance majeure dans le diagnostic rapide de la tuberculose (dans les 2 jours qui suivent le prlvement). Elle consiste sur l'amplification de la squence IS 6110 de l'ADN suivie

d'hybridation, puis de rvlation, soit par Southern-blot, soit par colorimtrie en plaques de microtitration (124, 181, 139, 122, 93, 25). La PCR-tuberculose permet l'identification rapide de bacilles acido-alcoolo-rsistants, diffrencie entre une M.tuberculosis et une mycobactrie atypique et identifie prcocement les47

La Tuberculose Ganglionnaire

souches de M.tuberculosis multirsistantes. La sensibilit de la PCR dpasse rarement 80 %, la spcificit dpassant rarement 97 %, d'o une valeur prdictive positive variant de 5 75 % selon que l'incidence de la tuberculose dans la population teste varie de 0,2 10 % (93). LOMBARD et Coll, dans une tude comparative entre la sensibilit de la PCR et de la culture des chantillons prlev par aspiration de la moelle osseuse, ont trouv que l'incidence de dtection de M.tuberculosis a t de 42 % pour la PCR et de 25 % pour la culture et que la sensibilit globale pourrait tre amliore jusqu' 67 % avec l'utilisation la fois des techniques de culture et de PCR (41). La PCR-tuberculose est particulirement utile pour le diagnostic des tuberculoses non pulmonaires, o les signes cliniques sont peu vocateurs, mais elle n'est pas encore de routine de laboratoire (124, 93). Le dveloppement de techniques de PCR appliques au diagnostic de la tuberculose a t essentiellement marqu, en 1995, par l'arrive sur le march de trousses AmplicorRoche dont la sensibilit est de 87,5 % et la spcificit de 99,5 % (181).

8.2 ) Le tube MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) : contient 4 ml d'un bouillonde culture Middle brook 7H9 modifi et possde au fond un capteur fluorescent sensible l'oxygne. En cas de croissance de mycobactries, la quantit d'oxygne dissoute diminue et le capteur met une fluorescence. La mdiane du dlai de dtection des chantillons d'examen direct positif est de 9,5 jours et pour les chantillons d'examen direct ngatif de 20 jours (181).

8.3) Le Bactec 9240 TB : est bas sur le mme principe que le MGIT mais il n'utilise pas deradiolments et la dtection est non invasive. Son dlai de dtection est de 12 jours (181).

8.4 ) Automatisation de l'identification de M.tuberculosis :L'identification de M.tuberculosis partir de la culture est automatise l'aide d'une sonde d'ADN en 2 heures sur le nouvel automat VIDAS ( Bio Mrieux ) (181).

48

La Tuberculose Ganglionnaire

8.5 ) Srodiagnostic de la tuberculose :Bien que les espces bactriennes appartenants au genre Mycobactrie sont trs varies, les antignes responsables des ractions immunologiques sont souvent communs. De ce fait le srodiagnostic de la tuberculose ne pourra pas reposer sur des antignes ou pitopes spcifiques de Mycobactrium tuberculosis. Il n'y aura pas d'espoir que le srodiagnostic soit spcifique. Pour ces raisons, le srodiagnostic de la tuberculose a t dlaiss (91, 166).

9 ) Tuberculose et SIDALa tuberculose est une infection opportuniste majeure chez les sujets infects par le VIH. La moiti des sropositifs dveloppent une tuberculose dans les suites d'une primo-infection Mycobactrium tuberculosis, habituellement au bout de quelques mois (177, 30, 167). En 1990, d'aprs l'OMS, plus de 3 millions de sujets dans le monde taient doublement infects par la tuberculose et par le VIH. La grande majorit d'entre eux (78%) vivaient en Afrique du fait que la prvalence de l'infection VIH y est la plus leve et qu'on estime que 48% de la population adulte ( de 15 49 ans ) sont atteints de tuberculose (170, 33). Ainsi Kampala, en Ouganda, 66% des patients hospitaliss pour une tuberculose sont sropositifs par le VIH (177). L'infection mixte tuberculose-VIH est de l'ordre de 6% des sropositifs ( 1,5 millions ) dans les pays les plus industrialiss (89, 170, 47). Aux USA, depuis 1988, plusieurs pidmies de tuberculose bacilles multirsistants sont survenues en milieu hospitalier ou carcral. Dans ces pidmies, prs de 90 % des patients touchs taient infects par le VIH, et les taux de ltalit atteignaient 70 90 %. L'infection par le VIH tait un facteur de risque majeur : 16 % de multirsistance chez les patients sropositifs contre 3 % chez les patients srongatifs (159, 150). En Tunisie, bien que le nombre de siden reste encore faible, la prevalence du SIDA ne cesse de croitre de faon rapide comme le montre la figure N 4 ( 64, 65, 66, 67, 110).

49

La Tuberculose Ganglionnaire

45 40 35 Nombre de cas 30 25 20 15 10 5 0 1986 1987 1988 1989 1990 A n n e 1991 1992 1993

43 36 28 25

2 7

17 14 14

51994

Figure N 4 : Incidence du SIDA en Tunisie.

10 ) LES ANTITUBERCULEUXLa tuberculose a suscit un gros effort de recherche clinique entre 1945 et 1970. Puis le succs de l'antibiothrapie a conduit l'abandon quasi total de ces recherches, faisant de la tuberculose une maladie paradoxalement trs mal connue du point de vue de ses mcanismes intimes. Face la recrudescence de la maladie des pauvres, les scientifiques partent sa dcouverte avec des outils modernes. Mieux comprendre la maladie, trouver de nouveaux antibiotiques et des vaccins plus efficaces est sans aucun doute indispensable.

10.1 ) LES ANTITUBERCULEUX ESSENTIELS : (Tableau N 2)Selon l'O.M.S en 1994, cinq mdicaments sont considrs comme essentiels pour le traitement de la tuberculose (137). 10.1.1 ) Isoniazide (H) : est un lment de tous les schmas chimiothrapeutiques antituberculeux actuellement recommands par l'O.M.S. L'isoniazide est prescrit pour tous les tuberculeux de toutes les publications, ceci en dehors des contre-indications qui sont rares (41, 147). Parfois, il est utilis seul titre prophylactique pour viter la transmission aux contacts proches haut risque et la recrudescence de l'infection chez les sujets immunodficients. La posologie de la prophylaxie est, chez l'adulte 300 mg par jour pendant 6 mois 1 an, chez l'enfant 10 mg / kg (maximum 300 mg) par jour pendant 6 mois 1 an (O.M.S 1994). Rcemment, l'INH a t incrimin dans la gense de la myosite(3).50

La Tuberculose Ganglionnaire

10.1.2 ) Rifampicine (R) : est aussi l'un des lments de tous les schmas chimiothrapeutiques antituberculeux actuellement recommands par l'O.M.S. La rifampicine est souvent utilis en association avec l'isoniazide durant toute la priode de traitement. Les effets indsirables de la rifampicine sont rares. Dutt (74) constate des effets chez 5,5 % des patients. Des ractions immunologiques graves entranant une insuffisance rnale, une hmolyse ou une thrombopnie ont t signales chez des sujets qui ont repris de la rifampicine aprs un arrt prolong. Dans ces rares cas , le rifampicine doit tre interrompu immdiatement et dfinitivement. D'autre part, la rifampicine est de couleur rouge-orang, elle colore les urines ( bon tmoin de la prise du mdicament ) et les scrtions lacrymales. Ces derniers peuvent tre l'origine d'une coloration persistante des lentilles de contact hydrophiles qui ne devront pas tre portes durant un traitement par rifampicine (52).

10.1.3 ) Pyrazinamide (Z) : est l'un des lments de tous les schmas chimiothrapeutiques antituberculeux de 6 8 mois actuellement recommands par l'O.M.S. Le pyrazinamide est bactricide sur les germes intra-cellulaires mais inefficace sur les souches de Mycobactrium bovis (20). L'association du pyrazinamide avec les anti-bacillaires de base (HR) permet de rduire la dure globale de traitement (41). Actuellement, le pyrazinamide est le 3me antituberculeux de choix mais l'thambutol est galement efficace (177). La toxicit principale du pyrazinamide est hpatique (52, 72, 131). 10.1.5 ) Ethambutol (E) : est exclusivement bactriostatique et constituant de plusieurs schmas chimiothrapeutiques antituberculeux actuellement recommands par l'O.M.S. Il est particulirement utile lorsque l'on souponne une rsistance primaire aux antituberculeux majeurs pendant la phase initiale du traitement (41). 10.1.5 ) Streptomycine (S) : constituant facultatif de plusieurs schmas chimiothrapeutiques antituberculeux actuellement recommands par l'O.M.S, est particulirement utile lorsqu'on souponne une rsistance primaire d'autres mdicaments.51

La Tuberculose GanglionnaireRefrence 1,45, 137 , 71, 83, 105, 87

Spectre

Mcanism e d'action Posologie-action sur l'ADN -action sur les lipides de la paroi du BK -4 5 mg/kg/24h en 1 seule prise (maximum 300mg) ou 15 mg /kg 2 ou 3 fois par semaine comprim 100 ou 300mg

Voie d'admini Effets indsirables -stration-per os - IM pour les malades dans un tat critique. - Hpatotoxicit. - Neuropathie priphrique: evit par le pyridoxine. - Ractions d'hypersensibilit -Syndrome de Stevensjohnson : rythme polymorphe grave. - Troubles neurologiques. Rares (souvent bien tolr). - Coloration orange des urines, des selles, des larmes et lentilles cornennes souples - Manifestations immunologiques en rapport avec l'administration discontinue. - Toxicit cochlovestibulaire : a viter chez l'enfant: risque des lsions irrversibles du nerf auditif. - Toxicit rnale faible -Ractions d'hypersensibilit. -nvrite optique rtrobulbaire -parfois nvrite priphrique dans les jambes. -troubles digestifs -ractions allergiques cutanes -en gnral bien tolr -anorxie, nauses, vomissement -hpatotoxicit svre est rare -arthralgies avec hyperuricmie -lgre rougeur de la peau -celles de l'isoniazide -nauses, vomissements, diarrhe et des rashs cutans -des ractions d'hypersensibilites

Contre-indications- Hypersensibilit connue - Insuffisance hpatocellulaire svre. - Association avec le niridazole. -Epilepsie non traite de manire efficace.

Isoniazide

-spcifique du BK -intra et extracellulaire -pntre dans tous les tissus

-actif sur le BK Rifampicine et sur les germes gram (+) -intra et extracellulaire -diffusion excellente

-en bloquant l'ARN polymrrase il empche la formation d'ARN

-10 mg/kg/24h (maximum 300mg) en 1 seule prise ou 3 fois par semaine

-per os comprim 150 ou 300 mg

- Hypersensibilit connue aux rifamycines et porphyries

Streptomyci -actif sur le BK -n'agit pas sur neles BK intra cellulaires

-altre la lecture du code gntique dans les ribosomes

-15 mg/kg/24h en 1 seule prise ou 2 3 fois semaine. Si ge>60 2 cm pour les 23 cas restants (47%).

Autres : - L'hpatomgalie a t trouve chez deux malades, l'un prsentant une leucmie mylode chronique (LMC) avec une splnomgalie (SMG) 23 cm de rebord costal et l'autre prsentant une tuberculose hmatopotique. L'hpatomgalie a t considere tuberculeuse dans le 2me cas, alors75

La Tuberculose Ganglionnaire

que concernant le 1er cas 'hpatomgalie a t plutt rattach l'infiltration mylode. Ces deux malades avaient des adnopathies bilatrales et multiples dans les aires ganglionnaires cervicales, axillaires et inguinales. - La splnomgalie a t observe chez 5 patients. Nous rsumons les particularits de ces malades dans le tableau N 9.

Malade SMG Maladie associe Rebord costal

A.H

S.C

R.H

M.D

J.B

LMC

Tuberculose hmatopotique

Hodgkin

HTA Lithiase rnale

0

23 cm

4 cm

Pointe de rate

8 cm

Pointe de rate

Aspect chographique Evolution

Nodulaire

Non fait

Htrogne

Nodulaire

Homogne

Gurison

Dcd

Gurison

Perdu de vue

Perdu de vue

Tableau N 9 : Les particularits des malades ayant une splnomgalie.

La splnomgalie a t retenue comme tuberculeuse uniquement chez 3 patients. Pour les 2 autres malades, la splnomgalie est lie l'infiltration spcifique par la maladie associe ( A.H : LMC et R.H : maladie de Hodgkin ). 2.2.6.3 )L'auscultation pulmonaire : La tuberculose pulmonaire a t voque chez 8 malades soit 19 % des cas. L'auscultation pulmonaire n'a t vocatrice que dans la moiti des cas.

76

La Tuberculose Ganglionnaire

2.2.7 ) Les associations cliniques 2.2.7.1 ) Les associations tuberculeuses La tuberculose ganglionnaire a t associe d'autres localisations tuberculeuses chez 14 malades (33 %). La localisation pulmonaire, tant la plus frquente de celles-ci, reprsente 57%. Les autres localisations sont dtailles dans le tableau ci-dessous N10.

Localisation Poumon Rate Foie Rate + Foie + Peau Surrnal Malade Moelle osseuse A.A M.K S.G J.J D.D M.M Z.Z R.H J.B S.C T.H S.B M.D B.B + + + + + + + + + + + + + + + + e

Dcs

oui

oui oui

Tableau N 10 : Les diffrentes localisations tuberculeuses associes.

77

La Tuberculose Ganglionnaire

Nous rsumons ces donnes dans le tableau sous-dessous N 11.

Autres localisations tuberculeuses

Nombre des cas

Pulmonaire Splnique Hpatique et Splnique Hmatopotique Cutane

8 (19 %) 2 1 1 2 (dont 1 avec atteinte pulmonaire)

Surrnalienne

1

Tableau N 11 : Les localisations tuberculeuses non ganglionnaires. 2.2.7.2 ) Les maladies associes. Chez 4 de nos malades, une maladie hmatologique maligne a t associe la tuberculose ganglionnaire ( une maladie de Hodgkin, une leucmie aigu myloblastique de type M0, une leucmie aigu lymphoblastique de type L2 et une leucmie mylode chronique ). Un autre malade avait une srologie VIH positive. Il s'agissait d'un jeune de 19 ans consultant pour une altration de son tat gnral, un syndrome hmorragique avec Polynuclose, une anmie et thrombopnie l'hmogramme. Il n'y avait ni splnomgalie ni hpatomgalie l'examen clinique. La radiographie du thorax montre des opacits multi-nodulaires basales et bilatrales. L'chographie et le scanner abdominaux ont montr des adnopathies rtro-pritonales et coelio-msentriques multiples et de grande taille. Le bilan hpatique tait normal. Les recherches du BK dans les crachats ont montr la prsence d'un bacille acido-alcoolo-resistant sans tre, malheureusement, identifi. La biopsie de la moelle osseuse a conclu une infiltration tuberculeuse. Le patient a ainsi reu une antibiothrapie quadruple base de HRSZ relay par TrRSZ suite l'apparition d'un syndrome de Stevens-Johnson survenu au 10me jour. Cette association, prescrite pendant 2 mois, a permis une nette amlioration et a t suivie par un protocole triple TrRZ pendant 2 mois. la fin78

La Tuberculose Ganglionnaire

de cette priode, l'tat gnral s'est altr de nouveau associ une splnomgalie, une mycose digestive importante et des opacits multi-nodulaires basales et bilaterales la radiographie du poumon. La fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvolaire a isol du pneumocystis carini. La srologie VIH s'est avre positive. L'volution a t, malheureusement, marque par une insuffisance respiratoire svre et le dcs rapide.

3 ) LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES3.1 ) LA BIOLOGIE : 3.1.1 ) La Vitesse de Sdimentation ( VS ) :La VS la 1re heure tait acclre chez 30 malades parmi 41 soit 73 % des cas ( la VS a t apprcie en fonction de l'ge ). En tenant compte du sexe, la VS a t acclre chez tous les hommes et ne l'a t que chez 58 % des femmes. La VS tait modrment acclre dans 20 cas (soit 67% des cas) et fortement acclre dans 10 cas (tableau N12).

V.S

normale

Modrment acclre normale < VS < 50 50 < VS < 70

Fortement acclre VS > 70 10 10 (33%)

Nombre des 11(27%) patients

14 20 (67%)

6

Tableau N 12 : La vitesse de sdimentation.

79

La Tuberculose Ganglionnaire

Nous avons analys les 10 observations VS trs acclre ( suprieure 70 mm ) et nous rsumons les rsultats dans le tableau ci - dessous N 13 :

Particularits Adnopathies multiples et bilatrales Signes d'imprgnation Fivre IDR positive Pleur Rx thorax vocatrice

Nombre de malade9 dont 3 intra-abdominale ( 1 cervicale unilatrale) 9 8 et une non prcise 6 dont 4 phlyctnulaires ( 2 non pratiques ) 7 6

%90 % 90 % 89 % 75 % 70 % 60 %

Tableau N 13 : Particularits des malades VS fortement acclre.

3.1.2 ) L'intradermoraction ( IDR ) :L'IDR, pratique chez 35 malades ( 83 % des cas ), a t positive pour 27 malades soit 77 %. Parmi ces 27 IDR positives, 14 ont t phlyctnulaires soit 52 % de celles-ci. Le diamtre moyen de l'induration des IDR positives est de 16,5 mm ( prcis uniquement pour 11 malades ).

N g ativ e c h e z 8 p a tie n ts (23 % ) P h ly c t n u laire ch e z 14 p a tien ts (4 0% )

M o y en n em e n t p o s itiv e c h e z 1 3 p atie n ts (3 7 % )

Figure N 12 : L'intra-dermo-raction.

80

La Tuberculose Ganglionnaire

Nous avons revu les 14 cas IDR phlyctnulaire. Nous prsentons dans le tableau N14 les particularits cliniques et biologiques de ces malades. La vaccination BCG a t ralise chez 3 malades de ce groupe ; pour les cas restants, la notion de vaccination BCG n'a pas t prcise.

ParticularitsFemme Adnopathies multiples et bilatrales Signes d'imprgnation tuberculeuse Fivre VS acclre Dlai d'observation > 12 mois Pleur

Nombre14 13 9 8 10 5 6

%100 % 93 % 75 % 73 % 71 % 45 % 43 %

Non prcis0 0 2 1 0 3 0

Tableau N 14 : Particularits des malades IDR phlyctnulaire.

3.1.3 ) L'hmogramme :La numration formule sanguine a t trouve dans 41 observations. - L'hmoglobine ( Hb ) : Dans notre srie, l'anmie est frquente ( 58 % ) mais d'intensit trs variable ( tableau ci-dessous N 15).Hmoglobine Anmie svre Anmie modre g / 100 ml Hb < 7 7 < Hb < 10 Anmie lgre 10 < Hb < normale Normale Total

Hommes Femmes Total Anmie

1 2 3(7%)

6 3 9 ( 22 % ) 24 cas ( 58 % )

3 9

5 (33%) 12 (46%)

15 26 41

12 ( 29 %) 17 (42%)

Tableau N 15 : L'anmie selon le sexe.

81

La Tuberculose Ganglionnaire

Ces donnes permettent de dresser le tableau de contingence ci-dessous :

Anmie Hommes Femmes Total 10 14 24

Normale 5 12 17

Total 15 26 41

Tableau N 16 : Le tableau de contingence de l'anmie selon le sexe. Il n'y a pas de liaison significative entre le sexe et la survenue de l'anmie chez nos malades au test de Chi deux ( c = 0,644 ddl = 1 ). Les 3 malades dont le taux d'hmoglobine est infrieur 7 g / 100 ml avaient tous des signes d'imprgnation tuberculeuse, des adnopathies multiples et une VS suprieure 95 mm la premire heure. L'anmie est microcytaire dans 2/3 des cas, elle s'associe souvent une VS acclre. - Les leucocytes : Le nombre des leucocytes est trs variable, allant de 2.200 232.800. Une leucocytose normale a t retrouve chez 68 %, une leucopnie chez 12 % et une hyperleucocytose chez 20 %.

GB en 1000 GB < 4 412 mois >12 mois >18 mois vie chez siden H.R H.R

Tableau N 49 : Prescription des antituberculeux dans la tuberculose ganglionnaire (52, 118, 162, 41, 144, 50, 52).

130

La Tuberculose Ganglionnaire

9.1.5 ) Les indications particulires ( 52, 118, 162, 41 ) (tableau N49) * Grossesse : la streptomycine et le pyrazinamide sont contre-indiqus chez la femmeenceinte. L'association de choix en cas de grossesse serait alors HRE pendant 3 mois puis HR pendant 6 mois. Toute fois un traitement antituberculeux ne sera entrepris qu' partir du 4me mois de grossesse en absence d'une confirmation tuberculeuse (118).

* Les enfants : la surveillance difficile de la nvrite optique et de l'ototoxicit imposel'extrme prudence ou l'viction de l'thambutol ( avant 6 ans ) et la streptomycine chez l'enfant ( les enfants de notre srie n'ont pas reu de la streptomycine ) (120, 118). De mme les quinolones sont contre-indiqus avant l'ge de 12 ans (41, 52). Notre protocole antituberculeux chez l'enfant rejoint celui de l'adulte sauf chez le petit enfant ( ge < 6 ans qui est une ventualit rare dans notre service ) o notre proposition comporte l'association HRZ.

* Les Personnes ges bnficieront du mme protocole mais ncessiteront une surveillanceclinique et biologique ( hpatique et rnale ) plus stricte.

* Rsistance ou Multirsistance ( rsistance simultane H et R ) : il faudra adapter letraitement en utilisant les antibiotiques auxquels les bacilles du malade restent sensibles (162, 140). Dautzenberg (52) propose, dans le tableau ci-dessous, la conduite du traitement antituberculeux en fonction des diffrentes rsistances mdicamenteuses.Rsistance Streptomycine S Ethambutol E Pyrazinamide Z Isoniazide H Rifampicine R H+S R+E H+R+S H+R+E+S R H Z E S Quinolones Ethionamide Kanamycin Cyclosrine e

Tableau N 50 : La conduite thrapeutique en cas de rsistance d'aprs Dautzenberg (52).131

La Tuberculose Ganglionnaire

* Insuffisance hpatique : l'utilisation du pyrazinamide, associe l'isoniazide et larifampicine devra conduire une grande vigilance du fait du risque d'hpatite aigu grave. Ainsi, le pyrazinamide est contre-indiqu en cas d'atteinte hpatique svre et la posologie de l'isoniazide devra tre adapte en fonction des taux sriques souvent voisin de 3 mg/kg (130, 52).

* insuffisance rnale : les doses de pyrazinamide, thambutol et de la streptomycine doiventtenir compte de la clairance de la cratinine (52).

* VIH+ ou SIDA : la tuberculose chez les sidens qui ont un nombre de lymphocytes CD4 >400/mm3 ( non immunodprim) se traite selon les mmes schmas antituberculeux que chez un tuberculeux non infect par le VIH. Les malades atteints simultanment de SIDA et de tuberculose sont difficiles traiter en raison des rsistances. D'autre part, les intolrances sont plus frquentes et les interactions mdicamenteuses sont particulirement nombreuses du fait du nombre lev des drogues associes (124, 47, 110, 140, 52).

9.1.6 ) Les incidents thrapeutiquesHamza (98) trouve que 13 % de ses malades ont present des effets indsirables. dans notre srie, ce taux est de 10 %. Les effets toxiques majeurs sont rares mais ils imposent l'arrt immdiat du traitement et l'hospitalisation. L'isoniazide - utilis initialement chez tous nos malades - a t arrt secondairement chez 2 malades soit 5 % suite l'apparition des effets indsirables. Ces effets ont t signals respectivement chez 6,5 et 6,6 % des cas dans les sries de Dutt (74) et Hamza (98).

9.1.7 ) La surveillance des malades sous antituberculeuxCette surveillance doit tre rigoureuse jusqu' 2 ans aprs le diagnostic, s'assurant d'une part de l'observance du traitement (tableau N 51 ), et prcisant l'volution clinique et paraclinique tout en guettant le moindre effet secondaire (tableau N 52).

132

La Tuberculose Ganglionnaire

Antituberculeux Pyrazinamide Rifampicine Isoniazide Ethambutol

Element de surveillance Hyper-uricmie constante (52) colore les urines en rouge-orang dosage srique dosage srique

Tableau N 51 : La surveillance de la prise des antituberculeux (52).

Date de consultation Examens pratiqus Examen clinique Recherche BK Transaminases Uricmie Cratinine Examen ophtalmologique Radio thorax Echographie abdominale

0 mois * * ** * *si E

1er mois * *jusqu' ngativation 10, 20 et 30me jours*(si anomalie initiale ou signes cliniques)

2me mois * * * (si signescliniques)

3me 6me 12me 24me mois mois mois mois * * * *

* *

* *(si localisationabdominale)

*

*

*

*

Tableau N 52 : Surveillance du traitement antituberculeux [(52) modifi].

9.1.8 ) Les associations fixesL'utilisation des associations en proportions fixes ( Rifater puis Rifinah ), correspondant un rgime HRZ, est aussi efficace et mieux tolr qu'un rgime utilisant des mdicaments spars dans le traitement court de la tuberculose pulmonaire (2). Ces associations fixes rduisent les erreurs de prescription et la frquence des effets secondaires : de ce fait, elles facilitent la gestion des mdicaments pour le personnel de sant, et l'observance du traitement par les malades (2). Ces associations ont pour inconvnient de ne pas permettre d'adapter individuellement la posologie (52). Nous estimons que l'utilisation de ces associations fixes avec ou sans thambutol soit aussi efficace dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire que celui de la tuberculose pulmonaire.133

La Tuberculose Ganglionnaire

Une tude comparative du rgime HREZ spars et du rgime Rifater + thambutol dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire s'avre ncessaire.

9.2 ) Le traitement chirurgical ( 128, 118, 117, 52, 20 )La chirurgie s'envisage devant des adnopathies de volume important qui entranent une gne ou des fistules qui ne se tarissent pas sous anti-tuberculeux. L'exrse de ganglions, sans chercher tre radicatrice, permet d'apporter la preuve histologique de la tuberculose et de continuer, en toute srnit, l'antibiothrapie qui pourrait tre modifie en cas d'ventuelle rsistance confirme par l'antibiogramme suite ce geste thrapeutique (20, 117). Millard (128) rapporte que l'indication opratoire est formelle en cas tuberculose ganglionnaire aprs 4 ou 6 semaines d'antituberculeux. Dans la srie de Hamza (98), un seul patient, parmi 32, a t confi la chirurgie pour un curage ganglionnaire. Dans celle de Triki (179), 7 patients en ont bnfici parmi 203 cas. Dans notre tude, un seul malade a subi un nettoyage chirurgical d'un phlegmon axillaire dans un but thrapeutique. En conclusion, la chirurgie garde sa place dans les tuberculoses ganglionnaires(52, 128). La tuberculose est actuellement une maladie curable dans prs de 100 % des cas. La tuberculose ganglionnaire n'chappe pas cette rgle. Ainsi, nous avons obtenu 92 % de gurison apparente, ce taux est semblable ceux de la littrature variant de 80 % 100 % (tableau N 54 ). Un diagnostic plus prcoce permettrait l'obtention de 100 % de gurison apparente. de rcidive de la

10 ) L'EVOLUTION10.1 ) Les perdus de vueLe nombre de malades perdus de vue dans notre rgion est inquitant surtout que la majorit de ces patients sont perdus aux premiers mois du traitement (179, 34, 77). De mme, parmi nos 15 malades perdus de vue, 10 n'ont pas t trait plus que 3 mois.134

La Tuberculose Ganglionnaire

Annes d'tude et nombre ou % des perdus de vue Auteurs Triki (179) Hamza (98) Notre tude1972 1981

47 %1976 1993

55 %1982 1989 1990 1995

13

2

Tableau N 53 : La frquence des perdus de vue dans la littrature Tunisienne.

10.2 ) La gurison ApparenteIl est difficile de parler d'une gurison complte de la tuberculose. Ceci est de au fait que le BK peut rester l'tat quiscent dans l'organisme. La tuberculose est actuellement une maladie curable dans prs de 100 % des cas. La tuberculose ganglionnaire n'chappe pas cette rgle. Ainsi, nous avons obtenue 92 % de gurison apparente. Ce taux est semblable ceux de la littrature qui varient entre 80% et 100% (voir tableau N 54).Annes d'tude1982

AuteursAmran (6)

Rgimes et dure du traitement en mois

Nb des cas analysables60 57 386 16 190 43 85 239 42 134 55 53 140 103 56 57 80 135

RsultatsPas de difference gurison 92,3% Gurison 95% gurison 100% gurison 79% gurison 93% gurison 100% Efficacit 90% Efficacit 80% Pas de difference gurison 98% Pas de difference gurison 97% Pas de difference gurison 89% 91% au 9me mois

ObservationsAlger - SZ associs si suspiscion de rsistance H Zaire France E si suspiscion de resistance H London Tunisie Engletaire USA Engletaire India

Asim (75)*

2HRSZ+ 4 HR ou 2HRSZ+ 7 HR 9 HR 1976 1984 ou 2 HRSZ + 7 HR

Kumboneki(115) 1961 1967 18 HSPas Millard (128) 1963 1978 Varis Hawkins(100) 1971 1990 HRZ E chirurgie Summers (171) Triki (179) Campbell(28) Dutt (74)* BTSRC (27) Dandapat (49) 1972 1976 Varis 1972 1981 HR ou HETr 1973 1975 18 HRS ou 18 HRE 1976 1981 9HR ou HSE de 14 24 mois 1979 1981 2 HRE + 7 HR ou 2 HRE + 16 HR 1987 1988 2HRE + 7 HR

La Tuberculose GanglionnaireSubrahmanyan (169) Notre srie+ 1988 1989 18 HE + chirurgie ou 18 HR sans chirurgie 2 HRSZ + 10 HR 1982 1995 ou 2 HRE + 10 HR ou 2 HREZ + 10 HR ou Vari 35 70 20 8 4 10 Pas de difference gurison 94% Gurison 23/25 ( 92 % ) India

Tunisie

* : tude sur les tuberculoses extra-pulmonaires. + : la dure du traitement en moyenne.

Tableau N 54 : Taux de gurison selon les rgimes antituberculeux utiliss dans la littrature. Triki (179) constate que 82,7 % de ses malades ont eux une gurison apparente dont 70% lors d'un traitement infrieur ou gale 10 mois. Dans notre tude, la disparition des adnopathies tuberculeuses a t constate du 2me au 8me mois de traitement chez 17 malades, parmi les 23 cas, soit chez 74 % des cas.

10.3 ) Rechute et rsistanceMillard (128) rapporte que les rechutes lors de la tuberculose ganglionnaire est frquente de l'ordre de 21% en absence d'un traitement chirurgical et que ces rechutes ont eu lieu dans le mme territoire ganglionnaire initial. Dans notre tude, les 3 patients qui ont eu une rechute des adnopathies tuberculeuses axillaires sont guris aprs un retraitement antituberculeux. Ceci est du propablement un traitement mal conduit. La rsistance du BK un antituberculeux est d'environ 10% dans la littrature (182,144, 94). D'aprs Carbonnelle (29), la frquence de la multirsistance est de 0,5% des souches isoles en France en 1995. Le problme de la rsistance limite un antituberculeux peut tre rsolu par la quadrithrapie bien suivie ; si la dure du traitement de la multirsistance semble prcise (18 mois) dans la littrature, les rgimes thrapeutiques ne sont pas encore tablies (162). Dans notre tude, les 2 antibiogrammes pratiqus n'ont pas dtct des souches rsistantes. Au total, il faut s'acharner isoler la mycobactruim, l'identifier et tester sa sensibilit aux antituberculeux.

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La Tuberculose Ganglionnaire

10.4 ) Dcs par tuberculoseL'volution de la tuberculose ganglionnaire isole convenablement traite est toujours favorable (86,171, 115, 149 ). Dutt (74) rapporte que les dcs par tuberculose sont de l'ordre de 2,5% dans la tuberculose ganglionnaire. Notre taux de 4%, reprsentant le dcs de 2 malades la premire semaine de traitement, est proche de la littrature. Ces 2 malades avaient d'autres localisations tuberculeuses graves ( M.M : pulmonaire ; S.C : hpato-splnique ) au stade avanc. Certes la tuberculose ganglionnaire isole n'entrave pas le pronostic vital, mais un retard de diagnostic favorise la dissmination du BK aux autres organes en particulier les organes filtres et vitaux.

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La Tuberculose Ganglionnaire

CONCLUSION

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La Tuberculose Ganglionnaire

La tuberculose est historiquement une des principales maladies infectieuses et contagieuses, due des bactries appartenant au genre Mycobactrium. Elle a svi de deux manires : sous forme endmique et sous forme d'pidmies meurtrires. La rgression de la tuberculose est assez rgulire depuis 1950 suite aux gros efforts de recherche entre 1945 et 1970. Le succs de l'antibiothrapie a conduit par la suite l'abandon quasi total de ces recherches. Actuellement, on se trouve plac malheureusement, devant un fardeau norme conscutif des annes de ngligence, l'existence d'une interaction entre infection VIH et tuberculose et l'mergence de souches de bacilles tuberculeux multi-rsistants. Tout ceci se combine pour faire de la tuberculose l'une des toutes premires priorits d'action et de recherche en matire de sant internationale. La tuberculose ganglionnaire, forme la plus frquente des tuberculoses extra-pulmonaires, reste d'actualit et ncessite de nouvelles recherches pour actualiser nos connaissances sur certains problmes en particulier diagnostiques et thrapeutiques. Ainsi, nous avons pens utile d'tudier les particularits de la localisation ganglionnaire de la tuberculose dans un service d'Onco-Hmatologie. Notre tude, rtrospective, a concern 42 malades, hospitaliss dans le service d'OncoHmatologie du CHU Hdi Chaker de Sfax, pour tuberculose ganglionnaire durant une priode de 14 ans s'talant de janvier 1982 dcembre 1995. Ces patients, provenant des Gouvernorats du Sud Tunisien et de certains Gouvernorats du Centre, nous ont t adresss par leurs mdecins traitants pour consultation spcialise suite la suspicion d'adnopathies tuberculeuses ou malignes, en particulier un lymphome Hodgkinien ou non-Hodgkinien. De ce travail et de la revue de la littrature, se dgagent les particularits suivantes : Sur le plan pidmiologique : La tuberculose ganglionnaire reste malheureusement non rare, elle reprsente 1 % des hospitalisations dans un service d'Onco-Hmatologie. La tuberculose ganglionnaire touche les adolescents et les adultes jeunes, 75 % de nos patients sont gs de 15 46 ans.139

La Tuberculose Ganglionnaire

La localisation ganglionnaire de la tuberculose est plus frquente chez la femme (reprsentant 64% de nos cas) contrairement la localisation pulmonaire. Cette prdominance fminine, trouve dans toutes les tudes Tunisiennes et dans la plupart des publications mondiales, est controverse par des tudes faites dans certains pays d'Afrique Equatoriale savoir le Cameroun, le Djibouti et le Gabon. Cette divergence reste, encore, sans explication. Sur le plan clinique : La majorit des malades consultent pour adnopathie cervicale apparue depuis un mois. La notion de vaccination par le BCG est trouve chaque fois qu'elle a t recherche. Les signes d'imprgnation tuberculeuse savoir l'asthnie, l'amaigrissement et/ou les